Дифиллоботриоз — это инвазионная форма гельминтоза, общая для человека и животных, характеризующаяся паразитированием в тонком кишечнике ленточных гельминтов рода Diphyllobothrium (преимущественно Diphyllobothrium latum). Клинически заболевание у человека характеризуется симптомами поражения тонкого кишечника, развитием токсико-аллергических реакций и развитием (в тяжелых случаях) В12-дефицитной (мегалобластной) анемии (малокровия).
Лентец широкий является самым крупным ленточным гельминтом человека. Его тело состоит из множества члеников и достигает в длину 10 — 20 метров. Внешне гельминт похож на цепня, но в отличие от него в средней его части тела ширина члеников превышает длину (отличительный признак).
Наибольшая распространенность дифиллоботриоза отмечается в районах с умеренным или прохладным климатом в зонах озер, загрязненных сточными водами. Болезнь широко распространена среди лиц, употребляющих в пищу сырую, некачественно приготовленную и недостаточно просоленную пресноводную рыбу и икру.
Диагностика и лечение гельминтоза особых трудностей не представляет. Препаратом выбора является антигельминтный препарат Празиквантел, принимаемый однократно внутрь. Профилактика дифиллоботриоза заключается в проведении мероприятий, направленных на источник инвазии и на механизм передачи гельминтоза.
Рис. 1. Лентец широкий (Diphyllobothrium latum).
Возбудитель дифиллоботриоза
Diphyllobothrium latum (лентец широкий) является наиболее распространенным видом лентецов, известный науке еще с 1758 года.
Научная классификация:
Тип — Plathelmintes (плоские черви)
Класс — Cestoidea (цестоды)
Отряд — Pseudophyllidea (лентецы)
Семейство — Diphyllobothriidae (дифиллоботрииды)
Род — Diphyllobothrium (лентец)
Существует 10 видов дифиллоботриид: лентец широкий (Diphyllobothrium latum), лентец малый (Diphyllobothrium minus), лентец узкий (Diphyllobothrium strictum), лентец Тунгусский (Diphyllobothrium Tungussicum), Diphyllobothrium klebanovskii, Diphyllobothrium Dendriticum и др.
В медицинской практике особое значение имеет лентец широкий.
Строение
Лентец широкий является довольно крупным гельминтом. Его длина от 2 до 10 метров, иногда достигает 20 — 25 метров. Имеет головку, шейку и тело. Дыхательная, пищеварительная и кровеносная системы отсутствуют.
Головка (сколекс) вытянута и сплющена с боков, в длину составляет от 3 до 5 мм. На головке имеются ботрии (присасывательные щели), с помощью которых паразит прикрепляется к слизистой оболочке тонкой кишки. Ботрии располагаются на спинной и брюшной сторонах гельминта.
Шейка короткая, в длину составляет до 10 мм, несегментированная.
Тело (стробила) состоит из члеников (проглоттид), количество которых составляет от 3 до 4 тыс. У головки членики короткие и широкие, далее по мере созревания они удлиняются. В средней части стробиллы ширина члеников превышает длину, что отличает данный вид гельминта от цепня. Ширина члеников составляет 1,5 см. Проглоттиды покрыты особыми клетками, имеющие выросты, которые осуществляют функцию питания и специальные отверстия, через которые выделяются ферменты, защищающие паразита от агрессивной внешней среды. Мышечная система представлена кольцевыми и продольными слоями.
Рис. 2 и 3. На фото головка лентеца широкого (слева) и молодые и зрелые членики (справа).
Рис. 4 и 5. На фото зрелые членики паразита. Коричневым цветом обозначена матка с яйцами, которые выделяются через небольшое отверстие.
Размножение
Лентец широкий гермафродит. Половые органы в начальной части тела отсутствуют. В зрелых члениках уже присутствует половой аппапрат. Он представлен розетковидной маткой, наполненной яйцами паразита и семенниками, расположенными на боковых поверхностях члеников. У гельминта наблюдается самооплодотворение каждого членика, а так же перекрестное оплодотворение 2-х соседних члеников одной или разных особей.
Семенники имеют круглую форму. Семявыносящий проток открывается на боковых поверхностях члеников. Циррус (совокупильный аппарат) заключен в бурсу (мышечный мешок).
