Эпидидимит представляет собой острое или хроническое воспаление придатка яичка. Болеют обычно мужчины в возрасте от 15 до 35 лет, а также лица старше 60 лет. Эпидидимит составляет около 75% всех воспалительных заболеваний органов мошонки.
Причиной заболевания у лиц молодого возраста являются заболевания, передающиеся половым путем (хламидии и гонококки), у детей и пожилых мужчин среди этиологического фактора доминируют энтеробактерии. Как правило, инфекция попадает в придаток восходящим путем из уретры или мочевого пузыря. При лечении заболевания первостепенное значение имеет противомикробная терапия. Эпидидимит в ряде случаев вызывает тяжелые осложнения, основным из которых является мужское бесплодие. При поражении яичка развивается эпидидимоорхит.
Придаток яичка располагается в мошонке и является парным органом, служит для созревания сперматозоидов, их накопления и продвижения. Представляет собой вытянутое образование, многократно свернутое. Располагается над яичком сзади. В развернутом состоянии проток имеет длину 6 — 7 метров, в свернутом — 6 — 7 см. Сперматозоиды в проток попадают из яичка, далее продвигаются за счет движения ресничек эпителия и скапливаются в хвостовой его части. Тело придатка яичка вытянутое, узкое, трехгранное.
Рис. 2. Придаток яичка имеет головку (2), дольки (3), тело (4) и хвост (5), переходящий в семявыносящий проток.
Среди всех воспалительных заболеваний органов мошонки эпидидимит составляет около 75%.
Причины острого эпидидимита
Основной причиной заболевания у лиц молодого возраста являются инфекции, передаваемые половым путем. Наиболее часто острый эпидидимит выявляется у больных с хламидиозом (Chlamydia trachomatis) и гонореей (Neisseria gonorrhoeae), при которых в первую очередь поражается уретра. У пожилых пациентов и детей возбудителями заболевания в большинстве случаев являются энтеробактерии (наиболее часто встречается кишечная палочка). Инфекция в придатки проникает в основном восходящим путем из уретры.
Встречаются вирусные орхиты, которые развиваются к 4 — 7 дню основного заболевания.
Эпидидимит иногда развивается у больных туберкулезом, бруцеллезом, криптококкозом, сифилисом на фоне резкого снижения иммунитета. Встречаются неинфекционные эпидидимиты, которые развиваются на фоне приема больными антиаритмического препарата Амиодарона. При заболевании в патологический процесс вовлекается головка придатка яичка.
Рис. 3 и 4. Хламидии (фото слева) существуют только внутриклеточно (на фото скопления бактерий указаны стрелками). Гонококки (фото справа) располагаются внутри и внеклеточно.
Предрасполагающие факторы
На развитие эпидидимита и орхита оказывают влияние целый ряд факторов:
Снижаются общие и местные защитные механизмы при переохлаждениях и перегреваниях, травмах, физических нагрузках, в результате перенесенных оперативных вмешательств (аденотомия). Болезнь нередко развивается на фоне снижения общей реактивности организма, что наблюдается при таких заболеваниях, как сахарный диабет, СПИД, хронический гепатит и др.
Способствует развитию эпидидимита затрудненный отток мочи, что наблюдается при аденоме простаты. При сужении мочеиспускательного канала создаются благоприятные условия для роста патогенных микроорганизмов.
Сексуально активные и неразборчивые в половых связях мужчины подвержены заболеванию в силу повышенного риска приобретения заболеваний, передаваемых половым путем.
Способствует развитию бактериальной микрофлоры перекрут привеска придатка и внедрение сперматозоидов в ткани органа. В последнем случае развивается гранулематозный эпидидимит.
Влияет на развитие воспаления придатка яичка застойные явления в семенном канатике и в венах малого таза, что наблюдается при половых излишествах, прерванных половых актах, частых эрекциях без полового акта, мастурбациях, упорных запорах, геморрое, езде на велосипеде и др.
В 9% случаев острый эпидидимит развивается при травмах, после операций (аденотомия) и воздействия инструментов, использующихся при проведении таких медицинских манипуляций, как цистоскопия, катетеризация, бужирование уретры и др.
Пути проникновения инфекции
Чаще всего инфекция в придаток яичка проникает из уретры (ретроградным путем) и мочевого пузыря, а так же контактным путем при проведении медицинских манипуляций, реже — гематогенным путем из очагов инфекции, локализующихся в органах малого таза и отдаленных очагах (фурункулез, ангина и синусит).
