Псевдотуберкулез (ложный туберкулез) — это инфекционное бактериальное заболевание, возбудители которого проникают в организм человека преимущественно с пищей или водой, протекающее с явлениями интоксикации, поражением желудочно-кишечного тракта, болями в суставах, полиморфной сыпью и гепатолиенальным синдромом. Возбудитель Yersinia pseudotuberculosis (иерсиния псевдотуберкулеза) вызывает острое воспаление кишечника и брыжеечных лимфоузлов с последующим образованием в них множественных абсцессов. Диссеминация по лимфатическим и кровеносным сосудам с последующим поражением паренхиматозных органов отмечается редко.
В природе резервуаром инфекции являются грызуны, дикие и домашние животные и птицы, заболевание у которых носит системный характер. Псевдотуберкулез встречается сравнительно редко. В основном регистрируются спорадические случаи заболевания, но отмечаются так же эпидемические вспышки водного и пищевого типов. Заболеваемость зависит от концентрации грызунов на объектах пищевой промышленности и является преимущественно болезнью городов.
Рис. 1. Крупнопятнистая сыпь в области крупных суставов — один из симптомов псевдотуберкулеза.
Немного истории
Возбудитель псевдотуберкулеза впервые был описан L. Malassez и W. Vignal в 1883 году. Manfredi в 1886 году и Д. А. Юркевич в 1911 году описали случаи заболевания, закончившиеся летально. В 1889 году Р. Пфейффер выделил из чистой культуры и изучил возбудителя.
К. Эберт в 1895 году впервые обнаружил во внутренних органах больных животных, погибших от инфекции, узелки (гранулемы), напоминающие туберкулезные, что послужило поводом назвать болезнь псевдотубекулезом. А в 1953 году были диагностированы у инфицированных животных мезентериальные лимфадениты псевдотуберкулезной этиологии. В этом же году началось систематическое изучение заболевания зарубежными (Кнапп и Масхор) и советскими (Р. И. Кузмайте, Г. В. Ющенко, О. А. Михайлова и др) учеными, с 1959 года — изучение эпидемиологии.
Псевдотуберкулез имеет повсеместное распространение. Случаи заболевания регистрируются в странах Европы, Азии и Америки, в нашей стране в Сибири, на Урале и Дальнем Востоке. Случаи заболевания грызунов регистрировались в странах Прибалтики, Карелии, Петербурге, в Волгоградской, Ростовской и Московской областях, на юге нашей страны, Киеве и Одессе.
Yersinia pseudotuberculosis принадлежит к роду Yersinia, семейству Enterobacteriaceae.
Морфология возбудителя
Бактерии овоидной формы, размер составляет 0,8 — 2,0 х 0,4 — 0,6 мкм, перитрихи — имеют от 6 до 9 жгутиков, подвижны, грамоотрицательные, при окраске анилиновыми красителями отмечается биполярное усиление, спор не образуют, иногда образуют капсулу.
Yersinia pseudotuberculosis растут на обычных, обедненных питательными веществами средах. Оптимальной является температура от 28 до 37С.
При росте на твердых питательных средах формируются мутные с серовато- желтоватым оттенком колонии.
При росте на среде Эндо вырастают бесцветные прозрачные колонии, часто выпуклые и бугристые, иногда с фестончатым краем. По мере роста колонии увеличиваются в размерах и теряют прозрачность.
На жидкой питательной среде (бульоне) R-колонии при росте образуют хлопьевидный осадок, S-колони вызывают равномерное ее помутнение.
Антигенные свойства
Yersinia pseudotuberculosis содержат О-соматические и Н-жгутиковые антигены. По О-соматическому антигену возбудители подразделяются на 6 серотипов, 3 из которых имеют значение для человека: I серотип (чаще), III и IV серотипы (реже), для животных — I серотип.
Токсинообразование
Разрушаясь, бактерии выделяют эндотоксин. Штаммы I и III серовара вырабатывают экзотоксин.
