Остроконечные кондиломы являются разновидностью бородавок, появляющихся в аногенитальной области, имеющие вид мягких дольчатых разрастаний, причиной которых является фильтрующийся вирус папилломы человека (ВПЧ). В ряде случаев отмечается злокачественное перерождение новообразований, что послужило основанием считать кондиломы факультативным предраком. Тропностью к слизистым оболочкам аногенитальной области обладают около 40 типов ВПЧ, из которых в 90% случаев встречаются ВПЧ 6 и 11 типов.
Вирусы папилломы человека чрезвычайно широко распространены среди людей и животных на всей планете. Ими инфицировано около 70% населения Земли, из которых 45% лиц молодого и среднего возраста. С каждым годом отмечается рост числа инфицированных, в том числе генитальными формами ВПЧ. Аногенитальные бородавки встречаются более, чем у 19% населения. По распространенности ВПЧ превосходит генитальный герпес в 3 раза и не уступает гонорее.
Заражение происходит половым путем, однако заболевают не все. В подавляющем большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно. Сдерживает ее развитие крепкая иммунная система. Способствует развитию кондилом длительное механическое раздражение кожи и слизистых оболочек (потертости, трещины), а так же хроническое воспаление, причиной которого является инфекции, передающаяся половым путем (хламидиоз, трихомониаз и др.). Папилломавирусы являются самой распространенной сексуально-трансмиссивной инфекцией, встреча с которой происходит в первые годы сексуальной жизни. Заболевают в основном лица от 20 до 40 лет. Вероятность развития инфекции возрастает с ростом числа половых партнеров. Женщины в процессе беспорядочной половой жизни могут собрать целый букет ВПЧ разных типов.
Наличие кондилом любого вида является показанием к проведению цитологического и морфологического методов исследования. Лечение комплексное. Оно включает в себе удаление кондилом с применением физических и химических методов, в ряде случаев в сочетании с иммунотерапией.
Рис. 1 и 2. На фото кондиломы остроконечные.
Эпидемиология
Папилломавирусная инфекция аногенитальной области относится к инфекциям, передающихся половым путем. Количество инфицированных за последнее десятилетие увеличилось в мире более, чем в 10 раз. Передача инфекции осуществляется половым путем — при оральных, вагинальных и анальных контактах. У гомосексуалистов она встречается в 5 — 10 раз чаще. Презервативы не на много снижают риск инфицирования, так как вирусы попадают на кожу лобковой области, мошонки, промежности, ануса и др.
Заражение бытовым путем (через полотенца, ванную, унитазы и др.) маловероятно. ВПЧ в активном состоянии крайне заразны. Инфицирование при однократном контакте составляет около 75% (50% при гонорее).
Основным фактором риска заражения вирусами папилломы человека является раннее начало сексуальной жизни и большое количество половых партнеров. Инфицированию способствуют незрелость шейки матки, шеечная эктопия и неадекватная продукция протективной цервикальной слизи у молодой женщины. Предрасполагающими факторами являются наличие заболеваний, передающихся половым путем, эндометриоз, беременность, курение и авитаминоз.
Рис. 3 и 4. На фото остроконечные кондиломы у мужчин.
Причиной появления кондилом является ДНК-содержащий вирус, относящийся к роду Papillomavirus семейства Papavaviridae. На сегодняшний день идентифицировано и описано около 200 типов вирусов папилломы человека, из которых около 40 типов обладают тропностью к слизистым оболочкам аногенитальной области. Они способны длительно персистировать в организме человека, что обуславливает высокую частоту возникновения рецидивов инфекции. В соответствии с онкогенным потенциалом вирусы подразделяются на 2 группы — низкого и высокого онкогенного риска.
До 90% всех случаев заболевания остроконечными кондиломами вызывается вирусами низкой степени озлокачествления 6 и 11 типов.
К онкогенным ВПЧ низкой степени озлокачествления относятся:
Вирусы 6, 11, 30, 42, 43, 44, 45, 51, 52 и 54 типов (являются причиной развития остроконечных кондилом).
Вирусы 6 и 11 типов (индуцируют развитие гигантской кондиломы Бушке-Левенштейна).
К онкогенным ВПЧ высокой степени озлокачествления относятся:
Вирусы 6, 11, 16, 18, 30-31, 33, 35, 39-40, 42-45, 51-52, 55, 57, 61-62, 64, 67 типов (индуцируют развитие плоских кондилом и дисплазии шейки матки).
