Strongyloidiasis ist eine parasitäre menschliche Krankheit, die durch Nematoden (Spulwürmer), sogenannte Darmaalwürmer, normalerweise Strongyloides stercoralis, seltener Strongyloides fulleborni, verursacht wird. Die ersten Informationen über Helminthiasis erhielt der französische Arzt Louis Alexis Normand im Jahr 1876. Die Krankheit wurde „Cochin-Durchfall“ genannt, da bei den Patienten weicher Stuhlgang auftrat.
Die Infektionsquelle ist eine kranke Person. Die Larven der Krankheitserreger dringen über die Haut aus mit Gliedmaßen kontaminiertem Boden und über den Mund aus Gemüse, Obst, Beeren und Wasser mit kontaminierten Wurmeiern in den Körper ein. Ein wichtiges Merkmal der Strongyloidiasis ist die Fähigkeit des Darmaals, seinen Lebenszyklus zu durchlaufen, ohne den Wirt zu verlassen, weshalb Patienten jahrzehntelang an Helminthiasis leiden. Die Krankheit betrifft die Haut, die Atemwege und den Magen-Darm-Trakt. Eine disseminierte Strongyloidiasis ohne angemessene Behandlung ist tödlich. Die Behandlung der Krankheit erfolgt mit Anthelminthika.
Helminthiasis ist in Ländern der tropischen und subtropischen Zone weit verbreitet, wo die Prävalenz von Darmaalen in der Bevölkerung 30 - 40 % erreicht. Die Krankheit wird als HIV-assoziierte Parasitose eingestuft.
Reis. 1. Die Verbreitungsgebiete der Strongyloidiasis sind auf der Karte rot markiert.
Darmaal
Der Darmaal ist ein fadenförmiger Fadenwurm, gehört zur Klasse der Spulwürmer und ist Ursache für die Entstehung der Strongyloidiasis (Cochin-Durchfall, Anguilleus) beim Menschen. Es gibt zwei Arten von Helminthen: Strongyloides stercoralis (der Erreger der Strongyloidiasis beim Menschen) und Strongyloides fulleborni (der Erreger der Strongyloidiasis bei Affen; Menschen sind selten betroffen). Beide Arten gehören zur Gattung Strongyloides.
Helminthen sind zweihäusig.
Weibchen sind morphologisch unterschiedlich:
Frei lebende Weibchen von Strongyloides stercoralis sind sehr klein. Ihre Größe beträgt 1 x 0,06 mm. Es gibt eine Rhabditis-Ösophagus, einen zylindrischen Darm und Fortpflanzungsknospen. Eier 0,07 x 0,04 mm. Die Genital- und Analöffnungen befinden sich auf der Bauchseite des Schwanzes.
Parasitäre Weibchen sind größer. Ihre Größe beträgt 2,2 x 0,3 mm. Sie sind farblos und durchscheinend. Die Mundhöhle ist von 4 unterentwickelten Lippen umgeben, die Speiseröhre ist lang und zylindrisch, der Darm endet mit dem Anus, der sich auf der ventralen Seite des Schwanzes befindet. Das Fortpflanzungssystem besteht aus paarigen Eileitern und einer Gebärmutter, in deren Hohlraum bis zu 12 ovale, segmentierte Eier platziert werden. Die Eier sind kleiner als die freilebender Weibchen.
Männchen parasitärer Generationen und freilebender Generationen sind in ihrer Morphologie ähnlich. Ihre Größe ist kleiner als die der Weibchen und beträgt 0,7 x 0,04 – 0,06 mm. Die Speiseröhre ist rhabditiform.Das Schwanzende ist hakenförmig und hat einen Rulus mit zwei Spicules.
Nach der Befruchtung legen weibliche Darmaale bis zu 50 reife Eier pro Tag im Darm ab. Die Eier haben eine ovale Form, die Schale ist halb transparent. Aus ihnen schlüpfende rhabditiforme Larven werden 28 – 30 Tage nach der Infektion im Kot gefunden. Ihre Größe beträgt 0,2 - 0,3 x 0,014 - 0,016 mm.
Die Larven weisen zwei charakteristische Schwellungen der Speiseröhre auf.
Reis. 2. Darmaal ist der Erreger der Strongyloidiasis.
Entwicklungszyklus von Darmaalen
Darmaale gehören zur Gruppe der Geohelminthen und haben einen vielfältigen Entwicklungszyklus.
