Bakterielle Vaginose ist ein Syndrom nichtentzündlicher Natur, das mit der Entwicklung einer vaginalen Dysbiose einhergeht, die durch einen Anstieg der Konzentration obligat und fakultativ anaerober opportunistischer Mikroorganismen und einen übermäßigen Rückgang der Milchsäurebakterien gekennzeichnet ist, was zu einem starken Rückgang führt der Säuregehalt des Vaginalinhalts. Die Krankheit tritt recht häufig bei Frauen im gebärfähigen Alter auf und erfordert eine rechtzeitige Diagnose und angemessene Behandlung.
Bakterielle Vaginose geht häufig mit einer Infektion mit humanen Papillomaviren und anderen sexuell übertragbaren Krankheiten einher: Chlamydien, Gonorrhoe, Trichomoniasis, Chlamydien usw.
Die Häufigkeit der Erkrankung liegt bei der Struktur vulvovaginaler Infektionen bei 40 bis 60 % und bei schwangeren Frauen bei 20 bis 25 %.
Reis. 1. Abstrichmikroskopie. Grammfleck. Normozänose. 95 bis 98 % der Mikroflora sind Laktobazillen.
Pathogenese und Ursachen der bakteriellen Vaginose
Insgesamt leben im Vaginalinhalt bis zu 40 verschiedene Arten von Mikroorganismen.95 bis 98 % der Mikroflora sind Laktobazillen. Normalerweise beträgt die durchschnittliche Anzahl an Aerobiern und Anaerobiern im Sekret 105 – 106 KBE/ml. Darüber hinaus ist die aerobe Flora zehnmal größer als die anaerobe Flora. Bei gesunden Frauen kommen neben Laktobazillen auch Koagulase-negative Staphylokokken und Corynebakterien vor. Unter den obligat anaeroben Bakterien überwiegen Prevotella und Bacteroides. Gramnegative Flora, Sporen, Myzel und Pseudohyphen von Pilzen fehlen.
Den Hauptschutz gegen die Entwicklung obligat und fakultativ anaerober opportunistischer Mikroorganismen bieten peroxidproduzierende Laktobazillen.
Laktobazillen produzieren bakterizide Substanzen (Lactocine), die das Wachstum opportunistischer Flora begrenzen. Die führende Rolle kommt dabei Wasserstoffperoxid zu, das den Säuregehalt des Vaginalinhalts bestimmt. Laktobazillen bilden auf den Epithelzellen der Vagina einen Biofilm, der durch eine bestimmte Art der Adhäsion begünstigt wird. Der Biofilm besteht aus Mikrokolonien von Laktobazillen, die außen von Glykokalyx – Stoffwechselprodukten – umgeben sind.
Bei einer bakteriellen Vaginose nimmt die Konzentration peroxidproduzierender Laktobazillen ab und es kommt zu einem Anstieg der Konzentration anaerober und aerober Bakterien um mehrere Größenordnungen. Dadurch erhöht sich die Konzentration von Gardnerella vaginalis um das Hundertfache und von Bacteroides spp um das Tausendfache. und Peptococcus spp. Die Konzentration anaerober Bakterien wie Mobiluncus spp., Ureaplasma, Mycoplasma hominis, Prevotella sp. usw. Es liegt keine Entzündung der Vaginalwand vor.
Bei der bakteriellen Vaginose kommt es zu ausgeprägten Störungen im System der lokalen und allgemeinen Immunität, die zur Entwicklung des Entzündungsprozesses führen, zu dessen wiederkehrendem Verlauf, zur Hemmung von Regenerationsprozessen und zur Wiederherstellung der Funktion des betroffenen Organs beitragen.
Die Entstehung einer bakteriellen Vaginose wird sowohl durch exogene als auch endogene Faktoren beeinflusst. Zur Entstehung der Erkrankung werden mehrere Hypothesen in Betracht gezogen:
Endokrine Störungen und Einnahme hormoneller Medikamente.
Einnahme von Zytostatika und Strahlentherapie.
Das Risiko einer bakteriellen Vaginose steigt deutlich, wenn ein Intrauterinpessar eingesetzt wird. Nach Ansicht vieler Experten entwickelt sich die Krankheit bei 50 % der Frauen, die ein Intrauterinpessar verwenden.
Unsystematische Antibiotikatherapie.
Bakterielle Vaginose wird häufig bei Frauen mit früheren oder begleitenden entzündlichen Erkrankungen der Geschlechtsorgane festgestellt.
Häufiges Spülen, langfristige Anwendung verschiedener Arten von Verhütungsmitteln, diagnostische Verfahren, chirurgische Eingriffe und ständige Exposition gegenüber kleinen Dosen ionisierender Strahlung tragen zur Entstehung der Krankheit bei.
