Все о желтой лихорадке

Желтая лихорадка (Febris flava) — это острое трансмиссивное природно-очаговое заболевание, вызываемое арбовирусами, передающимися посредством укусов инфицированных комаров рода Аёdеs и москитами Haemagogus spegazzini, характеризуется тяжелой интоксикацией, лихорадкой, желтухой, геморрагическим синдромом, поражением печени и почек.

Главные очаги инфекции находятся в странах с жарким и влажным климатом — Центральной, Западной и отчасти Восточной Африки и Южной Америке. Заболевание относится к группе особо опасных карантинных инфекций и подлежит обязательной международной регистрации. Эпидемии желтой лихорадки уносят десятки и сотни тысяч жизней. Летальность у тяжелых больных достигает 50 — 60%. Наибольшему риску подвержены младенцы и дети. При благоприятном исходе у человека развивается стойкий иммунитет. У части местного населения в связи с постоянным поступлением в кровь при укусах комаров небольших доз вируса также развивается иммунитет. Такие лица заболеванию не подвержены. Прививка от желтой лихорадки является важнейшим методом профилактики в эндемических регионах.

Yellow Fever virus

Рис. 1. На фото возбудители желтой лихорадки — Yellow Fever virus.

Возбудитель желтой лихорадки

Возбудителем заболевания является вирус (Viscerophilus tropicus, Yellow Fever virus, YFV) семейства Togaviridae, рода Flavivirus. Относится к группе арбовирусов (передающихся трансмиссивным путем).

Вирус фильтрующийся, мелкий (12 — 27 нм в диаметре), сферической формы.

Геном содержит (+) РНК односпиральную.

По антигенной структуре возбудитель имеет сродство с вирусами лихорадки Денге, энцефалита Сент-Луис и японского энцефалита. Относится к 1-й группе патогенности.

Проявляет чувствительность к высокой температуре (инактивируется при температуре 55 — 600С и при воздействии дезинфицирующих растворов. Длительно сохраняется при высушивании, более года сохраняется в замороженном состоянии. До 4-х недель выживает в организмах погибших комаров при температуре 27 — 300С.

Вирусы культивируют в курином эмбрионе и тестикулах мышей. Многократные пассажи значительно ослабляют их патогенность, что используется для получения вакцинных штаммов.

Возбудители патогенны для приматов, ленивцев, оппосумов, муравьедов, морских свинок и белых мышей.

возбудитель желтой лихорадки

Рис. 2. На фото возбудитель заболевания — вирус (Yellow Fever virus).

к содержанию ↑

Эпидемиология

Восприимчивость к желтой лихорадке поголовная. Человек включается в эпидемическую цепь в процессе переселения, охоты, путешествий, экспедиций и др. В случае наличия вирусоносителей и переносчиков вирусов комаров рода Aedes aegypti желтая лихорадка в этой местности может приобрести эпидемический характер.

Источник инфекции:

  • обезьяны, броненосцы, муравьеды, опоссумы, ленивцы, ежи, некоторые грызуны (агути и др) и сумчатые.
  • больной человек и вирусоносители. Заразным человек становится незадолго до появления первых симптомов заболевания и еще 3 — 4 дня.

Механизм передачи:

  • трансмиссивный;
  • контактный;
  • парентеральный;
  • зарегистрированы случаи внутрилабораторного заражения.

Переносчики инфекции:

  • комары рода Aedes: А. aegypti, A. simpsoni, A. calopus, A. africanus, A. vittatus, A. taylori, A. stokesi, A. metallicus, A. fluvatilis, A. geniculatus и scapularis;
  • москиты Haemagogus spegazzini и Н.

После укуса инфицированного животного или человека комар становится заразным через 9 — 12 суток. Чем выше температура окружающей среды, тем быстрее комар становится заразным. Количество комаров резко увеличивается по окончании сезона дождей. При температуре ниже 180С способность к передаче вирусов теряется. В связи с тем, что яйца комаров рода Aedes и москитов Haemagogus spegazzini выживают в засушливые сезоны, переносчики инфекции являются основным резервуаром инфекции.

Больной человек и животные при отсутствии переносчиков инфекции не заразны для окружающих и являются временными резервуарами возбудителей.

география желтой лихорадки

Рис. 3. Страны, эндемичные по желтой лихорадке.