Вирусы 16, 18, 31 и 33 типов (индуцируют развитие бовеноидного папулеза, карциномы вульвы, влагалища, шейки матки, пениса, анального отверстия).
Рис. 5 и 6. На фото остроконечные кондиломы у мужчин.
При инфицировании ВПЧ проникают в клетки базального слоя эпителия. Особенно интенсивно поражается зона трансформации многослойного плоского эпителия в цилиндрический. В инфицированных клетках ВПЧ существует в 2-х формах — доброкачественной (неактивной) и злокачественной (активной), когда происходит встраивание в геном клетки. По мере перемещения в более верхние слои в эпителиальных клетках происходит синтез вирусных белков и сборка вирусов. По мере старения клетки верхних слоев отмирают и становятся опасным источником инфекции в отношении контактного заражения.
В ряде случаев ВПЧ могут долгое время находится в «спящем» (неактивном) состоянии. Они не встраиваются в геном эпителиальных клеток, а значит не происходит синтез вирусных белков и сборка вирусов. Возбудителей в таком состоянии невозможно выявить лабораторными методами. Заражение партнеров не происходит.
В результате процесса репликации вирусных частиц изменяется гистологическая картина:
В роговом слое появляются паракератолитические клетки.
Отсутствует зернистый слой.
Эпидермальный слой утолщается за счет усиленной пролиферации базального и шиповидного слоев. Отмечается резко выраженный папилломатоз с утолщением и удлинением ветвящихся эпителиальных выростов.
В верхних слоях эпидермиса отмечается вакуолизация.
Дерма отечна. Ее сосуды резко расширены.
Отмечается наличие воспалительных инфильтратов.
В развитии инфекционного процесса важную роль играет клеточный и гуморальный типы иммунного ответа. Благодаря активности Т- клеточной иммунной системы ВПЧ находятся в неактивном состоянии или инфекция спонтанно регрессирует через 6 — 8 месяцев от начала заболевания, что отмечается в 90% случаев. Важную роль в освобождении от инфекции играет процесс постоянного слущивания поверхностного слоя многослойного плоского эпителия и интерферон, образующийся иммунными клетками.
Рис. 7 и 8. На фото гигантские кондиломы Бушке-Левенштейна.
Остроконечные кондиломы являются наиболее специфичным проявлением ВПЧ-инфекции, известны с давних времен, обусловлены вирусами 6, 11, 30, 42, 43, 44, 45, 51, 52 и 54 типов.
Внешний вид
Образования представляют собой мягкие фиброэпителиальные папилломатозные разрастания, по внешнему виду напоминающие петушиные гребни или цветную капусту, часто с мацерированной поверхностью.
Высота от 3 до 5 мм. Поверхность ворсинчатая белесоватая влажная. Снаружи покрыты многослойным плоским эпителием, часто с элементами ороговения. Консистенция мягкая. Основание сужено. Цвет телесный, розоватый, красный или гиперпигментированный.
Размеры разные — от небольших узелков до гигантских образований (гигантская кондилома Бушке-Левенштейна). Часто располагаются группами.
Рис. 9 и 10. На фото кондиломы у женщины и мужчины.
Локализация
Локализуются аногенитальные бородавки в зонах перехода цилиндрического эпителия в плоский, где находятся незрелые эпителиальные клетки, представляющие собой мишень для воздействия внешних факторов (например травм при половых контактах).
Основными местами расположения новообразований являются:
У женщин — область малых половых губ, клитора, предверия влагалища, шейка матки.
У мужчин — внутренний листок крайней плоти, головка и стовол полового члена, венечная бороздка, наружное отверстие (губки) мочеиспускательного канала.
У мужчин и женщин — зона перианальной области, пах и анус.
Рис. 11. Множественные остроконечные кондиломы у женщин.
Клиническая картина остроконечных кондилом
Инкубационный период при заболевании составляет в среднем 5 — 6 месяцев у женщин и 11 — 12 месяцев у мужчин. Диапазон — от 1 до 12 месяцев.
Единичные кондиломы особых жалоб не вызывают. В случае разрастания и разрушения появляются боли, болезненные трещины, жжение, зуд и кровоточивость. При возникновении новообразований на фоне воспаления, вызванного заболеваниями, передающимися половым путем (хламидиоз, сифилис и др.), а так же при огромных разрастаниях происходит разрушение тканей и присоединение вторичной инфекции. Кондилломы тогда приобретают ярко-красную окраску, покрываются беловатым налетом, легко кровоточат, развивается отек, образуются свищи, появляется неприятный запах, который издает разлагающийся эксудат, скапливающийся между долек.