Es wurde festgestellt, dass mehr als 80 % der Frauen mit Störungen der Mikrobiozönose des Urogenitaltrakts allergische Reaktionen auf Nahrungsmittel und Medikamente haben.
Mehr als 50 % der Frauen mit bakterieller Vaginose leiden an einer Dysbiose des Magen-Darm-Trakts.
Es gibt keine überzeugenden Beweise für eine sexuelle Übertragung der Krankheit.
Reis. 2. Abstrichmikroskopie. Laktobazillen auf dem Foto. Sie sind groß, dick, gerade oder leicht gebogen, manchmal in Ketten angeordnet.
Reis. 3. Abstrichmikroskopie. Grammfleck. Bild einer bakteriellen Vaginose.
In der gynäkologischen Praxis erhöht der Einfluss der bakteriellen Vaginose auf die Entwicklung entzündlicher Prozesse der Geschlechtsorgane (Endometritis, Salpingoophoritis, Kolpitis), postoperative Komplikationen, neoplastische Prozesse des Gebärmutterhalses und Unfruchtbarkeit das Risiko einer Infektion mit sexuell übertragbaren Krankheiten.
In der geburtshilflichen Praxis wird der Einfluss der bakteriellen Vaginose auf die Entwicklung von Chorioamnionitis, postpartaler Endometritis, Frühgeburten, der Geburt von Kindern mit geringem Körpergewicht und eitrig-septischen Komplikationen des Fötus und der Mutter festgestellt.
Es gibt Hinweise auf eine Beteiligung obligater Anaerobier an der Entstehung von Dysplasie und Gebärmutterhalskrebs (die Stoffwechselprodukte dieser Bakterien sind Coenzyme der Karzinogenese).
Reis. 4. Abstrichmikroskopie. Grammfleck. Bild einer bakteriellen und Candida-Vaginitis. Bakterien und Fragmente von Pilzpseudomyzel sind sichtbar.
Bei der bakteriellen Vaginose gibt es zwei Varianten des klinischen Verlaufs. Die Erkrankung kann asymptomatisch oder mit klinischen Symptomen verlaufen. In der Hälfte der Fälle ist ein asymptomatischer Verlauf zu verzeichnen. Die Krankheit wird mit Laborforschungsmethoden erkannt. Die Hauptsymptome einer klinischen bakteriellen Vaginose sind vaginaler Ausfluss und Juckreiz.
Vaginaler Ausfluss ist normalerweise homogen, zähflüssig, klebrig, weiß oder gräulich und hat oft einen unangenehmen „fischigen“ Geruch, der sich besonders während der Menstruationszyklen und nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr bemerkbar macht. Das Ausmaß der Leukorrhoe kann mäßig und sehr häufig sein. Mit der Zeit nimmt der Vaginalausfluss eine grünlich-gelbe Farbe an und wird dicker.Dieser Zustand hält ohne Behandlung jahrelang an.
In 25 – 30 % der Fälle kommt es zu Juckreiz und Brennen im Bereich der äußeren Genitalien; etliche Frauen klagen über Schmerzen in der Vagina.
Störungen beim Wasserlassen (Dysurie) und schmerzhafter Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) sind nach Ansicht einiger Autoren nicht charakteristisch für die Krankheit, andere identifizierten diese Symptome bei 16 - 23 % der Patienten.
Bei der Krankheit kommt es häufig zu einer starken und verlängerten Menstruation.
Ein charakteristisches Merkmal der bakteriellen Vaginose ist das Fehlen von Anzeichen einer Entzündung der Vaginalwände – Schwellung und Hyperämie.
Unabhängig vom Fehlen oder Vorhandensein von Anzeichen und Symptomen weist die Krankheit immer Laborsymptome auf.
Reis. 5. Abstrichmikroskopie. Grammfleck. „Schlüsselzelle“ (eine reife Zelle des Vaginalepithels, auf deren Oberfläche sich eine große Anzahl von Gardnerella-Bakterien befindet).
Die Diagnose einer bakteriellen Vaginose wird auf der Grundlage klinischer und spezieller Laborforschungsmethoden gestellt. Die von R. Amsel vorgeschlagenen „Gold-Diagnosestandards“ sind:
Vaginaler Ausfluss von homogener Konsistenz, grauweißer Farbe mit unangenehmem Geruch.
Vaginaler Ausfluss hat einen pH-Wert von mehr als 4,5.
Vorliegen eines positiven Amintests.
Das Vorhandensein von „Schlüsselzellen“ (bedeckt mit gramvariabler Flora) in Abstrichen von Vaginalausfluss.
