Энтеровирусная инфекция это целый ряд острых инфекционных заболеваний, причиной которых являются вирусы группы Коксаки и ЭХО (ECHO), с многообразной клинической картиной и тяжелыми поражениями целого ряда органов и систем (миокардит, нефрит, панкреатит, менингит и др.). Инфекции, вызванные вирусами Коксаки и ЭХО, значительно активировались в последние годы во всех странах мира. Они протекают в виде вспышек и эпидемий. К энтеровирусной инфекции приковано внимание специалистов всего мира, что обусловлено тяжестью и серьезностью последствий заболеваний. Еще одной из особенностей энтеровирусной инфекции является то, что после перенесенных заболеваний (в том числе бессимптомных форм) остается длительное носительство. Передача инфекции осуществляется фекально-оральным, реже воздушно-капельным путями и через предметы быта. Особенно тяжело заболевание протекает у новорожденных. Менингиты и энцефаломиокардиты часто заканчиваются гибелью малышей.
Рис. 1. На фото вирусы Коксаки.
Вирусы Коксаки и ЭХО
История открытия
Впервые вирусы Коксаки группы А были открыты G. Dalldorf и G. Sickles в 1948 году, вирусы Коксаки группы В J. Melnick с соавторами в 1949 году. Свое название Коксаки возбудители получили по названию городка Коксаки (США), где были выделены первые штаммы возбудителей от больных. Исследователи установили, что инфекции, вызванные этими вирусами часто имели слабые симптомы полиомиелита.
Вирусы ЭХО впервые были выделены Enders в 1951 году из испражнений здоровых детей. В связи с тем, что данные вирусы не смогли связать с известными заболеваниями, им дали название «сиротки». Сегодня известно 30 серотипов возбудителей, большая часть из которых патогенны для человека.
Благодаря развитию вирусологии инфекции, вызванные вирусами Коксаки и ЭХО, были выделены в отдельную нозологическую единицу — энтеровирусные инфекции.
Энтеровирусные инфекции существуют давно. Вспышки заболеваний с характерными для них проявлениями описаны в 1856 году (Испания, вспышки миалгий), 1910 — 1913 годы (Париж, вспышки серозного менингита), 1922 — 1924 годы (Скандинавские страны).
Вирус Коксаки и ЭХО. Микробиология
Таксономия
Причиной энтеровирусных инфекций являются неполиомиелитные кишечные РНК-содержащие вирусы — энтеровирусы (enteron — кишка), относятся к пикорнавирусам (семейство Picornaviridae, род Enterovirus). Вирусы обитают преимущественно в кишечнике человека и вызывают разнообразные заболевания у человека.
Род Enterovirus (энтеровирусы) включает:
Вирусы полиомиелита.
Вирусы Коксаки А (24 серотипа) и Коксаки В (6 серотипов).
Все энтеровирусы имеют сходное строение, химический состав, резистентность к химическим и физическим факторам и др. Наиболее изученными сегодня являются вирусы полиомиелита.
Строение
Пикорновирусы (pico — маленький) являются наиболее просто организованными из всех известных вирусов. Имеют сферическую форму. Размеры составляют от 15 до 35 нм. Тип симметрии капсида кубический. Внешняя оболочка отсутствует. Содержат однониточную РНК. В составе вирусов нет липидов и углеводов, что делает их нечувствительными к растворителям жира, например к эфиру.
Культивирование энтеровирусов
Энтеровирусы (кроме вирусов Коксаки А) хорошо культивируются на различных первичных и перевиваемых культурах клеток тканей человека. Процесс культивирования сопровождается цитопатическим эффектом. В культурах клеток под агаровым покрытием энтеровирусы образуют бляшки.
Антигены вирусов
Энтеровирусы имеют как типоспецифические антигены, так и антигены, общие для всего рода.
Восприимчивость животных
Вирусы Коксаки по способности вызывать у новорожденных мышей заболевание разделяются на группы А и В. Вирусы Коксаки А вызывают у новорожденных мышей диффузный паралич, вирусы Коксаки В — спастические параличи. Вирусы ЭХО непатогенны для лабораторных животных.
Устойчивость энтеровирусов
Энтеровирусы проявляют значительную устойчивость к факторам внешней среды:
Длительно сохраняются в воде, почве и пищевых продуктах. Так вирусы ЭХО до 18 дней выживают в водопроводной воде, до 33 дней — в речной, до 65 дней — в очищенных сточных водах, до 160 дней — в осадке сточных вод.
Вирусы сохраняют жизнеспособность при температуре 37 0 С в течение 50 — 65 дней.