Яичник имеет двулопастную форму, располагается у заднего края. По средней линии членика тянется прямая трубка влагалища, которая открывается рядом с мужским половым отверстием. Желточники располагается по бокам члеников. Матка трубчатая, незамкнутая. Ее петли концентрируются в центре членика. По мере созревания яйца выходят в просвет тонкой кишки и с содержимым кишечника выделяются наружу. Одна особь в сутки выделяет более 2 млн. яиц.
Яйца
Яйца лентеца широкого овальной формы, крупные, их размер составляет 68 — 71 мм в длину и 45 мм в ширину. Цвет серовато-желтый. Поверхность гладкая двуконтурная. На одном из полюсов находится крышечка, на другом — небольшой бугорок. В яйце содержится большое количество желточных клеток. Формирование яиц происходит в члениках хвостовой части. Яйца во внешнюю среду выделяются в незрелом состоянии. Их дозревание происходит в пресноводных водоемах. В яйце формируется корацидий (зародыш), который выходит в воду через 6 — 16 суток. Формирование зародыша происходит при температуре выше +15С. При более низких температурах зародыш из яица не выходит, но остается жизнеспособным до 6-и месяцев, в выгребных ямах — до 7-и недель. Развитие яиц возможно в слабосоленой воде (устьях рек). УФО и дезинфицирующие средства губительны для яиц.
Рис. 6, 7 и 8. Яйца Diphyllobothrium latum.
Рис. 9. На фото высвобождение корацидия (зародыша) из яйца Diphyllobothrium latum
Жизненный цикл развития лентеца широкого происходит со сменой промежуточного, дополнительного и окончательного хозяина.
Развитие личинки
Яйца гельминта выдавливаются из матки половозрелого членика, находящегося в тонкой кишке человека. С фекалиями они попадают во внешнюю среду. Одна особь в сутки выделяет несколько миллионов яиц, жизнеспособность которых сохраняется около 30 дней. Продолжение развития осуществляется только в пресноводной среде. При температуре воды +20С и при наличии достаточного количества кислорода в яйце в течение 21 дня развивается корацидий (ресничная личинка). Далее зрелая личинка выдавливает крышку яичной оболочки и попадает в водную среду, где, в зависимости от условий могут существуют 1 — 12 дней. Корацидий имеет шарообразную форму и реснитчатый покров, снабжен тремя парами крючьев. В воде личинки активно передвигаются и далее либо погибают, либо проглатываются веслоногими рачками, где происходит дальнейшее развитие гельминта.
Зародыш при температуре +15С и ниже не развивается, но сохраняет жизнеспособность в течение полугода.
Рис. 10. Личинки лентеца широкого.
Первый промежуточный хозяин
Первыми промежуточными хозяинами паразитов являются веслоногие рачки отряда Copepoda, родов Acanthodiaptomus,Eudiaptomus, Diapthomus (D. gracilis, D. graciloides), Cyclops (C. strenuus, C. insignis, C. serrulatus).
В кишечнике рачков корацидии в течение 2 — 3 недель избавляются от ресничек и оболочки и превращаются в процеркоид — личинки продолговатой формы длиной до 60 мкм (первичная тканевая форма), имеющие на концах три пары зародышевых крючьев.
Второй промежуточный хозяин
Вторым промежуточным хозяином гельминтов являются такие хищные рыбы, как ерши, окуни, щуки, налимы, хариусы, судаки, форель, угорь, сиги, омули и др., а так же лососевые рыбы (кета, горбуща, лосось), проглатывающие рачки. В кишечнике рыб рачки перевариваются и процеркоиды выходят наружу. Пробуравливая кишечную стенку, процеркоиды мигрируют в мышечную ткань, печень, икру и другие внутренние органы, где в течение 4 — 5 недель достигают стадии плероцеркоида (инвазионная стадия для окончательного хозяина). Личинки на этой стадии развития достигают в длину 1 — 3, реже 5-и см и имеют сформированный сколекс и ботрии (присасывательные щели). Зараженная рыба становится опасной для человека.
Рис. 11 и 12. Лентец широкий. Плероцеркоиды в печени и кишках форели.
Третий промежуточный (дополнительный) хозяин
Третьим промежуточным хозяином для лентеца широкого часто становится мирная рыба, являющаяся пищей для хищных рыб, в организме которых происходит пассивное заселение плероцеркоидов. Они проникают сквозь стенку кишечника и заселяются во внутренние органы и мышечную ткань, где происходит их дальнейшее развитие. Поэтому особую опасность для человека представляют хищные рыбы при условии нарушении технологии приготовления из них блюд.