Die Diagnose ist auch dann gestellt, wenn 3 der 4 oben beschriebenen Kriterien vorliegen.
Der pH-Metrie-Test ist gering spezifisch, aber hoch empfindlich (80 - 98 %).
Der Amintest ist hochspezifisch (87 – 97 %), seine Sensitivität liegt im Bereich von 34 – 79 %.Die Essenz des Amintests besteht darin, dass beim Mischen gleicher Anteile von Vaginalsekret und Kaliumhydroxid ein „fischiger“ Geruch zunimmt oder entsteht. Ein spezifischer Geruch weist auf das Vorhandensein flüchtiger Amine hin: Cadaverin, Tyramin, Phenethylamin, Histamin, Putrescin und Isobutylamin, die Stoffwechselprodukte streng anaerober Bakterien sind.
In 70–90 % der Fälle werden bei der Bakterioskopie des Vaginalausflusses „Schlüsselzellen“ sichtbar (vaginale Epithelzellen, die mit gramvariablen Stäbchen und/oder Kokkobakterien bedeckt sind). Eine hohe Sensitivität und Spezifität der Technik wird durch die Gram-Färbung von Abstrichen erreicht.
Charakteristische Anzeichen der Krankheit sind:
Das Vorhandensein einer großen Anzahl vaginaler Epithelzellen in Abstrichen.
Das Vorhandensein einer großen Anzahl von „Schlüsselzellen“ in Abstrichen.
Völliges Fehlen oder starker Rückgang der Laktobazillen.
Das Vorhandensein einer großen Anzahl gramnegativer und/oder gramvariabler Bazillen und/oder Kokkobazillen (Gardnerella vaginalis, Fusobacterium spp., Bacteroides spp.) sowie virionähnlicher gramvariabler Bazillen (Mobiluncus spp.) in Abstrichen.
Seltenes Vorhandensein oder völliges Fehlen polynukleärer Leukozyten.
Die allgemeine mikrobielle Kontamination wird anhand eines 4-Punkte-Systems beurteilt:
„+“ – Mindestanzahl (bis zu 10) mikrobieller Zellen in einem Sichtfeld.
„++“ – mäßige (von 11 bis 100) Anzahl mikrobieller Zellen in einem Sichtfeld.
„+++“ – eine große (von 100 bis 1000) Anzahl mikrobieller Zellen in einem Sichtfeld.
„++++“ ist eine riesige (mehr als 1000) Anzahl mikrobieller Zellen in einem Sichtfeld.
Die Richtigkeit der vorläufigen Diagnose wird durch eine bakteriologische Untersuchung bestätigt, die den zuverlässigsten Schritt bei der Diagnose einer bakteriellen Vaginose darstellt.Diese Technik wird auch zur Überwachung der Wirksamkeit einer antimikrobiellen Therapie eingesetzt. Aufgrund der Unspezifität für bakterielle Vaginose wird ein Kulturtest auf Gardnerella vaginalis nicht empfohlen.
Reis. 6 und 7. Abstrichmikroskopie. Grammfleck. „Schlüssel“-Zellen (reife Zellen des Vaginalepithels, bedeckt mit gramvariablen Bakterien).
Reis. 8 und 9. Abstrichmikroskopie. Grammfleck. „Schlüssel“-Zellen, auf deren Oberfläche sich eine große Anzahl von Gardnerella-Bakterien befindet.
Die Behandlung einer bakteriellen Vaginose ist keine leichte Aufgabe. Derzeit gibt es keine optimalen Behandlungsschemata. Eine späte Diagnose und eine geringe Wirksamkeit antimikrobieller Medikamente führen zu häufigen Rückfällen. Patienten erhalten möglicherweise jahrelang keine angemessene medizinische Versorgung.
Ziel der Behandlung ist es, das Wachstum von für diese Mikrozönose untypischen Mikroorganismen zu verzögern und die normale Mikroflora der Vagina wiederherzustellen.
Zur Beseitigung der obligat anaeroben Mikroflora werden antimikrobielle Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen eingesetzt. Metronidazol und Clindamycin sind die Medikamente der Wahl zur Behandlung der bakteriellen Vaginose. Die Wirksamkeit dieser Medikamente erreicht 85 - 95 %.
Metronidazol
Metronidazol (Trichopol, Metrogyl) ist eines der Medikamente der Wahl bei der Behandlung bakterieller Vaginose. 5-Nitroimidazol-Derivate wirken gegen Protozoen und anaerobe Bakterien. Sie werden sowohl oral als auch intravaginal angewendet. Am wirksamsten ist die Kombinationsbehandlung, wenn das Medikament gleichzeitig oral und intravaginal angewendet wird:
Metronidazol, Metrogyl und Trichopolum werden oral angewendet. Nebenwirkungen aus dem Verdauungstrakt, dem Nervensystem und häufige allergische Manifestationen schränken die Einnahme von Medikamenten ein.
