По мнению многих специалистов хронический простатит представляет собой воспалительное заболевание, причиной которого является инфекция с возможным присоединением нарушений аутоиммунного характера, характеризующееся поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа. Заболевание известно медицине с 1850 года, но и сегодня остается недостаточно изученным и плохо поддающимся лечению. Хронический бактериальный (6 — 10%) и небактериальный (80 — 90%) простатиты являются наиболее распространенными и социально значимыми воспалительными заболеваниями у мужчин, значительно снижающими их качество жизни. Заболевание регистрируется в основном у лиц молодого и среднего возраста и нередко осложняется нарушениями копулятивной и генеративной функций (снижение потенции, бесплодие и др.). В РФ болезнь регистрируется у мужчин в 8 — 35% случаев в возрасте от 20 до 40 лет.
Причиной бактериальных простатитов является гноеродная флора, проникающая в железу из уретры, либо лимфогенным и гематогенным путями. Этиология хронического небактериального простатита и его патогенез остаются неизвестными. Им страдают в основном мужчины в возрасте старше 50-и лет.
Рис. 1. Расположение простаты (обозначено кружком): вверху мочевой пузырь, из которого выходит уретра.
Причины развития заболевания
Хронический простатит в настоящее время рассматривается как полиэтиологическое заболевание. Существует мнение, что болезнь возникает в результате проникновения инфекции в простату, а потом патологический процесс протекает без ее участия. Этому способствует целый ряд неинфекционных факторов.
Инфекционные факторы развития хронического простатита
В 90% случаев возбудители проникают в железу из уретру, в результате чего возникает острый или хронический простатит. Отмечаются случаи бессимптомного носительства. На течение заболевания оказывает влияние состояние защитных сил организма человека и биологических свойств возбудителя. Предполагается, что переход острого простатита в хронический происходит вследствие потери эластичности тканей из-за избыточной продукции фиброзной ткани.
Среди возбудителей хронического простатита встречаются следующие возбудители:
В 90% случаев при заболевании выявляются такие грамоотрицательные бактерии, как Escherichia coli (кишечная палочка), Enterococcus faecalis (фекальный энтерококк), несколько реже — Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter aerogenes и Acinetobacter spp. Грамоположительные бактерии энтерорококки, стрептококки и стафилококки встречаются редко.
Роль коагулаза-отрицательных стафилококков, уреаплазм, хламидий, трихомонад, гарденелл, анаэробных бактерий и грибов рода Candida окончательно не выяснена.
Инфекция в простату проникает несколькими путями:
Восходящий путь является наиболее вероятным, что доказывается частым сочетанием простатита и уретрита.
Гематогенные простатиты развиваются при проникновении инфекции в железу с током крови, что наблюдается при хронических тонзиллитах, гайморитах, периодонтитах, пневмониях, холециститах и холангитах, гнойных заболеваниях кожных покровов и др.
Контактным путем хронические простатиты развиваются при уретритах и стриктурах уретры, когда инфекция проникает в железу восходящим путем с током мочи, при гнойных инфекциях почек, каналикулярным путем при эпипидимитах, деферентитах и фуникулитах, во время диагностических и лечебных урологических манипуляций (катетеризация, бужирование, инстиляции уретры), в том числе трансуретральных.
Лимфогенно инфекция проникает в простату при проктитах, тромбофлебитах геморроидальных вен и др.
Рис. 2, 3 и 4. Escherichia coli (кишечная палочка), Enterococcus faecalis (фекальный энтерококк) и Proteus — основные возбудители хронического бактериального простатита.
Неинфекционные факторы развития хронического простатита
Химические факторы
По мнению специалистов ведущую роль в развитии хронического простатита принадлежит интрапростатическому рефлюксу мочи, когда происходит заброс мочи из уретры в железу, что приводит к нарушению опорожнения простаты и семенных пузырьков.
При заболевании развиваются сосудистые реакции, приводящие к отеку органа, нарушаются нервная и гуморальная регуляция тонуса гладкомышечных тканей уретры, активизация альфа1–адренорецепторов становится причиной развития динамической обструкции и способствует развитию новых интрапростатических рефлюксов.
