Фурункул и карбункул являются проявлением глубокой стафилодермии. Заболевания характеризуются гнойно-некротическим воспалением волосяного фолликула и окружающих его тканей. Воспаление всегда носит ограниченный характер. Появление нескольких фурункулов одномоментно или последовательное появление одного фурункула за другим называется фурункулезом. Острое гнойно-некротическое воспаление группы волосяных фолликулов, объединенных общим инфильтратом, называют карбункулом.
Самой опасной является локализация воспалительных элементов на голове, лице, в носу и верхней губе. Лечение фурункула и карбункула должно быть строго индивидуальным. При легких формах фурункулов достаточно бывает симптоматической терапии. При среднетяжелых формах фурункула и карбункула применяется хирургическое лечение.
Рис. 1 и 2. На фото фурункул (слева) и карбункул (справа) на лице.
Фурункул
Фурункул (в старину называли «чирей») представляет собой осложнение стафилококкового фолликулита (гнойное воспаление волосяного фолликула). Воспалительный процесс кроме фолликула распространяется на подкожную жировую клетчатку. Острое гнойно-некротическое воспаление заканчивается отторжением гнойных масс с образованием рубцовой ткани.
Рис. 3 и 4. При фурункуле в воспалительный процесс вовлекается не только сально-волосяной мешочек, но и окружающая его подкожно-жировая клетчатка. При карбункуле воспалительный процесс захватывает несколько волосяных фолликулов (Рис. справа).
Причины развития фурункула
Причиной развития фурункула является белый и золотистый стафилококк(Staphylococcus aureus), который является причиной более 100 заболеваний. Представляет наибольшую опасность для человека.Определяют патогенность стафилококков энтеротоксины, экзотоксины,ферменты и аллергизирующие компоненты.
Рис. 5 и 6. На фото скопление золотистых стафилококков. По внешнему виду бактерии напоминают шарики (кокки) до 1,5 мкм в диаметре. Скопления бактерий напоминают гроздь винограда (Staphylе – виноградная гроздь).
Способствуют развитию заболевания следующие факторы:
повреждения кожных покровов (расчесы и ссадины);
повышенная секреция потовых и сальных желез;
резкое переохлаждение или перегревание организма;
употребление большого количества углеводов и сахарный диабет создают благоприятные условия для развития инфекции (углеводы являются хорошей питательной средой для гноеродных микробов);
применение согревающих компрессов и припарок в начальный период развития инфекции;
неполноценное питание (недостаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов), иммунодепрессивные заболевания (СПИД, рак и др.), тяжелая соматическая патология и длительное применение кортикостероидов и иммунодепрессантов приводят к снижению иммунитета.
Рис. 7 и 8. На фото фурункул.
Клиническая картина фурункула
Фурункулы развиваются на тех участках кожи, где растут волосы — лице, шее(часто задняя поверхность), предплечьях, бедрах, пояснице и ягодицах.Опасной является локализация в области носа и верхней губы (носо-губного треугольника) из-за возможного проникновения стафилококков в венозную сеть головного мозга с последующим развитием тромбофлебита пещеристого синуса, лицевых вен, менингоэнцефалита и сепсиса.
Места повышенной травматизации кожи – самая частая локализация фурункулов.
Фурункул может развиться из фолликулита или воспалительного узелка в дерме.
В первом случае заболевание начинается остро с глубокого фолликулита с мощным перифолликулярным инфильтратом, в центре которого быстро развивается некроз, либо постепенно с поверхностного фолликулита. Вокруг воспаленного фолликула в течение нескольких дней формируется багрово-красного цвета болезненный инфильтрат (узел), который постепенно увеличивается в размерах. В его толще формируется конусовидная пустула с некротическим стержнем в центре. Через 1 – 2 суток инфильтрат вскрывается. Образованный язвенный дефект заполняется грануляционной тканью и рубцуется. Заживление длится 1 – 2 недели.
Больших размеров фурункулы достигают при локализации в местах, где хорошо развита подкожная жировая клетчатка – лицо, бедра и ягодицы. Особо болезненные фурункулы локализуются в местах, где минимально развиты мягкие ткани и проходят сухожилия и нервы – наружный слуховой проход, волосистая часть головы, передняя поверхность голеней, тыльная поверхность пальцев.
