Злокачественные опухоли влагалища подразделяются на первичные и вторичные. Первичный рак влагалища — это злокачественное заболевание, развивающееся из эпителиальных клеток, выстилающих поверхность органа. Является редким заболеванием. Его удельный вес среди всех онкологических заболеваний женской половой сферы составляет менее 1%. Способствует развитию заболевания интраэпителиальная неоплазия и гормональные нарушения. Болезнь чаще развивается у нерожавших женщин 50 — 70 лет. На этот возраст приходится до 85% всех случаев онкологии данного вида. В 70 — 75% случаев рак диагностируется на ранних стадиях, в 25 — 30% — на поздних стадиях.
Чаще встречаются вторичные (метастатические) опухоли, которые метастазируют из саркомы и карциномы матки, рака фаллопиевых труб и яичников, опухолей мочевого пузыря, почек и толстой кишки. Вторичная карцинома распространяется чаще всего из шейки матки. Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак (95% всех случаев). Огромную роль в развитии злокачественных заболеваний принадлежит вирусам папилломы человека (ВПЧ). Причиной развития рака аногенитальной области являются высоко онкогенные вирусы 16, 18, 31 и 33 типов. С 2011 по 2016 год в РФ было зарегистрировано 2 648 больных с раком влагалища, из них до 70% случаев обусловлены ВПЧ. Показатель заболеваемости раком влагалища за последние 10 лет вырос на 22%.
Рис. 1. Вторичная карцинома распространяется чаще всего из шейки матки (рис. посередине).
Факторы, играющие отрицательную роль в развитии заболевания
Существует несколько причин развития рака влагалища:
Инфицирование высокоонкогенными вирусами папилломы человека, в основном 16 и 18 типов. Наличие аногенитальных кондилом.
Постменопаузальная гипоэстрогения.
К факторам риска относятся:
Инфицирование вирусами простого герпеса 2 типа и вирусами иммунодефицита человека.
Тяжелые хронические сенильные и хронические неспецифические вагиниты.
Влияние на развитие рака влагалища лучевой терапии, проведенной по поводу рака шейки матки в прошлом.
Роль вирусов папилломы человека в развитии рака влагалища
ВПЧ — инфекция наиболее распространена среди сексуально-активной части населения. Половой является основным путем ее распространения. До 85% женщин в течение жизни инфицируется ВПЧ. Сдерживает развитие инфекции нормальный иммунитет. В 90% случаев инфекция носит транзиторный характер и разрешается в течение 1,5 — 2 лет самостоятельно. У женщин с ослабленной иммунной системой в ряде случаев развивается онкологический процесс.
Проявления ВПЧ-инфекции:
Генитальные кондиломы.
Влагалищная интраэпителиальная неоплазия (VaIN) 1 степени (легкая), 2 степени (умеренная) и 3 степени (тяжелая).
Рак влагалища плоскоклеточный.
Влагалищная интраэпителиальная неоплазия
Предшествует развитию рака влагалища интраэпителиальная неоплазия (VaIN). Предраковое состояние развивается на протяжении многих лет и проходит 3 стадии. При заболевании нарушается дифференцировка эпителиальных клеток с развитием атипии, нарушениями гистоструктуры и утратой полярности без вовлечения в процесс поверхностного слоя и соединительно тканной основы (стромы) эпителиального пласта. В 90% случаев дисплазия затрагивает верхнюю треть влагалища, в 10% — нижнюю часть. Она является первым шагом к раковому перерождению. Инвазивный рак шейки матки начинается с прорастания стромы (базальной мембраны) и поверхностного слоя эпителиального слоя.
Болезнь протекает бессимптомно, поэтому основным в вопросе профилактики рака влагалища является цитологический скрининг. При выявлении аномалии проводится кольпоскопический осмотр слизистой влагалища и проведение пробы с 3 — 5% раствором уксусной кислоты. Нередко интраэпителиальная неоплазия сопровождается появлением аногенитальных бородавок — кондилом.
При интраэпителиальной неоплазии 1 степени лечение не требуется. Часто патологические изменения регрессируют спонтанно. При сопутствующем кондиломатозе применяется лазерная, химическая или деструкция с применением жидкого азота новообразований и местное лечение интерфероном 2а.
При развитии инвазивного рака опухоль может прорастать внутрь (эндофитная форма) или наружу (экзофитная форма).
