Токсоплазмоз относится к группе зоонозных инфекций. Его возбудителем является токсоплазма гондии (Toxoplasma gondii). Токсоплазма представляет собой одноклеточный паразит, человек для которого является промежуточным хозяином. Паразиты способны вызывать в организме инфицированного многообразные клинические проявления заболевания.
Течение инфекционного процесса характеризуется большой вариабельностью, что напрямую связано с состоянием иммунной системы человека. Отмечаются как бессимптомное носительство токсоплазм, так и тяжелые проявления заболевания. Чаще всего болезнь у человека имеет легкое течение. Токсоплазмы способны проникать через плаценту беременной. Они влияют на течение самой беременности и вызывают патологию развития у плода.
Рис. 1. На фото токсоплазмы гондии (Toxoplasma gondii).
Токсоплазма: жизненный путь и основные формы существования
Токсоплазма гондии относится к типу простейших. Возбудители способны образовывать споры, размножаются половым и бесполым путями, располагаются внутриклеточно.
Особи семейства кошачьих (кошки дикие и домашние) — основные (первичные) хозяева простейших, где происходит половой путь размножения токсоплазм.
Теплокровные животные (в том числе люди) и птицы — промежуточные хозяева, где происходит бесполый путь размножения паразитов.
Рис. 2. Домашние и дикие кошки — основной источник распространения токсоплазм.
Что происходит в организме кошки
В желудок кошки тканевые цисты попадают при поедании инфицированной пищи, в том числе зараженных мышей. Далее паразиты проникают в клетки эпителия кишечника, в которых происходит формирование ооцист. Ооцисты начинают выделяться во внешнюю среду с испражнениями животного спустя 3 — 24 дня от момента заражения. Период выделения ооцист составляет от 1 до 3 недель. За это время во внешнюю среду (на землю, в воду, песок, овощи, фрукты и зелень) поступает миллионы ооцист, которые при благоприятных условиях, сохраняются более 1-го года.
Рис. 3. На фото ооцисты токсоплазм.
Что происходит в организме промежуточного хозяина
При заражении токсоплазмами в виде ооцист или цист, паразиты внедряются в эпителиальные клетки тонкого кишечника промежуточного хозяина. Далее они проникают в лимфоузлы и с током лимфы попадают в кровь, распространяясь по всему организму. При этом токсоплазмы способны проникать в любую клетку промежуточного хозяина, которая имеет ядро. В инфицированных клетках возбудители активно размножаются бесполовым путем деления клеток на двое.
На этом этапе развития паразиты называются брадизоитами, а их скопление — псевдоцистой. В каждой псевдоцисте содержится от 50 до 5000 брадизоидов.
Размножение паразитов происходит до тех пор, пока клетка (псевдоциста) не лопнет.
Брадизоиты, вышедшие в наружу, называются тахизоидами. Их внешний вид напоминает полумесяц. Они подвижны и продолжают размножаться бесполовым путем, заражая другие клетки. Токсоплазмы гондии на этой стадии развития подвержены воздействию химиопрепаратов и антител промежуточного хозяина.
Часть тахизоидов формирует в тканях (чаще всего мышечной ткани и головном мозге) цисты.
Рис. 4. На фото токсоплазма (момент проникновения в клетку хозяина).
Рис. 5. Слева — псевдоциста, внутри которой размножаются брадизоиды токсоплазм, справа — колонии тахизоитов.
Рис. 6. На фото выход брадизоидов токсоплазм из псевдокисты.
Рис. 7. На фото момент размножение токсоплазм гондии путем деления.
Тканевые цисты
В инфицированном организме промежуточного или постоянного хозяина формируются тканевые цисты, нафаршированные паразитами (3 — 5 тыс. паразитов в одной цисте). Цисты имеют плотную оболочку, непроницаемую ни для лекарств, ни для антител животного. В таком виде паразиты пребывают десятки лет. Их основное место локализации — скелетные мышцы, миокард, центральная нервная система. Термическая обработка и замораживание при температуре –20°C губительно действует на цисты.
Цисты продуцируют антигенные метаболиты, что поддерживает в организме определенный уровень гуморального иммунитета.
Около 20% населения России инфицировано токсоплазмами. Они обнаруживаются у 200 видов млекопитающих и около 100 видов птиц. Женщины инфицируются в 2 — 3 раза чаще мужчин.
Дикие и домашние кошки — основной источник паразитов.
Носительство инфекции и спорадические случаи заболевания поддерживают постоянное распространение инфекции.