При одиночных фурункулах общее состояние больного остается удовлетворительным.
Фурункулез и множественные фурункулы часто сопровождаются лихорадкой, недомоганием и головной болью.
Фурункул следует отличать от псевдотуберкулеза, гидраденита, карбункула, узловой эритемы и глубокой трихофитии.
Рис. 9 и 10. На фото единичный (слева) и множественные (справа) фурункулы.
Осложнения фурункула
При фурункулах и фурункулезе возможно воспаление лимфатических сосудов (лимфангит) и лимфатических узлов, развитие абсцесса и флегмоны. Особо опасной является локализация фурункула на лице, губах и носу из-за опасности развития гнойного тромбофлебита лицевых вен, воспаления мозговых оболочек (гнойный менингит), сепсиса и септицемии.
Травматизация и выдавливание фурункулов — пусковые механизмы развития злокачественного фурункула
Рис. 11 и 12. На фото фурункул на ягодице, осложненный абсцессом (фото слева) и флегмоной (фото справа).
Рис. 13 и 14. На фото фурункул на лице — самая опасная локализация.
Рис.15 и 16. На фото ячмень — острое гнойное воспаление волосяного мешочка или сальной железы Цейса в зоне века.
Рис. 17 и 18. Ячмень на глазу может стать причиной развития абсцесса или флегмоны века.
Рис. 19 и 20. На фото фурункул на ушной раковине (слева) и в наружном слуховом проходе (справа).
Рис. 21 и 22. На фото фурункул на носу.
Рис. 23 и 24. На фото фурункул на носу.
Рис. 25 и 26. На фото фурункул на губе – особо опасная локализация.
Рис. 27. На фото фурункул на передней брюшной стенке.
Рис. 28. На фото фурункул на пальце руки. Данная локализация отличается повышенной болезненностью.
Фурункулез — это инфекционное заболевание, характеризующееся появлением нескольких фурункулов одномоментно (острый фуркнкулез) или возникновением последовательно одного фурункула за другим (хронический фурункулез).При хроническом фурункулезе отмечается наличие фурункулов, находящихся на разных стадиях развития. Фурункулез может быть ограниченным и распространенным. Болезнь протекает длительно – месяцы и даже годы. Фурункулезом часто болеют лица со сниженным иммунитетом и страдающие сахарным диабетом. При лечении отмечается толерантность к проводимой терапии антибактериальными препаратами.
Фурункулез осложняет течение многих кожных заболеваний.
Причины фурункулеза
Основная причина фурункулеза — золотистый стафилококк. Он вызывает заболевание у 60 — 97% больных. В остальных случаях причиной заболевания являются эпидермальные стафилококки, стрептококки группы А и В и другие виды бактерий.
В последнее время все больше из очагов поражения высеваются стафилококки, устойчивые к целому ряду антибиотиков, около 90% которых составляют стафилококки, устойчивые к пенициллину и ампициллину, около 19% — к эритромицину.
Факторы риска развития фурункулеза:
Наличие очагов хронической инфекции у больных фурункулезом регистрируются в 75 — 90% случаев. Наиболее часто встречается патология ЛОР-органов (тонзиллит, гайморит и фарингит) и желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит и холецистит). Способствует развитию фурункулеза дисбактериоз.
В 40% случаеву больных с фурункулезом регистрируютсязаболевания щитовидной железы, половых желез и сахарный диабет.
Способствует развитию фурункулеза употребление большого количества углеводов и сахарный диабет. Повышенное количество сахара в крови является хорошей питательной средой для стафилококков.
В 39% случаев организм больных сенсибилизирован к разному виду аллергенов.
К развитию фурункулеза приводят нарушения углеводного, жирового и белкового обменов, а так же гипо- и авитаминозы. Фурункулез часто встречается у ослабленных, истощенных больных, страдающих тяжелой соматической патологией.Анемия, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта,иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфицирование и онкология) — основные из них.
Способствуют развитию фурункулезапостоянные физические нагрузки и психические стрессы.
Присутствие на коже золотистых стафилококков и ослабление иммунитета — основные факторы развития фурункулеза.