В таких продуктах, как молоко, сметана и масло вирусы инактивируются только через 30 минут при нагревании до 56 0 С.
Многие годы энтеровирусы сохраняют жизнеспособность в замороженном состоянии, несколько недель в обычном холодильнике. Выдерживают многократное оттаивание и замораживание.
Энтеровирусы устойчивы к эфиру, 5% лизолу, 70% спирту, поверхностно-активным веществам.
Чувствительность энтеровирусов
Энтеровирусы инактивируются при обработке хлорсодержащими препаратами, раствором йода и 0,3% раствором формальдегида.
Пагубно действуют на возбудителей нагревание, высушивание и УФО.
При кипячении энтеровирусы погибают мгновенно.
Рис. 2 и 3. На фото вирусы Коксаки (слева) и ЭХО (справа).
Резервуар и источник инфекции является только больной человек или вирусоноситель. Среди здоровых лиц вирусоносителей насчитывается от 17 до 46%.
Механизм передачи вирусов Коксаки и ЭХО
Энтеровирусная инфекция передается в основном фекально-оральным, реже воздушно-капельным путями и через предметы быта. Фактором передачи являются инфицированные пищевые продукты и вода.
Вирусы Коксаки и Эхо высококонтагиозные. Они присутствуют в моче, крови, фекалиях и носоглотке больных за несколько дней до появления первых клинических симптомов, а в фекалиях продолжают определятся еще на протяжении 2- 4 (не более 5) недель. У лиц с иммунодефицитами выделение вирусов Коксаки и ЭХО может продолжаться годами.
Для маленьких детей опасной является даже небольшое количество возбудителей.
Распространение энтеровирусной инфекции
Энтеровирусные инфекции распространены повсеместно. Пик заболеваемости приходится на конец лета и начало осени. Болеют в основном лица молодого возраста и дети (чаще до 10-и лет). Среди всех заболевших дети составляют 80 — 90%. Интенсивно распространяются вирусы в семьях и организованных коллективах. Вспышки заболевания бывают как спорадические (локальные), так и в виде крупных эпидемий. Циркуляцию вирусов Коксаки и ЭХО поддерживает высокая восприимчивость людей, длительное вирусоносительство, высокая устойчивость возбудителей к факторам внешней среды, высокая плотность населения и интенсивное сообщение между населенными пунктами.
Иммунитет
Иммунитет после перенесенного заболевания достаточно стойкий, но типоспецифический. Повторные случаи заболевания возникают не ранее, чем через 3 года.
Как развивается энтеровирусная болезнь (патогенез заболевания)
После проникновения в организм человека вирусы проникают в эпителиальные клетки слизистых оболочек носоглотки и тонкого кишечника, где интенсивно размножаются в течение 4 — 6 дней. Далее возбудители проникают в региональные лимфатические узлы, где они продолжают размножаться. После накопления вирусы попадают в кровь и разносятся по всему организму. При повреждении слизистой верхних дыхательных путей развивается синдром респираторного заболевания, герпангина, фарингит. Вирусы Коксаки и ЭХО обладают тропизмом к эпителиальным, мышечным и клеткам нервной системы, в которых наблюдаются дегенеративные изменения.
Рис. 5 и 6. На фото сыпь при энтеровирусной инфекции (эпидемическая экзантема).
Особенности энтеровирусной инфекции
Энтеровирусную инфекцию отличает многообразие клинических форм и тяжелые поражения целого ряда органов и систем.
Особенности инфицирования вирусами ЭХО
ЭХО вирусами заражаются чаще всего дети первых 2-х недель жизни и мужчины. Инфекция у детей первых 2-х недель жизни часто заканчивается летальным исходом, причиной чего является миокардит или поражение печени. Дети старшего возраста выживают. Прогноз заболевания у них благоприятный. У взрослых наиболее часто заболевание осложняется миокардитом.
Особенности инфицирования вирусами Коксаки
При инфицировании вирусами Коксаки типа А поражаются слизистые оболочки полости рта (везикулярный стоматит, герпангина), глаз (геморрагический конъюнктивит), верхние дыхательные пути (катаральная форма), оболочки мозга (асептический менингит) и кожные покровы. Вирусы Коксаки типа В поражают печень, плевру, сердце (миокардит, перикардит), поджелудочную железу, мышцы (эпидемическая миалгия).
В связи с тропизмом вирусов Коксаки и ЭХО к разным органам и тканям энтеровирусная инфекция протекает с самыми разнообразными клиническими симптомами. Четкая зависимость клинических форм заболеваний от серологического варианта возбудителя отсутствует.