Аногенитальные бородавки препятствуют нормальной половой жизни. В ряде случаев развивается диспареуния (болезненный половой акт). Часто их наличие вызывает эмоциональные переживания, появляется тревожность по поводу рождения детей, снижается самооценка.
При появлении кондилом в уретре появляется зуд и жжение, при массивных разрастаниях мочеиспускание становится болезненным, при локализации в прямой кишке появляются зуд, боли при дефекации, кровянистые выделения.
Рис. 12 и 13. На фото остроконечные кондиломы у мужчины.
Течение заболевания
В ряде случаев кондиломы разрешаются самостоятельно. Самоизлечение достигает 30% в первые 4 месяца и 20% в течение последующих 2-х лет. Эффективность лечения с учетом применения проведения повторных курсов составляет 60 — 80%. В 20 — 30% случаев после удаления кондилом отмечаются рецидивы заболевания, которые чаще всего связаны с реактивацией инфекции, а не с повторным инфицированием.
Кератолитические бородавки представляют собой папулезные высыпания, напоминающие себорейный кератоз (старческие бородавки) или цветную капусту. Располагаются в зонах с сухой кожей — половых губах, мошонке и стволе полового члена.
Папулезные образования имеют вид куполообразных папул, в диаметре составляют 1 — 4 мм, с гладкой поверхностью, цвета сырого мяса. Ороговение выражено незначительно. Обычно располагаются на участках кератинизированного эпителия — наружном листке крайней плоти, теле полового члена, мошонке, наружной области вульвы, лобке, промежности и перианальной области.
Рис. 15. Кератолитические бородавки на половом члене.
Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна представляет собой крупную остроконечную кондилому, образованную в результате разрастания и слияния более мелких элементов. Причиной ее развития заболевания являются ВПЧ 6 и 11 типов.
У мужчин кондиломы располагаются на головке (чаще) и стволе (реже) полового члена, крайней плоти, у женщин — на больших и малых половых губах, а так же у обеих полов поражается перианальная, аноректальная и паховая области.
На фоне иммунодефицита кондиломы могут озлокачествляться. Способствуют этому неблагоприятные факторы внешней среды, плохая гигиена, постоянные раздражения, такие сопутствующие заболевания, как красный плоский лишай и склероатрофический лихен.
Вначале при заболевании на нескольких участках образуются мелкие остроконечные разрастания, которые быстро увеличиваются в размерах и сливаются друг с другом. На поверхности видны многочисленные вегетации и ворсинчатоподобные образования, разделенные бороздками. Постепенно вегетации покрываются роговыми чешуйками. Появляются очаги мацерации. В бороздках скапливается эксудат, при разложении которого появляется неприятный запах. По периферии основной кондиломы появляются более мелкие — кондиломы-спутники.
Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна растет медленно, постепенно прорастая подлежащие мягкие ткани. Образуются изъязвления и свищевые ходы. Постепенно происходит трансформация в плоскоклеточный рак. Частота метастазирования опухоли низкая.
Иссечение и последующая криодеструкция — основной метод лечения.
Рис. 16 и 17. На фото гигантские кондиломы Бушке-Левенштейна аногенитальной области.
Бовеноидный папулез вызывается онкогенными ВПЧ высокой степени озлокачествления — 16, 18, 31 и 33 типов. Болеют люди молодого возраста 17 — 40 лет. Встречаются отдельные случаи возникновения заболевания у детей. Заражение происходит половым путем. Инкубационный период составляет от 2-3 месяцев до нескольких лет, что зависит от состояния иммунной системы инфицированного лица.
Новообразования у мужчин появляются на коже ствола, крайней плоти и головке полового члена, у женщин — в области клитора, больших и малых половых губах, у лиц обеих полов — в паху, перианальной области и слизистых оболочках полости рта. Одновременно у больных выявляются остроконечные кондиломы и дисплазия шейки матки у женщин.
Новооразования представлены иногочисленными пигментными и лихеноидными папулами. Пигментные папулы имеют красно-бурую или желтоватую окраску, тестоватой консистенции, их поверхность гладкая или бородавчатая. Лихеноидные папулы представляют собой утолщения кожи с грубым рисунком. Цвет часто обычной кожи, поверхность шероховатая, иногда покрыты серозными корками. В ряде случаев при заболевании появляются лейкоплакиеподобные бляшки сероватого или молочно-белого цвета с четкими краями. Болезнь чаще протекает доброкачественно, но зарегистрированы случаи перерождения бовеноидного папулеза в плоскоклеточный рак кожи, рак вульвы и полового члена, болезнь Боуэна.