Устойчивость
Во внешней среде возбудители нестойкие:
Бактерии погибают при высыхании субстрата в течение от 5 до 50 часов.
При кипячении погибают в течение 10 — 30 секунд.
Губительным для микробов является солнечный свет.
В течение нескольких минут бактерии погибают при воздействии обычных дезсредств, моментально погибают под воздействием растворов сулемы и азотного серебра.
Устойчивость Yersinia pseudotuberculosis
В течение нескольких месяцев бактерии сохраняют жизнеспособность на пищевых продуктах, в почве и воде.
Бактерии способны расти при низких температурах. Быстро размножаются при температуре бытового холодильника.
Обладают способностью к размножению в жидких средах — молоке и воде.
Устойчивы к оттаиванию и повторному замораживанию.
Эпидемиология псевдотуберкулеза аналогична таковой у целой группы кишечных инфекций. Болеют взрослые и дети, жители городов и поселков. Регистрируются как групповые, так и спорадические случаи заболевания. Отмечаются как пищевые, так и водные вспышки. От источников инфекции (животных и птиц) Yersinia pseudotuberculosis попадают на пищевые продукты и в воду. Пищевые продукты попадают на предприятия общественного питания, семьи и организованные коллективы.
Источник и резервуар возбудителей
Псевдотуберкулезом в природе болеют млекопитающие и птицы, но основным источником инфекции являются грызуны, которые своими выделениями загрязняют воду и продукты питания. Болеют синантропные животные (серые и черные крысы, полевые и домовые мыши, обыкновенные полевки, сороки, голуби и воробьи), домашние животные (олени, коровы, кошки, собаки, кролики, индюки, утки, куры и певчие птицы) и дикие животные (обезьяны, зайцы, лисицы и львы). Восприимчивы к бактериям морские свинки, хомяки и белые мыши.
Псевдотуберкулез у грызунов протекает доброкачественно, длительно, как хроническое заболевание, с долгим периодом фекального загрязнения окружающей среды.
Почва является вторым по значимости резервуаром инфекции. Она загрязняется испражнениями животных и птиц.
Больной человек для окружающих опасности не представляет.
Рис. 3 и 4. Инфекционная эритема. Сыпь при заболевании.
Механизм заражения
Ведущим считается пищевой путь заражения, механизм передачи — фекально-оральный. Бактерии проникают в организм человека с инфицированными продуктами питания (овощи, мясо и молоко) и водой. С этим путем заражения связаны групповые вспышки заболеваний.
Имеет место также бытовой путь передачи возбудителей — в семьях, стационарах и на пищеблоках через инфицированную спецодежду и руки. Не является ведущим.
При массивном обсеменении возбудителями больными животными или носителями мест пребывания человека инфекция может передаваться человеку воздушно-пылевым путем. В естественных условиях возбудители обнаруживаются на сене, соломе и зерне.
Регистрируются случаи заражения при укусах больными собаками.
Факторы заражения
Овощные блюда в виде салатов и винегретов являются основными факторами заражения псевдотуберкулезом. При температуре бытового холодильника Yersinia pseudotuberculosis размножаются и накапливаются на пищевых продуктах, особенно на овощах.
Значительно возрастает концентрация возбудителей на овощах (морковь, лук, капуста, картофель и лук), хранящихся в овощехранилищах, в конце зимы и весной. Контаминация достигает 15 — 20%. До 9% в этот период отмечается контаминация фруктов — цитрусовых и яблок. В овощехранилищах загрязняются (9,8%) оборудование, полки, полы, тара и др., в том числе емкости для квашенной капусты и солений.
До 5,3% отмечается контаминация овощей в теплицах.
Наиболее опасным является нарушение санитарных норм работы пищеблоков, где отмечается обсеменение возбудителями помещений и инвентаря.
Молочные продукты, изготавливаемые из молока, не прошедшего термической обработки.
Некипяченая вода.
