Семейство Human Papillomavirus (HPV) объединяет около 600 типов вирусов папилломы человека (ВПЧ), более 80 из которых являются патогенными для человека. Они вызывают развитие множества видов новообразований на кожных покровах и слизистых оболочках у человека и животных и имеют разную степень озлокачествления. Самыми распространеннными из них бородавки. Ежегодно регистрируется около 30 млн. случаев заболевания остроконечными кондиломами (бородавки аногенитальной области) у мужчин и женщин.
Вирусы чрезвычайно широко распространены среди людей и животных на всей планете. Ими инфицировано около 70% населения Земли.
Множество типов ВПЧ вызывают заболевания с высокой степенью озлокачествления и онкопатологию. Более 20 типов ВПЧ ассоциированы с такими серьезными заболеваниями, как дисплазия и плоские кондиломы, более 11 типов ВПЧ — рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов у мужчин и женщин, области анального отверстия, более 6 типов ВПЧ являются причиной развития рака головы, шеи и легких.
Прямой контакт со слизистыми оболочками и кожными покровами вирусоносителя или больного человека является наиболее значимым механизмом передачи инфекции. Папилломавирусы являются самой распространенной сексуально-трансмиссивной инфекцией, встреча с которой происходит в первые годы сексуальной жизни. Отмечается, что носителями возбудителей чаще являются мужчины, а женщины в процессе беспорядочной половой жизни могут собрать целый букет ВПЧ разных типов.
Оценить истинную распространенность инфицирования ВПЧ не представляется возможным. Предположительно более 50% сексуально активной части населения инфицируются ВПЧ в течение жизни, из них 85% женщин. При обследовании беременных женщин было выявлено, что частота их инфицирования ВПЧ всех типов составила от 30 до 65% и до 30% ВПЧ высокого онгогенного уровня. У пациенток, обращающихся в гинекологические клиники по разным причинам, вирус папилломы человека встречается в 44,3% случаев. Заболеваемость разными формами онкологических заболеваний среди европейских женщин в возрасте от 15 до 44 лет составляет 18%.
Рис. 1. Вирус папилломы человека.
Характеристика вируса папилломы человека
Возбудители являются безоболочечными ДНК-содержащими вирусами. Относятся к семейству паповирусов (Papovaviridae) подгруппы А роду папилломавирусов (Papillomavirus). Из 150 идентифицированных видов 35 инфицируют слизистые оболочки и кожу у человека. Подразделяются на 5 эволюционных групп: альфа (поражают генитальный тракт), бета, гамма, мю и ню (поражают кожные покровы).
Вирусы имеют сферическую форму, диаметр составляет от 45 до 55 нм. Капсид имеет кубический тип симметрии, состоит из 72 капсомеров.
Геном представлен двуспиральной циклически замкнутой ДНК с молекулярной массой от 3 до 5 мД, обладает трансформирующими и инфекционными свойствами.
В процессе репликации геном экспрессирует 8 — 10 белковых продуктов, регулирующих репликацию вирусов, транскрипцию и клеточную трансформацию, формирование капсомеры, репликацию ДНК и экспрессию генов.
Типы вирусов папилломы человека и заболевания, которые они вызывают
По степени онкогенности известные ВПЧ условно можно разделить на 3 группы:
1 группа. Неонкогенные (не вызывающие злокачественного перерождения.) Данная группа ВПЧ является причиной появления бородавок обыкновенных (вульгарных), подошвенных и плоских (юношеских). В эту группу входят вирусы 1, 2, 3, 4,5, 7,10, 28 и 41 типов.
2 группа.Онкогенные низкой степени озлокачествления. Данная группа ВПЧ являются причиной остроконечных кондилом, бородавчатой эпидермодисплазии, ларингеального папиломатоза, гигантской кондиломы Бушке-Левенштейна. В эту группу входят вирусы 5, 6, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 42, 43, 44 типов.
3 группа.Онкогенные высокой степени озлокачествления. ВПЧ этой группы являются причиной развития бовеноидного папулеза и целого ряда неоплазий:
Вирусы 6, 11, 16, 18, 30-31, 33, 35, 39-40, 42-45, 51-52, 55, 57, 61-62, 64, 67 типов индуцируют развитие плоских кондилом и дисплазии шейки матки.
Вирусы 16, 18, 31 и 33 типов индуцируют развитие бовеноидного папулеза.
Вирусы 6, 11, 16, 18, 30 — 31 и 33 типов индуцируют развитие карциномы вульвы, влагалища, шейки матки, пениса, анального отверстия, эритоплакии пениса, рака говы, шеи и легких.
Рис. 3. Остроконечные кондиломы и бовеноидный папулез (предраковое заболевание) у мужчин. Причина патологии — ВПЧ низкой и высокой степени озлокачествления.
Типы вирусов, вызывающих новообразования кожи
ВПЧ 1, 2, 4 и 63 типов являются причиной появления вульгарных (простых) бородавок.