Нарушения иммунного статуса при фурункулезе
Иммунитет человека призван защищать организм при контакте с инфекционными агентами. Возбудители фурункулеза вызывают целый «каскад» защитных реакций, большая часть которых при заболевании оказывается нарушенной.
До 70% больных хроническим фурункулезом имеют нарушения фагоцитоза (захватывание, поглощение и разрушение патогенных микроорганизмов).
Низкий уровень железа в сыворотке крови обуславливает снижение процессов киллинга (уничтожения) патогенных микроорганизмов.
В крови43% больных хроническим фурункулезом регистрируется снижение уровня Т и В-лимфоцитов.
В крови у 60% больных хроническим фурункулезом отмечается снижение уровня иммуноглобулинов (IgG и IgM).
Степени тяжести фурункулеза
Легкая степень тяжестифурункулеза характеризуется наличием одиночных фурункулов. Воспалительная реакция умеренная. Рецидивы отмечаются 1 — 2 раза в год. Явления интоксикации отсутствуют. Периферические лимфатические узлы увеличиваются в период обострений. Показатели иммунного статуса у этой категории больных в 70% случаев остается в пределах нормы.
Средняя степень тяжестифурункулеза характеризуется наличием одиночных большого размера или множественных фурункулов. Воспалительная реакция протекает бурно. Рецидивы отмечаются до 3-х раз в год. При обострениях отмечается воспаление лимфатических сосудов и лимфатических узлов. Нередко заболевание протекает с явлениями интоксикации. Отмечаются нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета.
Тяжелая степень тяжестизаболевания характеризуется наличием множественных фурункулов с непрерывно рецидивирующим течением. Фурункулез сопровождается тяжелой интоксикацией. У больных отмечается слабость, недомогание, головная боль, повышенная температура тела и потливость.Нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета значительные.
Рис. 32 и 32.1. На фото фурункулез.
Осложнения фурункулеза
Проникновение бактерий в кровь вызывает бактериемию, что является грозным осложнением фурункулеза. Бактерии оседают во внутренних органах, вызывая эндокардит, остеомиелит, пневмонию, менингит, воспаление почек и др. Септический шок часто заканчивается смертью больного.
Дифференциальная диагностика фурункулеза
Для назначения адекватного лечения при фурункулезе следует применять метод дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как псевдофурункулез, гидраденит, сибирская язва и карбункул.
Рис. 33 и 34. На фото фурункулез. На коже живота и ягодиц фурункулы на разных стадиях развития.
Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление группы волосяных фолликулов, объединенных общим инфильтратом. Из всех стафилодермий является наиболее тяжело протекающим воспалением. Заболевание регистрируется в основном у взрослых.
Название карбункул происходит от латинского carbo — уголь. На Руси заболевание называли огневик или углевик.
Золотистый и белый стафилококки — основные виновники заболевания. Способствуют развитию карбункулов сбои в работе иммунной системы, что встречается у больных с тяжелой соматической патологией, сахарным диабетом, ожирением и гиповитаминозами, а так же переохлаждения, массивное загрязнение кожи и несоблюдение гигиенического режима.
Локализация и стадии развития карбункула сходны с таковыми при фурункуле.
Чаще поражаются области тела, наиболее подверженные загрязнению – задняя часть шеи, спина и поясничная область.Карбункулы чаще всего бывают одиночными.
Карбункул представляет собой багрового или темно-красного цвета узел до 5 – 10 см в диаметре, от окружающих тканей отграничен нечетко, на поверхности имеется несколько пустул. Вскрытие очага нагноения сопровождается выделением гнойно-кровянистой массы и отторжением некротических стержней. После вскрытия карбункула на коже образуется обширная язва с подрытыми краями. Ее дно покрыто налетом слизисто-гнойной консистенции, легко кровоточит. Постепенно язвенный дефект очищается от налета и заполняется грануляциями. Заживление происходит в течение 2 – 4 недель с образованием глубоко втянутого рубца.
Заболевание протекает с выраженными симптомами интоксикации: ознобами, повышенной температурой тела, слабостью, потерей аппетита и головными болями, реже отмечается рвота и потеря сознания.
Из осложнений наиболее опасными являются флебиты, тромбозы синусов головного мозга и сепсис.
В начале заболевания картина карбункула сходна с таковой при флегмоне. Иногда некротическая корка карбункула делает его схожим с сибиреязвенным карбункулом.