Рис. 2. При дисплазии злокачественно измененные клетки (сиреневая окраска) находятся в пределах эпителиального слоя. При раке в патологический процесс вовлекаются строма и поверхностный слой, что можно заметить невооруженным глазом.
Механизм развития первичного рака влагалища
Вирусы папилломы человека поражают клетки базального слоя плоского эпителия, куда проникают через травмированные участки. Далее происходит интеграция вирусного генома в хромосомы клеток хозяина и навязывание собственной программы клеточного деления. Вырабатываемые инфицированным организмом антитела заметного влияния на патологический процесс и риск заражения не оказывают.
Важнейшее влияние на развитие канцерогенного процесса, обусловленного ВПЧ, оказывает эстроген-зависимый фактор. Активная репродукция вирусов в инфицированных клетках приводит к образованию «агрессивного» эстрадиола — 16α-гидроксиэстрона, что в свою очередь стимулирует синтез онкобелка Е7, приводящего к неконтролируемому делению клетки.
Классификация злокачественных опухолей влагалища по гистологическим признакам
На основании гистологических признаков опухоли влагалища классифируются на следующие формы:
Плоскоклеточный рак разной степени дифференцировки. Выявляется в 95% случаев. Развивается из эпителиальной ткани, которая выстилает поверхность влагалища. Предшествует развитию рака влагалищная интраэпителиальная неоплазия (дисплазия).
Саркома. Развивается из соединительной ткани. Встречается в 3% случаев. Опухоль располагается в глубине стенок влагалища. Развивается стремительно и быстро метастазирует.
Аденокарцинома. Среди всех злокачественных опухолей влагалища составляет около 2%. Развивается из железистого эпителия. Одной из форм аденокарциномы является светлоклеточный тип, который диагностируется у девочек и женщин молодого возраста, подвергнутых во время внутриутробного развития воздействию диэтилстильбэстрола, употребляемого женщинами во время беременности с целью предупреждения выкидыша. Латентный период длится от 15 до 30 лет.
Меланома. Среди всех злокачественных опухолей влагалища составляет около 2%.
Рабдосаркома. Встречается крайне редко. Опухоль формируется из поперечнополосатой мускулатуры.
0 стадия. Карцинома in situ (патологический процесс локализуется в слое поверхностного эпителия и не проникает за его пределы через базальную мембрану или поверхностный слой).
Стадия I. Поражается только влагалищная стенка.
Стадия II. Опухоль выходит за пределы влагалищной стенки и поражает окружающие ткани, но на стенку таза не переходит.
Стадия III. Отмечается прорастание опухоли тазовой стенки.
Стадия IV. Отмечается выход опухоли за пределы малого таза с поражением или без него слизистой мочевого пузыря и/или прямой кишки.
Стадия IVа. Прорастание опухоли в прилежащие органы и/или распространение за пределы малого таза.
Стадия IVb. Метастазирование опухоли в отдаленные органы (отдаленные метастазы).
На ранних стадиях своего развития какие-либо симптомы рака влагалища отсутствуют. Далее при прорастании опухоли в подслизистый слой, когда разрушаются лимфатические капилляры, у женщин появляются бели. При присоединении вторичной флоры выделения приобретают неприятный запах.
При разрушении опухолью мелких кровеносных капилляров вначале регистрируются скудные контактные кровотечения, которые возникают после полового акта или пальцевого исследования. При разрушении крупных капилляров кровотечения внезапные и более обильные. Легко кровоточит экзофитная форма рака.
Боли при раке влагалища появляются на поздних стадиях, когда в патологический процесс вовлекаются лимфатические узлы и клетчатка таза. Образованные в результате патологического процесса инфильтраты сдавливают нервные сплетения и стволы.
При прорастании раковой опухоли в прямую кишку возникают проблемы с дефекацией, появляются ложные позывы. При распаде новообразования образуются влагалищно-прямокишечные свищи.
При сдавливании мочеточников появляются симптомы расстройства мочеиспускания. В ряде случаев развивается гидронефроз, пионефроз и уремия.
При разрушении стенок мочевого пузыря появляются симптомы дизурии и пузырно-влагалищные свищи.
Рак влагалища сопровождается поражением регионарных лимфатических узлов. При метастазоровании следует учитывать, что в тазовые лимфоузлы лимфоотток осуществляется от верхних 2/3 влагалища, в паховые лимфоузлы — от нижней 1/3 влагалища.