Окончательный хозяин
Окончательными хозяевами паразитов являются человек и плотоядные животные: собаки, редко кошки, свиньи, выдры, барсы, тюлени, моржи, а так же такие дикие животные, как лисы, бурые медведи, песцы, американские норки и др. Плероцеркоиды, попадая в их тонкий кишечник, прикрепляются к слизистой оболочке и продолжают в течение 2 — 4 недель свое развитие, достигая стадии половозрелой особи.
В кишечнике чаще всего паразитирует один гельминт, редко — несколько, описаны случаи паразитирования более 100 особей. В кишечнике паразиты живут по 10, 20 и более лет, являясь постоянным источниками яиц (более 2 млн. в сутки), постоянно выделяющихся с испражнениями во внешнюю среду.
Рис. 13 и 14. Окончательными хозяевами паразитов являются человек и плотоядные животные, в том числе дикие.
Дифиллоботриоз наиболее распространен в регионах с крупными пресноводными водоемами в странах с умеренным и холодным климатом — районах Великих озер США, В Канаде, на Аляске и Северной Европе.
Очаги гельминтоза регистрируются так же:
В Восточном Средиземноморье.
В Прибалтике.
В России: Карелия, район Финского залива, Красноярский край, Кольский полуостров, Поволжье.
На Украине: дельта Дуная, зоны Каховского и Кременчугского водохранилищ.
В Молдове: низовья Днестра и Прута.
Очаги гельминтоза появляются там, где происходит загрязнение прохладных озер сточными водами. При очистке сточных вод инфекция распространена намного меньше. Способствуют распространению инвазии наличие пресного водоема, достаточная концентрация кислорода в воде, мелководье (хорошо прогревается солнцем) и высокая численность рачков. Губительны для рачков соленая вода и температура воды свыше +20С.
Первостепенное значение имеют:
Санитарное состояние водоемов.
Пищевые привычки населения.
Заражение человека
Заражение происходит при употреблении в пищу человеком зараженной личинками пресноводной хищной рыбы:
сырой (струганина),
некачественно обработанной термически (недостаточно проваренной или прожаренной),
плохо просоленной рыбы и икры (часто свежеприготовленной щучьей).
Особую опасность представляют ерши, окуни, щуки, налимы, хариусы, судаки, форель, угорь, сиги, омули и др., а так же лососевые рыбы (кета, лосось, горбуща).
Человек источником заражения для других людей не является и эпидемиологической опасности не представляет.
Плероцеркоиды погибают при низких температурах: через 24 часа при -15С, через 3 суток — при -10С, при -4 -6С через 5 — 9 дней. Выживают при высоких температурах. Зона коагуляции белка составляет от +50 до +55°С.
Группы риска
Восприимчивость к заболеванию всеобщая. Наиболее часто болеют рыбаки, рабочие консервных заводов, туристы, любители шашлыков из сырой рыбы.
Рис. 15. Лентец широкий. Плероцеркоиды в печени и кишках форели.
Патогенез
После того, как личинка (плероцеркоид) попала в тонкий кишечник человека, она прикрепляется к его стенке (слизистой оболочке) с помощью ботрий (присосок) и питаясь содержимым кишечника, начинает развиваться. Достигнув половой зрелости гельминт в просвет кишечника начинает отбрасывать зрелые членики, наполненные яйцами. Патогенное действие лентеца широкого заключается в механическом воздействии, развитии нервно-рефлекторных и токсико-аллергических реакций, развитии авитаминоза В12 и фолиевой кислоты.
Механическое воздействие. Присасывание паразита к кишечной стенке приводит к нарушению целостности слизистой оболочки, в результате чего нарушается кровообращение, нервная проводимость и пищеварение. Слизистая оболочка изъязвляется, развивается ее атрофия и некротизация.
Скопления гельминтов при интенсивной инвазии в ряде случаев приводит к непроходимости кишечника.
