Хронический тонзиллит это длительный воспалительный процесс в миндалинах, формирующийся в результате рецидивирующего течения ангин и развитием в большинстве случаев токсико-аллергических реакций. В развитии заболевания главную роль играют гноеродные бактерии β-гемолитические стрептококки группы А.
До 70% случаев воспаления миндалин вызывается вирусами, среди которых наиболее часто встречаются корона- и риновирусы. Остальные 30% приходятся на бактерии, грибы и другие микроорганизмы. Среди бактерий до 80 — 90% составляют β-гемолитические стрептококки группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА). Источником обострений при хроническом тонзиллите является патогенная флора, которая присутствует постоянно в лакунах и криптах миндалин, где развитие рубцовой ткани ухудшает или прекращает дренирование органа.
Источником инфекции являются синуситы, риниты, кариес и заболевания десен. В периоды обострений симптомы хронического тонзиллита проявляются ярко, в периода ремиссий состояние больного остается удовлетворительным. Лечение заболевания бывает консервативным и хирургическим. Удаление миндалин (тонзилэктомия) проводится в случаях, когда консервативное лечение оказывается неуспешным.
Рис. 1. На фото хронический тонзиллит. Требуется хирургическое лечение.
Как развивается заболевание
Хронический тонзиллит формируется в результате рецидивирующего течения ангин с вовлечением в процесс небных миндалин. Вначале воспаление затрагивает только лакуны и крипты миндалин. Со временем воспалительный процесс выходит за пределы лакун и распространяется на лимфоидную ткань, которая составляет основную часть миндалин. В последующем хронический воспалительный процесс локализуется только в ткани миндалины, где образуются микроабсцессы. Сами миндалины увеличиваются и разрыхляются за счет развития рубцовой соединительной ткани, которая со временем замещает большую часть лимфоидной ткани органа. С каждым новым обострением симптомы хронического тонзиллита становятся все интенсивнее.
При осложненном течении тонзиллита инфильтраты появляются в околоминдальной клетчатке, чаще у ее верхнего полюса. При негативном развитии заболевания на месте воспалительного инфильтрата формируется абсцесс, требующий хирургического лечения.
Рис. 2. На фото хронический тонзиллит. Миндалины увеличены в размерах, рыхлые, с обильным разрастанием соединительной ткани.
Хронический тонзиллит протекает в 2-х формах — простой и токсико-аллергической 2-х степеней. Ангины при заболевании повторяются до 3-х раз в год. Реже — до 6 раз в год. Наличие гноя в лакунах миндалин является достоверным признаком ангины, даже если она протекает бессимптомно. Бессимптомное течение ангин встречается в 4% случаев.
Сопутствующие заболевания и ангины отягощают течение друг друга. У больных, страдающих гипертиреозом, сахарным диабетом, туберкулезом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и др. ангины протекают тяжело и с осложнениями.
Признаки хронического тонзиллита
На заболевание хроническим тонзиллитом указывают следующие признаки:
Сращение передних и задних дужек с миндалиной.
Отек области верхнего угла, образованного дужками (признак Зака).
Гиперплазия верхних краев дужек (признак Б. С. Преображенского).
Гиперемия передних дужек (Признак Гизе).
Величина миндалин зависит от конституционных особенностей человека, является вариантом развития органа или является проявлением аллергического состояния. Увеличенные (гиперплазированные) миндалины способствуют и поддерживают воспалительный процесс. Поверхность миндалин может быть рыхлой или с гладкой.
При хроническом тонзиллите скопившийся гной в лакунах может быть жидким или густым. При осмотре отмечается наличие гнойных пробок в лакунах. Гной в лакунах является причиной неприятного гнилостного запаха изо рта, что является важным признаком хронического тонзиллита.
Увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов — важный признак хронического тонзиллита. Особую важность этот признак приобретает при отсутствии воспаления в других местах области головы. Каждый из вышеперечисленных признаков может иметь разную степень выраженности. Заболевание часто протекает на фоне хронического фарингита.
Наличие гноя в лакунах и повторяемость ангин в течение года, протекающие с симптомами токсикоза, являются достоверными признаками хронического тонзиллита, которые сами по себе обладают большой достоверностью.
Рис. 3. На фото хронический тонзиллит. Налицо основные признаки заболевания, в лакунах виден гной и гнойные пробки.
Симптомы хронического тонзиллита
Симптомы хронического тонзиллита. Простая форма
Каждый из выше перечисленных признаков может иметь разную степень выраженности и часто фиксируются при хроническом тонзиллите. Функция других органов не нарушены. Симптомы интоксикации отсутствуют. Лечение консервативное. Если гной в лакунах в результате проведенных нескольких курсов лечения сохраняется, то показана тонзилэктомия.