Рис. 18 и 19. На фото бовеноидный папулез у мужчин.
Рис. 20 и 21. Очаги поражения на головке полового члена при Бовеноидном папулезе.
Рис. 22 и 23. На фото бовеноидный папулез. Папилломы располагаются на половом члене, лобковой области, в паху и на коже бедер.
Аногенитальные бородавки у женщин располагаются в зонах перехода цилиндрического эпителия в плоский, где находятся незрелые эпителиальные клетки, представляющие собой мишень для воздействия внешних факторов (например травм при половых контактах). Мацерации подвергаются кожные покровы аногенитальной области, малые половые губы, влагалище и шейка матки у женщин и уретры у мужчин.
Инкубационный период составляет в среднем 5 — 6 месяцев (диапазон — от 1 до 12 месяцев).
В очагах папилломавирусной инфекции выявляются различные типы ВПЧ, что обуславливает в 85% случаев заболевания мультицентричность — обнаружение дополнительных очагов инфекции и внутриэпителиальных неоплазий разной степени выраженности.
Клинические проявления ВПЧ-инфекции у женщин разнообразны. Некоторые виды из них спонтанно регрессируют, другие рецидивируют. В настоящее время выделяют 2 вида кондилом — остроконечные (с экзофитным ростом) и плоские (с эндофитным ростом), которые могут быть либо единичным проявлением инфекции, либо в сочетании с другими проявлениями инфекции, обусловленными различными серотипами ВПЧ.
Рис. 24 и 25. На фото остроконечные кондиломы у женщин.
Остроконечные кондиломы у женщин
Остроконечные кондиломы у женщин представляют собой фиброэпителиальные образования в форме множественных выростов, напоминающих петушиные гребни или цветную капусту. Бывают единичными и множественными. Снаружи покрыты многослойным плоским эпителием, нередко с элементами ороговения. В подлежащих тканях при крупных разрастаниях нередко возникают расстройства микроциркуляции, воспаление и отек, способствующие присоединению вторичной инфекции.
Визуально при кондиломатозном вагините и цервиците остроконечные кондиломы имеют вид мельчайших шиповидных возвышений розоватого или сероватого цвета. При слиянии и кератинизации их следует отличать от лейкоплакии.
В 85% случаев при аногенитальных бородавках у женщин выявляются дополнительные очаги инфекции и внутриэпителиальные неоплазии разной степени тяжести.
Остроконечные кондиломы следует отличать от широких кондилом при сифилисе, плоскоклеточной карциномы, псориаза, контагиозного моллюска и др., кондиломы небольшого размера, расположенные у входа во влагалище — от разрастания гимена, субклинические формы — от доброкачественных новообразований вульвы.
При обнаружении остроконечных кондилом в аногенитальной области проводится цитологический скрининг шейки матки, при обнаружении признаков ВПЧ-инфекции проводится прицельная биопсия и выскабливанием слизистой цервикального канала.
Плоские кондиломы у женщин
Плоскими называют кондиломы с эндофитным ростом. Они располагаются в толще частично или полностью ороговевшего эпителия и поэтому практически не выявляются визуально. Они локализуются в области влагалища и шейки матки. При кольпоскопии представляют собой пятнистые элементы или папулы, слегка приподнятые над поверхностью слизистой оболочки.
Причиной их появления являются онкогенные ВПЧ высокой степени озлокачествления. Злокачественная трансформация плоских кондилом с явлении атипии отмечается у 4 — 10% женщин в течение первыз 2-х лет заболевания, без атипии — в 5% случаев в течение первых 5-и лет.
Гистологически кондиломы с эндофитным ростом подразделяются на плоские, атипичные и инвертирующие.
Рис. 14. На фото плоская кондилома.
Диагностика кондилом у женщин
Обследованию при подозрении на ВПЧ-инфекцию подлежат все женщины, у которых выявлены аномальные образования на шейке матки. Крупные остроконечные кондиломы довольно просто определяются визуально. При кондиломах небольших размеров обязательно проводится расширенная кольпоскопия и цитологическое исследование мазков с поверхности разрастаний и шейки матки. При подтверждении ВПЧ-инфекции осуществляется прицельная биопсия и диагностическое выскабливание слизистой шейки матки. Биопсия и диагностическое выскабливание проводятся в обязательном порядке даже при нормальном мазке в случае обнаружения больших размеров аномальных образований на шейке матки.