Одним из факторов передачи инфекции является недостаточно термически обработанное мясо больных животных (зайцев, кроликов и домашней птицы). Около 1% проб мяса на мясокомбинатах содержат Yersinia pseudotuberculosis (выявляется при проверках). Возбудителей высевают из готовой мясной продукции. Они содержатся на тушках цыплят и яйцах.
Группы риска
В группу риска входят лица, постоянно контактирующие с животными. При обследовании практических здоровых людей, занятых в животноводстве, выявляется от 30 до 40% иммуноположительных. Значительно чаще болеет городское население, что связано с существованием в городах предприятий общественного питания.
Сезонность
Случаи псевдотуберкулеза регистрируются в течение года в виде спорадических и групповых случаев заболевания. Животные чаще заболевают в апреле — мае месяцах. Повторные вспышки болезни регистрируются вновь осенью.
Рис. 5 и 6. При накоплении микробной массы и токсинов возбудителей развивается инфекционная эритема. На фото симптом «перчаток» у детей и взрослых.
Проникнув в желудочно-кишечный тракт, микробы фиксируются в лимфатическом аппарате кишечника. Изменения в местах фиксации бывают от едва заметных макроскопически до значительных типа аппендицита или терминального илеита.
Далее бактерии по лимфатическим путям (лимфангит) проникают в регионарные лимфатические узлы (лимфаденит). Часть возбудителей погибает. Выделение токсинов в кровь приводит к развитию токсикоза. При накоплении микробной массы и токсинов возбудителей развивается инфекционная эритема. Увеличиваются лимфоузлы, расположенные в илеоцекальном углу и брыжейке терминального отдела подвздошной кишки. В них появляются множественные микроабсцессы. Нередко в этой фазе (локализованная форма) болезнь завершается.
При прорыве возбудителей в кровь развивается бактериемия, токсикоз и обсеменение паренхиматозных органах, богатых макрофагальными элементами. В них появляются множественные гранулемы, имеющие схожесть с туберкулезными, и микроабсцессы, постепенно развиваются дистрофические процессы. В данном случае клиническая картина псевдотуберкулеза отличается полиморфизмом.
При длительном пребывании Yersinia pseudotuberculosis в организме больного развивается сенсибилизация на продукты распада и токсины возбудителей. Развивается инфекционная эритема и инфекционно-аллергическое поражение суставов. У больных с генотипом HLA-B27 в большинстве случаев в крови развиваются иммунопатологические реакции. Болезнь в этом случае протекает по типу коллагеноза.
При освобождении организма от бактерий наступает выздоровление.
Иммунитет
Иммунитет при псевдотуберкулезе изучен недостаточно. Антитела после излечения исчезают из крови через 2 — 4 месяца. Регистрируются повторные случаи заболевания.
Генерализованная (токсикоаллергобактериемическая и септическая формы).
Бактерионосительство.
По тяжести течения различают заболевания с легким, средней тяжести и тяжелым течением, по характеру течения — осложненное и неосложненное, по продолжительности — с острым до 1,5 мес.), затяжным ( 1,5 — 3 мес.) и хроническим (более 3-х мес.) течением.
Инкубационный период составляет в среднем от 5 до 7 суток (колебания от 2 до 19 суток).
Признаки и симптомы абдоминальной формы псевдотуберкулеза
Абдоминальная или локализованная форма заболевания включает гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтерит, энтероколит, острый терминальный илеит, аппендицит и мезаденит. Составляет 70 — 80% случаев.
Начало заболевания острое. Температура тела повышается до 39С. Больного беспокоит сильная головная боль, мышечно-суставные и боли в животе. Лицо и шея гиперемированы (симптом «капюшона»), кожа ладоней и стоп отечна и гиперемирована (симптом «перчаток» и «носков»). Температура тела нормализуется в течение 3 — 5 дней.