Рис. 4. На фото хронический тонзиллит. Виден гной и гнойные пробки в лакунах. Миндалина справа увеличена.
Симптомы хронического тонзиллита. Токсико-аллергическая форма
Инфекционно-аллергический фон, который создается в результате частых обострений хронического тонзиллита, является пусковым механизмом развития сопряженных заболеваний: паратонзиллита, парафарингита и ревматизма. На внедрение стрептококков организм человека отвечает выработкой антител, благодаря которым происходит их уничтожение. Но зачастую антитела начинают атаковать сходные со стрептококком структуры, которыми является соединительная ткань сердца и суставов, в результате чего развиваются сердечные пороки и артриты. К тому же ферменты стрептококка сами по себе обладают кардиотоксическим действием.
Токсико-аллергическая форма I характеризуется субфебрильной температурой тела, повышенной утомляемостью, слабостью, болями в сердце и суставах, тахикардией. Симптомы заболевания в периоды обострений резко выражены. Вне обострений все симптомы отсутствуют. Изменения на ЭКГ носят преходящий характер. Местные сопряженные заболевания проявляются в виде паратонзиллита и парафарингита.
При токсико-аллергической форме II такие симптомы, как субфебрильная температура тела, боли в области сердца и суставов беспокоят больного даже вне периода обострения. Лабораторная диагностика подтверждает поражение почек, печени, сердца и сосудистой системы. Местные сопряженные заболевания проявляются в виде паратонзиллита и парафарингита. Сопряженные заболевания общего типа проявляются в виде ревматизма, нефрита, эндокардита и тонзиллогенного сепсиса — заболеваний, имеющих общую инфекционно-аллергическую природу.
Рис. 5. На фото хронический тонзиллит. Миндалина слева значительно увеличена в размерах. Виден гной и гнойные пробки в лакунах. Налицо основные признаки заболевания.
Особенность стрептококковой инфекции вызывать аутоиммунный ответ, приводит к возникновению серьезных осложнений внутренних органов:
ревматическое поражение сердечной мышцы;
поражение суставов (артриты);
поражение почек (гломеруло- и пиелонефриты).
При выходе микробов в кровяное русло и их массивном размножении может возникнуть сепсис и менингит.
Местные осложнения
К местным осложнения относятся:
отит;
ларингит;
отек гортани;
паратонзилярный абсцесс;
мастоидит;
абсцесс и флегмона клетчатки.
Ангина флегмонозная
Флегмонозная ангина развивается у больных с хроническим тонзиллитом. Вначале развивается лакунарная ангина. В лакунах образуется гной и гнойные пробки. Далее воспалительный процесс переходит на лимфоидную ткань миндалины и в околоминдальную клетчатку. Очаг воспаления в околоминдальной клетчатке смещает миндалину в противоположную сторону. На фоне резкой гиперемии отмечается значительный отек мягкого неба. Появляется гнилостный запах изо рта. Лимфоузлы увеличены и резко болезненны.
Рис. 6. Сочетание флегмонозной и фиброзной ангины. Очаг воспаления в околоминдальной клетчатке смещает миндалину в противоположную сторону. На фоне резкой гиперемии отмечается значительный отек мягкого неба. Белесоватая пленка располагается на поверхности миндалины и выходит за ее пределы.
Паратонзиллиты
Паратонзиллит характеризуется появлением воспаления в околоминдальной клетчатке. Заболевание является одним из местных осложнений ангины. Отек, появление инфильтрата или абсцесса — основные признаки заболевания. Локализация паратонзиллита разная, но чаще всего воспалительный очаг локализуется в области верхнего полюса, где нет капсулы, а ткань миндалины рыхлая. Локализация односторонняя. Интенсивная мучительная боль и явления токсикоза — главные симптомы паратонзиллита.
Паратонзиллярный абсцесс
При осложненном течении ангины в паратонзилярярной зоне может сформироваться абсцесс (скопление гноя). Очень быстро слизистая над ним истончается и происходит вскрытие (обычно абсцесс вскрывают хирургическим путем). Состояние больного после вскрытия быстро нормализуется. Боли «рвущего» характера, которые усиливаются при глотании, усиленное слюноотделение, резкий запах изо рта, токсикоз и тризм — основные симптомы заболевания.
Рис. 7. На фото паратонзилярный абсцесс. Шаровидное образование смещает небные дужки и мягкое небо в противоположную сторону.