Frei lebende Weibchen und Männchen leben meist im Boden. Nach der Kopulation vermehren die Weibchen befruchtete Eier, aus denen sie unter optimalen Umweltbedingungen schlüpfen rhabditiforme Larven, aus dem sich eine Generation freilebender männlicher und weiblicher Helminthen entwickelt. Die Dauer ihres Bestehens beträgt 1 - 4 Wochen.
Ohne günstige Umweltbedingungen wird eine Minderheit der Eier invasiv Filarienlarven, die zu einer parasitären Generation führen. Um sich weiter entwickeln zu können, benötigen sie einen Wirtsorganismus, in den sie auch durch intakte Haut eindringen und dann über den Blutkreislauf in die Lunge gelangen. Von der Lunge gelangen zweihäusige Individuen in den Kehlkopf und dringen mit Speichel in den Dünndarm des Magen-Darm-Trakts des Wirts ein. Hier findet ihre Kopulation statt. Die Weibchen legen Eier, aus denen rhabditiforme Larven hervorgehen, die nach 28 – 30 Tagen im Kot zu finden sind. In der äußeren Umgebung entwickeln sich die Larven nach 4 Häutungen zu Erwachsenen und vermehren sich aktiv, wodurch nicht-invasive Larven entstehen.Larven, die innerhalb von drei Tagen nach einem Menschen aus dem Darm schlüpfen, können zwei statt vier Häutungen durchlaufen und sich zu fadenförmigen invasiven Larven entwickeln.
Nur Weibchen können den Körper des Wirts parasitieren. Ihre Befruchtung erfolgt ohne Beteiligung der Männchen (Partogenese). Die Rolle der Männchen spielt nur bei frei lebenden Individuen eine wichtige Rolle.
Bei Darmdivertikeln, Verstopfung, Immunschwächezuständen, auch angeborenen, bei Personen, die Zytostatika und Glukokortikoide einnehmen, unter dem Einfluss einer Strahlentherapie verwandeln sich die aus den Eiern austretenden rhabditiformen Larven direkt im menschlichen Darm in Filaroidenlarven mit anschließender Entwicklung Autosuperinfestationen. Dieses Merkmal der Parasiten macht Strongyloidiasis zu einer ernsten Erkrankung. Solche Patienten können jahrzehntelang an Helminthiasis leiden. In manchen Fällen ist eine lebenslange Behandlung erforderlich, um die Infektion zu unterdrücken.
Bei einer oralen Infektion dringen die Larven in die Mundschleimhaut ein und folgen dann demselben (oben beschriebenen) komplexen Weg.
Reis. 3. Auf dem Foto die Larven des Darmaals: fadenförmig (links) und rhabdoid (rechts).
Der Mensch ist die einzige Quelle der Helminthiasis. Einige Forscher legen Wert auf Katzen und Hunde, in deren Körper sich Strongyloidiasis entwickeln kann.
Der Infektionsmechanismus bei Strongyloidiasis erfolgt in den meisten Fällen perkutan – über die Haut und ihre Anhängsel (Haarfollikel, Talg- und Schweißdrüsen). Eine Infektion mit kontaminierten Wurmeiern in Früchten, Beeren, Gemüse und Wasser kommt seltener vor. Es wurden Fälle von Autoinvasion registriert, bei denen sich rhabditiforme Larven, die aus Eiern schlüpfen, direkt im menschlichen Darm in Filaroidenlarven verwandeln.
Übertragungsfaktoren für Strongyloidiasis:
Kontaminierter Boden, in dem infektiöse Larven unter günstigen Umweltbedingungen 3–4 Wochen lang überleben.
Mit Wurmeiern kontaminierte Früchte, Beeren, Gemüse und Kräuter, die 4 - 5 Tage lang gefährlich bleiben.
Wasser als Faktor bei einer Helminthiasis-Infektion wird äußerst selten erfasst. Die Larven entwickeln sich nicht im Wasser, sondern überleben 1 – 2 Tage.
Der Höhepunkt der Krankheit tritt auf, wenn die Tagestemperatur 12 °C überschreitetC und es ist ausreichend Bodenfeuchtigkeit vorhanden. Am häufigsten sind Arbeiter in Bergwerken, Ziegel- und Ziegelfabriken, Tunnelbauer, Bagger usw. von Strongyloidiasis betroffen. In Regionen mit trockenem Klima wird eine geringe Prävalenz in der Bevölkerung beobachtet.
