Гепатит С является одним из самых опасных инфекционных заболеваний печени. Однако не стоит воспринимать этот диагноз как приговор. Сегодня существуют противовирусные препараты (ПВП), применение которых приводит к замедлению и даже полной приостановке заболевания. Лечение гепатита С дополняют средства патогенетической терапии, режим и диета.
Известно, что до 30% больных самостоятельно избавляются от инфекции, так как имеют сильную иммунную систему. Излечение больных зависит от целого ряда факторов, самыми важными из которых является штамм вируса гепатита С и вид предоставляемого лечения.
Рис. 1. Больной гепатитом. Цирроз печени. Асцит.
Можно ли вылечить гепатит С полностью
Гепатит С — не приговор. С помощью современных противовирусных препаратов излечивается до 90% больных при условии высокого доступа к современным методам диагностики заболевания и лечению. У части больных заболевание можно приостановить, что значительно снижает риск развития цирроза и первичного рака печени.
Рис. 2. В 20 — 30% случаев у больных гепатитом С развивается желтуха.
Лечению подлежат больные, как с острой, так и с хронической формами гепатита С.
Перед его началом оценивается степень поражения печени, для чего устанавливается стадия заболевания и базовые вирусологические характеристики (вирусная нагрузка, генотип вируса, при первом генотипе субтип вируса). Определение степени цирроза печени требует особого внимания, так как больные с этой патологией неадекватно реагируют на терапию.
В сыворотке крови измеряется уровень печеночных ферментов, билирубин, альбумин, МНО + протромбиновое время, скорость клубочковой фильтрации и креатинин. Производится общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и количеством тромбоцитов. Оценивается сопутствующая патология.
Рис. 3. Цирроз печени при гепатите С. Заболевание развивается медленно, в течение многих лет.
Довольно продолжительное время химиотерапия с применением интерферона и рибавирина являлась золотым стандартом в лечении гепатита С. Однако она оказалась наименее эффективной у больных, инфицированными вирусами гепатита С 1-го генотипа и выраженным фиброзом печени. К тому же лечение требовало еженедельных инъекций на протяжении 48 недель, уровень излечения достигал лишь 50%, препараты часто вызывали неблагоприятные, а иногда и угрожающие для жизни больного реакции. Сегодня ВОЗ рекомендует применение схем лечения гепатита с интерфероном только у больных с 5, 6 или 3 генотипом с циррозом печени.
Новые стандарты в лечении гепатита С препаратами прямого противовирусного действия (ПППД)
В настоящее время для лечения гепатита рекомендовано к использованию противовирусные препараты с доказанной в той или иной степени активностью. С 2014 года стали регистрироваться и рекомендоваться к применению режимы химиотерапии без интерферонов. Включение в схемы лечения противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) дало шансы на излечение многим больным, ранее не имевших шансов на выздоровление. ПППД не только обладают высокой эффективностью, но и минимально влияют на качество жизни и хорошо переносятся больными. Комбинации ПВП прямого действия помогают преодолеть лекарственную устойчивость. Сократились сроки приема препаратов, их стало удобно применять, исчезли правила отмены, расширился круг лиц к лечению с сопутствующей патологией.
Стандарты лечения больных в современном мире меняются быстро. Его стоимость («лекарственная корзина») высокая. Противовирусные препараты в России больным бесплатно не представляются. Основная масса инфицированных лиц не в состоянии приобретать дорогие зарубежные противовирусные препараты. В ряде стран в терапии заболевания используются дженерики — лекарственные средства, которые размещаются на рынке по истечении срока патентной защиты оригинальных препаратов. Их применение значительно снижает стоимость курса лечения.
Помимо дороговизны ПВП обладают целым рядом побочных эффектов, из-за чего в ряде случаев становится невозможным получить положительный результат. Аутоиммунные заболевания, беременность, алкоголизм и заболевания крови являются абсолютными противопоказаниями к назначению противовирусной терапии. Эффективность терапии снижается у лиц с иммунодепрессией, у лиц с гепатитом С + В, при инфицировании вирусом генотипа 1в, длительном хроническом течении заболевания, у больных с аутоиммунными заболеваниями и ожирением.
Больной с гепатитом С должен постоянно находиться под наблюдением гепатолога, гастроэнтеролога и врача инфекциониста. При необходимости больной наблюдается другими специалистами.
Принципы назначения противовирусных препаратов
При выявлении заболевания с больным проводится собеседование, целью которого является создание у больного осознанного желания лечиться и оптимистического отношения к предстоящей длительной терапии. Больные должны знать особенности клинического течения гепатита, правила поведения в быту, специфику противовирусных препаратов и сложности с этим связанные (длительность приема препаратов, их побочное действие и дороговизна).
При лечении заболевания используются комбинации противовирусных препаратов.
Во избежание развития устойчивости к используемым лекарственным средствам необходимо периодически менять схему лечения.
В среднем срок приема противовирусных препаратов составляет 6 — 18 месяцев.
В целях коррекции нежелательных эффектов проводимой терапии больной обязан ежемесячно посещать специалиста и проходить необходимые лабораторные исследования.
Рис. 4. На фото макропрепарат. Цирроз печени — грозное осложнение гепатита С.
Лекарство от гепатита С в безинтерфероновых схемах лечения
В безинтерфероновых схемах лечения используются препараты прямого противовирусного действия. Их основу составляют вещества, нарушающие репликацию вирусов (воздействуют на вирусные белки (протеины) и нуклеиновые кислоты). Все ПППД подразделяются на несколько групп.