Микроскопическая картина воспаления
При остром эпидидимите микроскопическая картина полностью соответствует типичному острому воспалению:
В просвете придатка выявляются скопления полиморфноядерных лейкоцитов.
Отмечается отек стромы и полнокровие сосудов.
Рис. 5. На фото строение протока придатка яичка (гистологическая картина).
Признаки и симптомы острого эпидидимита
Особенностями заболевания является относительно острое начало и одностороннее поражение (чаще левостороннее).
Температура тела повышается с первых дней и достигает максимума к 4 — 5 суткам. Возможно повышение температуры до 400С. У больного отмечаются такие симптомы интоксикации, как озноб, головная боль, слабость, недомогание, снижение аппетита и трудоспособности.
Боли при воспалении придатка разные по интенсивности и длительности, часто тянущего характера, иррадиируют в пах, промежность, прямую кишку или в поясничную область, усиливаются при физической нагрузке, ходьбе, перемене положения тела.
Придаток увеличивается в размерах, резко болезнен, уплотнен, как обруч охватывает яичко. Яичко гладкое, не увеличено.
При распространении воспалительного процесса на яичко развивается орхоэпидидимит. Яичко и придаток увеличиваются в размерах, мошонка на пораженной стороне горячая, покрасневшая и отечная, яичко и придаток становятся клинически не отделяемыми.
Нередко при заболевании развивается гидроцеле, причиной которого является реактивный выпот в полость яичка.
Продолжительность острого эпидидимита составляет не более 6-и недель.
Рис. 6 и 7. При переходе инфекции с придатка на яичко развивается орхоэпидидимит.
Осложнения заболевания
При эпидидимите встречаются следующие осложнения:
Вовлечение в воспалительный процесс другого придатка (двухсторонний эпидидимит).
Развитие орхита (вовлечение в воспалительный процесс яичка) и его нагноение, с образование гнойных свищей в мошонке.
Ишемия (нарушение кровообращения) и некроз (омертвение тканей) яичка.
Рубцевание тканей семенного канатика приводит к ухудшению качества спермы и бесплодию.
В 15% случаев отмечается хронизация процесса, что приводит к атрофии органов мошонки.
Хронический эпидидимит развивается в результате повторных эпизодов острого эпидидимита, причиной которых являются наличие особо вирулентных возбудителей, неправильный выбор антибиотиков и нерациональное лечение. Диагноз «Хронический эпидидимит» устанавливается в случае длительности заболевания более 6-и месяцев.
Воспаление начинается вверху придатка, и спускается ниже — к верхнему полюсу яичка. В острую фазу оболочка протока секретирует серозную жидкость, которая часто нагнаивается. Стенка протока инфильтрируется и уплотняется, в ней образуются инкапсулированные абсцессы, со временем развивается рубцовая ткань, что приводит к окклюзии (облитерации) просвета. В результате развития фиброзной ткани придаток уплотняется и теряет способность к правильному функционированию.
Яичко набухает вследствие пассивного застоя. В инфекционный процесс оно вовлекаются нечасто.
Признаки и симптомы хронического эпидидимита
Чаще всего течение заболевание бессимптомное. Иногда в периоды обострений появляются скудные симптомы локального дискомфорта, которые проявляются болями в придатке и яичке. Боли непостоянные ноющего характера, усиливающиеся при движении, иногда иррадиирующие в живот и поясничную область.
При пальпации придаток уплотнен, утолщен и слегка болезнен.
Хронический эпидидимит осложняется бесплодием и повторяющимися приступами болевого синдрома.
Диагностика эпидидимита не представляет трудностей. Врач уролог уже при первой встрече с больным на основании жалоб больного и данных объективного исследования может поставить правильный диагноз. Помимо этого проводятся:
Общий анализ крови и мочи.
Микроскопическое исследование мазка, окрашенного по Граму. Материалом для исследования служат мазок из уретры, сперма, моча и секрет предстательной железы. В мазках можно определить наличие гонококков и признаки негонококкового уретрита (присутствие только нейтрофиллов). В последнем случае у 2/3 больных выявляется хламидийная инфекция.
Культуральное исследование проводится с целью идентификации грамоотрицательной микрофлоры.
Используются серологическая диагностика и методика проведения ПЦР. При хламидиозе эти методы являются основными.