Рис. 35 и 36. При фурункуле (фото слева) на поверхности инфильтрата образуется одна пустула, при карбункуле — несколько (фото справа).
Рис. 37 и 38. На фото карбункулы больших размеров на спине.
Рис. 39 и 40. На фото карбункулы гигантские. Видны поверхностные пустулы и многокамерные абсцессы, на поверхности которых расположены многочисленные отверстия, напоминающие «сито», через которые выделяется гной. Болезнь часто регистрируется у больных сахарным диабетом.
Рис. 41 и 42. На фото карбункулы на шее: гигантский (слева) и множественные (справа).
Рис.43 и 44. На фото карбункулы на лице.
Рис. 45 и 46. На фото карбункулы на спине.
Рис. 47. На фото карбункул на пальце руки.
Рис. 48. На фото огромный карбункул на ягодице.
Рис. 49 и 50. На фото карбункулы на конечностях: ноге (слева) и руке (справа).
Рис.51 и 52. На фото флегмона – грозное осложнение карбункула.
Рис.53 и 54. На фото слева карбункул спины больших размеров, справа –при сибирской язве.
Лечение фурункула, фурункулеза и карбункула должно быть строго индивидуальным. При легких формах фурункулов достаточно бывает симптоматической терапии. При среднетяжелых формах фурункула и карбункула применяется хирургическое лечение.Ускоряют выздоровление антибиотики и средства патогенетической терапии.Лечение фурункулеза включает в себя применение специфических и неспецифических средств, повышающих защитные силы организма, лечение сопутствующих заболеваний, санацию очагов хронической инфекции и диетическое питание.
Рис.55 и 56. На фото стафилококки под микроскопом (слева). Они располагаются в виде скоплений, напоминающих «гроздья винограда» (фото слева). На фото справа колонии возбудителей. Посевы гноя позволяют выявить не только стафилококки, но и определить их чувствительность к антибиотикам.
Лечения фурункула в период созревания
Вначале лечения волосы в зоне воспаления выстригаются ножницами.
В период до самопроизвольного вскрытия фурункула кожа вокруг них дважды в день обрабатывается раствором 70% этилового спирта.
Для созревания фурункула используются кератопластические средства. Препараты этой группы обладают свойством высушивать ткани. Отнимая воду, они способствуют замедлению процессов брожения и гниения в глубоких воспалительных инфильтратах. Показано применение 20% Ихтиоловой мази или чистого Ихтиола. На пораженную поверхность два раза в день накладывается «ихтиоловая лепешка» (нанесенная мазь покрывается тонким слоем ваты). Процедуру проводится до момента вскрытия фурункула.
В период созревания фурункула показано физиолечение (УВЧ-терапия, сухое тепло).
Антибиотикотерапия применяется в случае расположения фурункулов на лице (область носа, губ, носогубный треугольник), воспалении лимфатических сосудов, лимфатических узлов и ухудшающемся общем самочувствии.
При сильных болях применяются новокаиновые блокады.
Рис. 57. На фото фурункул в 1-й день лечения (слева) и на 5-й день лечения (справа).
Рис. 58 и 59. На фото вскрывшийся фурункул (слева), и фурункул в стадии очищения (справа).
Рис. 60. Фурункул может вскрыться в любое время.
Лечение фурункулов и карбункулов с применением хирургических методик
Цель хирургии при фурункулах и карбункулах — вскрыть гнойник и обеспечить хороший отток гнойно-воспалительного экссудата. После вскрытия гнойники промываются растворами антисептиков и дренируются. Дренирование обеспечивает беспрепятственное отхождение гноя. При значительных дефектах накладываются швы.
Широко при лечении фурункула и карбункула применяются ферменты. Они расщепляют пептидные связи в молекулах белка и продуктах их распада, тем самым ускоряя очищение гнойных ран.При легких формах фурункулов достаточно бывает симптоматической терапии. При лечении фурункула средней степени тяжести и карбункула применяются только хирургическое лечение.
При необходимости пустулу можно вскрыть стерильной иглой.
Для дезинфекции окружающих тканей применяется 2% салициловый спирт, фурацилин, 3% спиртовыйраствор йода или 3% раствор перекиси водорода. Кожа вокруг фурункула протирается в направлении от периферии к центру образованной язвы.