ВПЧ 3, 10, 27, 28, 30, 41, 49 и 75 типов — плоских бородавок.
ВПЧ 26 и 27 типов являются причиной развития бородавок у лиц с ослабленным иммунитетом.
ВПЧ 3, 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 20 и 47 типов — бородавчатой эпидермоплазии.
ВПЧ 30, 34, 37 и 38 типов являются причиной развития некоторых случаев злокачественных новообразований.
ВПЧ 6 и 11 типов вызывают развитие респираторного папилломатоза, конъюнктивы, плоскоклеточной карциномы легкого.
ВПЧ 6, 11 и 30 типа — папилломатоза гортани.
ВПЧ 57 типа — папилломатоза гайморовых пазух.
ВПЧ 16 типа — карциномы конъюнктивы.
ВПЧ 13 и 32 типов вызывает фокальную гиперплазию эпителия полости рта (болезнь Хека).
ВПЧ 16 и 18 типов вызывает оральную лейкоплакию и карциному, плоскоклеточную карциному пищевода, носа, придаточных пазух, гортани и легкого.
Типы вирусов, вызывающих новообразования аногенитальной области
ВПЧ 6, 11, 30, 42, 43, 44, 45, 51, 52 и 54 типов являются причиной развития остроконечных кондилом.
ВПЧ 6, 11 и 43 типов — дисплазии низкой степени (CIN1).
ВПЧ 31, 33, 35, 42, 44, 45, 51 и 52 типов — дисплазии средней степени (CIN2).
ВПЧ 16, 18 и 31типов — дисплазии высокой степени (CIN3) — преинвазивная форма рака.
ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов — карциномы вульвы.
ВПЧ 16 типа — карциномы влагалища и эритроплакии пениса.
ВПЧ 16, 18 и 31 типов — карциномы шейки матки.
ВПЧ 16 и 18 типов — карциномы пениса.
ВПЧ 16, 31 — 33 типов — карциномы анального отверстия прямой кишки.
ВПЧ 16 и 18 типов вызывают дисплазию (предрак), рак половых органов (вульвы, влагалища, шейки матки и полового члена), ануса и гортани. Они обнаруживаются более, чем в 70% случаев у женщин с раком шейки матки и в 50% случаев при интраэпителиальных поражениях шейки матки.
Прямой контакт со слизистыми оболочками и кожными покровами вирусоносителя или больного человека является наиболее значимым механизмом передачи инфекции.
Половой путь
Наиболее часто инфекция передается во время половых контактов. Пик инфицирования ВПЧ приходится на возраст от 18 до 25 лет. Возбудитель проникает в эпителий через микротрещины, образующиеся в результате потертостей или ссадин. Папилломавирусы являются самой распространенной сексуально-трансмиссивной инфекцией, встреча с которой происходит в первые годы сексуальной жизни.
Отмечается, что носителями возбудителей чаще являются мужчины, а женщины в процессе беспорядочной половой жизни могут собрать целый букет ВПЧ разных типов. Установлено, что при наличии одного полового партнера риск инфицирования вирусами папилломы человека составляет около 20%, при наличии 5-и и более половых парнеров — более 75%.
Половой является единственным путем приобретения онкогенных типов вирусов папилломы человека, поражающих половые пути.
Контактно-бытовой путь
Возбудители передаются при тесных бытовых контактах — прикосновениях, пользовании общими вещами, предметами, одеждой и др. Некоторое время вирусы остаются жизнеспособными в туалетных комнатах, банях, бассейнах и спортзалах. Входными воротами являются царапины, трещины и ссадины на кожных покровах.
Вирус папилломы человека, являющийся причиной развития бородавок, проникает в организм человека контактным путем чаще всего в детстве.
Передача вирусов плоду
Плод может инфицироваться внутриутробно или во время родов. При заражении у ребенка развивается рецидивирующий респираторный папилломатоз и аногенитальные бородавки.
ВПЧ-инфекцию переносят почти все сексуально-активные люди, в основном, в первые годы начала половой жизни. Около 90% инфицированных способны самостоятельно избавиться от инфекции в течение полутора лет, у остальных развиваются характерные изменения эпителия, усугубляющиеся с годами.
Поражение эпителиальных клеток. Первоначально ВПЧ инфицируют клетки более глубоких слоев эпителия, где в дальнейшем постоянно присутствуют в небольшом числе копий.
Интенсивное размножение вирусов происходит в клетках поверхностного слоя. Но они в норме теряют способность к размножению и росту. Заставляют их вырабатывать ферменты, необходимые для синтеза ДНК, сами возбудители. ВПЧ, подавляя функцию определенных генов (p53 и pRb), заставляют эпителиальные клетки бесконтрольно делиться, что приводит к накоплению мутаций, ведущих в конечном итоге к злокачественной трансформации. Интенсивное деление клеток приводит к появлению специфических разрастаний.