Der vaginale Verabreichungsweg ist bevorzugter. Trichopolum wird einmal täglich in Form von Tabletten intravaginal angewendet, 500 mg für 7 - 10 Tage. Vor dem Einführen in die Vagina wird die Tablette in kaltem kochendem Wasser angefeuchtet. Metrogyl-Gel wird 5 Tage hintereinander zweimal täglich mit einem Applikator aufgetragen.
Andere Medikamente der Nitroimidazol-Gruppe
Bei der Behandlung der bakteriellen Vaginose werden auch andere Medikamente der Nitroimidazol-Gruppe eingesetzt: Tinidazol, Ornidazol. Medikamente dieser Gruppe sind während der Schwangerschaft kontraindiziert.
Clindamycin
Clindamycin (Dalacin) ist eines der Medikamente der Wahl zur Behandlung der bakteriellen Vaginose. Seine Wirksamkeit erreicht 91 %. Es wird oral und intravaginal in Form von Eizellen und Creme angewendet. Allergien und vermehrtes Wachstum hefeähnlicher Pilze sind die Hauptnebenwirkungen des Arzneimittels.
Vorbeugung der Entwicklung einer vaginalen Vaginose
Um die Entwicklung einer vaginalen Candidiasis zu verhindern, wird die Behandlung durch Antimiotika ergänzt. Bequem zu verwenden sind Medikamente wie intravaginale Tabletten Terzhinan (Ternidazol + Neomycinsulfat + Nystatin + Prednisolon), Klion-D-Zäpfchen (Metronidazol + Miconazol), Metrogyl Plus-Gel (Metronidazol + Clotrimazol) und Metromicon-Neo-Zäpfchen (Metronidazol + Miconazol).
Medikamente wie Fluconazol, Diflucan, Mikosist usw. werden innerlich zur Vorbeugung einer Candidiasis eingesetzt.
Wiederherstellung der vaginalen Mikrozönose
Eubiotika wie Atsilak, Lactobacterin, Bifidumbacterin stimulieren das Wachstum der vaginalen Lactoflora. Die Medikamente werden 10 Tage lang einmal täglich nachts in Form von Zäpfchen angewendet. Vor dem Einsatz von Eubiotika ist eine kontrollierte mikrobiologische Bestätigung der Pilzfreiheit zwingend erforderlich.
Reis. 10 und 11. Metronidazol und Clindamycin sind die Medikamente der Wahl zur Behandlung der bakteriellen Vaginitis.
Merkmale und Behandlung der bakteriellen Vaginose bei schwangeren Frauen
Während der Schwangerschaft werden günstige Bedingungen für die Existenz von Laktobazillen geschaffen. Unter dem Einfluss hormoneller Veränderungen verdickt sich die Vaginalschleimhaut, die Zellen der Zwischenschicht werden elastischer und die Glykogensynthese erfolgt intensiver. Die Konzentration der Laktobazillen nimmt allmählich zu und die Zahl der transienten Mikroorganismen nimmt ab, was sich positiv auf das Neugeborene auswirkt, da das Kind während der Geburt in engen Kontakt mit der mütterlichen Mikroflora kommt, die seine Schleimhäute und Haut kontaminiert.
In der geburtshilflichen Praxis wird der Einfluss der bakteriellen Vaginose auf die Entwicklung von Chorioamnionitis, postpartaler Endometritis, Frühgeburten, der Geburt von Kindern mit geringem Körpergewicht und eitrig-septischen Komplikationen des Fötus und der Mutter festgestellt.
In der Zeit nach der Geburt werden Veränderungen der vaginalen Mikroflora durch einen starken Rückgang des Östrogenspiegels, Traumata und eine postoperative Behandlung mit Antibiotika beeinflusst.
Bei der Behandlung einer bakteriellen Vaginose bei schwangeren Frauen sollten folgende Faktoren berücksichtigt werden:
Nitromidazol und Clindamycin sind bei schwangeren Frauen im 1. Trimester und während der Stillzeit kontraindiziert.
Es gibt Hinweise auf eine mutagene und krebserzeugende Wirkung von Nitromidazolen auf den Fötus, auch bei topischer Anwendung.
Da bei Clindamycin weniger Nebenwirkungen auftreten, kann es zur Behandlung schwangerer Frauen eingesetzt werden.
Reis. 12. Verschiedene Formen von Clindamycin zur Behandlung bakterieller Vaginose.