При метастазировании опухоли в печень появляется желтуха, в легкие — кашель, в кости — боли.
При заболевании следует обращать на такие симптомы, как усталость, отсутствие аппетита и снижение массы тела. На последних стадиях развития развивается кахексия.
Рис. 4. Фото здоровой шейки матки (слева) и влагалища (справа).
Метастатические (вторичные) опухоли влагалища встречаются значительно чаще первичных.
Во влагалище метастазируют саркомы и карциномы матки, раки фаллопиевых труб и яичников, опухоли мочевого пузыря, почек и толстой кишки. Вторичные вагинальные опухоли происходят так же от злокачественных меланом.
Рак влагалища хорошо диагностируется при гинекологическом осмотре.
Гинекологический осмотр. При осмотре влагалища с помощью гинекологических зеркал выявляется большинство опухолей. На ранних этапах развития интраэпителиальная неоплазия в 90% локализуется в верхней трети влагалища.
Цитология. Цитологическое исследование (изучение клеточного состава) помогает выявлять как предраковые заболевания, так и рак.
Рис. 5. При цитологическом исследовании выявляются нарушения дифференцировки эпителиальных клеток по мере нарастания степени дисплазии.
Кольпоскопия. Кольпоскопия проводится при малейшем визуальном подозрении на патологию и при обнаружении атипии при цитологическом исследовании с использованием аппарата кольпоскоп. При помощи микрокольпоскопии изучается состояние шейки матки, влагалища и вульвы. Расширенная кольпоскопия проводится при необходимости использования биопсии с подозрительных участков. Осмотр может быть дополнен проведением пробы с 3% раствором уксусной кислоты, под воздействием которой происходит сужение сосудов подэпителиального слоя слизистой оболочки, коагуляция белков и изменение цвета, что позволяет выявлять атипические места (площадки).
Рис. 6. При использовании 3 — 5% раствора уксусной кислоты выявляются атипические участки (белая окраска).
Прицельная биопсия. Прицельная биопсия обладает особой ценность, так как обеспечивает достоверный диагноз. Она с 95% точностью позволяет исключить либо подтвердить наличие раковой опухоли. При гистологическом исследовании изучаются все слои эпителия, что дает возможность определить стадию дисплазии.
Рис. 7. При гистологическом исследовании изучаются все слои эпителия.
При лечении рака влагалища используются такие методы лечения, как хирургическое, лучевое и химиотерапия. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания.
На ранних стадиях заболевания применяется комбинированное лечение — сочетание хирургического и лучевой терапии, на более поздних стадиях применяется комплексное лечение, когда присоединяется химиотерапия.
Лучевая терапия является основным методом лечения. Облучение может быть дистанционным и эндовагинальным.
Хирургическое лечение применяется редко, в основном при комбинированном лечении у лиц молодого и среднего возраста при локализации опухоли в верхней трети влагалища. У больных с IV стадией рака данная методика является единственным шансом для продления жизни. В этих случаях проводится операция под названием экзентерация таза — расширенная экстирпация (полное удаление) органов малого таза и окружающей их клетчатки, тканей промежности и региональные лимфоузлы. Данный вид оперативного лечения обеспечивает 50% больным 5-и летнюю выживаемость.
При выявлении карциномы in situ применяется тотальное облучение слизистой влагалища, так как возможно появление нескольких патологических очагов.
Надежных способов профилактики рака влагалища нет. Уменьшают риск развития заболевания:
Ежегодные профилактические осмотры у гинеколога, проводимые с целью своевременного выявления предраковых состояний и рака на ранней стадии развития.
С целью предупреждения развития заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека (аногенитального рака и кондилом) используются вакцины: двух-, четырех- и девятивалентные. Прививки показана женщинам от 9 до 26 лет, не имеющих в прошлом половых контактов. Максимальный эффект достигается при вакцинации девочек 10 — 14 лет.
Следует избавляться от пристрастия к курению. Канцерогенные вещества, находящиеся в табачном дыму, негативно воздействуют на слизистую матки и влагалища.
Избегать раннего начала половой жизни и случайных половых связей. Придерживаться моногамных отношений.
Своевременное выявление и лечение фоновых заболеваний, сопровождающихся снижением иммунного статуса и гормональными нарушениями.