Поражение эпидермиса. При поражении кожных покровов местом репликации ВПЧ являются высокоспециализированные клетки многослойного плоского эпителия базального слоя, в результате чего внутренний слой эпидермиса деформируется и утолщается. Возникают специфические доброкачественные или злокачественные разрастания. Инфицированные клетки базального слоя становятся постоянным источником ВПЧ для новых клеток.
Вирусы распознаются дентритными клетками и клетками Ленгерганса. Далее с помощью Т-хелперов развивается иммунный ответ. Т-киллеры уничтожают пораженные клетки.
На исход ВПЧ-инфекции оказывает состояние иммунной системы организма и степень онкогенности типа вируса. У лиц моложе 25-и лет очищение (элиминация) от ВПЧ происходит в 75% случаев.
При инфицировании вирусами папилломы человека неонкогенного типа на кожных покровах и слизистых оболочках развиваются бородавки. При инфицировании вирусами папилломы человека онкогенного типа развивается предраковая патология и злокачественные новообразования.
Папилломавирусная инфекция развивается до предраковых состояний и даже прогрессирует в рак под воздействием генетических, гормональных, иммунных и других кофакторов: УФО, проведении ПУВА-терапии, иммуносупрессивной терапии и ВИЧ-инфекции.
Вирусы поражают кожные покровы и слизистые оболочки. Проявления ВПЧ-инфекции многочисленны. Они подразделяются на:
Неонкогенные типы (не вызывающие злокачественного перерождения).
Онкогенные типы низкой степени озлокачествления.
Онкогенные типы высокой степени озлокачествления.
Проявления ВПЧ-инфекции при поражении кожных покровов:
Бородавки вульгарные (обыкновенные), плоские (юношеские), нитевидные и др.
Эпидермодисплазия верруциформная Левандовского—Лютца и последствие заболевания — плоскоклеточная карцинома.
Бовеноидный папулез.
Болезнь Боуэна.
Проявления ВПЧ-инфекции при поражении слизистых оболочек:
Папилломы красной каймы губ, языка и его уздечки, внутренней поверхности щек, неба.
Папилломатоз и плоскоклеточная карцинома гайморовых пазух.
Папилломатоз и плоскоклеточная карцинома гортани.
Папилломы и карцинома конъюнктивы.
Плоскоклеточная карцинома пищевода.
Плоскоклеточная карцинома легких.
Проявления ВПЧ-инфекции при поражении аногенитальной области:
Остроконечные и плоские кондилломы области гениталий.
Гигантская кондилома Бушке—Левенштейна.
Эндоуретральные кондиломы.
Карцинома влагалища.
Дисплазия и рак шейки матки.
Карциномы анального отверстия.
Эритроплакия и карцинома пениса.
Не путать понятия «Папилломы» и «Вирус папилломы человека». ВПЧ к возникновению папиллом не имеет никакого отношения. Оба понятия пересекаются только терминологически.
Рис. 6. Папилломы (мягкие фибромы) на шее и в подмышечной области. Являются доброкачественными образованиями. Растут из соединительной ткани.
Бородавки являются наиболее распространенным типом кератоза у человека. ВПЧ проникает в организм человека контактным путем чаще всего в детстве. Новообразования кожи, в основном, доброкачественные. В основе их развития лежат пролиферативные процессы в эпидермисе и сосочковом слое дермы. Гиперплазия и гиперкератоз являются их основными патоморфологическими и клиническими проявлениями. На обширность и глубину поражений оказывает влияние тип ВПЧ. Изменения на коже не опасны для человека, но вызывают эстетический и психологический дискомфорт. Риск злокачественного перерождения появляется при проведении ПУВА-терапии, воздействии УФО-излучения, применении иммуносупрессоров.
Различают бородавки обыкновенные (простые, вульгарные), плоские (юношеские) и бородавки аногенитальной области или кондиломы.
Рис. 7. Бородавка вульгарная (слева), нитевидная (в центре) и плоские (справа).
Бородавки простые (вульгарные)
Бородавки вульгарные составляют около 70% среди всех новообразований данного вида. Они чаще всего регистрируются у детей 7 — 17 лет. Тыл кистей, наружные и боковые поверхности пальцев рук и стопы — их излюбленная локализация. Иногда бородавки располагаются на волосистой части головы, подбородке и у края губ. Образования имеют округлую форму, в диаметре составляют 3 — 10 мм. У некоторых из них у основания имеется перетяжка и тогда бородавки напоминают по форме гриб. Четко отграничены от окружающих тканей. Располагаются изолировано. Бывают простые и множественные. Их поверхность неровная и шершавая. Цвет сероватый или телесный. Воспалительный компонент отсутствует. Вторичное инфицирование и воспаление отмечается при появлении трещин в роговом слое. Образования следует отличать от себорейной кератомы и эпидермального невуса, при локализации на ногах — от мозолей.
Рис. 8. Бородавки на пальцах рук простые (вульгарные).
Рис. 9. На фото бородавки на руках.
