Gasbrand ist eine schwere Infektionskrankheit, die ohne spezifische Entzündungsreaktion verläuft und durch Gewebenekrose, Ödeme und Gasbildung unter dem Einfluss von Mikroorganismentoxinen gekennzeichnet ist. Die Erreger der Krankheit sind stäbchenförmige Bakterien der Gattung Clostridium.
70 bis 80 % aller Fälle von Gasbrand werden durch Clostridium perfringens verursacht, 20–43 % durch C.novyi, 5–18 % durch C.septicum, viel seltener durch C.histolyticum, C.sordellii, C.difficile , C.fallax und andere C.perfringens-Typen A, C und D sind die Ursache für die Entwicklung von Gasbrand, nekrotischer Enteritis und Lebensmittelvergiftung. C. perfringens Typ B, C, D und E sind ähnliche Krankheiten bei Tieren.
Clostridien leben im Boden und Darm von Tieren und Menschen. Sie entwickeln sich nur in Abwesenheit von Sauerstoff. Sie landen in Form von Sporen mit Staub, Fremdkörpern (Schalenfragmente, Kleidungsfetzen etc.) auf geschädigtem Weichgewebe. In schlecht durchbluteten Gebieten keimen Sporen sehr schnell.Bakterienzellen beginnen, Toxine zu produzieren, die eine Gewebenekrose mit Gasbildung und schwerer Toxikose verursachen. Clostridienschäden am Muskelgewebe (Gasbrand) treten auf, wenn verletzte Bereiche infiziert werden (Trauma oder Operation). Eine nichttraumatische Myonekrose geht in der Regel mit einer gastrointestinalen Pathologie einher. Auch bei weniger schwerwiegenden Wundprozessen wie einer Zellulitis oder Zellulitis können Bakterien entstehen. In solchen Fällen ist das Muskelgewebe nicht betroffen und der Infektionsprozess entwickelt sich im Unterhautgewebe. Bei einer Infektion mit Clostridien entwickelt sich die Krankheit nicht, wenn keine Bedingungen für die Entwicklung von Bakterien vorliegen.
Geschädigtes Gewebe enthält neben Clostridien viele andere Arten von Bakterien – Pseudomonas aeruginosa, Streptokokken, Staphylokokken usw., daher gilt Gasbrand als gemischte Wundinfektion.
Reis. 1. Gasbrand der linken Extremität. Schwellung, Verfärbung der Haut und zahlreiche mit dunkler Flüssigkeit gefüllte Blasen.
Pathogenese
Clostridien sind in der äußeren Umgebung weit verbreitet. Wenn sie in eine Wunde eindringen, vermehren sie sich in Abwesenheit von Sauerstoff schnell, was bei der Zerkleinerung von Muskelgewebe der Fall ist, wo sich viele „blinde Taschen“ und Bereiche mit stark verminderter Blutversorgung bilden.
Bedingungen, unter denen sich eine Clostridieninfektion entwickelt:
Das Vorhandensein ausgedehnter Schnittwunden mit massiver Zerstörung des Muskelgewebes, was häufig bei Schusswunden auftritt.
In Friedenszeiten entwickelt sich die Krankheit mit Autoverletzungen, chirurgischen Eingriffen (häufig bei Laparotomien), Injektionen, Darmverschluss, Dekubitus und sogar mit Schnitten und Kratzern.
Das längere Tragen eines blutstillenden Tourniquets bei Verletzungen der großen Gefäße trägt zur Entstehung der Krankheit bei.
Gasbrand tritt häufiger bei Menschen bestimmter Fachrichtungen auf. So werden bei Minenverletzungen häufig Verletzungen an den Oberschenkeln und am Gesäß verzeichnet. Die Wunden von Viehpflegern werden mit Mist verunreinigt.
Bei der nichttraumatischen (spontanen) Myonekrose breitet sich die Infektion hämatogen aus und geht mit gastrointestinalen Pathologien, onkologischen Prozessen, peripheren Gefäßerkrankungen und Diabetes mellitus einher.
Pathogene Clostridien scheiden viele Toxine und Enzyme aus, die nekrotische, hämolytische und tödliche Wirkung haben. Sie tragen zur schnellen Zerstörung von Muskelgewebe und zur Entwicklung einer Toxikose bei. Im geschädigten Bereich kommt es zu keiner spezifischen Entzündungsreaktion, es kommt schnell zu einer Schwellung und es bilden sich Gase im Gewebe. Aufgrund der schlechten Blutversorgung gelangen Antikörper nicht in die betroffenen Bereiche.