Рис. 26 и 27. На фото кольпоскоп (слева) и процедура проведения кольпоскопии (справа).
Кондиломы во время беременности
Кондиломы у беременных часто значительно увеличиваются, а после родов наоборот, нередко отмечается их обратное развитие. Кондиломы больших размеров во время родов приводят к развитию геморрагических и обструктивных осложнений. К тому же их наличие увеличивает риск инфицирования ВПЧ плода с последующим развитием папилломатоза гортани и других органов. При лечении кондилом у беременной предпочтение отдается криотерапии, трихлоруксусной кислоте и солкодерму. Возможно использование лазеротерапии и хирургических методов. Лечение желательно проводить до 36-и недельного срока.
ВПЧ-инфекция у мужчин чаще протекает бессимптомно (носительство), но в ряде случаев регистрируется появление на головке и стволе полового члена, губках уретры, внутреннем листке крайней плоти, мошонке и перианальной области единичных или множественных разрастаний — остроконечных кондилом. Они мягкие на ощупь, телесного или розоватого цвета, неприятных ощущений часто не вызывают, но при расположении в устье уретры или мочеиспускательном канале появляются разбрызгивание или прерывание струи мочи, при массивных разрастаниях мочеиспускание становится болезненным, появляется зуд и жжение.
Заражение происходит половым путем. Вероятность инфицирования даже при однократном половом акте достигает 60%. При наличии анальных половых контактах инфицирование ВПЧ достигает 50 — 60%. При инфицировании мужчин ВПЧ высокой степени озлокачествления развиваются бовеноидный папулез, карцинома пениса и анального отверстия.
Основным методом диагностики генитальных бородавок у мужчин является методика ПЦР и ДНК-гибридизации. Обязательным является обследование на наличий инфекций, передающихся половым путем, ВИЧ-инфекцию. При необходимости проводится иммунологическое исследование.
Для лечения кондилом применяется деструктивная терапия и иммунотерапия. Вариант лечения подбирается индивидуально.
Рис. 30 и 31. Остроконечные кондиломы в области ануса.
Рис. 32 и 33. На фото кондиломы у мужчин.
Рис. 34 и 35. Эндоуретральные кондиломы.
Рис. 36 и 37. На фото остроконечные кондиломы в области ануса.
Диагностика кондилом
В большинстве случаев заболевания диагноз аногенитальных бородавок устанавливается визуально. Для уточнения диагноза используются:
цитологическое и морфологическое исследование;
молекулярно-биологические методы (ПЦР и ДНК-гибритизация), с помощью которых определяются ДНК 12-и типов ВПЧ высокой степени озлокачествления;
выявление антител, вырабатываемых организмом к вирусоспецифическим протеинам Е2, Е6 и Е7;
при планировании удаления кондилом деструктивными методами проводится исследование крови на гепатиты В, С и сифилис.
С целью отличия кондилом от злокачественных новообразований и определения границ патологических разрастаний проводится проба с 3% раствором уксусной кислоты.
При проведении пробы на поверхность образований на 10 минут накладывают медицинскую салфетку, смоченную в растворе уксусной кислоты. Кондиломы при этом приобретают белесоватую окраску, так в клетках содержится гликоген, а сосудистый Рис. усиливается. При раковом поражении разрастания окраску не меняют. При обработке раствором Люголя плоские кондиломы выглядят, как мозаика.
В ряде случаев требуется консультация уролога, проктолога и иммунолога.
У женщин с остроконечными кондиломами проводятся кольпоскопический и цитологический скрининги. При наличии признаков ВПЧ-инфекции проводится прицельная биопсия и диагностическое выскабливание слизистой шейки матки.
Рис. 38 и 39. Положительный тест с 3% уксусной кислотой при поражении шейки матки. Тест позволяет выявить кондиломы и определить границы повреждения.
Остроконечые кондиломы следует отличать от широких кондилом, появляющихся при сифилисе, бовеноидного папулеза, веррукозной карциномы, контагиозного моллюска, мягкой фибромы, себорейных кератом, фиброэпителиальных папиллом. Кондиломы полового члена следует отличать от гирсутоидных папиллом. Кондиломы у женщин следует отличать от микропапиломатоза вульвы, а так же чрезмерно развитых сальных желез у мужчин и женщин.
Рис. 40 и 41. На фото широкие кондиломы при вторичном сифилисе. Основание сужено, структура дольчатая, консистенция мягкая.
Рис. 42. На фото гирсутиды coronae glandis (гирсутоидные папилломы) в виде небольших выпуклостей, образующиися на гребне головки полового члена и являющиеся рудиментарными остатками пениальных шипов.