Рис. 10. На фото бородавки на лице и губе.
Бородавки околоногтевые
Бородавки околоногтевые являются разновидностью простых бородавок. Они располагаются вблизи ногтевых пластин. В случае расположения в околоногтевом ложе бородавки могут прорастать под ноготь, что приводит к постепенному его отделению.
Рис. 11. На фото околоногтевые бородавки на руках.
Плоские бородавки
Плоские бородавки или юношеские встречаются в 4% случаев, преимущественно у детей 7 — 14 лет и молодых людей, никогда у лиц старше 40 лет. Они имеют небольшой размер (чаще 1 — 3 мм в диаметре и 1 — 2 мм в высоту), гладкие, блестящие или матовые, округлой формы, желтоватого цвета, слегка выступают над поверхностью кожи, иногда сосредотачиваются группами. Их излюбленная локализация — тыльная сторона кистей (но не ладонная!), лицо и голени.
Рис. 12. На фото плоские бородавки.
Рис. 13. Плоские бородавки на лице.
Рис. 14. На фото плоские бородавки на лице ребенка и взрослого.
Рис. 15. Бородавки на руках. Поражена кожа на локтях и коленях.
Рис. 16. Плоские бородавки у лиц со сниженным иммунитетом.
Подошвенные бородавки
Подошвенные бородавки всегда плотные, мозолистые, имеют центральный стержень, состоящий из дермальных сосочков, по периферии окружены роговыми наслоениями. Бородавки с выпуклой поверхностью называются шипицами. Боль при ходьбе — основной симптом заболевания. Повышенная потливость ног способствует распространению инфекции. Лечение подошвенных наростов затруднено. Они, то исчезают, то появляются вновь. Дискомфорт, в том числе боли при ходьбе являются показаниями к их удалению.
Различают бородавки мозичные, представляющие диффузные очаги гиперкератоза и кистозные, при вскрытии которых выделяется содержимое творожистого вида.
Новообразования следует отличать от точечного кератоза и веррукозной карциномы.
Рис. 17. На фото подошвенные бородавки.
Рис. 18. На фото подошвенные бородавки — шипицы (справа) и мозаичные (слева).
Рис. 19. На фото подошвенные бородавки. Поражена кожа пальцев стоп.
Рис. 20. Подошвенные бородавки. Поражена кожа пяточной области (фото слева). Локализация новообразования в кожной складке большого пальца на стопе (фото справа).
Бородавки нитевидные или акрохорды
Нитевидные бородавки представляют собой тонкие роговые выросты. Локализуются чаще всего на лице в области век, носа и края губ. Встречаются с возраста 35 лет, почти у половины людей пожилого возраста и почти в 100% у лиц старше 80 лет.
На начальных этапах своего развития они напоминают шишку. Далее удлиняются (до 1 см в высоту) и приобретают нитевидную форму. Некоторые из них заканчиваются на верхушке утолщениями. Травмирование кожи приводит к появлению новых бородавок. Акрохорды никогда самостоятельно не исчезают. Они удаляются хирургическим путем. Их следует отличать от папиллом:
Папилломы это доброкачественные образования кожи, растущие из соединительной ткани.
Часто появляются у лиц старческого возраста.
Локализуются на шее, в области подмышек, паха и под грудными железами.
Располагаются на тонкой ножке.
Снаружи покрыты эпителием.
Содержат сосуды и соединительную ткань.
Рис. 21. На фото слева папиллома, справа нитевидная бородавка.
Рис. 22. Бородавки на лице нитевидные.
Рис. 23. Акрохорды на лице.
Лечение бородавок
Для разрушения новообразований применяются, в основном, методы физического воздействия:
Выбор методики лечения диктуется видом патологии, локализацией и наличием сопутствующей патологии. Терапевтический эффект составляет от 50 до 95%. У части больных отмечаются рецидивы заболевания. Категорически запрещено заниматься самолечением ввиду возможного озлокачествления новообразования.
Рис. 24. На фото применение методики иссечения бородавок с помощью скальпеля.
Бородавчатая дисплазия эпидермиса (верруциформная эпидермодисплазия Левандовского-Лютца) является одной из форм ВПЧ-инфекции. Вызывается папилломавирусами 3, 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 20 и 47 типов.
Заболевание характеризуется высыпанием множества, похожих на плоские бородавки, образований достаточно большого размера, часто сливающихся между собой. Их цвет часто не отличается от цвета кожи больного, но может быть бурым или желтоватым.
Бляшки располагаются на лице, туловище и конечностях и часто напоминают по внешнему виду отрубевидный лишай.
Болезнь возникает в детстве, протекает медленно, длится годами. При частых повреждениях и чрезмерной инсоляции происходит озлокачествление.
В ряде случаев развивается особый вид бородавчатой дисплазии эпидермиса, связанный с уникальной предрасположенностью (наследование аутосомно-рецесивному типу) к инфицированию кожи специфическими разновидностями ВПЧ.