Gasbildung, Nekrose und Toxikose sind die wichtigsten pathogenetischen Mechanismen für die Entstehung von Gasbrand.
Unter dem Einfluss von Toxinen und Enzymen wird in den betroffenen Bereichen glykogenreiches Muskelgewebe zerstört. Myonekrose breitet sich sehr schnell aus und erfasst immer neue Bereiche.
Durch Giftstoffe zerstörtes Muskelgewebe ist eine hervorragende Nahrung für Bakterien. Die Fermentation von Glykogen im Muskelgewebe führt zur Ansammlung von Gas (Wasserstoff und Kohlendioxid) und Milchsäure. Bei der Palpation wird im betroffenen Bereich ein Krepitation (Knarzen) festgestellt, und der betroffene Bereich nimmt an Größe zu.
Bei der Zerstörung der Gefäße kommt es zu Ödemen (malignen Ödemen), die zusammen mit der Gasbildung zu einem Anstieg des interstitiellen Drucks führen und die Ischämie und Gewebeanaerobiose verschlimmern.
Die Krankheit geht mit einer schweren Toxikose einher, die innerhalb weniger Stunden zum Versagen mehrerer Organe und zur Entwicklung eines septischen Schocks führt.
Gasbrand entwickelt sich nach einer Verletzung schnell. Die ersten Symptome treten bereits am 1.–3. Tag nach der Infektion auf, seltener am 7. Tag. Die Schwankungen liegen zwischen mehreren Stunden und 3 Wochen. Je kürzer die Inkubationszeit, desto schwerwiegender ist die Erkrankung.
Wenn sich vor dem Hintergrund einer eitrigen oder fäulniserregenden Entzündung eine Clostridieninfektion entwickelt, beträgt die Inkubationszeit mehrere Wochen. Es wurden vereinzelte Fälle einer „schlummernden“ Infektion beschrieben, bei der sich Monate und sogar Jahre nach der vollständigen Heilung ein Gasbrand entwickelt. Dies geschieht normalerweise, wenn sich ein Fremdkörper in der Läsion befindet.
Reis. 3. Schwellungen und Verfärbungen des Pferdefells sind die ersten Anzeichen einer Clostridieninfektion.
Eine Clostridieninfektion entwickelt sich am häufigsten an den unteren Extremitäten, seltener an den oberen Extremitäten und am Rumpf. Das Vorhandensein von Frakturen erhöht die Wahrscheinlichkeit, an der Krankheit zu erkranken. Eine Clostridieninfektion ist durch lokale Symptome wie Schwellung, Gasbildung im Gewebe und Muskelabbau gekennzeichnet. Es gibt keine für eine banale Entzündung charakteristischen Symptome. Die Art der Wunde ändert sich im Krankheitsverlauf sehr schnell.
Ödem
Eine Gewebeschwellung ist das erste Anzeichen einer mikrobiellen Aggression. Es breitet sich schnell und sogar blitzschnell aus. Die Schwellung wird durch die Entwicklung eines Emphysems verstärkt.
Gasansammlung
Von Clostridien freigesetztes Kohlendioxid und Wasserstoff wandern durch Fett- und Bindegewebsschichten, Gewebeebenen des Muskelgewebes und verursachen deren Schichtung (lineare Fragmentierung), die auf einem Röntgenbild deutlich sichtbar ist. Bakterien breiten sich schnell über „Gaskanäle“ aus. Es treten charakteristische Anzeichen für ein Emphysem auf: Krepitation (Knirschen) beim Abtasten und die Freisetzung von Gasblasen aus den Wundrändern. Die violett-bronzefarbene Haut verfärbt sich und die Blasen scheinen mit einer schmutzig gefärbten Flüssigkeit mit fauligem Geruch gefüllt zu sein. Unter Druck verfärbt sich die Haut schwarz.
Reis. 4. Das Auftreten von Blasen auf der Haut bei Gasbrand,
Zustand der Muskeln und Fasern
Wenn die Krankheit auftritt, wird festgestellt, dass Muskeln aus der Wunde herausragen. Sie haben eine matte Farbe (das Aussehen von gekochtem Fleisch), sind blutleer, haben keine Elastizität, zerfallen beim Fassen mit einer Pinzette und es gibt keinen Ausfluss aus der Wunde. Mit der Zeit verdunkeln sich die Muskeln und nehmen einen grünlichen Farbton an, und die Faser nimmt eine schmutzige graue Farbe an.