к содержанию ↑

Распространенность

Главные очаги инфекции находятся в странах с жарким и влажным климатом — Центральной, Западной и отчасти Восточной Африки (всего 45 стран) и Центральной и Южной Америки (всего 13 стран). В список входят Ангола, Судан, Бенин, Габон, Буркина Фасо, Гана, Гамбия, Гвинея, Камерун, Конго, Либерия, Кот д’ивуар, Сенегал, Нигерия, Уганда, Замбия, Сомали и Сьерра-Леоне, Перу, Боливия, Мексика, Бразилия, Колумбия, Эквадор, Французская Гвиана и Венесуэла.

Вспышки желтой лихорадки были зарегистрированы в ряде регионов Тихого океана и тропической Азии.

В РФ случаев желтой лихорадки зарегистрировано не было, но в отношении данного заболевания требуется определенная настороженность, так как на Черноморском побережье от Батуми до Сухуми встречаются комары Aedes aegypti и Aedes geniculatus, в связи с чем могут встречаться и случаи завозной инфекции самолетом и др.

Страны эндемичные по желтой лихорадке требуют от приезжих представлять сертификат, подтверждающий факт вакцинирования против данного заболевания.

В Бразилии в 2017 — 2017 г.г. была зарегистрирована сильнейшая вспышка желтой лихорадки. За период с 01. 07. 2017 года по 16. 05. 2018 года минздравом страны было зарегистрировано 1266 случаев заболевания и 237 случаев летального исхода. Было зарегистрировано 10 случаев заболевания иностранных граждан — из Аргентины, Чили, Румынии, Нидерландов, Швейцарии и Франции. Погибло 4161 приматов, у 554 желтая лихорадка была подтверждена лабораторными тестами.

желтая лихорадка в Бразилии

Рис. 4. Эпидемия заболевания в Бразилии.

Рис. 5. Во время последней эпидемии в Бразилии погибло 4161 приматов.

к содержанию ↑

Типы заболевания

Эпидемиологически различают три основных типа заболевания:

  • Эпидемический тип или городской (антропонозный).
  • Эндемический тип или сельский (желтая лихорадка джунглей).
  • Промежуточный тип.

Антропонозный тип желтой лихорадки

Эпидемиологическая цепь представлена больным человеком и комаром-переносчиком рода Аegypti (подрод Stegomya). Человек после укуса остается заразным с конца инкубационного периода и еще 3 дня с момента появления первых симптомов желтой лихорадки. Самка комара спустя несколько дней после укуса становится способной заражать людей:

  • при t 300C и выше — около 7 дней;
  • при t 210C — около 18 дней;
  • при t 180C и выше — около 18 дней;
  • при t 180C способность к передаче вирусов теряется.

В городах вспышки заболевания приобретают массовый характер среди неимунных лиц разных возрастов. В последнее время данный тип очагов регистрируется только в Тропической Африке.

переносчики желтой лихорадки

Рис. 6.Комары-переносчики вирусов рода Аegypti.

Желтая лихорадка джунглей

Данный тип заболевания связан с природными очагами. Основным резервуаром инфекции являются приматы, переносчиками — москиты Haemagogus spegazzini и Н. janthinomys и А. leucocelaenus. Болезнь широко распространена в Южной Америке. Человек в эпидемическую цепочку вовлекается вторично (случайно). Из природных очагов приматы проникают на плантации, где обитают комары рода Aёdes (A. simpsoni). Заражаясь, они передают вирусы человеку. Так появляются антропофильные очаги инфекции.

Во влажных тропиках Африки вирусы циркулируют между обезьянами, мармозетами, грызунами, сумчатыми ежами, опоссумами и зоофильными комарами Aedes africanus, А.furcifer, А. luteocephalus и А. taylori.

Инфекция распространена в небольших многочисленных населенных пунктах.Чаще заражаются мужчины, занимающиеся хозяйственной деятельностью в лесах. Заболеваемость носит спорадический характер.

москиты являются переносчиками многих болезней

Рис. 7. Переносчиками заболевания являются москиты Haemagogus spegazzini и Н. janthinomys и А. leucocelaenus.

Промежуточные очаги желтой лихорадки

Данный тип инфекции встречается только в Африке в зонах влажных или полувлажных саванн. Резервуаром инфекции являются обезьяны, совершающие набеги на деревни и плантации. Переносчиками вирусов являются комары A. simpsoni, которые передают их при укусах человеку. Так среди жителей деревень появляются локальные вспышки в основном среди неиммунных лиц.