Окончательным хозяином токсоплазм являются представители семейства кошачьих (домашние кошки, рыси, пумы, оцелоты, бенгальские коты, ягуары и др). Они являются основным источником инфекции.
Промежуточные хозяева возбудителей во внешнюю среду не выделяют. Опасным является употребление в пищу сырого мяса этих животных (часто фарша), где возбудители находятся в виде цист.
Обсемененная токсоплазмами зелень, овощи и фрукты, собранные с земли, вода и грязные руки являются дополнительными факторами передачи инфекции.
Токсоплазмы в организм человека чаще всего проникают через рот, реже отмечается передача инфекции от инфицированной беременной к плоду, при переливаниях крови и пересадке органов.
Больные токсоплазмозом опасности для окружающих не представляют, что позволяет на время лечения их не изолировать, а лечить в домашних условиях или условиях общесоматического стационара.
При заражении токсоплазмами в виде ооцист или цист паразиты внедряются в эпителиальные клетки нижних отделов тонкого кишечника.
Далее они проникают в мезентериальные (брыжеечные) лимфоузлы, где развиваются инфекционные гранулемы, из-за чего лимфоузлы значительно увеличиваются в размерах.
Далее с током лимфы паразиты попадают в кровь и распространяются по всему организму. В местах внедрения паразитов (печени, селезенке, лимфатических узлах, нервной системы, глазах, миокарде и скелетных мышцах) образуются воспалительные гранулемы, которые со временем разрушаются.
При завершении инфекционного воспаления в местах разрушенных участков (некроза) выпадают известковые соли (кальцификаты).
Токсоплазмоз у человека имеет разнообразную клиническую симптоматику, что связано со степенью поражения того или иного органа. Заболевание может протекать в форме носительства, иметь латентное (скрытное) течение, иметь острое или подострое течение, приобретать хроническое течение с периодическими обострениями.
Токсоплазмоз у взрослых чаще всего имеет доброкачественное течение.
В клинической практике выделяют токсоплазмоз врожденный и приобретенный. Течение приобретенного токсоплазмоза напрямую зависит от состояния иммунной системы человека.
Сдерживает размножение и распространение паразитов иммунитет, под воздействием которого образуются тканевые цисты, которые способны десятилетиями пребывать в неактивном состоянии. При иммунодепрессии латентная форма течения заболевания переходит в активную (манифестную) форму.
Признаки и симптомы токсоплазмоза при латентной форме заболевания отсутствуют. Носитель токсоплазм расценивается как здоровый человек. При латентной форме выявить заболевание практически не удается.
Диагностика токсоплазмоза основана на результатах, полученных при проведении серологических реакций и результатах внутрикожной пробы с токсоплазмином. Первая встреча с возбудителями почти всегда (в 95 — 99% случаев) приводит к выработке антител. Определение уровня антител класса IgM имеет наибольшее диагностическое значение. Умеренное нарастание титра антител IgM характеризует реактивацию латентно протекающего токсоплазмоза.
Любой вид подавления иммунитета (перенесенный грипп, прием цитостатиков, прием глюкокортикоидов, воздействие на иммунную систему лучевой терапии, стрессах) латентное течение токсоплазмоза приобретает острое течение.
Инкубационный период (период размножения токсоплазм) составляет в среднем несколько недель и проявляется общей слабостью, недомоганием, мышечными болями, ознобами и субфебрильной температурой тела.
Увеличенные лимфоузлы (чаще в области шеи и затылка, реже в подмышечных и паховых областях) имеют мягкую консистенцию, слегка болезненны при пальпации, не спаяны друг с другом. Их размер не более 1,5 см. Увеличение мезентериальных лимфоузлов симулирует картину острого живота.
Болезнь часто протекает по типу нейроинфекции с явлениями менингоэнцефалита или энцефалита. Развивается неврит зрительных нервов и парезы.
Сыпь кратковременная, носит характер пятен (розеол) и папул.
При поражении мышечной ткани развиваются миозиты и миокардит.
В ряде случаев увеличивается печень и селезенка.
При поражении органов зрения развивается хориоретинит.
Острая форма токсоплазмоза всегда протекает тяжело. Болезнь часто заканчивается смертельным исходом. При выздоровлении у больного остаются разной степени выраженности остаточные явления в виде атрофии зрительных нервов, диэнцефальных расстройств, эпилептиформных приступов, внутричерепной гипертензии, вялотекущего арахноидита, очагов хориоретинита со снижением зрения, кальцинатов.
Острая форма токсоплазмоза длится от нескольких дней до нескольких месяцев. В последующем формируется вторично-латентная форма заболевания или болезнь приобретает хроническое течение.