Reis. 5. Gasbrand der Extremität. Eröffnung der Wunde mit einem Streifenschnitt. Die Muskeln sind stumpf, weisen Bereiche mit Nekrose auf und ragen aus der Wunde hervor.
Leder
Bei einer Clostridieninfektion nimmt das Gewebe ein lebloses Aussehen an und ist mit einem schmutzigen grauen Belag bedeckt. Zu Beginn der Erkrankung wird die Haut blass, dann erscheinen braune, violette und bläuliche Flecken darauf. Stoffe fühlen sich kalt an. Der Wundgrund wird mit der Zeit trocken.
Reis. 6. Haut mit Clostridieninfektion.
Schmerz
Eines der Leitsymptome bei Gasbrand sind starke Schmerzen, die in keinem Verhältnis zum Schaden stehen. Der Schmerz platzt, drückt. Tritt als Folge von Schwellung und Gasbildung auf.
Reis. 7.Auf einer Röntgenaufnahme sieht die Ansammlung von Gas im Zwischenmuskelraum wie ein „Fischgrätenmuster“ aus (Krause-Symptom).
Die ersten Anzeichen und Symptome einer Gasbranderkrankung werden innerhalb von 6 Stunden nach der Infektion registriert. Fieber, beeinträchtigte Herz-Kreislauf-Aktivität und Veränderungen im Geisteszustand des Patienten sind die Hauptsymptome der Krankheit.
Körpertemperatur
Bei Patienten mit schwerer Toxikose steigt die Körpertemperatur deutlich an – auf 39 – 40 °CC nimmt bei lokalisierten Formen der Krankheit – auf niedrige Werte, bei schwerem toxischen Schock – ab. Es gibt keine kritischen Veränderungen der Körpertemperatur.
Herz-Kreislauf-Aktivität
Bei Patienten mit Clostridieninfektion werden Hypotonie (bis zu 80 mm Hg) und Tachykardie (120 – 160 Schläge/min) beobachtet. Die Atmung beschleunigt sich und wird flach.
Geisteszustand des Patienten
Eine Vergiftung des Körpers des Patienten mit Krankheitserregertoxinen verändert den psychischen Zustand des Patienten erheblich. In der Anfangsphase sind die Patienten aufgeregt, unruhig und gesprächig. Mit zunehmender Vergiftung werden die Patienten träge und adynamisch, schätzen die Zeit nicht richtig ein und können sich nicht im Raum orientieren.
Toxikose
Bakterientoxine und Gewebeabbauprodukte verursachen Anämie, hämolytischen Ikterus, Hämoglobinurie und Nierenversagen. Zunächst kommt es zu einer Abnahme der ausgeschiedenen Urinmenge (Oligurie), dann zu deren Abwesenheit (Anurie). Bei ungünstigem Ausgang sinkt die Körpertemperatur des Patienten, es kommt zum Multiorganversagen und zum septischen Schock. Eine schwere Toxikose führt zu Bewusstlosigkeit. Ohne fachärztliche Betreuung tritt der Tod innerhalb weniger Tage nach der Erkrankung ein.
Reis. 8.Gasbrand im Bereich der postoperativen Naht.
Merkmale von Krankheitssymptomen für verschiedene Arten von Krankheitserregern
Jede der pathogenen Clostridienarten verleiht dem Krankheitsverlauf ihre eigenen Merkmale:
Clostridium perfringens haben fibrinolytische, toxisch-hämolytische und nekrotische Wirkungen.
Bei einer Infektion Clostridium septicum Die Hämolyse der roten Blutkörperchen tritt in den Vordergrund. Die Gewebeschwellung ist serös-blutiger Natur.
Bei einer Infektion Clostridium novyi (oedematiens) Es kommt zu einer erhöhten Gasbildung und Hämolyse der roten Blutkörperchen.
Clostridium histoliticum sind besonders aggressiv. Innerhalb von 10 – 12 Stunden sind sie in der Lage, Muskel- und Bindegewebe so stark zu zerstören, dass Knochen sichtbar werden.
Reis. 9. Clostridium histoliticum ist unter allen Clostridienarten besonders aggressiv.
Gasbrand kann bei überwiegender Schädigung der Muskulatur (clostridiale Myositis) oder bei überwiegender Schädigung des Unterhautgewebes (clostridiale Zellulitis) auftreten. Es gibt Mischformen der Clostridieninfektion.
Bei Clostridienmyositis und Myonekrose werden lokale Muskelschäden erfasst. Schwellungen und Schädigungen des Unterhautgewebes sind uncharakteristisch.