свалки являются удобным местом размножения москитов

Рис. 8. Свалки в городских условиях являются оптимальным местом для размножения комаров.

к содержанию ↑

Иммунитет

При благоприятном исходе у человека развивается стойкий, до 6-и лет и более, а в некоторых случаях пожизненный иммунитет. У части местного населения в связи с постоянным поступлением в кровь при укусах комаров небольших доз вируса также развивается иммунитет. Такие лица заболеванию не подвержены.

к содержанию ↑

Патогенез

При укусах инфицированными комарами вирусы проникают в региональные лимфатические узлы, где происходит их размножение и накопление. Спустя 3 — 5 суток возбудители проникают в кровь и оседают в печени, селезенке, миокарде, почках, надпочечниках, головном и костном мозге, вызывая в них кровоизлияния и развитие дегенеративных изменений.

Геморрагический синдром развивается вследствие прямого вирусного повреждения эндотелия мелких сосудов, нарушения тромбообразования и развития тромбоцитопении вследствие развития ДВС-синдрома. Страдают внутренние органы. На слизистой желудка обнаруживаются зоны кровоизлияний и эрозий. Геморрагии появляются на слизистой кишечника, в плевре, легочной ткани, сердце. Мелкие кровоизлияния и отек появляются в головном мозгу. На кожных покровах у больных появляется петехиальная сыпь. При обильных кровоизлияниях во внутренние органы развивается шок, нередко с летальным исходом.

В печени и почках появляются признаки жирового перерождения.

Уничтожают вирусы вируснейтрализующие антитела, вырабатываемые в организме больного в ответ на инфекцию.

вирусы желтой лихорадки в организме

Рис. 9. При распространении с током крови вирусы оседают во внутренних органах.

к содержанию ↑

Симптомы желтой лихорадки

Инкубационный период длится от 3 до 7 суток, реже — 9 — 10 суток. Заболевание протекает циклически. Выделяют лихорадочный, период ремиссии и реактивный период.

Симптомы желтой лихорадки в начальный период

Начальная стадия заболевания (активной гиперемии) начинается остро. У больного появляется сильная головная боль, боли в затылке и мышцах спины, сильная тошнота и мучительная многократная рвота. Температура тела в течение 1 — 2 дня повышается до 39-40 °С. Пульс достигает 100 — 130 ударов в минуту. Больной ведет себя беспокойно, иногда бредит. Лицо становится гиперемированным и одутловатым, глаза «наливаются кровью», губы припухают, язык становится ярко-красным. Отмечается мучительная жажда.

На 3 — 4 сутки болезни у больного появляется желтуха. Вначале отмечается пожелтение склер, далее — слизистых рта и кожи. Степень желтухи разная.

На кожных покровах появляется петехиальная сыть (мелкие кровоизлияния).

Лихорадочный период длится 5 — 7 дней, в тяжелых случаях — 8 — 10 дней.

На фото признаки желтой лихорадки

Рис. 10. Симптомы желтой лихорадки: кровотечения и желтуха.

Симптомы желтой лихорадки в период ремиссии

На 4 — 5 сутки симптомы заболевания ослабевают: температура тела снижается, рвота прекращается, общее состояние улучшается. В случае легкого течения наступает выздоровление. Но чаще всего спустя несколько часов (до 1-х суток) состояние больного начинает ухудшаться. Вновь повышается температура тела. Наступает реактивный период желтой лихорадки.

Симптомы желтой лихорадки в реактивный период

Этот период носит название венозного стаза. Цвет лица больного с гиперемированного сменяется желтоватой бледностью.

Температура тела повышается повторно и длится 4 — 6 дней. В более легких случаях — менее высокая, в тяжелых — до 40 °С. Вновь появляется или усиливается тошнота и рвота. Пульс падает до 50 — 40 ударов в минуту, что не соответствует повышенной температуре тела.

Падает артериальное давление. Прогрессивно нарастает слабость. Возможны прострация и бред.

На поражение почек указывает появление в моче большого количества цилиндров и белка. При тяжелом течении резко уменьшается количество мочи, вплоть до анурии.

Развивается геморрагический синдром: появляется кровоточивость десен и кровавая рвота, кровотечения из носа, матки, мочевого пузыря, кишечника (черный стул), появляются или усиливаются кровоизлияния на коже.