Трансформация бородавчатой дисплазии в плоскоклеточный рак кожи (болезнь Боуэна) — негативный вариант течения инфекции. При данном типе онкологии у больных обнаруживаются ВПЧ с высокой степенью озлокачествления 5, 8 и 47 типов.
Рис. 25. На фото эпидермодисплазия верруциформная Левандовского-Лютца.
Рис. 26. На фото больные с верруциформной эпидермодисплазией Левандовского-Лютца. Заболевание наследуется по аутосомно-рецесивному типу и характеризуется уникальной предрасположенностью к инфицированию кожи специфическими разновидностями ВПЧ.
Бовеноидный папулез расценивается, как предраковое заболевание. В его возникновении играют большую роль вирусы папилломы человека 16, 18, 31 и 33 типов. Болеют только взрослые. Заболевание характеризуется появлением на коже папул, имеющих коричневый цвет. У мужчин папулы чаще всего локализуются на коже крайней плоти, головке и стволе полового члена, у женщин — больших и малых половых губах и клиторе, а также в области паха, перианальной области и на слизистых оболочках полости рта. Заболевание чаще протекает доброкачественно, но зарегистрированы случаи перерождения бовеноидного папулеза в плоскоклеточный рак кожи.
Рис. 28. На фото бовеноидный папулез у мужчин.
Рис. 29. Бовеноидный папулез у мужчин. Очаги поражения локализуются на головке полового члена.
Рис. 30. Бовеноидный папулез. Папиломы располагаются на половом члене, лобковой области, в паху и на коже бедер.
Болезнь Боуэна расценивается как предраковое заболевание кожи. В ее возникновении играют большую роль вирусы папилломы человека 16, 18, 31, 33, 35 и 45 типов. Предрасполагающими факторами развития заболевания являются сбои в работе иммунной и гормональной систем. Болезнь регистрируется только у взрослых мужчин и женщин.
Очаги поражения чаще локализуются на коже головы (46%), реже — ладонях (14%), половых органах и слизистых оболочках (10%).
Рис. 40. На фото болезнь Боуэна. Почти в половине случаев очаги локализуются на коже головы.
Рис. 41. На фото болезнь Боуэна. На коже видны очаги с неровной, зернистой поверхностью, часто похожие на псориаз.
Рис. 42. Болезнь Боуэна. Поражена кожа лица.
Рис. 43. Гиперкератоз при болезни Боуэна часто достигает степени «кожного рога».
Бородавки, возникшие на коже и слизистых оболочках аногенитальной зоны, называются кондиломами. Выделено около 40 типов ВПЧ, причастных к появлению данного вида патологии. Наиболее распросраненными из них являются остроконечные кондиломы. Причиной их развития являются вирусы папилломы человека 5, 6 и 11 типов.
Пик заболеваемости приходится на возраст максимальной половой активности — от 18 до 25 лет. Далее частота снижается, но возрастает количество женщин, страдающих дисплазией и раком шейки матки, пик которых приходится на возраст 45-и лет
Заражение происходит при половых контактах. Папилломавирусы являются самой распространенной сексуально-трансмиссивной инфекцией, встреча с которой происходит в первые годы сексуальной жизни. Возможен контактный путь передачи — при пользовании общим унитазом, полотенцем, секс-игрушками. Некоторое время вирусы остаются жизнеспособными в туалетных комнатах, банях, бассейнах и спортзалах.
Возбудитель проникает в клетки базального эпителия через микроповреждения (бактериальные или механические). Синтез вирусной ДНК происходит в зоне перехода шиповатого слоя в зернистый, а стадия дифференцировки и сборки вирусных частиц происходит в ороговевающем слое, откуда возбудители проникают наружу.
В ответ на внедрение возбудителей активируется Т-клеточная (основная) и гуморальная иммунная системы. У лиц с нормальной иммунной системой в 70 — 90% случаев регистрируется спонтанный регресс, который наступает спустя 6 — 8 месяцев от начала инфицирования.
Рис. 44. На фото кондиломы остроконечные.
Локализация
Кожа промежности, слизистая преддверия влагалища, область малых половых губ и клитора, вокруг ануса — места локализации кондилом у женщин, на головке полового члена, внутреннем листке крайней плоти, венечной бороздке, уздечке, стволе полового члена, мошонке, коже паховой области, области лобка, промежности и вокруг ануса — у мужчин. В 24% случаев кондиломы располагаются вокруг наружного отверстия уретры. При локализации новообразований в уретре отмечается болезненное мочеиспускание, в прямой кишке — боли при дефекации, сильный зуд и кровянистые выделения. Кондиломы в промежности дискомфорта не вызывают.
Рис. 45. На фото остроконечные кондиломы у женщин.
Значительно возрастает риск развития онкогенной трансформации при сопутствующих инфекционных заболеваниях аногенитальной области (сочетании ВПЧ с цитомегаловирусной инфекцией, гонореей, трихомониазом, хламидиозом).
Раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, многочисленные беременности, травма цервикального канала и аногенитальные контакты значительно повышают риск развития онкологических процессов.
Использование в течение длительного времени оральных контрацептивов.
Гиповитаминозы А и С, фолиевой кислоты и b-каротина.
Курение и злоупотребление алкоголем.
Неудовлетворительные условия жизни.
Рис. 46. Эндоуретральные кондиломы приводят к развитию синдрома обструктивного мочеиспускания — разбрызгиванию мочи или прерыванию струи мочи.
Виды кондилом
Кондиломы бывают 2-х видов: остроконечные или экзофитные (растут наружу) и плоские или эндофитные (растут вглубь эпителия). Оба вида встречаются как в сочетании, так и порознь. Описаны случаи злокачественного перерождения новообразований, поэтому они относятся к факультативным предракам.
Клинически различают следующие виды аногенитальных кондилом:
Остроконечные.
Плоские.
Папулезные бородавки.
Кератолитические бородавки.
Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна.
Бовеноидный папулез.
Болезнь Боуэна.
Рис. 47. На фото остроконечные кондиломы в области ануса.
Остроконечные кондиломы
Остроконечные кондиломы или генитальные бородавки имеют вид сосочковых разрастаний. Они располагаются на слизистых оболочках гениталий — головке полового члена, наружного отверстия уретры, внутреннем листке крайней плоти, малых половых губах, входа во влагалище, шейке матки, ануса и анального канала, а также на кожных покровах паха, промежности и перианальной области.
Причиной их развития являются более 20 типов вирусов папилломы человека, в 90% случаев это ВПЧ 5, 6 и 11 типов.
Внешний вид остроконечных кондилом напоминает цветную капусту или петушиный гребень, они мягкие и влажные, часто множественные, имеют в высоту 3 — 5 мм., телесного или розового цвета, склонны к слиянию, снаружи покрыты многослойным плоским эпителием, нередко с элементами ороговения и мацерации. У некоторых больных кондиломы при слиянии образуют одну гигантскую кондилому (кондилома Бушке-Левенштейна). Такие новообразования склонны к мацерации и гниению.
Инкубационный период при заболевании составляет в среднем 3 месяца (колебания 1 — 12 месяцев). Остроконечные кондиломы следует отличать от бовеноидного папулеза, веррукозной карциномы и широких кондилом, развивающихся при сифилисе.
Рис. 48. На фото остроконечные кондиломы у мужчин.
Плоские кондиломы
Плоским кондиломам присущ внутренний рост. Их тяжело заметить невооруженным взглядом. При максимальном увеличении имеют вид шипообразных образований. Располагаются обычно на слизистых оболочках внутренних половых органов — в области шейки матки и влагалища. Для их выявления используется кольпоскопия, цитологическое и гистологическое исследование.
Рост плоских кондилом вызывают вирусы папилломы человека, имеющие высокую онкогенную активность. Раковое перерождение регистрируется в 4 — 10% случаев в течение 2-х лет.
Рис. 49. На фото плоская кондилома.
Кератотические бородавки
Новообразования представляют собой папулы, имеющие роговой вид, часто напоминают цветную капусту или себорейный кератоз. Располагаются в зонах сухой кожи — половых губах, мошонки, стволе полового члена.
Рис. 50. Бородавки кератолитические.
Папулезные бородавки
Новообразования имеют вид куполообразных папул, в диаметре составляют 1 — 4 мм, с гладкой поверхностью, цвета сырого мяса. Обычно располагаются на участках кератинизированного эпителия — наружном листке крайней плоти, теле полового члена, мошонке, внутренней области вульвы, лобке, промежности и перианальной области.
Гигантская кондилома Бушке—Левенштейна — это очень крупная остроконечная кондилома. Ее развитие связано с вирусами папилломы человека 6 и 11 типов.
Головка полового члена и крайняя плоть — частые места ее локализации у мужчин, большие и малые половые губы — у женщин. Кондиломы так же располагаются в перианальной, аноректальной и паховой областях.
Начинается заболевание с появления нескольких кондилом, которые быстро растут и сливаются между собой. На поверхности образования формируются вегетации, которые со временем покрываются чешуйками. Мацерация поверхностных элементов приводит к появлению неприятного запаха.
Гигантская кондилома Бушке—Левенштейна растет медленно, постепенно прорастая в мягкие ткани. Со временем формируется плоскоклеточный рак. Иссечение и последующая криодеструкция — основной метод лечения.
Рис. 51. Гигантские кондиломы Бушке-Левенштейна аногенитальной области.
Диагностика кондилом
Диагностика остроконечных кондилом на ранней стадии заболевания представляет определенные трудности, на более поздних стадиях затруднений не вызывает.
С целью диагностики применяется:
Кольпоскопия у женщин.
Цитологический скрининг (является ведущим в диагностике ВПЧ- инфекции.
