Своевременная диагностика, адекватное лечение и соблюдение всех мер профилактики газовой гангрены приведут к снижению распространения этого грозного заболевания и снижения инвалидизации и летальности больных.
Диагностика газовой гангрены
Диагностика газовой гангрены основывается на клинической картине заболевания, подтверждается диагноз микробиологическими методами исследования и рентгенодиагностикой.
Оценка клинической картины газовой гангрены
В клинике заболевания на первый план выходят такие симптомы, как сильная боль в области поражения, несоразмеримая с физическим ущербом, изменение окраски кожных покровов, отеком и газообразованием. При открытых ранах отмечается выпячивание из раны мышц тусклой окраски и скудное отделяемое. Токсикоз развивается стремительно с гипотонией и тахикардией.
Основу лабораторной диагностики составляет микроскопия, выделение возбудителей и их токсинов. Для исследования используют биопсийный, шовный и перевязочный материал, отечную жидкость и венозную кровь, инородные тела из ран. Допустимо исследовать на наличие клостридий обрывки одежды и образцы почвы.
Микроскопия
Микроскопированию подлежат участки пораженных мышц и отделяемое из раны. Мазки окрашиваются по Граму. Под микроскопом бактерии фиолетовой окраски, имеют палочкообразную форму, довольно крупные, неравномерно утолщены. Часто наряду с клостридиями выявляется кокковая флора.
Рис. 2. На фото слева Clostridium perfringens. На фото справа — клостридии и их споры.
Бактериологическое исследование
Бактериологическое исследование основано на выделении чистой культуры возбудителя и микробной ассоциации, определение видового состава клостридий и их токсинов. Обязательным является определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратом.
Для выделения клостридий используют жидкие и плотные среды.
При росте возбудителей в жидких средах (среда Китта-Тароцци) образуется помутнение с интенсивным газообразованием. В последующем среда просветляется и на дно выпадает беловатого цвета пластиноподобный осадок.
На сахарно-кровяном агаре бактерии образуют гладкие, блестящие, округлой формы (S-колонии), либо колонии сероватого цвета, плоские, шероховатые с зазубренными краями (R-колонии). Вокруг колоний образуется зона гемолиза. При контакте с воздухом колонии приобретают зеленоватую окраску. Колонии в толще агара приобретают чечевицеобразную форму.
Рис. 3. Рост колоний C. perfringens (слева) и C. septicum (справа) на твердой среде — кровяном агаре.
Рис. 4. При росте C. perfringens на жидкой среде Китта-Тароцци отмечается помутнение и газообразование.
Экспресс-методы
Экспресс-методы применяются в случае, когда необходимо срочно применить серотерапию.
С этой целью мазок-отпечаток, сделанный из исследуемого материала, обрабатывают иммунофлюоресцирующей видоспецифической сывороткой, который далее изучается иммунофлуоресцентным методом.
К ускоренным методам диагностики клостридий (кроме определения их вида) относится газожидкостная хроматография, когда наличие возбудителей можно выявить по специфическим жирным кислотам в течение нескольких минут.
Быстро определить вид возбудителя можно по сворачиванию молока. При наличии C. perfringens при росте на молоке сворачивание происходит уже через 4 часа. Образованный сгусток имеет дырчатую структуру, который из-за интенсивного газообразования подпрыгивает вверх.
Рис. 5. При наличии C. perfringens при росте на молоке сворачивание происходит уже через 4 часа.
Ренгенодиагностика
Подтверждается наличие газа в тканях рентгенологическим методом. На рентгенограмме наличие газа определяется по характерной пористой структуре мускулатуры («пчелиные соты») или рисунку, напоминающего елочку.
Рис. 6. При газовой гангрене газ скапливается в пораженных тканях. Рисунок при этом напоминает елочку (фото слева) или пчелиные соты (фото справа).
Дифференциальная диагностика
Отличать газовую гангрену следует от фасциальной газообразующей флегмоны, гнилостной инфекции, стрептококкового мионекроза, мочевых инфильтратов, прогрессирующей гангрены кожи, крепитирующих целлюлитов, гангрены при заболевании сосудов нижних конечностей.
Лечение газовой гангрены комплексное. Оно складывается из местного хирургического и общего лечения при условии тщательного ухода за больным. Больные с клостридиальной инфекцией должны лечиться в лечебных учреждениях, обладающих необходимыми мощностями, и врачами с опытом лечения данного заболевания. В обратном случае инвалидизация больных и летальность возрастает многократно.
Пациенты с газовой гангреной помещаются в отдельные палаты со строгим поддержанием санитарно-гигиенического режима и исключением вероятности контактного распространения инфекции. В палате должна проводиться своевременная и адекватная дезинфекция медицинского оборудования и туалетных принадлежностей. Выделяется персональный медицинский пост. Перевязочный материал сжигается незамедлительно, а инструменты и белье подвергаются специальной обработке.
Рис. 8. Больные с клостридиальной инфекцией должны лечиться в лечебных учреждениях, обладающих необходимыми мощностями, и врачами с опытом лечения данного заболевания.
Этапы лечения
Хирургическая обработка (ревизия раны, широкое иссечение очагов поражения лампасными разрезами, иссечение омертвевших тканей, проточно-промывное дренирование).
При молниеносном течении клостридиальной инфекции показана ранняя ампутация конечности.