Эндогенный гиповитаминоз. Поглощение гельминтом большого количества питательных веществ, витаминов и микроэлементов (в том числе железа), приводит организм больного к алиментарному истощению разной степени выраженностию телом (стробилой) паразита. В тяжелых случаях регистрируется развитие мегалобластической анемии, что связано с авитаминозом В12 (цианокобаламин) и В9 (фолиевой кислоты). В периферическую кровь поступают незрелые формы эритроцитов. В крови уменьшается количество эритроцитов и насыщение их гемоглобином.
Нервно-рефлекторное влияние. При гельминтозе происходит раздражение интерорецепторов, что приводит к формированию висцеро-висцеральных рефлекторных реакций и нервно-трофических расстройств. Нарушается работа пищеварительного тракта, появляются парестезии и неустойчивость походки.
Токсико-аллергическое влияние. Продукты жизнедеятельности лентеца широкого всасываются из кишечника и попадают в кровь, что приводит к токсико-аллергической перестройке организма и угнетению иммунного ответа. В крови регистрируется эозинофилия, значительно выраженная на ранней стадии гельминтоза.
Инкубационный период при заболевании составляет от 20 до 60 дней. Клиническая картина дифиллоботриоза зависит от численности паразитов и времени их пребывания в организме больного. Большинство случаев гельминтоза протекает бессимптомно или малосимптомно. Такие больные выявляются случайно по наличию члеников или «лент» гельминтов в испражнениях. При опросе регистрируются такие жалобы, как тошнота, отрыжка и боли в животе.
В случае типичного течения гельминтоза появляются жалобы, указывающие на патологию пищеварительного тракта, нервной и кроветворной систем:
Появляются признаки астено-невротического синдрома: повышенная утомляемость и снижение работоспособности, головные боли, головокружение, нарушение сна.
Ухудшается аппетита, появляется тошнота и рвота, боли в животе, метеоризм, нарушение (неустойчивость) стула (поносы или запоры), слюнотечение, извращение вкуса и металлический привкус во рту. У 80 — 90% больных регистрируется снижение секреции желудочного сока вплоть до ахилии.
Появляются парестезий при отсутствии внешнего раздражителя.
Кожные высыпания аллергической природы (крапивница).
Отсутствие эффекта от проводимого лечения по поводу хронических заболеваний.
Снижение артериального давления, увеличение границ сердца и тахикардия.
При длительном течении гельминтоза иногда развивается обтурация тонкого кишечника, связанная со скоплением паразитов.
В 2 — 3 % случаев развивается В12 — дефицитная анемия. Нарастает слабость, утомляемость и сонливость, появляется головокружение, шум в ушах и сердцебиение. Лицо становится одутловатым и бледным, иногда появляются отеки на ногах. Резко снижается количество эритроцитов и гемоглобин.
При свежей инвазии в крови выявляется эозинофилия
Возможно развитие глоссита: на языке появляются пятна ярко красного цвета и крайне болезненные трещины («ошпаренный язык»). Со временем острота явлений снижается, сосочки атрофируются, язык становится блестящим и гладким («лакированный»). В ряде случаев такие же изменения появляются на слизистой неба, щек, глотки и пищевода.
Нарастают явления парестезии. Отмечается неустойчивость походки. Иногда развивается фуникулярный миэлоз.
Несколько тяжелее протекает дифиллоботриоз у беременных:
Часто регистрируются признаки выраженной анемии.
Повышается риск развития токсикоза.
Повышенный риск для плода отмечается в первом триместре: нарушение питания, кислородное голодание, задержка развития нервной системы и общего развития.
Рис. 19. При дифиллоботриозе возможно развитие глоссита.
Из осложнений дифиллоботриоза особо важное значение имеют:
Кишечная непроходимость (механическая обтурация), связанная с большим количеством особей гельминтов. Состояние требует хирургического вмешательства.
Миграция проглоттид в желчный пузырь с последующим развитием воспаления органа.
Развитие В12 дефицитной анемии.
Фуникулярный миелоз.
Прогноз заболевания в основном благоприятный. Ухудшается при тяжелой пневмонии. Своевременное выявление и адекватное лечение приводит к полному выздоровлению.
Диагностика дифиллоботриоза основана на данных эпидемиологического анамнеза, клинической картины заболевания, данных лабораторных методов и прямой визуализации члеников и яиц гельминтов в каловых массах ( основной метод диагностики).
В общем анализе крови отмечается эозинофиллия, относительный лимфоцитоз, в тяжелых случаях снижается уровень гемоглобина и эритроцитов.