Хронический токсоплазмоз протекает с постоянными обострениями и редкими промежутками ослабления симптомов заболевания, незначительной эффективностью противоинфекционного лечения. Длительный субфебрилитет, явления интоксикации и астении, генерализованное увеличение лимфатических узлов — основные симптомы токсоплазмоза при хроническом течении заболевания.
Кроме того у больных появляется слабость, адинамия, ухудшается аппетит, нарушается сон, снижается память, отмечается психоэмоциональная неустойчивость.
В основе развития обострений при хроническом токсоплазмозе лежит иммунный ответ организма больного на антигены токсоплазм и продукты их жизнедеятельности.
Повышение температуры тела
Повышение температуры тела отмечается у 90% больных. Температура колеблется в пределах 37 — 37,5°C и беспокоит больного многие месяцы. Субфебрильная температура тела — один из главных симптомов токсоплазмоза, как хронического вялотекущего воспалительного процесса.
Увеличение лимфоузлов
Увеличение лимфоузлов отмечаются в 85% случаев. Генерализованная лимфаденопатия и субфебрильная температура тела — главные симптомы токсоплазмоза. Лимфатические узлы увеличиваются до 1 — 3 сантиметров, у части больных они болезненны при пальпации.
Увеличение в размерах брыжеечных лимфоузлов отмечается у половины больных и часто принимается за хронический аппендицит, воспаление придатков, туберкулезный мезаденит.
Поражение центральной нервной системы
Поражение центральной нервной системы при хроническом токсоплазмозе встречается в основном у людей с иммунодефицитом. Болезнь проявляется воспалением сосудистой оболочки мозга с последующим образованием спаек с мягкой оболочкой мозга, повышением внутричерепного давления, развитием эпилепсии и вегетососудистых нарушений.
Рис. 10. На фото токсоплазмоз мозга. Слева — нормальная картина при компьютерной томографии. Справа видны очаговые поражения вещества головного мозга при заболевании.
Рис. 11. На фото последствия токсоплазмоза мозга. Стрелками указаны множественные кальцинаты в тканях головного мозга, они мелкие, часто округлой формы.
Поражение мышц (миозит)
При поражении мышц (чаще голеней) у больных отмечаются боли в пораженных мышцах и суставах. Со временем в мышцах образуются кальцинаты.
При поражении мышцы сердца развивается миокардит с последующей миокардиодистрофией. Сердцебиение, аритмии и давящие боли за грудиной — основные симптомы токсоплазмоза при поражении мышцы сердца.
Рис. 12. Трихинеллез, цистицеркоз, эхинококкоз и токсоплазмоз — основные виды инфекционных заболеваний, при которых образуются кальцинаты в мышечной ткани. Боли в мышцах и суставах — основные симптомы токсоплазмоза в данном случае.
Токсоплазмоз глаз
Очаговый хориоретинит, реже — конъюнктивит, кератит и неврит зрительного нерва, осложненный близорукостью — основные виды поражения органов зрения при токсоплазмозе.
Рис. 13. На фото конъюнктивит при токсоплазмозе.
Рис. 14. На фото остаточные изменения токсоплазменного хориоретинита.
Токсоплазмоз печени и селезенки
Почти у каждого третьего больного отмечается увеличение печени. Однако гепатит при токсоплазмозе никогда не принимает хроническое течение и не приводит к циррозу печени. Селезенка при токсоплазмозе увеличивается реже.
Поражение вегетативной нервной системы
Мраморность кожи, гипергидроз и акроцианоз — симптомы поражения вегетативных отделов нервной системы при токсоплазмозе.
Рис. 15. На фото один из симптомов поражения вегетативной нервной системы при токсоплазмозе — мраморность кожи.
Поражение периферических отделов нервной системы
Поражение периферических отделов нервной системы при токсоплазмозе проявляется плекситами (поражением нервных сплетений передних ветвей спинномозговых нервов) и повышением нервно-мышечной возбудимости в работе сердечной мышцы.
Аднексит
Аднексит (воспаление гениталий у женщин) осложняется формированием бесплодия. Гормональная недостаточность, которая формируется при хроническом течении токсоплазмоза, часто приводит к невынашиванию беременности.
Диагностика хронического токсоплазмоза
Диагностика хронических форм токсоплазмоза основывается на клинической картине заболевания. По динамике титра антител можно судить только о степени проницаемости цист для продуктов метаболизма токсоплазм в конкретный момент времени, а не об активности инфекционного процесса.