Для обработки вскрытой пустулы рекомендовано применять 2% спиртовые растворы анилиновых красителей: фукорцин, бриллиантовый зеленый, генцианвиолет, метиленовый синий, 2 — 5% спиртовый раствор йода, раствор антисептика «Сангвиритрин» или противомикробное средство «Эвкалимин».
Способствует отделению гнойного содержимого из раны применение Ихтиола и Натрия хлорида раствора гипертонического. Ихтиол накладывается на зону вокруг образованной после вскрытия язвы. А на саму язву накладывается марлевая салфетку, пропитанную гипертоническим раствором хлорида натрия.
В случае затруднения отторжения гнойно-некротического стержня хороший эффект получается от использования протеолитических ферментов: 1% растворатрипсина, химопсина или химотрипсина с новокаином или изотоническим раствором натрия хлорида.
После отторжения гнойно-некротического стержня показано применение мазей с антибиотиками: Фуцидин. Фуцикорт, Бакробан, Гелиомициновая, Линкомициновая, Тетрациклиновая, «Ируксол», Синтомициновая эмульсия. Хороший эффект дает применение таких мазей, как Линкомицин или Левомицетин вместе с 30% или 70% раствором димексида.
Эффективно применение турунд с антимикробными мазями Левомиколь, Левосин или Томицид.
После вскрытия гнойника показано применение ультрафиолетового излучения.
Рис. 61. При лечении фурункула и карбункула дренирование обеспечивает беспрепятственное отхождение гноя.
Рис. 62. При лечении фурункулов, сопровождающихся сильными болями применяются новокаиновые блокады.
Лечение фурункулов и карбункулов антибиотиками
Антибиотики при фурункулах и карбункулах ускоряют выздоровление. Основу же лечения заболевания составляет хирургическое лечение.
Антибиотикотерапия применяется в случае расположения фурункулов на лице (область носа, губ, носогубный треугольник), воспалении лимфатических сосудов, лимфатических узлов и ухудшающемся общем самочувствии. Риск развития бактериемии — абсолютное показание к назначению антибиотиков. Это касается в первую очередь больных со сниженным иммунитетом.
Другие антибиотики (Линкомицин,Азитромицин, Клиндамицин, Рифампин).
При лечении штаммов золотистых стафилококков, устойчивых к метициллину, рекомендовано применение Миномицина, Триметоприм/сульфаметоксазола,Ципрофлоксацина или Ванкомицина.
Рис. 63 и 64. Заживление раны в процессе лечения карбункула.
Особенности лечения фурункулов и карбункулов, расположенных на лице
В случае расположения фурункулов на лице в области носогубного треугольника, при воспалении лимфатических сосудов и лимфатических узлов, ухудшающемся общем самочувствии больные госпитализируются. Им назначается постельный режим, рекомендовано ограничение подвижности лица, назначаются антибиотики.
Особо опасной является локализация фурункула на лице, губах и носу из-за опасности развития гнойного тромбофлебита лицевых вен, воспаления мозговых оболочек (гнойный менингит), сепсиса и септицемии.
Рис. 65 и 66. На фото фурункул на лице. Слева — разметка хирургического поля, справа — крестообразный разрез.
Особенности лечения фурункулеза
Лечение фурункулеза включает в себя применение специфических и неспецифических методов повышения иммунитета, лечение сопутствующих заболеваний, санацию очагов хронической инфекции и диетическое питание.
Рекомендовано принимать душ и использовать мыло и гель с антисептиками: пенообразующий раствор Повидон-йод или Бензоил-пероксид.
Антибиотики при фурункулезе применяются до полного заживления всех очагов воспаления. При необходимости назначается поддерживающее антибактериальное лечение в течение нескольких месяцев.
Хороший эффект при лечении стафилококковой инфекции дает нанесение на пораженные участки кожи мазей с антибиотиком мупироцином: Бактробан, Бондерм, Супироцин.
Из методик физиолечения показаны субэритемные дозы ультрафиолетовых лучей, электрофорез с лекарственными препаратами и применение гелий-неонового лазера.Для ускорения созревания абсцессов и их самопроизвольного вскрытия показано применение токов УВЧ.