Параллельно нарастанию симптомов отмечается нарастание желтухи. Обычно она яркая. нередко затягивается и захватывает фазу выздоровления. Но при тяжелом течении может отсутствовать.

При поражении сердца появляется систолический шум на верхушке, тоны глухие, отмечаются изменения на ЭКГ. Нередко развиваются аритмии.

При тяжелом течении возникает отек мозга, развивается энцефалит. В крови отмечается резкое снижение количества лейкоцитов, нарастание количества билирубина. К 8 — 9 дню при благоприятном исходе состояние больного начинает улучшаться, наступает период выздоровления.

На фото основной признак желтой лихорадки

Рис. 11. Желтуха — постоянный симптом желтой лихорадки.

к содержанию ↑

Формы заболевания

Заболевание может иметь разную степень тяжести.

  • При типичном течении желтая лихорадка протекает около 2-х недель.
  • При атипичных формах заболевания и стертых формах отмечается отсутствие каких-либо характерных симптомов. Диагноз устанавливается только на основе серологических видов исследования.
  • В легких случаях лихорадочный период составляет 2 — 3 дня. Больных беспокоит головная боль, тошнота, иногда появляется носовое кровотечение, склеры субиктеричны, в моче небольшое количество белка.
  • При тяжелом течении появляются симптомы поражения печени, почек, сердца, головного мозга. Смерть больного наступает на 6 — 7 сутки от инфекционного коллапса, почечной недостаточности или токсического энцефалита.
  • При молниеносной форме заболевания смерть наступает на 2 — 4 сутки от печеночной или почечной комы.
к содержанию ↑

Осложнения

В большинстве случаев выздоровление наступает быстро и полностью. Осложнения регистрируются редко. Основные из них: воспаление легких, миокардит, абсцесс почки, паротит, энцефалит (является одним из самых тяжелых осложнений), заболевания, вызванные присоединением вторичной инфекции (гангрена мягких тканей, бактериальный сепсис и др.).

к содержанию ↑

Прогноз

В большинстве случаев прогноз при желтой лихорадке благоприятный. Выздоровление больных происходит на 15 сутки заболевания. Общая летальность составляет около 5%. Прогноз ухудшается по мере усиления тяжести течения инфекционного процесса. При тяжелом течении летальность достигает 50 — 60%. Причиной смертности являются острая почечная недостаточность с развитием уремической комы, токсический энцефалит, печеночная кома или сердечно-сосудистая недостаточность. Осложнения развиваются на 6 — 7 сутки заболевания. В прогностическом плане неблагоприятными признаками являются кровавая рвота (желудочное кровотечение), частые кровотечения, анурия (уремическая кома) и значительно ускоренный пульс (миокардит).

к содержанию ↑

Диагностика заболевания

Предварительно диагноз желтой лихорадки можно поставить на основании пребывания больного в эндемичном регионе, симптомов заболевания (двухволновая лихорадка, желтуха и геморрагический синдром) и данных исследования крови (биохимический и общий анализы). Окончательный диагноз устанавливается на основании специфических лабораторных исследований, выполняемых в лабораториях IV уровня биологической безопасности.

  1. Выделение вируса. Возбудителей можно выделить из сыворотки крови больного в первые четверо суток болезни или из тканей погибших пациентов с использованием внутримозгового заражения лабораторных животных.
  2. Серологические исследования. В ранний период в сыворотке крови больного обнаруживаются антитела к вирусу — анти-YFV-lgM, на поздних сроках в парных сыворотках определяется нарастание титра антител в РСК, РН, РТПГА и РНГА.
  3. Гистологическое исследование. При исследовании печени выявляются очаги некроза печеночных долек (субмассивного и массивного) и ацидофильные тельца Каунсильмена.
  4. Экспресс-диагностика. Данный вид исследования основан на индетификации антигена, проводимого с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Результат получают в течение 3-х часов.
Yellow Fever virus

Рис. 12. Рисунок 15. Возбудители под микроскопом.

к содержанию ↑

Дифференциальная диагностика

Желтую лихорадку следует отличать от других тропических вирусных геморрагических лихорадок, злокачественной тропической малярии, вирусных гепатитов, лептоспироза, лихорадки Денге, брюшного и сыпного тифа, сепсиса, поражения печени и почек токсическими веществами.

к содержанию ↑

Лечение желтой лихорадки

Противовирусное лечение не разработано. Используются средства патогенетической и симптоматической терапии.