Введение под наркозом противогангренозной сыворотки.
Хирургическое лечение газовой гангрены должно проводиться незамедлительно. Промедление даже в течение 1 — 2 часов значительно снижает шансы больного на излечение.
После ревизии проводится первичная хирургическая обработка раны с иссечением некротизированных тканей и последующим промыванием раны перекисью водорода. Манипуляции проводятся под наркозом.
Для уменьшения напряжения тканей и обеспечения доступа кислорода в глубоко располагающиеся ткани проводится вскрытие раны лампасными (продольными) разрезами. Разрезы обеспечивают выход газов и отток жидкости, содержащей множество токсических продуктов. При разрезах рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственно фасции через все пораженные участки. Всего делают от 2 до 5 разрезов. Лампасные разрезы производятся не только в пораженных участках, но и на соседних подозрительных сегментах. Раны рыхло тампонируются смоченной в перекиси водорода марлей.
Иссечение пораженной области (широкая некрэктомия) производится в случае ограниченного процесса. При распространенном процессе производится хирургическая обработка раны со вскрытием раны лампасными разрезами.
После хирургического вмешательства рану оставляют открытой и рыхло дренируют. Перевязки в первые 2 — 3 суток производятся 2 — 3 раза в сутки, в последующем — ежедневно. Поврежденной конечности обеспечивают полный покой. При необходимости показана повторная ревизия раны и иссечение участков некроза.
В случае перелома на конечность накладывается лонгета.
В случае молниеносного течения клостридиальной инфекции конечность ампутируют, а выше уровня отсечения производятся лампасные разрезы.
При широких ранах в период восстановления требуется проведение реконструктивных пластических операций.
Рис. 10. При клостридиальной инфекции раны не перевязываются, а после хирургической обработки на нее накладывается смоченная в перекиси водорода марля.
Гипербарическая оксигенация
В дополнение к хирургическому лечению показано проведение гипербарической оксигенации — высокоэффективного метода лечения газовой гангрены. Использование данной методики помогает насытить организм больного кислородом. Сеансы длительностью 2 — 2,5 часа проводятся 3 раза в первые сутки, далее — 1 раз в сутки.
Специфическое лечение газовой гангрены
Противогангренозную сыворотку больному начинают вводить внутривенно уже во время операции. При неустановленном возбудителе вводится поливалентная сыворотка, при установленном — моновалентная.
Антибиотикотерапия
Для лечения газовой гангрены используют пенициллин и клиндамицин, амоксициллин + клавулановая кислота, имипенем + циластатин натрия, пенициллин + аминогликозиды, пенициллин + метронидазол, аминогликозиды + цефалоспорины.
Считается, что противогангренозная сыворотка и антибиотики не оказывают нужного воздействия в связи с недостаточным кровоснабжением зоны поражения.
Неспецифическая терапия
С целью борьбы с токсикозом больному вводится до 4-х литров жидкости в сутки. Используется гемодез, неогемодез, переливается кровь, плазма и кровезаменители. Используются экстракорпоральные сорбционные методы: гемосорбция, плазмосорбция и др. Производится коррекция работы жизненно важных органов. Больному обеспечивается полный покой и высококалорийное питание.
Больные с газовой инфекцией нуждаются в постоянном наблюдении и тщательном уходе.
Наблюдение и реабилитация
После выписки из стационара больной подлежит длительному наблюдению. При поражении жизненно важных органов (сердце, печень, почки) проводится реабилитация. Восстанавливается функция как сохраненной, так и ампутированной конечности. Назначаются физиотерапия и ЛФК.
Рис. 11. При широких ранах в период восстановления требуется проведение реконструктивных пластических операций.
Мероприятия по профилактике распространения газовой гангрены направлены на предупреждение инфицирования контактных лиц, локализацию очага заболевания и распространение инфекции у больного. Основу профилактики газовой гангрены составляют следующие мероприятия:
Профилактика охлаждения и отморожения конечностей.
Большое значение в предупреждении распространения клостридиальной инфекции имеет правильная первичная обработка раны, транспортная иммобилизация, правильное использование кровеостанавливающего жгута.
Осуществление противоэпидемических мероприятий в стационарном отделении.
При госпитализации больной изолируется в отдельную палату.
Проводится тщательная обработка операционной (двукратная генеральная уборка).
Перевязки необходимо проводить в отдельной перевязочной.
Перевязочный материал подвергается сжиганию, а инструменты — дробной стерилизации. Их необходимо обрабатывать в паровом стерилизации или сухожаровом шкафу.
Медицинский персонал должен работать только в перчатках, которые после окончания работ сжигаются, либо подвергаются дезинфекции путем погружения в дезинфицирующие растворы карболовой кислоты, лизола или хлорамина.
Посуда замачивается в 2% растворе гидрокарбоната натрия и кипятится в течение 1,5 часа.
Постельное белье больного и халаты медперсонала обрабатываются аналогичным образом.
Осуществление противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.
После помещения больного в стационар помещение подлежит санитарной обработке. Мебель и кровать больного протираются 6% раствором перекиси водорода с моющем средством. Работать при этом надо только в перчатках, так как 6% раствор перекиси водорода вызывает ожоги на коже!
Посуда замачивается в 2% растворе гидрокарбоната натрия и кипятится в течение 1,5 часа.