Сыпь. На 2 — 6 сутки на кожных покровах сгибательных поверхностей конечностей и боковых частях туловища (кроме лица) на нормальном фоне появляется мелкоточечная обильная скарлатиноподобная сыпь от бледно-розовой окраски до ярко-красного цвета. Нередко вокруг крупных суставов появляется крупнопятнистая сыпь. Спустя 1 — 7 суток сыпь бесследно исчезает. Иногда на мягком небе можно видеть точечную энантему.
Поражения желудочно-кишечного тракта проявляются отсутствием аппетита, болевым синдромом, тошнотой и иногда рвотой. У маленьких детей развивается токсическая диспепсия. Боли локализуются в основном в правой половине живота. Стул частый — до 12 раз в день, пенистый, зловонный, зеленого цвета, иногда с примесью слизи и крови. Язык с первых дней болезни покрывается густым белым налетом, через неделю очищается и становится малиновой окраски. При пальпации живота отмечается урчание и болезненность. Нередко прощупываются увеличенные лимфатические узлы. Печень и селезенка увеличены почти у всех больных.
У некоторых больных развивается реактивный гепатит: появляется желтуха, в крови повышается уровень билирубина и трансаминаз, моча приобретает темную окраску, кал обесцвечивается.
Поражение суставов. У некоторых больных отмечаются боли в суставах, а на 2-й неделе болезни развивается картина инфекционно-аллергического полиартрита.
Сердечно-сосудистая система. При заболевании страдает сердечно-сосудистая система. Отмечаются тахикардия. Снижение АД умеренное. Сердечные тоны приглушены. На верхушке прослушивается шум.
Поражение почек. В разгар заболевания появляются симптомы поражения почек («инфекционно-токсическая почка»). По мере исчезновения симптомов интоксикации почечные симптомы исчезают.
ЦНС. При очень тяжелом течении псевдотуберкулеза появляются симптомы раздражения мозговых оболочек.
Продолжительность заболевания около 7 дней. В 30% случаев отмечаются обострения и рецидивы (часто 1, реже 2 — 3).
Рис. 8. Инфекционная эритема. Симптом «носков» — один из симптомов псевдотуберкулеза.
Признаки и симптомы псевдотуберкулеза при генерализованной форме заболевания
Генерализованная форма псевдотуберкулеза (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) протекает остро, начинается с высокой (до 40С) температуры тела. Симптомы токсикоза ярко выражены. Отмечается конъюнктивит и покраснение лица. Появляются боли в правой половине живота, при пальпации определяются увеличенные внутрибрюшные лимфоузлы. Появляются боли в суставах. Увеличивается печень и селезенка. Регистрируются симптомы гепатита. Лейкоцитоз достигает 20 — 30 в 1 мкл, СОЭ — до 40 — 50 мм/час. На 2 — 3 неделе появляется сыпь на коже конечностей, отечность и покраснение ладоней и стоп, узловая эритема в области крупных суставов. С 4-й недели наступает выздоровление. На месте высыпаний появляется шелушение кожи, на коже ладоней и стоп — пластинчатое шелушение.
В 2 — 3% случаев регистрируется септицемия. Данная форма заболевания характерна для больных с иммунодефицитом. Является самым тяжелым проявлением псевдотуберкулеза. Заболевание протекает с резко выраженными симптомами интоксикации и множественными поражениями внутренних органов. Летальность достигает 80%.
Признаки и симптомы псевдотуберкулеза при других формах заболевания
При артралгической форме заболевания (12,5%) на первый план выходит поражение суставов. На первой неделе у больных появляются боли в суставах, а со 2-й недели развивается картина инфекционно- аллергического полиартрита.
В 20% случаев регистрируется скарлатиноподобная форма псевдотуберкулеза. Болезнь протекает на фоне повышенной температуры тела и выраженных симптомов интоксикации. На кожных покровах появляется скарлатиноподобная сыпь. Другие изменения незначительные или отсутствуют.