Режим строгий постельный. Уход за больным тщательный. Диета молочно-растительная (легкая). Питье обильное. Витаминотерапия комплексная: витамин Р, рибофлавин, тиамин, аскорбиновая кислота и викасол.

В комплекс терапевтических мероприятий включаются противошоковые и дезинтоксикационные средства, проводится коррекция нарушений гемостаза и борьба с ацидозом.

  • При упорной рвоте парентерально вводится гидрокортизон.
  • При мышечно-суставных болях назначаются анальгетики.
  • Для стимуляции работы сердечно-сосудистой системы показано введение камфоры, кофеина и др.
  • В качестве противовоспалительного, десенсибилизирующего и сосудоукрепляющего средства применяется преднизолон.
  • С целью борьбы с токсикозом вводятся глюкозо-солевые растворы, физиологический и раствор альбумина, переливание плазмы и плазмозаменителей.
  • С целью профилактики и лечения геморрагического синдрома вводятся аминокапронавая кислота и преднизолон. При значительных кровопотерях переливается кровь.
  • При недостаточной работы почек проводится стимуляция диуреза, по показаниям — гемодиализ.
  • При поражении печени проводятся мероприятия по детоксикации организма.
  • При присоединении вторичной инфекции назначаются антибиотики.
На фото желтая лихорадка

Рис. 13. Летальность при тяжелом течении достигает 50 — 60%.

к содержанию ↑

Профилактика

Профилактические мероприятия в отношении желтой лихорадки направлены на снижение численности или ликвидацию популяции комаров — переносчиков инфекции, защиту человека от насекомых и вакцинация.

Лица с подозрением на заболевание подлежат изоляции на 6 — 7 сутки в условия, исключающие доступ переносчиков вирусов к ним. Целесообразно использовать такие меры индивидуальной защиты, как сетки, пологи, специальные мази и др.

В комплекс мер по истреблению комаров входят уничтожение окрыленных особей, их личинок и обработка мест выплода.

На государственном уровне разработаны мероприятия, направленные на предупреждение заноса инфекции из-за рубежа. Тщательно проходят дезинсекцию все виды транспорта, следующие из эндемичных стран. Противомоскитными приспособлениями полностью снабжены все госпитали, куда изолируются больные желтой лихорадкой или при подозрении на нее.

привика от желтой лихорадки

Рис. 14. Единственным надежным методом профилактики заболевания является прививка от желтой лихорадки.

Заболевание относится к группе особо опасных карантинных инфекций и подлежит международной регистрации. Систематически осуществляется взаимное информирование стран о заболеваемости желтой лихорадкой. Выезд в страны, эндемичные по желтой лихорадке, разрешен только при наличии международного свидетельства о вакцинации.

к содержанию ↑

Прививка от желтой лихорадки

Прививка от желтой лихорадки является важнейшим методом профилактики заболевания в эндемических регионах. Для предотвращения вспышек заболевания прививками должно быть охвачено не менее 80% населения. Профилактическая вакцинация проводится лицам, выезжающим в неблагополучные страны.

Для вакцининации используется 2 ослабленных (аттенуированных) штамма возбудителя:

  • Вирус американский 17D (получен в 1936 году Theiler).
  • Вирус французский штамм типа Дакар (получен в 1929 году Pelletier и др.).

В РФ используется вакцина отечественного производства живая сухая, изготовленная из щтамма 17D, за рубежом — вакцина «Стамарил Пастер» (производитель»Авентис Пастер» Франция).

Прививка против желтой лихорадки должна проводиться в лицензированных вакцинальных центрах. Место ее проведения можно узнать в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» региона по месту проживания. Прививка платная. Ее стоимость варьирует от 800 до 1800 рублей.

Показания к вакцинации

Вакцинации подлежат дети с 9-и месячного возраста и взрослые, выезжающие за рубеж в эндемичные по желтой лихорадке страны, а также сотрудники лабораторий, работающие с живой культурой возбудителей.

Противопоказания

  • Острые заболевания (инфекционные и неинфекционные) и хронические в стадии обострения. У таких лиц прививка от желтой лихорадки проводится спустя 1 месяц после выздоровления или ремиссии.
  • Аллергия на куриный белок.
  • Первичные иммунодефициты.
  • Беременность.
  • Вторичные иммунодефициты. Прививка таким лицам проводится не ранее, чем через 1 год после окончания лечения (выздоровления).