Флегмона, паратонзиллит и абсцесс являются последовательно сменяющими друг друга этапы развития гнойного воспаления клетчатки миндалин
Лечение хронического тонзиллита бывает консервативным и хирургическим (удаление миндалин или тонзиллэктомия, удаление части органа). На первых этапах развития хронического тонзиллита, протекающего в компенсированной или декомпенсированной формах (в периоды обострения), а также при противопоказаниях к показано медикаментозное лечение. Если гной и гнойные пробки продолжают оставаться в лакунах после нескольких курсов лечения, либо при развитии серьезных осложнений показано хирургическое лечение. При диагностировании у больного токсико-аллергической формы II хронического тонзиллита показана срочная тонзилэктомия.
Консервативное лечение хронического тонзиллита
Лечение компенсированной формы хронического тонзиллита проводят при обострениях заболевания, но не реже 2х раз в год.
Антибактериальное лечение проводится при обострениях заболевания короткими курсами.
Орошение (полоскание) зева является важным условием излечения. С этой целью используются спреи и растворами с антисептиков. Широко применяются растворы Мирамистина, Октенисепта и Диоксидина.
Лечение в виде ингаляций назначается с такими лекарственными средствами, как Фурациллин, Тонзилогон Н, Диоксидин и др.
При токсико-аллергической форме заболевания и выраженном отеке миндалин применяются антигистаминные препараты 2 и 3 поколений.
При выраженных болях в схему лечения включаются такие обездоливающие, как Ибупрофен, Нурофен, Парацетамол, Напроксен, Адавил, Аспирин для взрослых.
Применение физиотерапевтических процедур занимает одно из важных мест среди методик консервативного лечения хронического тонзиллита. Среди них ведущее место занимает ультрафиолетовое облучение, воздействие высокочастотным электромагнитным полем УВЧ (СВЧ), методика применения ультразвуковых аэрозолей, лечебных грязей и озокерита.
Важным компонентом медикаментозного лечения является повышение иммунитета. Витаминотерапия, применение биостимуляторов и иммунокорректоров стимулируют восстановление иммунного статуса больного.
Удаление пробок из миндалин
Промывание миндалин и удаление пробок
Промывание миндалин и удаление пробок должен осуществлять врач. 1 этап. Надавливание на область наружной дужки миндалины можно добиться выхода гноя из лакун и гнойных пробок. При самостоятельном извлечении пробки могут проникнуть в более глубокие области лакун и в дальнейшем стать причиной обострения.
Промывание миндалин в амбулаторных условиях осуществляется с помощью шприца. На его конце находится трубка-канюля. Гнойная пробка под давлением раствора антисептика вымывается из лакуны. В случае извилистости лакун процедура может оказаться неэффективной. Обычно назначается 5 сеансов лечения. Отсутствие эффекта после проведения 2 — 3 курсов полноценного лечения является показанием к удалению миндалин.
Рис. 8. Промывание лакун с помощью шприца.
Полухирургический метод лечения
Полухирургический метод лечения хронического тонзиллита или лакунотомия применяется с целью рассечения рубцовых изменений, приводящих к сужению устье лакун. Данная методика осуществляется с помощью аппарата «Сургитон».
Рис. 9. Аппарат «Сургитон» широко применяется в разных областях медицины.
Удаление пробок аппаратным способом
Удаление пробок в ряде случаев осуществляется с помощью аппарата «Тонзиллор». Суть метода заключается в создании вакуума в области миндалины и последующего глубокого промывания лакун с использованием ультразвука и фонофореза. Наличие у аппарата большого количества аппликаторов позволяет использовать его как у взрослых, так и у детей. Обычно проводится 10 сеансов лечения. В случае необходимости процедура повторяется через полгода. В ряде случаев, когда больного беспокоят болезненные ощущения, процедура проводится с применением анестетиков ТераФлю ЛАР, Стрепсилс Плюс, и др).
Рис. 10. Аппарат Тонзиллор.
Методика удаления гноя и гнойных пробок из лакун и крипт миндалин ручным способом (промывание лакун) и с применением аппаратного метода широко распространена при лечении данного заболевания. Эффект достигается чисто механическим путем с последующим восстановлением дренирующей функции миндалин.
Лечение хронического тонзиллита с применением хирургического метода
Удаление миндалин (тонзиллэктомия), как метод хирургического лечения хронического тонзиллита, применяется в случае неэффективности консервативного лечения, переход заболевания в стадию декомпенсации или при развитии серьезных осложнений, в том числе со стороны внутренних органов. Оперативное вмешательство проводится только в стадии ремиссии сопряженных заболеваний. Применение данной методики позволяет удалить гнойный очаг, обеспечить быстрое выздоровление, исключить рецидивы болезни и предупредить тяжелые осложнения. Развившийся паратонзилярный абсцесс является поводом к экстренному оперативному вмешательству. Часто наряду со вскрытием абсцесса производится удаление миндалин.