При обнаружении признаков ВПЧ-инфекции проводится прицельная биопсия и выскабливание слизистой шейки матки.
При обнаружении кондилом больших размеров биопсия проводится даже при нормальной цитологической картине с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала.
Высокочувствительной являются методика ПЦР и ДНК-гибритизации.
Выявление антител, вырабатываемых организмом к вирусоспецифическим протеинам Е2, Е6 и Е7.
При планировании удаления кондилом деструктивными методами проводится исследование крови на гепатиты В, С и сифилис.
Лечение
Специфической терапии, направленной на уничтожение вируса, не существует. Кондиломы удаляются хирургическим путем. С этой целью используются:
Лазерная вапоризация, криодеструкция и электрокоагуляция.
Химическая цитодеструкция.
Антивирусные препараты и иммуномодуляторы.
Фотодинамическая терапия.
При распространенном процессе или возникновении рецидивов после удаления кондилом назначается местная противовирусная терапия. С этой целью рекомендовано применять крем Имихимод или препараты интерферонов (ИНФ). ИФН применяют системно или внутрь очага. Широко при лечении ВПЧ-ассоциированных заболеваний применяется Интерферон альфа-2b и Виферон в форме ректальных свеч. При эндоуретральных кондиломах применяются инстилляции с Интерферон альфа-2 или Виферон в форме геля.
Эффективность различных методов удаления кондилом составляет 60 — 80%. В 25 — 50% случаев в течение первых 3-х месяцев происходят рецидивы инфекции. Самостоятельное удаление новообразований категорически запрещено из-за возможного распространения ВПЧ на прилегающие ткани.
Папилломы могут появляться на слизистой оболочке языка, внутренней поверхности щек, красной кайме губ, небе и небной уздечке, языке и гортани. Их причиной являются ВПЧ 2, 6, 11, 13, 18 и 30 типов. После инфицирования клинические проявления заболевания возникают не сразу. На период инкубации оказывают влияние состояние иммунной системы и гормонального фона пациента.
Папилломы имеют широкое основание и неровную поверхность, в диаметре составляют до 1 см, Цвет белесый или слегка красноватый, мягкие на ошупь. Папилломы во рту неприятных ощущений не вызывают, воспаляются при травматизации.
Рис. 52. Папилломы на языке.
Рис. 53. Папилломы на губах и языке.
Рис. 54. Папилломатоз у лиц со сниженным иммунитетом.
Рис. 55. Рак слизистой полости рта и языка. Причиной развития патологии являются ВПЧ 16 и 18 типов.
Папилломы кроме ротовой полости могут появляться в гортани, трахее, бронхах и даже легких, препятствуя нормальному прохождения воздуха. Причиной их появления являются онкогенные ВПЧ низкой степени озлокачествления.
Папиллом обычно бывает множество. Они возникают у детей и у пожилых людей на фоне ослабленного иммунитета. Обструкция может привести к гибели больного.
Младенцы заражаются в родах. Вначале появляется охриплость голоса, далее возможна полная его потеря. По мере сужения просвета гортани развивается стеноз. Смерть ребенка наступает от асфиксии. Болезнь часто рецидивирует, из-за чего применяются неоднократные хирургические вмешательства, осложнением которых являются рубцовые изменения, являющиеся показанием к трахеостомии. Распространение новообразований в нижние дыхательные пути часто заканчивается фатальным исходом.
Дисплазия шейки матки развивается на границе, перехода многослойного плоского эпителия в эпителий влагалищной части шейки матки (цилиндрический или железистый, продуцирующий слизь). При дисплазии эпителиальные клетки начинают развиваться неправильно. Количество атипичных клеток, выявляемых при гистологическом исследовании, зависит от степени нарушения дифференцировки клеток и площади пораженного эпителия. При дисплазии не затрагивается базальная мембрана, связывающая эпителий слизистой оболочки со слоем соединительной ткани, создающей для них опору.
Иногда регистрируется несколько участков дисплазии. Заболевание может предшествовать раку, при котором разрушается базальная мембрана и патологический процесс распространяется на соседние ткани и региональные лимфатические узлы.
Вирусы простого герпеса и папилломы человека — основные этиологические причины развития дисплазии матки. Они передаются половым путем. Ранняя и беспорядочная половая жизнь, пренебрежение в использовании противозачаточных средств способствуют развитию заболевания. Риск перерождения дисплазии в раковую опухоль составляет от 40 до 64%.
Рис. 57. На фото дисплазия шейки матки.
Рис. 58. На фото слева видеоскоп. На фото справа картина дисплазии шейки матки тяжелой степени.
Вирус папилломы человека вызывает дисплазию и рак шейки матки. Более 20 типов ВПЧ ассоциированы с этими заболеваниями. Карциному шейки матки наиболее часто вызывают ВПЧ 16 и 18 типов. Вирус папилломы человека 16-го типа регистрируется в 50%, 18-й тип — в 10% случаев. При нормальной иммунной системе на развитие рака шейки матки требуется 15 — 20 лет, при слабом иммунитете рак развивается в течение 5 — 10 лет.