Die schnelle Reifung der Larven, die mit dem Kot ausgeschieden werden, führt zur Bildung von Strongyloidiasis-Herden.
Wenn sie über die Haut oder Schleimhäute des Magen-Darm-Trakts in den menschlichen Körper gelangen, gelangen die Larven über den Blutkreislauf über den Lungenkreislauf in die Bronchien und Bronchiolen. Die Migrationsphase dauert etwa 1 Monat. Während dieser Zeit kommt es zu einer Sensibilisierung des Körpers des Wirts durch Abfallprodukte und zum Verfall der Larven, was sich in ausgeprägten allergischen Reaktionen äußert: Entzündung, eosinophile Infiltration in der Lunge, Auftreten von Granulomen und Abszessen.
Anschließend steigen die Larven mit Auswurf in den Rachenraum auf, werden verschluckt und dringen in den Verdauungstrakt ein, wo sie sich zu geschlechtsreifen Individuen entwickeln und mit der Eiablage beginnen.Weibliche Würmer parasitieren in den Liberkühn-Drüsen des Zwölffingerdarms, proximalen Teilen des Jejunums (teilweise im Stroma der Zotten, gelegentlich bis zur Muskelschicht), wo sich eine akute Entzündung mit allergischer Komponente entwickelt. Es kommt zu einer erhöhten Durchlässigkeit der Wände kleiner Gefäße, es kommt zu einer Schwellung des interstitiellen Gewebes, die Gefäßwände und das interstitielle Gewebe werden mit Rundzellbestandteilen und Eosinophilen infiltriert und es bilden sich Granulome um die toten Larven. Es entwickeln sich eine erosiv-ulzerative Gastroduodenitis und eine Enterokolitis (seltener). Bei chronischen Erkrankungen entwickeln sich atrophische Prozesse in den Magen- und Darmwänden.
Erwachsene bleiben mehrere Monate im Körper des Wirts, bei Autoinvasion dauert die Krankheit jedoch 20–30 Jahre. Wenn sich die Parasitose bei Patienten mit verminderter Immunität verallgemeinert, können die Larven in die Leber, das Myokard und das Gehirn wandern. Im Lungengewebe bilden sich eosinophile Infiltrate. Wenn eine bakterielle Infektion auftritt, kommt es zu Todesfällen.
Der klinische Verlauf der Strongyloidiasis ist vielfältig – von latent und asymptomatisch bis hin zu anhaltend rezidivierend. Asymptomatische Erkrankungen treten bei Menschen auf, die in Endemiegebieten leben. Der Verlauf manifester Formen der Helminthiasis kann leicht, mittelschwer oder schwer sein. Dabei werden 2 Phasen der Erkrankung unterschieden: früh (migratorisch) und spät (chronisch). Die Krankheit hat keine spezifischen Symptome. Die Dauer der Inkubationszeit kann nicht bestimmt werden. Die Dauer der Invasion ist lang. Auf Phasen der Exazerbation folgen Phasen der Remission. Bei Autoinfestationen dauert die Krankheit Jahre und sogar Jahrzehnte.Bei jeder Form der Strongyloidiasis wird bei Patienten Eosinophilie festgestellt.
Anzeichen und Symptome einer Strongyloidiasis in der Frühphase
Bei 7 – 25 % der Patienten kommt es zu einem akuten Verlauf. Die Körpertemperatur steigt auf 38 - 39C. Die Patienten sind besorgt über starke Kopfschmerzen, Schwäche, Müdigkeit, Reizbarkeit und Muskel- und Gelenkschmerzen.
Allergische Manifestationen
Allergische Manifestationen werden in Form eines juckenden Ausschlags registriert, der normalerweise auf der Haut des Gesäßes, der Oberschenkel, des Bauches, der Brust und des Rückens lokalisiert ist. Der Ausschlag verschwindet nach 2 – 3 Tagen spurlos, kann aber erneut auftreten. Während der Migrationsphase sind an den Standorten der Larven Streifen unter der Haut zu erkennen. Die Larven bewegen sich täglich einige Zentimeter und verschwinden dann spurlos.
Im Lungengewebe treten eosinophile Infiltrate auf. Es entwickeln sich asthmatische Bronchitis und Myokarditis. Im Blut wird eine hohe Eosinophilie festgestellt.