Течение энтеровирусной инфекции
Энтеровирусная инфекция в 85% случаев протекает бессимптомно. В 12 — 14% случаев регистрируются легкие лихорадочные заболевания, в 1 — 3% случаев заболевание протекает тяжело. Тяжелое течение регистрируется в основном у детей раннего возраста и лиц с иммунодефицитами.
Формы заболевания
Энтеровирусная инфекция протекает с преобладанием того или иного клинического синдрома, в связи с чем различают несколько форм заболевания:
Респираторная форма (катаральная).
Герпангина.
Геморрагический конъюнктивит.
Энтеровирусная лихорадка.
Энтеровирусная диарея.
Эпидемическая экзантема.
Эпидемическая миалгия.
Серозный менингит.
Паралитическая (полиомиелитоподобная) форма.
Энцефаломиокардит новорожденных.
Описан целый ряд других проявлений энтеровирусной инфекции (увеит, афтозный стоматит, гепатит, миокардит, энцефалит и др.), не получившие статус отдельных клинических форм.
Рис. 7 и 8. Одна из форм энтеровирусной инфекции герпангина.
Признаки и симптомы разных форм энтеровирусной инфекции у взрослых
Инкубационный период при заболевании составляет в среднем 1 неделю (колебания от 2 до 35 дней). Начало болезни всегда острое.
Признаки и симптомы энтеровирусной инфекции: герпангина
Причиной герпангины при энтеровирусной инфекции являются вирусы Коксаки А 2, 3, 4, 6, 7 и 10 типы, а так же вирусы Коксаки В тип 3. Начало заболевания острое. Температура тела быстро повышается до 39 — 40С и держится 2 — 5 дней. Слизистая оболочка мягкого неба, миндалин, небных дужек и нередко задней стенки глотки резко гиперемированы. На передних дужках, язычке, верхнем небе и миндалинах появляются мелкие везикулы, окруженные красным венчиком, с прозрачным содержимым. Их количество от единичных до нескольких десятков. Через несколько дней везикулы лопаются, на их месте остаются эрозии. Боли в горле умеренные. При слиянии язвочек образуются обширные (до 0,7 см) дефекты. Заживление наступает к 5 — 7 дню заболевания. У третей части больных регистрируются другие проявления энтеровирусной инфекции.
Рис. 9 и 10. Герпангина при энтеровирусной инфекции.
Признаки и симптомы энтеровирусной инфекции: респираторная форма
Причиной острого катара верхних дыхательных путей являются многие типы энтеровирусов. При заболевании развивается ларингит или ринофарингит. Ларингит у детей нередко осложняется крупом. Лихорадка кратковременная, появляются боли в мышцах, заложенность носа. Слизистая глотки гиперемирована, зернистая. Через 3 — 4 дня состояние нормализуется. Заболевание редко осложняется пневмонией.
Рис. 11. Вирусы Коксаки являются причиной афтозных высыпаний в полости рта.
Признаки и симптомы энтеровирусной инфекции: малая болезнь
Причиной малой болезни (летний грипп, трехдневная лихорадка) являются все типы энтеровирусов. Выраженные изменения со стороны органов отсутствуют. Лихорадка кратковременная (1 — 3 дня). Больных беспокоят мышечные боли, слабость и разбитость. Иногда регистрируются слабые изменения в зеве. Течение заболевания легкое, кратковременное.
Признаки и симптомы энтеровирусной инфекции: геморрагический конъюнктивит
Причиной эпидемического геморрагического конъюнктивита является энтеровирус-70 (недавно описанный). Поражение начинается с одного глаза. Появляется слезотечение, светобоязнь и ощущение инородного тела. Через 2 — 3 суток в патологический процесс вовлекается второй глаз. Общее состояние не изменяется. Гиперемия и отек век, скудное серозное или серозно-гнойное отделяемое, кровоизлияния в конъюнктиву (чаще верхнего века) — основные местные симптомы заболевания. Поражение роговицы отмечается редко. Излечение наступает через 2 недели.
Рис. 12. Одно из проявлений энтеровирусной инфекции геморрагический конъюнктивит.