Ураты, содержащиеся в моче, при рефлюксах приводят к развитию «химического воспалительного ответа».
Рис. 5. В 90% случаев микрофлора проникает в простату из уретры в результате рефлюкса (указано стрелками).
Гемодинамические нарушения
Поддерживают хроническое воспаление нарушения кровообращения в органах малого таза и мошонки. Застойные явления развиваются у лиц, ведущих сидячий образ жизни, например, у водителей, офисных служащих и др., при ожирении, половой абстиненции, дисметрии половой жизни, частых переохлаждениях, психических и физических перегрузках. Способствуют поддержанию воспалительного процесса прием острой и пряной пищи, алкоголь и курение и др.
Другие факторы
Существует еще множество других факторов, поддерживающих хроническое воспалительный процесс в простате. К ним относятся:
Гормональные.
Биохимические.
Нарушения иммунного ответа.
Аутоиммунные механизмы.
Инфекционно-аллергические процессы.
Особенности строения железок простаты, приводящие к затруднению полноценного дренажа.
Довольно часто причины развития хронического простатита установить не представляется возможным.
Течение хронического простатита длительное, но не монотонное. Периоды обострения сменяются периодами относительного затишья, которые наступают после комплексной противовоспалительной и антибактериальной терапии.
Развитию хронического бактериального простатита часто предшествует уретрит бактериальной или гонорейной природы, небактериального — нарушения кровообращения в органах малого таза и мошонки (геморрой, варикоцелле и др.), половые эксцессы.
Больные с хроническим простатитом предъявляют много жалоб. Они годами обращаются к врачам, но очень редко обследуются на предмет заболевания простаты. Около четверти больных никаких жалоб не предъявляют, либо заболевание протекает со скудной клинической симптоматикой.
Жалобы больных хроническим простатитом условно можно разделить на несколько групп:
Нарушения мочеиспускания, связанные с сужением мочеиспускательного канала:
Недержание мочи во время позывов к мочеиспусканию.
Болевой синдром:
Интенсивность и характер болей разная.
Локализация болей: низ живота, область промежности, прямой кишки, паха и поясницы, внутренняя поверхность бедер.
Нарушения половой функции:
Боли в области прямой кишки и в уретре при эякуляции.
Вялая эрекция.
Утрата оргазма.
Преждевременная эякуляция и др.
Со стороны нервной системы:
Невротические расстройства в виде фиксации внимания больных на своем состоянии своего здоровья.
Признаки и симптомы хронического небактериального простатита
Синдром хронических тазовых болей у мужчин (СХТБ) протекает с обычными для хронического простатита симптомами, но в 3-й порции мочи и в секрете простаты при исследовании бактерии отсутствуют. Симулировать СХТБ могут хронический небактериальный интерстициальный цистит, заболевания прямой кишки, синдром спастической миалгии тазового дна и поражения простаты функционального характера, обусловленные нарушениями иннервации органа и его гемодинамики.
При нарушении нейровегетативной функции отмечается атония и нарушение иннервации железы, что проявляется затруднениями быстрого и полного закрытия просвета уретры. Моча при этом после мочеиспускании продолжает длительно выделяться по каплям. У таких больных при исследовании обнаруживается неустойчивость и повышенная возбудимость, что проявляется повышенной потливостью и возбудимостью сердечной деятельности, изменениями дермографизма.
Длительное течение хронического простатита осложняется нарушениями половой и репродуктивной функций, развитием таких заболеваний, как везикулит и эпипидимит, а так же склерозированием органа. Склерозирование органа ухудшает локальную микроциркуляцию и уродинамику, а так же результаты оперативных вмешательств. Фиброз периуретральных тканей приводит к развитию расстройств мочеиспускания.
Ввиду того, что существует множество причин развития хронического простатита, для его диагностики используется целый комплекс диагностических исследований. От правильного определения причин заболевания зависит успех лечения. Диагностика хронического простатита базируется на следующих данных:
Классическая триада симптомов.