Об отсутствии заболевания свидетельствуют:
отрицательные серологические реакции и отрицательная внутрикожная проба с токсоплазмином;
обнаружение IgM у лиц, клинические проявления токсоплазмоза у которых отсутствуют.
Рентгенологическое исследование в ряде случаев позволит выявить кальцинаты в ткани головного мозга и мышцах.
Хронический токсоплазмоз всегда протекает с поражением многих органов и систем. В ряде случаев на первый план выходят поражения тех или иных органов и систем.
При диагностике токсоплазмоза применяются серологические методы:
РСК (реакция связывания комплемента),
ИФА (иммуноферментный анализ),
РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции).
Подтверждает диагноз токсоплазмоза нарастающая динамика этих тестов, их высокий уровень и наличие антител класса IgM.
Антитела при токсоплазмозе
Антитела предохраняют человека от нового заражения и обуславливают бессимптомное течение заболевания у большой части инфицированных лиц. Большое значение при диагностике токсоплазмоза имеет определение антител (классов иммуноглобулинов). При токсоплазмозе отмечается повышение уровня антител всех классов в период конца второй - начала третьей недели от момента инфицирования. Наибольшее диагностическое значение имеют показатели уровня антител класса IgM.
Первичное заражение и развитие заболевания характеризуется положительными серологическими реакциями, при которых отмечается высокие титры антител и выявление специфических IgM.
Низкие титры реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) свидетельствуют о хроническом токсоплазмозе у больного или латентном течении заболевания.
Даже низкие титры антител у больных со свежей патологией глаза свидетельствует о токсоплазмозе.
При увеличении лимфоузлов высокие титры антител не являются окончательным вердиктом при постановке диагноза. Окончательная постановка диагноза осуществляется только после проведения гистологического исследования содержимого лимфоузла с последующей консультацией онколога.
Результат единичного исследования не позволяет установить длительность протекания инфекционного процесса в организме человека, однако является основополагающим при оценке риска заражения плода.
Рис. 16. Токсоплазмы (указаны стрелками). Вид под микроскопом. В острую фазу заболевания токсоплазмы всегда обнаруживаются в сыворотке крови. Они имеют форму полумесяца, один конец у них закруглен, другой — заострен. В межклеточном пространстве токсоплазма передвигаются путем скольжения.
Токсоплазмоз, которым женщина переболела до беременности, либо наличие у нее хронической формы заболевания полностью страхуют плод от внутриутробного инфицирования.
Если инфицирование происходит в первые три месяца беременности, то риск для исхода самой беременности и плода возрастает многократно.
Выявление антител к токсоплазме с последующим подтверждением наличия IgM у беременных не является показателем для прерывания беременности. В данном случае необходимо применить все методы диагностики для окончательной постановки диагноза.
Рис. 17. Гидроцефалия — порок развития нервной системы при токсоплазмозе.
Иммунитет при токсоплазмозе поддерживается все время, пока возбудители присутствуют в организме (чаще в виде цист). Цисты постоянно продуцируют метаболиты (продукты жизнедеятельности). В ответ на это организм отвечает выработкой антител. Такой иммунитет называется нестерильным (инфекционным).
Носители токсоплазм (без клинических проявлений заболевания) лечения не требуют.
Лечение острой и подострой формы токсоплазмоза является обязательным.
При хроническом токсоплазмозе лечение назначается в зависимости от степени выраженности клинической симптоматики и характера поражений того или иного органа или системы.
Лечение токсоплазмоза у беременных женщин является обязательным при первичном выявлении заболевания.
На выбор тактики лечения токсоплазмоза влияет:
характер течения инфекционного заболевания,
выраженность клинической симптоматики,
тяжесть течения токсоплазмоза,
наличие осложнений,
преобладание тех или иных органно-системных поражений.
Группы препаратов для лечения токсоплазмоза
В группу препаратов для лечения токсоплазмоза входят препараты с противомикробной активностью и иммунотропные средства.
Химиопрепараты для лечения токсоплазмоза:
Антибиотики группы макролидов (Ровамицин).
Препараты группы пириметаминов (Фансидар — комбинированный препарат, содержащий пириметамин).
Сульфаниламидные препараты (Бисептол).
Иммунотропные средства представлены Ликопидом, Циклофероном, натуральными гормонами тимуса и их синтетическими аналогами — Тактивином, Тимамином, и Тимогеном.
Фолиевая кислота назначается между курсами противомикробного лечения. Этот витамин необходим для нормальной работы иммунной системы.
Иммуномодулирующим действием обладают препараты системной энзимотерапии Вобензин и Флогэнзим.
Большую роль в нормальной работе иммунной системы играют про- и пребиотики.