Применяются инструментальные методы исследования. УЗИ органов мошонки проводится с целью выявления гнойного разрушения тканей и трансректальная ультрасонография, позволяющая с большой точностью установить диагноз острого эпидидимита. Большой информативностью обладает МРТ (магнито-резонансная томография).
Рис. 9. На фото макропрепарат придатка яичка, пораженного туберкулезом.
Лечение острого эпидидимита комплексное. Его основу составляет антибактериальная терапия.
Лечение острого эпидидимита антибиотиками
В основе назначения антибактериальных препаратов лежит выявление этиологического фактора, однако известно, что в 70% случаев выявление возбудителя проблематично, поэтому антибиотики назначаются с учетом первичного очага инфекции. Подбор антибактериального препарата при обнаружении возбудителя осуществляется с учетом чувствительности патогенной микрофлоры. В ряде случаев приходится использовать комбинацию из 2-х антибиотиков. При отсутствии таких анализов назначаются антибиотики широкого спектра действия. Антибиотикотерапия при лечении острого эпидидимита длительная. Разрешение симптомов заболевания может наступить только через несколько недель или месяцев. Лечение заболевания проводится с учетом пола и возраста больного.
Лечение эпидидимита пациентов моложе 35 лет с сопутствующим уретритом
При подозрении на наличие инфекции, передающейся половым путем (ИППП), лечение лиц данной категории проводится препаратами группы тетрациклина, макролидов, некоторых фторхинолонов и цефалоспоринов длительно — в течение 2 — 3-х недель.
При гонококковой инфекции во избежании развития лекарственной устойчивости используется комбинация 2-х антибактериальных препаратов — Цефтриаксона и Азитромицина.
Лечение хламидийной инфекции проводится Доксициклином и Азитромицином. Применяются так же такие антибиотики, как Джозамицин, Рифампицин и Левофлоксацин.
При наличии или подозрении на ИППП проводится обследование и лечение полового партнера.
Лечение эпидидимита пациентов старше 35 лет с сопутствующим негонокковым уретритом
У пациентов старше 35 лет, страдающих эпидидимитом, развившемся в результате наличия инфекции мочевого тракта, при аномалиях мочевыводящих путей, после проведения эндоуретральных процедур и оперативных вмешательств (аденомэктомия), у которых при культуральном исследовании были выявлены бактерии (чаще кишечная и синегнойная палочка, протей), антибактериальные препараты назначаются с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Эффективными являются фторхинолоны II поколения, альтернативным препаратом — Ко-тримоксазол и бета-лактамные антибиотики (Амоксициллин). Курс лечения составляет не менее 4-х недель.
При эпидидимитах, вызванных вирусом паротита, взрослым назначается Альфа-интерферон в течение 7 дней.
Противовоспалительное и обезболивающее лечение
С целью рассасывания инфильтратов и устранения болевого синдрома назначаются:
Постельный режим.
Иммобилизация мошонки (применение суспензория).
Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в виде таблеток и свечей (Анальгин, Напроксен, Кетопрофен, Кеторолак и др.).
Прием спазмолитиков (Мебеверин, Дротаверин, Папаверин и др.).
Противовоспалительный эффект оказывает УВЧ-терапия (не более 6-и процедур на курс).
При формировании гнойника проводится оперативное лечение (удаление придатка яичка).
Лечение хронического эпидидимита имеет некоторые особенности:
В периоды обострений проводится антибактериальная терапия продолжительностью не более 3-х недель. При этом следует учитывать то обстоятельство, что всвязи с развитием рубцовой ткани проникновение препаратов значительно затрудняется.
При значительном по интенсивности и продолжительности болевом синдроме показана эпидимэктомия.
К профилактическим мероприятиям по предупреждению развития эпидидимита относятся:
Своевременное выявление и адекватное лечение воспаления придатка яичка.
Своевременное выявление и адекватное лечение инфекции мочеполовых органов и прямой кишки.
Проведение антибиотикотерапии перед эндоскопическими манипуляциями и в предоперационный период.
Практика безопасного секса с целью профилактики ИППП.
Своевременное и адекватное лечение инфекционного паротита.
Профилактика переохлаждений, что приводит к резкому ослаблению местного и общего иммунитета.
Остерегаться бытовых и спортивных травм.
Следует знать, что развитию воспаления придатка способствуют половые излишества, прерванные половые акты, частые эрекции без полового акта, мастурбации, упорные запоры, геморрой, езда на велосипеде и др.