Ингибиторы протеазы NS3/4А
К ПВП первого поколения относятся: Боцепревир и Телапревир (препараты первой волны), Симепревир, Асунапревир, Фалдапревир, Паритапревир, Данопревир и Совапревир (препараты второй волны).
К ПВП второго поколения относятся: Гразопревир, Норлапревир и АСН-2684.
Противовирусные препараты Симепревир и Паритапревир одобрены в Евросоюзе для лечения гепатита С в 2015 году.
Под воздействием ингибиторов протезы NS3/4А вирус гепатита С прекращает размножаться. Симепревир удобен в применении, имеет хороший профиль безопасности, активен в отношении 1, 2 и 4 генотипов вируса. Гразопревир является препаратом второго поколения. Активен в отношении всех генотипов вирусов. Барьер его резистентности более высокий, чем у препаратов первого поколения.
Ингибиторы полимеразы NS5А
К ПВП первого поколения относятся: Даклатасвир, Ледипасвир, Саматасвир, Омбитасвир, АСН-2928 и PPI-668.
К ПВП второго поколения относятся: АСН-3102, GS-5816 и Элбасвир.
Противовирусные препараты Даклатасвир и Ледипасвир одобрены в Евросоюзе для лечения гепатита С в 2015 году.
Ингибиторы полимеразы NS5А приводят к снижению вирусной нагрузки уже с первых дней лечения. Противовирусный эффект возникает в результате блокировки репликации вирусов, их сборки и высвобождения из клеток. Препараты первого поколения эффективны в отношении разных генотипов вирусов. Имеют низкий барьер резистентности, особенно в отношении 1 и 3 генотипов. ПППД Даклатасвир в своем классе обладает самой большой противовирусной активностью. Входит в состав схем лечения с интерфероном и без него.
Ингибиторы полимеразы NS5B Нуклеоз(т)идные
К препаратам первого поколения относятся: Софосбувир, FLS-2000, Мерицитабин, Дасабувир, АВТ-072, Беклабувир, Сетробувир, Тегобувир и Филибувир.
Ингибиторы полимеразы NS5В Нуклеоз(т)идные Софосбувир и Дасабувир одобрены в Евросоюзе для лечения гепатита С в 2015 году. В РФ зарегистрированы 25.03. 2016 г.
ПВП этой группы, проникая в инфицированные клетки, связываются с РНК-независимой полимеразой и тем самым нарушают процесс репликации вирусов. Они обладают высокой противовирусной активностью в отношении всех генотипов и высоким барьером резистентности.
Софосбувир применяется в схемах лечения как основной препарат с ингибиторами NS3/4A, NS5A и рибавирином. Врачи инфекционисты считают, что дженерики Софосбувира так же дают хороший лечебный эффект.
Разработка некоторых ненуклеозидных ингибиторов полимеразы NS5B (Делеобувир (BI), Тегобувир и Филибувир) и в связи с целым рядом негативных характеристик прекращена.
Схемы лечения гепатита С
Назначение тех или иных схем противовирусного лечения зависит от генотипа вируса, степени поражения печени и результатов предшествующей терапии. Ниже приводятся Рекомендации Американской ассоциации изучения заболеваний печени 2016 год. Данные схемы рекомендовано применять у лиц, ранее не получивших противовирусные препараты, у лиц с неразвившейся устойчивостью в результате применения стандартных схем лечения, включающих Интерферон и Рибавирин.
Схема лечения гепатита С генотип 1а
Софосбувир + Ледипасвир 12 нед.
3D-терапия (Дасабувир + Омбитасфир + Паритапревир + Ритонавир в качестве фармакологического бустера) с Рибавирином или без него 12 нед.
Софосбувир + Симепревир 12 нед.
Софосбувир + Велтапасвир 12 нед.
Софосбувир +Даклатасвир 12 нед.
Гразопревир + Элбасвир 12 нед.
Лечение гепатита С Софосбувиром и Даклатасвиром
Софосбувир и Даклатасвир применяются для лечения вирусного гепатита 1 генотипа. Комбинация данных препаратов и их дженериков продемонстрировали отличные результаты лечения — от 86 до 100%.
Сроки лечения Софосбувир + Даклатасвир сократились до 14 — 24 недель. Препараты применяются 1 раз в сутки по 1 таблетке: Софосбувир 400 мг + Даклатасвир 60 мг.
Хорошая переносимость.
Минимальные побочные эффекты: головная боль, слабость, снижение аппетита и тошнота.
Схема лечения гепатита С генотип 1b
Софосбувир + Ледипасвир 12 нед.
3D-терапия (Дасабувир + Омбитасфир + Паритапревир + Ритонавир в качестве фармакологического бустера) 12 нед.
Рис. 6. Комбинированный препарат Зепатир. Содержит Гразопревир + Элбасвир. Лекарственное средство одобрено FDA и Европейской комиссией для лечения хронического гепатита 1 и 4 генотипов.
Важное место при лечении гепатита С занимает диета. При заболеваниях печени используется диета № 5 или 5а.
Питание при гепатите С должно быть дробным (4 — 5 раз в сутки) и разнообразным.
Из меню исключаются продукты, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, 12-и перстной кишки и верхних отделов тонкого кишечника.