Bei der Clostridienzellulitis stehen Schädigungen der Haut und des Unterhautgewebes sowie Schädigungen der perivaskulären und perineuralen Gewebehüllen im Vordergrund. In der Klinik treten starke Schwellungen der Haut und des Unterhautgewebes in den Vordergrund. Die Hautfarbe verändert sich deutlich – von blass, anämisch bis tiefbraun. Durch Gasbildung kommt es zur Blasenbildung mit braunem Exsudat und zur Ablösung der Epidermis. Das Exsudat ist geruchlos.
Die klassische Form des Gasbrandes ist eine Mischform, die Haut, Unterhautgewebe und Muskelgewebe befällt. Diese Form macht bis zu 60 % aller Clostridieninfektionen aus.
Basierend auf der Art der Gewebeschädigung gibt es 5 Formen von Gasbrand:
Emphysematös (klassisch).
Ödemgiftig.
Phlegmonös.
Faulig oder faulig.
Gemischt.
Reis. 10. Das Foto zeigt posttraumatische Clostridienzellulitis der oberen Extremität. Umfangreicher Schaden. Spontan geöffnete epidermale Blasen werden durch Fragmente der Epidermis dargestellt.
Klassische Form (emphysematös)
Bei einer Infektion mit Clostridien kommt es sehr schnell zu einer Schwellung der Extremität. Das Emphysem wächst. Das in großen Mengen freigesetzte Gas bewegt sich schnell durch das Gewebe und führt zu einer Muskeltrennung. Beim Drücken ist ein knirschendes Geräusch (Krepitation) zu spüren, und wenn Gas austritt, entsteht ein fauliger Geruch. Die Haut ist zunächst blass und wird dann mit braunen, violetten und bläulichen Flecken bedeckt (manchmal bis zu 10 cm Durchmesser), die mit einer schmutzig gefärbten Flüssigkeit gefüllt sind, die nach verrottendem Fleisch riecht. Die Muskeln sind stumpf und ragen aus der Wunde hervor. Es gibt keinen Ausfluss aus der Wunde. Allmählich verdunkeln sich die Muskeln und nehmen einen schmutzigen Grünton an. Die Toxikose nimmt zu. Der Puls in den peripheren Arterien verschwindet.
Ödem-toxische Form
Die schnell wachsende Schwellung tritt nicht nur in und um die Wunde selbst, sondern auch in wundfernen Bereichen in den Vordergrund. Beim Drücken wird eine rotbraune Flüssigkeit freigesetzt. Die Gasbildung ist unbedeutend. Es bildet sich kein Eiter. Die Faser nimmt eine schmutziggraue Farbe und eine geleeartige Struktur an. Nekrose entwickelt sich schnell.Auf der Haut bilden sich einzelne kleine Bläschen. Der Rausch ist ausgeprägt.
Phlegmonöse Form
Die leichteste aller Formen. Gekennzeichnet durch die Vermehrung der Kokkenflora. Der betroffene Bereich ist begrenzt. Aus der Wunde wird Eiter mit Gasblasen freigesetzt. Die Muskeln haben eine normale Farbe mit kleinen Nekrosebereichen. Die Schwellung ist gering. Es bilden sich keine Flecken auf der Haut. Der Puls in den peripheren Arterien bleibt erhalten.
Faulige Form
Sie entsteht durch das Zusammenspiel von Clostridieninfektion und Fäulnisflora, was zu einem schnellen Abbau von Muskelgewebe und Faszien führt. Aus der Wunde strömt ein stinkender, fauliger Geruch. Eine Zerstörung der Gefäßwand führt zu erosiven Blutungen. Schwellungen und Gasbildung sind vorhanden. Die Vergiftung ist erheblich.
Reis. 11. Clostridium-Bakterium unter dem Mikroskop (Foto links) und die Sporenbildung (Foto rechts).
Das Fehlen eines chirurgischen Notfalleingriffs und die vollständige Intensivpflege führen unweigerlich zur Entwicklung eines Multiorganversagens und eines septischen Schocks, der in 100 % der Fälle zum Tod führt.
Aufgrund des Vorhandenseins von Clostridien im menschlichen Darm entwickelt der Mensch eine natürliche Immunität. Die Immunität nach Gasbrand ist instabil. Durch die Immunisierung mit Toxoid wird eine dauerhaftere Immunität geschaffen.
Reis. 12. Gasbrand des Fußes. Starke Schwellung der Extremität. Große Blase mit braunem Inhalt.