Комплекс физикальных методов (пальцевое ректальное исследование простаты).
Комплекс лабораторных методов (анализ мочи и микроскопия секрета простаты, посев и определение чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, общий анализ мочи и крови).
Для обнаружения гонококков бактериоскопия мазка из уретры, ПЦР и серологические методы (для обнаружения уреаплазм и хламидий).
Урофлуометрия.
Биопсия простаты.
Комплекс инструментальных методов (ультразвуковое исследование).
Определение иммунного статуса больного.
Определение неврологического статуса.
При неэффективности лечения и подозрении на развитие осложнений проводятся компьютерная и магнитно-резонансная томография, посев крови и т.д.
Пальпация предстательной железы
Первостепенное значение в диагностике заболевания имеет пальпация простаты, которая увеличивается в период обострения и уменьшается в период стихания воспалительного процесса. При хроническом простатите в период обострения железа отечна и болезненна.
Плотность консистенции органа может быть разной: пальпируются участки размягчения и уплотнения, определяются зоны западений. При пальпации возможно оценить форму железы, состояние семенных бугорков и окружающих тканей.
Процесс трансректального пальцевого исследования сочетаются со взятием секрета железы. Иногда возникает необходимость получения секрета из каждой доли раздельно.
Рис. 7. Пальцевое исследование простаты.
Анализ 3-х стаканной пробы мочи и секрета простаты
«Золотым стандартом» в диагностике хронического простатита являются:
Сбор первой порции мочи.
Сбор второй порции мочи.
Получение секрета железы путем массажа.
Сбор третей порции мочи.
Далее проводится микроскопическое и бактериологическое исследование материала.
При воспалении простаты:
Микробное число (КОЕ) превышает 103/мл (104/мл для эпидермальных стафилококков), но не следует пренебрегать небольшим числом микробов, исчисляемых десятками и сотнями.
Наличие 10 -15 лейкоцитов в поле зрения, выявленных при микроскопии, является ощепринятым критерием наличия воспалительного процесса.
Секрет простаты и 3-я порции мочи подвергаются микроскопическому и бактериологическому исследованиям:
При хроническом бактериальном простатите отмечается повышение числа лейкоцитов в секрете железы и третей постмассажной порции мочи, выделяются бактерии (в основном кишечной группы).
При небактериальном простатите отмечается повышение числа лейкоцитов в секрете железы, но микрофлора не выявляется.
При СХТБ отсутствуют и повышенное количество лейкоцитов и микрофлора.
Нормальный показатель секрета простаты:
Лейкоцитов менее 10 в поле зрения.
Лецитиновых зерен большое количество.
Микрофлора отсутствует.
При хроническом простатите в секрете простаты обнаруживается:
Количество лейкоцитов большое — превышает 10 -15 в поле зрения.
Количество лецитиновых зерен уменьшенное.
рН секрета сдвигается в щелочную сторону.
Содержание кислой фосфатазы понижено.
Активность лизоцима повышена.
Получение отрицательных результатов секрета простаты однократно не доказывает отсутствия воспалительного процесса.
Сохраняется ценность теста кристаллизации секрета простаты. В норме при кристализации формируется характерный Рис. в виде листка папоротника. В случае нарушения агрегационных свойств простатического секрета подобный Рис. не образуется, что происходит при изменениях андрогенного гормонального фона.
Рис. 8. Массаж предстательной железы для получения секрета.
Ультразвуковое исследование
При подозрении на заболевание простаты применяется ультразвуковое исследование самой железы (оптимальным является трансректальное УЗИ), почек и мочевого пузыря, что позволяет определить:
Объем и размеры железы.
Наличие конкрементов.
Размеры семенных пузырьков.
Состояние стенок мочевого пузыря.
Количество остаточной мочи.
Структуры мошонки.
Другой вид патологии.
Другие методы исследования простаты
Состояние уродинамики (исследование скорости потока мочи) легко и просто определяется с помощью такого исследования, как урофлоуметрия. С помощью данного исследования возможно своевременно обнаружить признаки инфравезикальной обструкции и осуществлять динамическое наблюдение.
