Брюшной тиф является острым инфекционным заболеванием, антропоноз (болеют только люди), механизм передачи — фекально-оральный, протекает с поражением тонкого кишечника, сильной интоксикацией и образованием в паренхиматозных органах брюшнотифозных гранулем. Наиболее тяжело при заболевании поражается тонкий кишечник — слизистая оболочка, пейеровые бляшки и групповые лимфоидные фолликулы, где образуются язвы, перфорация которых является причиной кровотечения и развития перитонита. Возбудитель брюшного тифа — сальмонелла (Salmonella typhi) — бактерия палочковидной формы. Микробы выделяются с фекальными массами больного человека наружу уже вначале заболевания. У некоторых больных сальмонеллы выделяются и в период нормализации общего состояния, а в 3 — 5% случаев формируется хроническое носительство.
Ежегодно в мире заболевает от 16 до 33 млн. человек, из них около 800 тыс. умирает. В основном брюшной тиф распространен в регионах, где отмечается санитарное неблагополучие открытых водоемов (оросительные каналы и водохранилища), вода из которых используется населением для хозяйственно-бытовых нужд. Вспышки заболевания протекают в виде хронических водных эпидемий и острых водных вспышек, возникающих при авариях. Крупные эпидемии фиксируются в странах Африки, Азии и Южной Америки. Постоянно регистрируются вспышки брюшного тифа в Казахстане, Узбекистане, Таджикистане, Кыргызстане и Туркмении.
Рисунок 1. Ребенок, больной брюшным тифом. Фото сделано во время эпидемии в Пакистане, вызванной сильнейшим наводнением.
Немного истории
Слово тиф (от греческого typhos) обозначает спутанное сознание, туман. Название заболевания, протекающего с такими симптомами, было дано Гиппократом и в последующем все заболевания, протекающие с лихорадкой обозначали этим термином.
Впервые брюшнотифозная палочка была обнаружена Б. Бровичем (1874 год), Н. И. Соколовым (1876 год) и К. Д. Эбертом (1880 год) в селезенке, пейеровых бляшках и мезентериальных лимфатических узлах людей, умерших от тифа.
В 1884 году Г. Гаффки выделил чистую культуру возбудителей.
В 1896 году М. Грубером был открыт феномен агглютинации бактерий с помощью специфических сывороток, а чуть позже Ф. Видаль это открытие применил для диагностических целей (реакция Видаля).
Подробно описали клиническую картину брюшного тифа И. И. Пятницкий (1804 год), Ж. Бретано (1820 — 1929 годы), М. Соколов и Ф. Кияковский (1857 год) и С. П. Боткин (1868 год).
Огромный вклад в изучение заболевания внесли отечественные ученые Н.К. Розенберг, Г.А. Ивашенцев, Б.Я. Падалка, Г.Ф. Вогралик, А.Ф. Билибин, Г.П. Руднев, К.В. Бунин и др.
Рисунок 2. На фото (слава направо) К. Д. Эберт и Г. Гаффки.
Возбудителем брюшного тифа является бактерия сальмонелла — Salmonella typhi, род Salmonella, семейство Enterobacteriaceae (кишечных бактерий). В род сальмонелл входит более 2 тыс. видов бактерий и только три из них адаптировались к организму человека: Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A и S и Salmonella schotmuelleri (возбудитель паратифа В).
Строение возбудителя брюшного тифа
Salmonella typhi представляет собой бактерию палочковидной формы, концы закруглены, размер 1 — 3 мкм., подвижны, имеют жгутики и пили. Капсул и спор не образуют. Под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды принимают L-форму.
Рисунок 3 и 4. На фото Salmonella typhi. На фото слева снимок возбудителей в электронном микроскопе.
Биохимические свойства
Salmonella typhi являются грамотрицательными бактериями, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями, живут и размножаются в присутствии кислорода, не погибают при его отсутствии (факультативные аэробы). Не разлагают сахарозу и лактозу, не образуют индола, желатин не разжижают. Salmonella typhi ферментирует глюкозу, сахарозу и лактозу только до кислоты, Salmonella paratyphi A и S — до кислоты и газа H2S (сероводорода).
Токсины
При массовой гибели возбудителей брюшного высвобождается эндотоксин (липополисахаридопротеиновый комплекс), играющий ведущую роль в патогенезе заболевания. Эндотоксин обладает антигенными свойствами, термоустойчив.
Ферменты
Salmonella typhi вырабатывает «ферменты агрессии»: гиалуронидазу, фибринолизин, гемолизин, лецитиназу, каталазу и др., определяющие в определенной степени патогенность возбудителей.
Эндотоксины, ферменты, пили, способность превращаться в L-формы — основные факторы патогенности возбудителей брюшного тифа.
Антигены
Возбудители брюшного тифа имеют несколько видов антигенов, основными из которых являются термостабильный антиген О-соматический (О-Аг), термолабильный антиген Н-жгутиковый (Н-Аг) и термолабильный антиген Vi-вирулентности (Vi-Aг) и др. Н-антиген имеет белковую природу, легко разрушается фенолом и спиртом, но устойчив к формалину, что и послужило основанием для получения Н-диагиостикумов.
Фаготипы
Выделяют около 100 стабильных фаговаров возбудителей. Определив принадлежность к тому или иному фаговару, можно установить эпидемиологическую связь между отдельными случаями заболевания, выяснить источник и пути передачи инфекции. Фаготипирование применяется для оценки состояния водоемов на предмет их заражения возбудителями.