Признаки и симптомы энтеровирусной инфекции: энтеровирусная диарея
Энтеровирусная диарея является одной из самых распространенных форм заболевания. Чаще всего болеют дети в возрасте до 2-х лет, но заболевание нередко регистрируется и у взрослых. В ряде случаев энтероколит протекает в сочетании с мезаденитом и другими проявлениями заболевания (ринит, катар верхних дыхательных путей и др.). Болезнь возникает внезапно с повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Через несколько дней появляются боли в животе (чаще в илеоцекальной области), диарея (стул 2 — 7 раз в сутки), иногда с примесью слизи, метеоризм, отмечаются случаи повторной рвоты. К концу 4 — 5 дня температура нормализуется. Диспептические расстройства окончательно проходят через 2 недели.
Сыпь при энтеровирусной инфекции: эпидемическая экзантема
Причиной эпидемической экзантемы (инфекционная, бостонская, кореподобная, краснухоподобная экзантемы) являются чаще всего вирусы ЭХО типы 4, 5, 9, 12, 16 и 18, несколько реже вирусы Коксаки А типы 9 и 16, вирусы Коксаки В тип 3. Начало заболевания острое. Температура тела повышается значительно — до 38 — 39С. Больного беспокоят головная и мышечная боли, слабость и боли в горле. Спустя 1 — 2 суток на конечностях, стопах и туловище появляются патологические высыпания — экзантемы, напоминающие высыпания при кори или краснухе, реже — при скарлатине или в виде петехий (мелкоточечных кровоизлияний). Сыпь исчезает на 4 — 6 сутки бесследно.
Особым вариантом эпидемической экзантемы является форма энтеровирусной инфекции, при которой высыпания появляются на кистях, стопах и в полости рта. Причиной заболевания являются вирусы Коксаки А типы 5, 10 и 16. Заболевание протекает с небольшим повышением температуры тела и умеренной интоксикацией. На пальцах стоп и кистей появляются везикулы от 1 до 3 мм в диаметре, окруженные венчиком гиперемии. Одновременно с этим на слизистой оболочке щек и языке появляются отдельные афтозные элементы.
Рис. 13 и 14. Сыпь при энтеровирусной инфекции: эпидемическая экзантема на коже туловища и конечностей.
Рис. 15 и 16. Сыпь при энтеровирусной инфекции: эпидемическая экзантема на коже кистей рук и стоп.
Признаки и симптомы энтеровирусной инфекции: эпидемическая миалгия
Причиной эпидемической миалгии (болезнь Борнхольма, плевродиния) являются вирусы Коксаки В типы 1 — 5. Для заболевания характерно острое начало, значительное (до 38 — 39С) повышение температуры тела, головная боль и сильнейшие боли в мышца, локализующиеся в пупочной области (абдоминальная форма), нижних отделах грудной клетки (торакальная форма), реже — спины и конечностях. Боль резко усиливается при движении и кашле. Нередко носит мигрирующий характер. Приступы миалгии длятся 5 — 10 минут, повторяются каждые 30 — 60 минут. Иногда продолжительность приступов миалгии достигает 1 — 2 суток. Спустя 2 — 3 дня лихорадка исчезает. В 50% случаев отмечается повторная волна лихорадки и мышечных болей. В ряде случаев на 5 — 7 сутки развивается серозный менингит. Наряду с эпидемической миалгией часто отмечается гиперемия зева, лимфоденопатия, реже — экзантема. Заболевание длится 7 — 10 дней.
Рис. 17 и 18. Эпидемическая миалгия — одна из форм энтеровирусной инфекции.
Признаки и симптомы энтеровирусной инфекции: серозный менингит
Причиной серозного менингита являются все типы энтеровирусов. Заболевание возникает как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Для него характерно острое начало, значительное (до 38 — 39С) повышение температуры тела и наличие симптомов интоксикации. В конце первых или на вторые сутки появляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, сильнейшая головная боль, тошнота и рвота, симптомы Брудзинского, Кернига и др. Одновременно с этим у больного появляются симптомы других энтеровирусных заболеваний: эпидемическая миалгия, экзантема, поражается слизистая оболочка зева и миокард. При спинномозговой пункции жидкость вытекает под давлением, отмечается цитоз 100 — 300 в 1 мкл, количество нейтрофилов достигает 50%, белок повышается незначительно, содержание хлоридов и сахара остается в норме. К 4 — 5 суткам заболевания менингеальные симптомы ослабевают и исчезают. Состав спинномозговой жидкости нормализуется несколько позже.
Признаки и симптомы энтеровирусной инфекции: паралитическая форма
Причиной паралитической (полиомиелитоподобной) формы энтеровирусной инфекции являются вирусы Коксаки А типы 4, 7,10 и 14, вирусы Коксаки В типы 1 — 16, вирусы ECHO типы 2,4, 6, 7, 9, 11 и 16. Заболевание наблюдается редко. Протекает на фоне нормального самочувствия. Развившиеся вялые парезы бесследно исчезают в течение 2 — 8 недель. Цереброспинальная жидкость остается в норме.