Рис. 43 и 44. Микропапиломатоз вульвы — физиологический вариант. Представляет собой часто симметрично расположенные несливающиеся папулы, располагающиеся в области предверия влагалища и внутренней поверхности малых половых губ.
Рис. 45. В ряде случаев кондиломы следует отличать от чрезмезмерно развитых сальных желез. Они бывают единичными и множественными, имеют серовато-желтоватую окраску.
Лечение остроконечных кондилом традиционно проводится врачами дерматологами или онкологами в амбулаторных условиях. В условиях стационара лечатся больные с гигантской кондиломой Бушке-Левенштейна, когда требуется хирургическое иссечение пораженных тканей.
Методов удаления кондилом множество. При выборе любого из них врач принимает во внимание эффективность методики в каждом конкретном случае, частоту рецидивирования и возникновения побочных эффектов, простоту выполнения процедур.
Локальное воздействие направлено на удаление разрастаний и атипически измененнного эпителия. С этой целью используются:
Удаление с помощью физиохирургических методик — криотерапии, электротерапии, фотодинамической терапии, лазерной коагуляции и использования радиоволнового ножа.
Удаление с помощью химических коагулянтов.
Удаление с помощью цитостатиков.
Удаление кондилом с применением хирургического иссечения.
В ряде случаев используется иммунотерапия и топические ретиноиды.
Эффективность лечения генитальных бородавок составляет 60 — 80%. Рецидивы регистрируются уже в первые 3 месяца после лечения и обусловлены в основном реактивацией инфекционного процесса. В молодом возрасте кондиломы исчезают без всякого лечения в 90% случаев в течение 2-х лет.
Лечение генитальных бородавок, как и других заболеваний, передающихся половым путем, следует проводить обоим половым партнерам, а в период его проведения следует воздерживаться от половой жизни. После окончания лечения необходима барьерная контрацепция в сроки до 6 месяцев.
Рис. 46 и 47. На фото остроконечные кондиломы у мужчин: на губках уретры (слева) и стволе полового члена (справа).
Деструктивные методики клинических проявлений ВПЧ-инфекции являются основными. Репликация вирусов происходит в клетках базального слоя эпителия, поэтому применение методик удаления поверхностного слоя оказываются неэффективными и сопровождаются рецидивами заболевания. С применением криодеструкции, лазеротерапии, электрокоагуляции и иссечения довольно эффективно удаляются очаги поражения, хотя не исключены рецидивы болезни, так как латентная инфекция может скрываться в зонах внешне здоровых тканей на расстоянии до 1 см. Удаление проводится под местной анестезией.
Удаление с помощью криотерапии
Данная методика удаления бородавок разного вида является наиболее безопасной. Механизм действия заключается в быстром замораживании внутри- и внеклеточной жидкости, что приводит к лизису и гибели инфицированных клеток при оттаивании. Здоровые ткани повреждаются минимально. Обезболивания не требуется. Методика может быть использована в гинекологической практике. Хороший эффект (80 — 90%) регистрируется при лечении внутриэпителиальных неоплазий шейки матки. При субклинических формах кондилом не применяется.
Удаление с помощью электрохирургических методик
Эффективными электрохирургическими методиками удаления являются электрокаустика, электрокоагуляция, электрохирургическое иссечение и фульгурация. Удаление производится под местной анестезией. Рецидивы регистрируются в 14% случаев.
При наличии множественных крупных образований и внутриуретральных кондилом процедура удаления происходит под местной анестезией.
Кондиломы, располагающиеся в уретре или анальном отверстии удаляются в несколько этапов с целью предупреждения развития стеноза.
При лечении кондилом, располагающихся глубоко в уретре применяется эндоскопическая электрофульгурация. Необходимо проведение нескольких процедур.
Радиохирургическая деструкция
Данная методика основана на воздействии на очаг поражения радиоволны большой мощности. При этом в местах воздействия происходит деструкция (коагуляция или прижигание) тканей. Данная методика является самой эффективной при гинекологических заболеваниях. Она отличается малой травматичностью и непродолжительным периодом восстановления.
Рис. 48 и 49. При удалении кондилом с помощью радиоволновой хирургии используется аппарат «Сургитрон». Справа — электроды к аппарату.