С целью диагностики заболевания применяются исследование мазков на цитологию и определение ДНК высокоонкогенных типов вирусов папилломы человека методом ПЦР. Обследование следует начинать в 25 — 28 лет и далее при отрицательных результатах повторять каждые 3 — 5 лет.
На стадии латентной инфекции эффективные методы лечения отсутствуют.
Для лечения рака шейки матки применяются хирургические методы, лучевая и химиотерапия. В ряде случаев проводится радиоволновая деструкция поврежденных тканей или колонизация шейки матки.
Лечение рака шейки матки проводится с учетом стадии заболевания. При небольшой опухоли и малой глубины инвазии выполняется конусовидное иссечение пораженного участка шейки матки (колонизация) или экстирпация (удаление) матки вместе с трубами и яичниками и, по показаниям, тазовыми, а иногда и с парааортальными лимфоузлами. При метастазах в лимфатические узлы оперативное лечение дополняется лучевой или лучевой + химиотерапией. Сложная радикальная операция трахлеэтомия позволяет сохранить репродуктивную функцию больной женщины.
Систематические посещения врача гинеколога с целью профилактического обследования дают гарантию своевременного выявления любых изменений на шейке матки.
При подтверждении ВПЧ-инфекции прохождение регулярных осмотров у гинеколога, проведение кольпоскопии, цитологического исследования цервикальных мазков, вирусологического и иммунологического исследования является обязательной процедурой.
Вакцинация девочек защитит от вируса папилломы человека. В некоторых странах Мира проводят вакцинацию мальчиков. Она проводится в возрасте от 9 до 13 лет — до начала половой жизни. Степень защиты вакциной молодых женщин весьма невелика.
Рис. 59. На фото рак шейки матки.
Рис. 60. Стадии заживления шейки матки после конусовидного иссечения.
Видов новообразований на коже и слизистых оболочках существует множество. Их неправильная диагностика и лечение может привести к негативным последствиям, поэтому при обнаружении у себя каких-либо дефектов, пусть и минимально выраженных, а также при появлении подозрительных симптомов следует обратиться в лечебное учреждение.
Диагностика ВПЧ-проявлений
С диагностической целью проводятся:
Кольпоскопия.
Цитология мазка.
Биопсия.
Гистологическое исследование.
ПЦР.
Кондиломы у женщин легко определить визуально. Однако в ряде случаев применяется проба с использованием 3% уксусной кислоты. Суть пробы заключается в том, что на поверхность образований на 10 минут накладывают медицинскую салфетку, смоченную в растворе уксусной кислоты. Кондиломы при этом приобретают белесоватую окраску. При подозрении на предраковое заболевание или рак, проводится биопсия.
Рис. 61. Кольпоскопия — неотъемлемая часть гинекологического исследования.
Рис. 62. На фото положительный тест с 3% уксусной кислотой. Поражение шейки матки (слева) и остроконечные кондиломы (справа). Проба позволяет врачу определить границы повреждения.
Лечение ВПЧ-инфекции
Лечение заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, должно быть комплексным.
Локальное удаление новообразований является основным способом местного лечения. С этой целью используются крио-, лазеро- и радиоволновая терапия, а также хирургические методы лечения.
Химическая цитодеструкция.
Применение антивирусных препаратов и иммуномодуляторов.
Фотодинамическая терапия.
При химической цитодестркуции используются:
Трихлоруксусная кислота 80 — 90% концентрации.
Салицилово-резорциновый коллодий.
Солкодерм.
Подофиллин.
Подофиллотоксин.
Кондиллин (подофиллотоксин).
5-фторурацил (крем).
Из противовирусных препаратов для лечения используются препараты группы интерферонов и Панавир (является противовирусным препаратом растительного происхождения).
Рис. 63. При удалении кондилом с помощью радиоволновой хирургии используется аппарат «Сургитрон». Справа — электроды к аппарату.
При удалении остроконечных кондилом риск развития онкологического процесса не снижается
Прививка от ВПЧ-инфекции
В Российской Федерации зарегистрировано две вакцины против рака шейки матки:
Двухвалентная вакцина Церварикс, защищающая от 16 и 18 типов вирусов.
Четырехвалентная вакцина Гардасил, защищающая от 16, 18, 6 и 11 типов вируса.
Полной считается вакцинация, если вакцина вводилась три раза по схеме 0-1- 6 мес. Вакцина эффективна только в случае прививания девочек, ранее не имевших половые связи. Наиболее эффективно ее использование в возрасте 10 — 14 лет. Инфицированным лицам делать прививку бессмысленно.
Вакцинация предотвращает около 70% случаев развития рака шейки матки. Поэтому все женщины, привитые и не привитые, должны ежегодно обследоваться у врача гинеколога с обязательным проведением цитологического исследования мазков шейки матки.