Описаны случаи тяжелого течения заболевания с энцефалитическим и бульбоспинальным синдромами. Причиной этого являются вирусы Коксаки А7. Данное заболевание часто заканчивается летально.
Признаки и симптомы энтеровирусной инфекции: энцефаломиокардит новорожденных
Причиной энцефаломиокардита новорожденных являются вирусы Коксаки типы 2 — 5. Заболевание начинается остро с высокой температуры тела, сопровождающейся диареей и рвотой. Признаки поражения мышцы сердца (миокардит), сердечной недостаточности и энцефалита появляются очень рано. Смертность от заболевания составляет 60 — 80%. Случаи энцефаломиокардита иногда (редко) регистрируются у детей старшего возраста и взрослых.
Рис. 19 и 20. Сыпь при энтеровирусной инфекции (эпидемическая экзантема).
В ряде случаев диагноз энтеровирусной инфекции устанавливается на основании характерной клинической картины заболевания, особенно во время эпидемических вспышек. Затруднения диагностики отмечаются при спорадических случаях заболевания.
В основе диагностики энтеровирусных заболеваний лежат серологический и вирусологический методы. Вирусы выделяют из зева, кала и спинномозговой жидкости.
При проведении серологической диагностики используются парные сыворотки, полученные от больного с интервалом в 2 — 3 недели. Характерным для энтеровирусной инфекции является нарастание титров антител к энтеровирусам с 4 по 14 день заболевания в 4 раза. Применяются так же РСК и РНГА.
Перспективным методом экспресс-диагностики является ИФА.
При помощи полимеразной цепной реакции возможно не только обнаружение энтеровирусов, но и определение их видов и серотипов.
Дифференциальная диагностика
Энтеровирусные заболевания следует отличать от ОРВИ и гриппа (респираторная форма).
Герпангину следует отличать от аденовирусного фарингита и ветряной оспы.
Эпидемическая миалгия сходна с острым аппендицитом, панкреатитом, холециститом, кишечной непроходимостью, плевропневмонией, банальным миозитом и радикулитом.
Эпидемическую экзантему следует отличать от кори и краснухи.
Эпидемическая диарея имеет сходство с кишечными инфекциями (сальмонеллез, дизентерия и др.).
Энтеровирусный менингит следует отличать от менингитов другой этиологии — паротитного, коревого, гриппозного, краснушного, арбовирусного.
Паралитическая форма энтеровирусной инфекции сходна с полиомиелитом и требует тщательной диагностики.
Специфическое лечение энтеровирусной инфекции не разработано. Основным является лечение патогенетическое и симптоматическое.
Во всех случаях проводится дезинтоксикационная терапия, назначаются антигистаминные препараты. Вводится плазма и плазмозамещающие растворы. Из диуретиков назначаются маннитол или лазикс.
Антибактериальные препараты назначаются только в случае бактериальных осложнений, но они при энтеровирусной инфекции крайне редки.
При инфекционной экзантеме назначается преднизолон.
У ослабленных детей показано назначение препаратов интерферона и плацентарного иммуноглобулина.
Больные с серозным менингитом госпитализируются. Основу их лечения составляют люмбальная пункция, введение мочегонных, борьба с интоксикацией, назначаются антигистаминные препараты, преднизолон, проводится седативная и противосудорожная терапия.
Рис. 22. Люмбальная пункция проводится с лечебной и диагностической целью.
Прогноз благоприятный в большинстве случаев энтеровирусных болезней, серьезный при энцефалите и миелите, неблагоприятный при энцефаломиокардите новорожденных. Потеря трудоспособности по срокам зависит от формы заболевания.
Специфическая профилактика энтеровирусной инфекции не разработана. Неспецифическая профилактика предполагает:
Своевременное (ранее) выявление больных и их изоляция. Изоляция больных составляет 10 дней, не менее 21 дня при энтеровирусном менингите.
Проведение профилактических мероприятий в очагах инфекции (влажная уборка с применением дезинфицирующих средств, УФ-облучение).
Ослабленным детям из очагов заболевания показано введение донорского иммуноглобулина.
Проведение санитарного надзора за водоснабжением, работой пищевых предприятий, удалением отбросов и нечистот.
Рис. 23. На фото белковое соединение (иммуноглобулин). Антитела отвечают за распознание вирусов, препятствуют их размножению, нейтрализуют выделяемые ими токсины.