Удаление с помощью лазеротерапии
Удаление бородавок, в том числе генитальных, с помощью лазера (неодимый и СО2) является достаточно безопасной и эффективной методикой. При применении лазеротерапии, проводящейся под контролем кольпоскопа, возможно разрушение практически любых образований. Глубина коагуляции тканей контролируется с помощью изменения мощности лазерного луча. Отмечается минимальный уровень болезненности и послеоперационных осложнений. Используются 5 — 7 процедур. Рецидивы отмечаются в 12% случаев. Из осложнений наиболее опасными являются кровотечение, изъязвление и вторичное инфицирование участков деструкции.
При локализации бородавок на половом члене эффективность применения лазеротерапии достигает 90%, при анальных кондиломах — 80%.
При наличии кондилом больших размеров требуется предварительное их разрушение.
Лазеротерапия используется при наличии генитальных бородавок у подростков. Часто достаточно бывает одной процедуры.
При лечении устойчивых форм внутриуретральных кондилом требуется многокурсовое лечение. Процедуры проводятся под общим наркозом.
Лазеротерапия применяется при лечении остроконечных кондилом у беременных. Часто достаточно бывает одной процедуры.
Хирургическое иссечение
Хирургическое иссечение в практике применяется редко. Данный метод применяется с целью удаления гигантской кондиломы Бушке-Левенштейна.
С целью удаления кондилом методом химической деструкции используются препараты, содержащие кислоты (трихлоруксусную, щавелевую, азотную, молочную, фрезол (трикрезол, фенол) или щелочи (гидроксид калия или гидроксид натрия). Они характеризуются плохо прогнозируемой эффективностью и дают многочисленные побочные эффекты. С целью прижигающих средств используются Солкодерм, Мадрил Цинк Макс, Верркуацид, Ферезол, Дуофилм, Колломак, и др.
Трихлоруксусная и азотная кислоты
80 — 90% раствор трихлоруксусной кислоты при нанесении на кондиломы вызывает химический ожог (локальный коагуляционный некроз). Препарат не токсичен, поэтому возможно лечение во время беременности. Способен вызывать развитие рубцовой ткани, изъязвления и присоединение вторичной инфекции. Такими же свойствами обладает раствор азотной кислоты. Растворы кислот применяются при кондиломах вульвы, головки полового члена, венечной бороздки и препуциального мешка. Прижигание проводят 1 раз в неделю в течение 5 — 6 недель. Эффективность лечения составляет около 70 — 80%. В 30% случаев отмечается мокнутие и изъязвление.
Препарат Мардил Цинк Макс
Препарат Мардил Цинк Макс является высокоэффективным препаратом с низким уровнем рецидивирования. Оказывает мумифицирующее и девитализирующее действие. Является безопасным. Хорошо переносится. Лечению подлежат аногенитальные бородавки, диаметр которых более 0,5 см. Проводится от 1 до 3 сеансов 1 раз в 1 — 2 недели.
Солкодерм
Препарат представляет собой водный раствор смеси органических и неорганических кислот: азотной, ледяной уксусной, щавелевой, молочной и нитрата меди. Используется при лечении простых, подошвенных и аногенитальных бородавкок. Оказывает коагулирующее действие. Наносится на пораженные поверхности площадью до 4 — 5 см2. В местах воздействия изменяется окраска — признак немедленного эффекта. Образованный струп отпадает самостоятельно на 3 — 5 сутки. Процедура является безболезненной. Осложнений не отмечается. Покраснение в течение недели проходит самостоятельно. В большинстве случаев достаточно одного применения. При неэффективности использования данной методики кондиломы удаляются деструктивными методами.
Ферезол
Ферезол (содержит фенол и трикрезол) используется для удаления кондилом. Препарат оказывает прижигающее действие. Наносится 1 — 2 раза с перерывом 4 минуты. Повторное применение можно осуществить через 6 — 8 суток. Всего не более 4 — 5 процедур. Лечение желательно проводить в поликлинических условиях под контролем врача дерматовенеролога.
Рис. 50. На фото Солкодерм — средство для удаления кондилом.
В лечении остроконечных кондилом широко применяются цитотоксические препараты Подофиллин и Подофиллотоксин.
Подофиллин является токсином неалкалоидной природы. Экстрагируется из корней Podophyllum peltatum L. (семейство барбарисовых). Подофиллотоксин является активным компонентом Подофиллина. Оба препарата обладают цитотоксическим, прижигающим и местнонекротизирующим действием. Характеризуются частыми побочными эффектами и высоким риском рецидивов. Выпускаются в виде готового раствора.