Пункционная биопсия проводится при подозрении на абсцедирование, доброкачественную гиперплазию и рак предстательной железы.
С целью уточнения причин развития инфравезикулярной обструкции проводится рентгенологическое и эндоскопическое исследования.
При длительно протекающем воспалительном процессе рекомендуется проводить уретроцистоскопию.
Рис. 9. Пункционная биопсия проводится при подозрении на абсцедирование, доброкачественную гиперплазию и рак предстательной железы.
Для лечения хронического простатита применяются препараты следующих групп:
Антибактериальные.
Антихолинэргические.
Сосудорасширяющие.
Альфа1–адреноблокаторы.
Ингибиторы 5 альфа-редуктазы.
Ингибиторы цитокинов.
Нестероидные противовоспалительные.
Ангиопротекторы.
Иммуномодуляторы.
Препараты, влияющие на обмен уратов.
Антибиотики в лечении бактериального хронического простатита
Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом чувствительности выявленных микроорганизмов к антибиотикам. В случае не выявления возбудителя применяется эмпирическое противомикробное лечение.
Препаратами выбора являются фторхинолоны II — IV поколения. Они быстро проникают в ткани железы при обычных способах применения, проявляют активность в отношении большой группы грамоотрицательных микроорганизмов, а так же уреаплазм и хламидий. В случае неудачи протвомикробного лечения следует предполагать:
полирезистентность микрофлоры,
короткие (менее 4-х недель) курсы лечения,
неправильный выбор антибиотика и его дозировки,
изменения вида возбудителя,
наличие бактерий, обитающих в протоках простаты, покрытых защитной экстрацеллюлярной оболочкой.
Длительность лечения должна быть не менее 4-х недель с обязательным последующим бактериологическим контролем. В случае сохранения в 3-й порции мочи и секрете простаты бактериурии более 103 КОЕ/мл назначается повторный курс антибактериальной терапии сроком 2 — 4 недели.
Из фторхинолов наиболее эффективными являются Левофлоксацин (препарат выбора) и Ципрофлоксацин, менее эффективными являются Доксициклин и Ко-тримоксазол.
Левофлоксацин применяется 1 раз в сутки по 500 мг.
Ципрофлоксацин — 2 раза в сутки по 500 мг.
Моксифлоксацин и Спарфлоксацин — 1 раз в сутки по 400 мг.
Ломефлоксацин, Офлоксацин и Пефлоксацин — 2 раз в сутки по 400 мг.
Альтернативные схемы лечения:
Ко-тримоксазол 2 раза в сутки в течение 1,5 — 2 месяцев.
Ингибиторы цитокинов при лечении хронического простатита
Цитокины — это гликопротеины, которые секретируются иммунными и другими клетками в условиях воспалительной реакции и иммунного ответа. Они принимают активное участие в развитии хронического воспалительного процесса. Из ингибиторов цитокинов
применяются такие препараты, как Инфликсимаб, Зафирлукаст, Талидомид и Окспентифиллин.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительнные препараты обладают противовоспалительным эффектом, уменьшают боль и лихорадку. Широко применяются при лечении хронического простатита в виде таблеток и суппозиториев. Наиболее эффективным является ректальный путь введения. С этой целью используются такие НПВП, как Цефекон Н, Индометацин, Вольтарен и др.
Иммунотерапия
При лечении бактериального хронического простатита помимо антибиотиков и противовоспалительных препаратов применяются иммуномодулирующие средства. Наиболее эффективным является ректальный путь их введения. Широко применяется иммуномодулятор Полиоксидоний, повышающий функциональную активность фагоцитов, что способствует более эффективной элиминации возбудителей.
Альфа-адреноблокаторы при лечении хронического простатита
Установлено, что альфа-1 адреноблокаторы нормализуют тонус гладкой мускулатуры простатической части уретры, семенных пузырьков и капсулы простаты, что делает препараты этой группы весьма эффективными при лечении заболевания. Альфа-1 адреноблокаторы применяются у больных с выраженными нарушениями мочеиспускания при отсутствии активного воспалительного процесса.