Культивирование
Salmonella typhi неприхотливы, хорошо растут на простых питательных средах.
При росте на жидких средах наблюдается равномерное помутнение.
При росте на мясопептонноа агаре колонии мелкие (2 — 4 мм), полупрозрачные, нежные. При наличии Vi-антигена колонии Salmonella typhi мутные.
При росте на средах Эндо колонии бесцветны.
При росте на висмут сульфит агаре колонии возбудителей черного цвета.
Рисунок 5 и 6. На фото рост колоний возбудителей брюшного тифа на разных средах.
Устойчивость
Сальмонеллы проявляют относительную устойчивость к факторам внешней среды:
От 30 до 90 дней бактерии сохраняются в открытых водоемах, почве и сточных водах, куда попадают с испражнениями человека.
В сыре, масле, копченом и соленом мясе возбудители сохраняются до 3-х месяцев, на фруктах и овощах — до 5 — 10 дней. Способны размножаться и накапливаться в молоке, мясном фарше и салатах.
Чувствительность
Сальмонеллы быстро погибают при нагревании.
Губительно на возбудителей действуют растворы дезинфицирующих средств — хлорамина, лизола, карболовой кислоты, сулемы, этилового спирта.
Брюшной тиф является антропонозом — болеют только люди. Заболевание распространено повсеместно, на всех континентах. Нет ни одной страны, где бы не регистрировались случаи инфекции. Ежегодно брюшным тифом заболевает в среднем 20 млн. человек, из них около 800 тыс. умирает. В основном заболевание распространено в регионах, где отмечается санитарное неблагополучие открытых водоемов (оросительные каналы и водохранилища), вода из которых используется населением для хозяйственно-бытовых нужд. Самые крупные эпидемии регистрируются в странах Африки, Азии и Южной Америки. Вспышки брюшного тифа регистрируются в Казахстане, Узбекистане, Таджикистане, Кыргызстане и Туркмении.
Отсутствие централизованного водоснабжения и канализации, низкий уровень гигиены — основные причины распространения брюшного тифа.
Рисунок 9. Распространенность брюшного тифа. Пояс тифа обозначении красным цветом, эпидемические зоны — желтым, спорадические случаи — серым.
Эпидемиологические особенности заболевания
Случаи заболевания наиболее часто регистрируются в летнее-осенний сезон. Жители сельских районов болеют чаще, чем жители городов, что связано с отсутствием централизованного водоснабжения и канализации, загрязнение водоемов хозяйственно-фекальными стоками, купание в открытых водоемах. В крупных городах отмечаются вспышки брюшного тифа в психоневрологических стационарах.
Наиболее часто болеют дети младшего и среднего возраста, а также молодые люди в возрасте 15 — 30 лет.
Естественная восприимчивость людей
Естественная восприимчивость к заболеванию у людей высокая. Клинические проявления брюшного тифа могут варьиируют от стертых до тяжело протекающих форм. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет.
Резервуар инфекции
Резервуаром и единственным источником инфекции является только больной человек или носитель (бактериовыделитель).
Больной человек выделяет Salmonella typhi с фекалиями, мочой, возбудители обнаруживаются в поте, носоглотке и грудном молоке. Наиболее заразными больные становятся на 2 — 3 неделе заболевания.
В период выздоровления большинство больных освобождается от инфекции, но 3 — 5% из них остаются носителями. Они представляют большую эпидемиологическую опасность, особенно в случаях несоблюдения правил гигиены и доступе к приготовлению, хранению и реализации пищевых продуктов. Носительство может быть транзиторным (в течение 2-х недель после выздоровления), острым (в течение 3-х месяцев) и хроническим (в течение ряда лет или пожизненно).
Механизм передачи возбудителя
Передача инфекции происходит исключительно оральным путем.
Факторы и пути передачи инфекции
Факторами передачи инфекции являются обсемененные пищевые продукты, зараженная вода и грязные руки. В ряде случаев инфекция может передаваться бытовым путем.
Из продуктов питания особо опасными считаются холодные закуски и прежде всего салаты, мороженное, кремы, компоты и молоко, в которых создаются благоприятные условия для размножения бактерий. Заражение может осуществиться через овощи, которые в процессе выращивания поливались сточными водами и удобрялись фекалиями человека. Способствует распространению заболевания уличная торговля пищевыми продуктами.
Наиболее крупные эпидемии регистрируются при распространении возбудителей с водой. Вода может служить как фактор передачи инфекции с одной стороны, а с другой стороны ее недостаток ограничивает возможность проведения целого ряда гигиенических мероприятий. Вода в открытых водоемах загрязняется хозяйственно-фекальными стоками. Вспышки заболевания регистрируются при неудовлетворительном санитарно-техническом состоянии канализационных и водопроводных сооружений, авариях на водопроводных сетях и сооружениях. Купание в загрязненных водоемах так же может привести к заболеванию. Особенно часто это прослеживается у детей в сельской местности, где они достигают водоемы без контроля со стороны взрослых. Распространенность брюшного тифа на территории Средней Азии связаны с недостатком воды и ее перебоями, что приводит к тому, что население начинает пользоваться водой открытых водоемов, рек и арыков.
Бытовой путь передачи возбудителей брюшного тифа встречается редко.
Постинфекционный иммунитет продолжительный и прочный. Повторные заболевания регистрируются крайне редко. Он обусловлен выработкой антител к Vi, O и H-антигенам.
Поствакцинальный иммунитет непродолжительный и обеспечивает защиту организма в течение 12 месяцев после вакцинации.