Особенности лечения множественных фурункулов
Больные с множественными фурункулами нуждаются в проведении антибиотико- и иммунотерапии, лечении сопутствующих заболеваний и санации очагов хронической инфекции.
Питание больных должно быть полноценным и регулярным. Рекомендовано ограничение углеводов и соли. Алкоголь должен быть полностью исключен.
Для специфического лечения стафилококковой инфекции применяются противостафилококковые препараты, которые представлены противостафилококковым иммуноглобулином, противостафилококковой плазмой, стафилококковым анатоксином истафилококковым бактериофагом.
Кроме специфических методов лечения стафилококковой инфекции показана аутогемотерапия, введение белковых кровезаменителей, пирогенала, продигиозана, метилурацила и спленина. Назначаются витамины и иммуномодуляторы. Для стимуляции иммунитета у детей и взрослых показано применение препаратов растительного происхождения — эхинацеи (Иммунал), женьшеня (Настойка женьшеня, препараты в виде таблеток и капсул) и Лимонника китайского.
При лечении множественных фурункулов показаны субэритемные дозы ультрафиолетовых лучей, электрофорез с лекарственными препаратами, применение гелий-неонового лазера, токов УВЧ.
Особенности лечения карбункула
Лечение карбункула проводится в условиях стационара.При локализации карбункула на лице назначается постельный режим и ограничение подвижности лица (прием твердой пищи, разговоры и др.), назначаются антибиотики.
При необходимости проводится дезинтоксикационная терапия: введение полиглюкина или гемодеза, переливание крови.
При неэффективности применения консервативных методов лечения (нарастание явлений интоксикации и некроза тканей) в течение 2 — 3 дней карбункул вскрывается хирургическим путем с последующим дренированием гнойной полости. Перевязки проводятся дважды в сутки.
Рис. 67 и 68. На фото карбункул. Вскрытие гнойника производиться в виде крестообразного разреза.
Рис. 69.Вскрытие карбункула больших размеров на подбородке хирургическим путем
.
Рис. 70. Вскрытие карбункула огромных размеров на шее.
Рис. 71 и 72. На фото карбункул: рана очищена (слева), рана в процессе заживления (справа).
Рис. 73, 74 и 75. На фото показаны этапы очищения язвы вскрывшегося карбункула.
Для предупреждения распространенияинфекции следует придерживаться следующих рекомендаций:
Категорически запрещено мыть поврежденную кожу.
Ногти на руках должны быть коротко острижены, а перед проведением лечебных процедур должны быть обработаны 2% спиртовым раствором йода.
Перед лечением волосы, расположенные в очаге поражения следует остричь, но не брить.
Здоровая кожа вокруг очагов поражения обрабатывается 1 — 2% спиртовым раствором салициловой кислоты или водным раствором калия перманганата.
Запрещено выдавливать пустулы.
Запрещено применять компрессы.
Профилактика заболевания
Устранение носительства золотистых стафилококков. Выявление и лечение очагов хронической инфекции.
Применение мази с мупироцином (закладывание в нос) поможет устранить стафилококки со слизистой носовых ходов.
Применение мыла и гелей с антисептиками при мытье рук и принятии душа в случаях сильных загрязнений.
Адекватное лечение сахарного диабета, как одного из основных предрасполагающих факторов развития заболевания.
Много фото вы можете увидеть в статье «Стафилодермии»
Отказ от ответственности: Этот материал не предназначен для обеспечения диагностики,
лечения или медицинских советов. Информация предоставлена только в информационных целях.
Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом о любых медицинских и связанных со здоровьем диагнозах и методах лечения.
Данная информация не должна рассматриваться в качестве замены консультации с врачом.
Кому-то помогает, а мне помог Энтеросгель. Прыщи бывают по разным причинам, в моём случае, похоже были из-за грязи, накопившейся в организме после учёбы в большом городе.
При акне использовала обычными средствами для ухода за кожей. Сейчас лицо чистое и здоровое.
Кому-то помогает, а мне помог Энтеросгель. Прыщи бывают по разным причинам, в моём случае, похоже были из-за грязи, накопившейся в организме после учёбы в большом городе.
Странная логика
Обратить внимание на питание и качественно очищать кожу.