Разрешение на проведение прививки выдается врачом, проводящим осмотр, опрос и термометрию в день вакцинации.

Взаимодействие

Проводить вакцинацию от желтой лихорадки для лиц старше 15-и лет разрешено совмещать с другими прививками, но при условии введения вакцин в разные части тела.

Для детей более младшего возраста разрыв между прививками должен составлять не менее 2-х месяцев.

Введение вакцины от желтой лихорадки запрещено совмещать с вакцинами против холеры и паратифов А и В. Разрыв во времени должен составлять 3 и более месяцев.

Способ применения вакцины

  • Вакцина от желтой лихорадки вводится подкожно в область наружного угла лопатки или дельтовидной мышцы. В последнее время для этой цели используются безыгольные инжекторы.
  • Доза составляет 0,5 мл для лиц любого возраста.
  • Время введения — не позднее, чем за 10 дней до предполагаемого выезда за рубеж.

Специфические антитела, нейтрализующие вирусы, появляются в крови с 7 — 9 суток после введения вакцины и сохраняются в течение 10-и лет.

Прививка от желтой лихорадки

Рис. 15. Вакцина вводится подкожно в область наружного угла лопатки или дельтовидной мышцы.

Ревакцинация

Повторная прививка (ревакцинация) проводится спустя 10 лет после первой вакцинации в той же дозе.

Побочное действие вакцины

На введение вакцины в 5% случаев развиваются как местные, так и общие реакции.

Местная реакция проявляются в виде отека и гиперемии, которые развиваются спустя 12 — 24 часов после инъекции и исчезают через 2 — 3 суток самостоятельно. Исключительно редко на месте введения вакцины может возникнуть болезненный инфильтрат и увеличение региональных лимфатических узлов.

Общая реакция развивается в интервале от 4 до 10 суток после проведенной прививки. Характеризуется повышением температуры тела до 38,50С, головокружением, недомоганием и ознобом. Спустя 3 суток все явления исчезают без лечения.

При аллергии на куриный белок может развиться аллергическая реакция. В связи с этим все прививочные пункты снабжаются необходимыми средствами противошоковой терапии, а человек после введения вакцины должен 30 минут находится на месте.

Энцефалит на введение вакцины развивается крайне редко.

вакцина против Febris flava

Рис. 16. На фото отечественная вакцина от желтой лихорадки.

О международном сертификате

Выезд человека в эндемичные по желтой лихорадке страны требует наличия специального сертификата — особого международного свидетельства о проведении прививки (вакцинации или ревакцинации) против заболевания. Сертификат становится действительным с 10-го дня после проведения прививки. Срок его действия ограничивается 6-ю годами.

Прививка проводится в лицензированных вакцинальных центрах. Место ее проведения можно узнать в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» региона проживания. Прививка платная. Ее стоимость варьирует от 800 до 1800 рублей.

  • Наличие международного свидетельства обязательно при выезде в Габон, Бурундию, Анголу, Гана, Гвинея-Бисау, Гвиана Французская, Конго, ДР Конго, Кот – д’ивуар, Камерун, Мали, Нигер, Либерию, Сьерра-Леоне, Того, Руанду и ЦАР.
  • Наличие международного свидетельства рекомендуется при выезде в Аргентину, Бенин, Боливию, Бразилию, Буркина Фасо, Бурунди, Венесуэлу, Гамбию, Гана, Гвиану, Гвинею, Кению, Колумбию, Мавританию, Нигерию, Панаму, Сенегал, Парагвай, Перу, Тринидад и Тобаго, Судан, Суринам, Уганду, Чад, Эквадор, Экваториальную Гвинею, Эфиопию и Южный Судан.
На фото международный прививочный сертификат

Рис. 17. Общий вид международного сертификата.

Прививка от желтой лихорадки

Рис. 18. Наличие международного свидетельства обязательно при посещении стран, эндемичных по желтой лихорадке.

 
ССЫЛКИ ПО ТЕМЕ
    Статьи раздела "Геморрагические лихорадки"
    Самое популярное
    ПОНРАВИЛАСЬ СТАТЬЯ?
    Подпишитесь на нашу рассылку!
     
     
    Статьи раздела "Геморрагические лихорадки"
     Похожие статьи
    О микробах и болезнях © 2019 Рейтинг@Mail.ru Наверх

    Читайте также:

    Сибирская язва: все от возбудителя и симптомов заболевания до профилактики