Чаще применяется Подофиллотоксин (Кондилин). Выпускается в виде спиртового раствора и мази. Применяется при наружно расположенных аногенитальных бородавках. Не рекомендовано использование препарата при кондиломах, расположенных в прямой кишке, влагалище, шейке матки и уретре.
Эффективным методом лечения аногенитальных бородавок, в том числе эндоуретральных и внутривлагалищных, является применение крема 5-фторурацил.
При поражении влагалища препарат назначается 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней или 1 раз в неделю в течение 10 недель. Эффективность достигает 85 — 90%. Из побочных эффектов отмечается возникновение мокнущих эрозий и тяжелого контактного мокнущего дерматита.
При поражении терминальной части уретры крем вводится на ночь после мочеиспускания в течение 3 — 8 дней. Эффективность лечения высокая и достигает 90 — 95%, но наблюдаются серьезные побочные эффекты — дизурия, стриктуры, стеноз и изъязвления.
Иммунокоррегирующая терапия проводится в случае сбоев в работе иммунной системы больного, что часто наблюдается при инфицировании ВПЧ.
Противовирусные препараты применяются параллельно или последовательно с методами деструктивной терапии. Прямым противовирусным эффектом обладают препараты группы интерферонов:
Интерферон альфа-2. Препарат применяется в виде обкалываний очага поражения (вводится подкожно). При эндоуретральных кондиломах используется в виде ежедневных инстилляций. Близким к нему является препарат Аллокин-альфа.
Виферон (рекомбинантный ИНФ альфа-2). Применяется при лечении аногенитальных бородавок. Выпускается в виде мази, геля и суппозиториев. Гель Виферон применяется для лечения эндоуретральных кондилом.
Генферон выпускается в форме суппозиториев. Широко применяется при лечении кондилом.
Для лечения генитальных бородавок применяются индукторы интерферонов, которые стимулируют выработку интерферонов организмом самого больного. Наиболее применяемые из них:
Крем Имиквимод (аналоги Кераворт и АЛДАРА). Его применение после удаления кондилом значительно снижает частоту рецидивов.
Гель и суппозитории Панавир. Препарат растительного происхождения. Содержит полисахариды побегов Solanum tuberosum.
Препарат растительного происхождения Эпиген-спрей. Действующим веществом является активированная глицирризиновая кислота, получаемая путем экстракции из корня солодки.
С целью повышения общей реактивности организма в ряде случаев показан прием иммуностимуляторов — препаратов, работающих на уровне клеточного иммунитета. Они назначаются после консультации врача иммунолога. При лечении аногенитальных бородавок применяются:
Препарат Изопринозин (действующее вещество инозина пранобекс). Показан при бородавках и остроконечных кондиломах в составе комплексной терапии.
Полиоксидоний. Препарат обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, детоксицирующим и антиоксидантным действием.
Ронколейкин. Препарат является стимулятором клеточного иммунитета.
Иммунал — препарат растительного происхождения. Изготовлен на основе сока травы эхинацеи пурпурной.
Рис. 53 и 54. Кондиломы на головке полового члена.
В большинстве случаев заболевания достаточно бывает удаления генитальных бородавок с применением физических методов. Но в связи с высокими показателями рецидивирования ВПЧ-инфекции применяется комбинированное лечение, которое является намного результативнее, чем деструкция очагов. Причиной рецидивов является резервуар ВПЧ, находящихся в латентном состоянии в окружающих тканях на расстоянии до 1 см от видимых границ новообразований. Комбинированное лечение необходимо проводить при распространенных процессах и рецидивирующем течении заболевания.
Кроме деструктивных методов лечения назначаются препараты интерферонов и иммуномодуляторы:
Международным стандартом лечения остроконечных кондилом является комбинированная терапия, включающая удаление новообразований деструктивными методами и иммуномодулятор Инозин пранобекс перорально по 500 мг 3 раза в сутки в течение 20 дней.
После удаления кондилом с целью профилактики рецидивов проводится противовирусная терапия препаратами интерферонов: Интерферон гамма подкожно по 500 тыс. ед. 1 раз в день через день, 5 инъекций на курс, Виферон в виде мази, геля и суппозиториев или Генферон с виде супозиториев. При кондиломах, располагающихся в заднем проходе после прижигания электрическим током в прямую кишку вводится 1 инъекция α-ИФ в дозе 500 тыс. МЕ.
Из индукторов интерферонов рекомендован крем Имиквимод (аналоги Кераворт и АЛДАРА), которые после заживления можно применять 1 и более месяцев.
Рис. 55. Результаты комбинированного лечения молодого человека 23-х лет с кондиломатозом полового члена.