В ряде случаев заболевание протекает под маской реактивного гепатита. В период разгара заболевания у больных отмечаются признаки желтухи, которая быстро исчезает. Другие изменения незначительные или отсутствуют. При адекватном лечении выздоровление наступает быстро.
Прогноз заболевания благоприятный. Летальность составляет не более 0,3%., при септической форме — до 80%.
Осложнения связаны со вторично-очаговыми поражениями ряда органов и систем, возникающих в результате септицемии.
Рис. 9. Инфекционная эритема. Симптом «перчаток» — один из симптомов заболевания.
Диагностика псевдотуберкулеза основана на данных эпидемиологического расследования, клинической картины заболевания и данных лабораторных методов исследования.
Бактериологическое исследование
Для выявления Yersinia pseudotuberculosis используются смывы из зева, мокрота, кровь, кал, биопсийный материал, полученный из лимфатических узлов, рвотные массы, содержимое аппендикса, вода и продукты питания. Бактериологическое исследование проводится поэтапно: вначале производится засев биологического материала на питательные среды, далее после роста культуры определяются основные биохимические свойства бактерий, далее проводится окончательное типирование возбудителей с использованием агглютинирующих антисывороток О и Н. Высеваемость составляет в среднем 50%.
Микроскопическое исследование
Микроскопическое исследование производится из поступившего материала. Мазки окрашиваются по Граму. Под микроскопом бактерии имеют вид коротких палочек с закругленными концами, иногда кокковидные.
Рис. 10. На фото слева вид колоний Yersinia pseudotuberculosis, справа — микроскопическое изображение возбудителей.
Серологическое исследование
Для выявления антител к возбудителям заболевания в сыворотке крови используются РНГА И РА. Исследуются парные сыворотки (первая берется вначале заболевания, вторая — на 3-й неделе). В реакции агглютинации (РА) диагностическим считается титр 1:200 и более, в РНГА — 1:100 и более. Диагностически важным является нарастание титра антител в сыворотке крови в динамике. С целью экспресс-диагностики используется иммуноферментный метод.
Гистологическое исследование
С диагностической целью используется гистологическое исследование (изучение тканей) биопатов внутренних органов, в том числе лимфатических узлов.
Кожная проба
Для диагностики псевдотуберкулеза разработан аллерген для проведения кожной пробы, которая используется при отсутствии условий для проведения серологических и бактериологических обследований.
Биологическая проба
С целью диагностики заболевания используется методика заражения лабораторных животных материалом, взятом от больного человека — белых мышей или морских свинок. Методика абсолютно доказательна. Длительность проведения составляет 1 — 2 недели.
Интерстициальную форму псевдотуберкулеза следует отличать от пищевых токсикоинфекций, сальмонеллеза, иерсиниоза, инфекционного мононуклеоза, тифо-паратифозных заболеваний, дизентерии, ротавирусного гастроэнтерита; мезентериальный лимфаденит — от аппендицита и других заболеваний брюшной полости; генерализованную форму — от скарлатины, сепсиса; псевдотуберкулезный артрит — от ревматоидного; желтушную форму заболевания — от вирусного гепатита.
Рис. 11 и 12. Симптом «перчаток» при псевдотуберкулезе.
Больным назначается диета № 4 (стол № 4), направленная на обеспечение щадящей работы кишечника и способствующая нормализации пищеварения. Ее целью является уменьшение интенсивности воспаления, гнилостных и бродидьных процессов.
Этиотропная терапия. Ведущая роль в лечении псевдотуберкулеза отводится антибактериальным препаратам. Эффективны левомицетин, препараты группы тетрациклина, аминогликозиды — стрептомицин, канамицин и гентамицин. В ряде случаев вместо антибиотиков применяются препараты нитрофурановой группы.
Патогенетическая и симптоматическая терапия является важным компонентом в лечении любого инфекционного заболевания.
При выраженном токсикозе применяются дезинтоксикационные средства: реополиглюкин, полионные растворы, гемодез и др.