Из препаратов альфа-1 адреноблокаторов положительно себя зарекомендовали Доксазозин, Альфузозон, Теразозин и др. При СХТБ срок лечения составляет от 1 до 6 месяцев.
Финастерид в лечении абактериального простатита и СХТБ
Установлено, что под влиянием фермента 5a-редуктазы тестостерон превращается в простатическую форму 5a-дигидротестостерон, активность которого в клетках простаты более, чем в 5 раз превышает активность самого тестостерона, что у лиц пожилого возраста приводит к увеличению органа за счет эпителиального и стромального компонентов.
При приеме ингибитора 5a-редуктазы Финастерида в течение 3-х месяцев отмечается атрофия стромальной ткани, в течение 6-и месяцев — железистой, угнетается секреторная функция, уменьшается выраженность болевого синдрома и объем железы, снижается напряжение и отек органа.
Роль антисклеротических препаратов в лечении хронического простатита
При длительно протекающем воспалении в предстательной железе развивается фиброз, что проявляется нарушениями микроциркуляции и уродинамики. С целью предупреждения процесса фиброзирования применяются антисклеротические препараты, например, пролонгированный фермент гиалуронидаза.
Другие препараты, использующиеся при лечении хронического простатита
Наряду с вышеописанными лекарственными средствами, для лечения заболевания используются:
Антигистаминные препараты.
Сосудорасширяющие средства и ангиопротекторы.
Иммуносупрессоры (Циклоспорин А).
Препараты, оказывающие влияние на обмен уратов (Аллопуринол) и Цитрат натрия.
Средства растительного происхождения
Эффективно при лечении простатита использование препарата Витапрост в виде свечей, содержащий комплекс биологически активных пептидов, выделенных из предстательной железы крупного рогатого скота.
Под влиянием Витапроста происходит:
Стимуляция обменных процессов в тканях железы.
Улучшение микроциркуляции.
Уменьшение отека, лейкоцитарной инфильтрации, застоя секрета и болевого синдрома.
Профилактика тромбообразования в венулах предстательной железы.
Повышение активности секреторного эпителия ацинусов.
Улучшение половой функции (повышение либидо, восстановление эректильной функции и нормализация сперматогенеза).
Пальцевой массаж предстательной железы
Ряд исследователей утверждает, что при хроническом простатите должен применяться пальцевой массаж с учетом известных противопоказаний.
Физиотерапия
Эффективность физиотерапевтических процедур при лечении простатита сегодня не доказана, механизм действия научно не установлен, побочные реакции не изучены.
Профилактика хронического простатита
Приступая к профилактике развития хронического простатита, следует знать:
Риск развития заболевания возрастает с годами.
Представители негроидной расы более предрасположены к болезни.
Не исключается семейная предрасположенность к заболеванию.
Лица, имеющие предрасположенность к развитию хронического простатита, должны более внимательно относится к состоянию своего здоровья.
Советы по профилактике заболевания:
Принимайте достаточное количество жидкости. Частое мочеиспускание способствует вымыванию из уретры микрофлоры.
Проводите профилактику диареи и запоров.
Придерживайтесь рационального питания. Не употребляйте насыщенную углеводами и насыщенными жирами пищу, что приводит к увеличению массы тела.
Следует максимально ограничить употребление веществ, раздражающих уретру: острые и пряные блюда, копченности, соусы и приправы, кофе и алкоголь.
Откажитесь от курения. Никотин отрицательно влияет на состояние сосудистых стенок.
Не переохлаждайтесь.
Не удерживайте опорожнение мочевого пузыря.
Ведите активный образ жизни, занимайтесь спортом. Делайте упражнения по укреплению мышц малого таза, что позволяет устранить застой венозной крови, что, в свою очередь, поддерживает нормальную функцию предстательной железы.
Ведите регулярную половую жизнь. Избегайте длительного воздержания. Железа должна своевременно освобождаться от секрета.