В биохимическом анализе крови при развитии В12 дефицитной анемии отмечается снижение уровня фолиевой кислоты и витамина В12, повышается уровень общего билирубина.
В нативном мазке при копроовоскопии выявляются многочисленные яйца гельминта.
В каловых массах присутствуют обрывки стробиллы лентеца широкого.
Дифиллоботриоз следует отличать от других паразитарных заболеваний, анемии Аддисона-Бирмера, гемолитической анемии, другой патологии желудочно-кишечного тракта.
Лечение в основном проводится амбулаторно, в условиях стационара лечатся больные с тяжелыми формами гельминтоза. Специальная диета не требуется. При затруднении опорожнения кишечника назначаются слабительные средства. Специфическое лечение заключается в приеме противопаразитарных препаратов. Лечение проводится 1 день: Празиквантел (Билтрицид, отечественный аналог Азинокс) 60 — 75 мг/кг в 3 приема с интервалом 4 0 6 часов.
После лечения следует удостовериться в выходе гельминта с каловыми массами.
В случае развития В12 дефицитной анемии показана диета, применение препаратов железа, цианокобаламина и фолиевой кислоты.
После излечения переболевшие подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 — 6 месяцев с ежемесячным 2-х кратным контролем анализа кала на я/глист.
Рис. 20. Внешне лентец широкий похож на цепня, но в отличие от него в средней части тела ширина члеников превышает длину.
Профилактика дифиллоботриоза заключается в проведении мероприятий, направленных на источник инвазии и на механизм передачи гельминтоза.
Мероприятия, направленные на разрыв путей распространения инфекции:
Предупреждение загрязнения окружающей среды и пресноводных водоемов фекалиями человека.
Плановое выявление зараженных лиц в возможных очагах гельминтоза, их лечение и диспансерное наблюдение, обеззараживание выделенных с испражнениями паразитов. Следует уделять внимание мероприятиям, направленных на освобождение от инвазии кошек, собак и других животных.
Проведение мероприятий по контролю за приготовлением рыбных продуктов, субпродуктов и блюд, а так же их реализацией.
Проведение санитарно-просветительной работы среди жителей эндемичных районов и групп населения повышенного риска, куда входят работники рыбоперерабатывающей промышленности и плавсостав.
Рекомендации по приготовлению рыбы:
Правильная разделка.
Жарка. Мелкая рыба и тонкие куски жарятся не менее 20 минут, крупная рыба и крупные куски — не менее 40 минут (обжарка и пропаривание под крышкой), рыбные котлеты — не менее 15 — 20 минут (обжарка и пропаривание под крышкой).
Соление. На 10 кг рыбы при домашней засолке следует использовать 2 кг. соли. Продолжительность посола должна составить от 2-х до 7-и суток. При менее длительном посоле следует провести обеззараживание методом заморозки не менее 50 часов при температуре -15С, не менее 16 часов при температуре -26С. В икре плероцеркоиды погибают через 2 суток при 3% посоле, через 6 часов — при 20% посоле.
Вымораживание. Предварительное вымораживание должно проводиться не менее 24 часов при температуре не менее -15°С, не менее 7-и дней при температуре не менее -6°С.
Замораживание и хранение. Замораживание способно убить гельминта. Общая продолжительность замораживания пресноводной рыбы составляет при при — 20° C не менее 7 дней.
Вяление небольших размеров рыбы должно проводится в течение 3-х недель с предварительным посолом в течение 2 — 3 дней.
Варка рыбы и пельменей из рыбы должна проводится 15 — 20 минут с момента закипания.
Выпекание пирогов с рыбой должно продолжаться в течение не менее 45 — 60 минут.
Особые указания:
Во избежание заражения лентецом широким не следует употреблять строганину из свежезамороженной рыбы.
Не следует готовить шашлыки из свежей рыбы.
Следует избегать употребления в пищу рыбы слабого посола или перед посолом проводить вымораживание рыбы в морозильной камере в течение 3-х суток.
Не есть свежесоленую икру (особенно щучью).
Не пробовать на соленость фарш из сырой рыбы.
Рис. 21 и 22. Свежеприготовленная икра и недостаточно термически обработанная рыба представляет опасность для человека.
Рис. 23. Во избежание заражения лентецом широким не следует употреблять строганину из свежезамороженной рыбы.