Удаление миндалин (тонзиллэктомия) традиционным методом
Хронический тонзиллит и частые ангины в анамнезе являются поводом для хирургического удаления миндалин. Экстренному хирургическому лечению подлежит осложненный паратонзиллит и тонзилогенный сепсис. Арсенал современной медицины богат многими методиками удаления миндалин. Часто применяется методика иссечения ножницами и проволочной петлей. Удаление миндалин с капсулой — основная задача хирурга. Противопоказаниями к операции является выраженная сердечная недостаточность, тяжелый сахарный диабет, болезни почек с развившейся недостаточностью функции органа, заболевания системы кроветворения и активный туберкулез. В период подготовки к операции проводится ряд лабораторных исследований и санация полости рта.
Рис. 11. Лечение хронического тонзиллита с применение хирургических методик. Схема удаления миндалин традиционным методом
Перед операцией проводится медикаментозная подготовка, целью которой является подавление уровня тревоги больного, работы секретирующих желез и усиление действия анестетиков. Лекарственная смесь содержит наркотический анальгетик, атропин и антигистаминный препарат.
Местная анестезия включает пульверизацию ротоглотки лидокаином и инфильтрационную анестезию анестетиками (новокаин, тримекаин, лидокаин).
Места введения анестетиков и ход операции показаны на рисунке 12.
Этапы операции показаны на рисунке 12.
После операции больной укладывается в постель. Область шеи попеременно охлаждается пузырем со льдом. Выделяемая слюна собирается в пеленку, а не проглатывается. Для уменьшения боли показано назначение наркотических анальгетиков.
Постельный режим назначается на 2 дня.
Спустя два дня показано легкое полоскание с антисептиками.
При тонзилэктомии у больных с осложненным течением заболевания показано проведение после операции курса противоревматического лечения.
Рис. 12. Лечение хронического тонзиллита с применение хирургических методик. На рисунке «а» показаны места, куда вводится анестетик. На рисунке «б», «в», «г» и «д» показаны этапы операции.
Экстренное оперативное вмешательство
Экстренное оперативное вмешательство проводится при осложнениях ангины — паратонзиллитах в стадии абсцедирования, неэффективности предыдущих вскрытий, сепсисе, парафарингите, флегмоне шеи и др. При паратонзиллите абсцесс либо вскрывают, либо производят его удаление вместе с миндалиной.
Операции на миндалинах с применением лазерной установки делятся на радикальные и операции по удалению части органа, что позволяет врачу выбрать оптимальный способ лечения хронического тонзиллита.
Радикальная тонзилэктомия предполагает полное удаление органа.
Абляция предполагает удаление части органа.
Существует несколько видов лазера. Их выбор для проведения операции зависит от состояния ткани миндалин, степени распространенности воспалительного процесса и конечной врачебной цели. Существуют следующие разновидности лазерного луча:
Волоконно-оптический.
Гольмиевый.
Инфракрасный.
Углеродный.
Удаление лазером миндалин с применением инфракрасного луча
Технология применения удаления лазером миндалин с применением инфракрасного луча позволяет резать и соединять ткани миндалины. В окружающих тканях температура повышается незначительно — на 2- 3 градуса. Преимущества применения лазера при тонзилэктомии:
Длительность хирургического вмешательства сведена к минимуму и составляет около получаса.
Коагуляция кровеносных сосудов делает операцию бескровной.
Болевые ощущения после операции менее выражены.
Послеоперационный отек тканей отсутствует.
Отсутствует риск распространения инфекции на окружающие ткани.
Процесс восстановления сокращен до 4-х дней.
Осложнения в послеоперационный период сведены к минимуму.
Быстрое восстановление трудоспособности.
Дети до 5-и лет к операции по удалению лазером миндалин не допускаются
Рис. 13. Лечение хронического тонзиллита с применение хирургических методик. Схема удаление лазером миндалин (радикальная тонзилэктомия). Операция проводится под местной анестезией. Миндалина захватывается щипцами и отслаивается от подлежащих тканей лучом лазера, который испускается аппаратом со специальной насадкой. Коагуляция кровеносных сосудов делает операцию бескровной.
Рис. 14. Хронический тонзиллит. На фото слева видна гипертрофированная миндалина, справа — состояние после бескровного удаления лазером. На месте миндалины видна ниша.
Лазерная абляция
Лазерная абляция — это удаление лазером поверхностного слоя миндалины. В результате применения такой процедуры расширяются лакуны и сглаживаются края, что способствует восстановлению их дренирующей функции. Лазерный луч «выпаривает» ткань миндалины.
Рис. 15. Схематическое изображение процесса лазерной абляции. Лазерный луч «выпаривает» ткань миндалины.
Удаление лазером поверхностного слоя миндалины (абляция) не гарантирует полного излечения хронического тонзиллита