Reis. 6 und 7. Allergische Manifestationen der Strongyloidiasis äußern sich in Form eines juckenden Ausschlags, der normalerweise auf der Haut des Gesäßes, der Oberschenkel, des Bauches, der Brust und des Rückens lokalisiert ist.
Dyspeptische Störungen
In der 2. bis 3. Krankheitswoche treten dyspeptische Störungen auf. Die Patienten entwickeln Schmerzen im Oberbauch, Übelkeit und Erbrechen sowie Durchfall mit Tenesmen. Manchmal vergrößern sich Leber und Milz, Haut und Lederhaut entwickeln Gelbsucht. In schweren Fällen entwickeln sich Geschwüre des Zwölffingerdarms und des Magens (seltener), nekrotisierende Pankreatitis und Peritonitis.
Einige Autoren identifizieren die Gallenblasenform, bei der Patienten unter Aufstoßen, Appetitlosigkeit, Schmerzen im rechten Hypochondrium und Bitterkeit im Mund leiden.
Reis. 8. Während der Migrationsphase der Strongyloidiasis sind an den Stellen, an denen sich die Larven befinden, Streifen unter der Haut zu sehen.
Anzeichen und Symptome einer Strongyloidiasis in der Spätphase
In der Spätphase hängen die Symptome der Strongyloidiasis vom vorherrschenden Syndrom ab: duodenovesikale Form (verlauft als Gallendyskinesie), gastrointestinale (dyspeptische Störungen), neuroallergische (Allergiemanifestationen und astheno-neurotisches Syndrom) und gemischte Form. Bei Patienten mit Immunsuppression wird die Strongyloidiasis durch Enzephalitis, Myokarditis, Hepatitis, Keratitis, Konjunktivitis, Hirnabszess und Pyelonephritis kompliziert.
Anzeichen und Symptome einer Strongyloidiasis im chronischen Stadium
Im chronischen Stadium tritt Strongyloidiasis als chronisch rezidivierende Gastroduodenitis und/oder chronische Cholezystitis mit allergischen Manifestationen (Haut und Lunge, hohe Eosinophilie) und Arthralgie auf. In einigen Fällen verläuft die chronische Erkrankung asymptomatisch. Bei Patienten mit Immunsuppression entwickelt sich eine disseminierte Strongyloidiasis. Unbehandelt verläuft die Erkrankung bei solchen Patienten tödlich. Das Fehlen von Eosinophilen im Blut ist ein schlechtes prognostisches Zeichen.
Es gibt keine spezifischen Symptome, die nur bei Strongyloidiasis auftreten. Patienten können sich bei Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts, Allergien und Hauterkrankungen dauerhaft von Ärzten behandeln lassen. Die Hauptsymptome eines Helminthenbefalls sind eine Kombination aus Durchfall, Urtikaria und hoher Eosinophilie sowie das Fehlen einer Wirkung der Behandlung. Von besonderer Bedeutung sind epidemiologische Vorgeschichtedaten (Einreise aus Orten, an denen Strongyloidiasis weit verbreitet ist und häufiger Kontakt mit mit menschlichem Kot kontaminiertem Boden).
Bei den Laborforschungsmethoden steht die mikroskopische Untersuchung von Kot (Nachweis von Larven und Eiern des Parasiten), Sputum und Material aus der Zwölffingerdarmintubation zum Nachweis lebender Larven der Darmgurke im Vordergrund. Da Helminthenlarven nur schwer von Hakenwürmern zu unterscheiden sind, kann eine zuverlässige Diagnose nur anhand der Art der Eier gestellt werden, was eine wiederholte Entnahme von Stuhlproben und den Einsatz von Anreicherungstechniken erfordert.
Serologische Forschungsmethoden sind aufgrund der Vielzahl falscher Ergebnisse wenig aussagekräftig.
Es kommt zu einem anhaltenden Anstieg der Anzahl eosinophiler Granulozyten und einer erhöhten BSG im Blut.
Reis. 9. Darmaallarve unter dem Mikroskop.
Differenzialdiagnose
Strongyloidiasis sollte von Askariasis, Hakenwurm, allergischen Reaktionen nichtparasitärer Natur, im Spätstadium - von Ruhr, im chronischen Stadium - von chronischer Gastroduodenitis und Cholezystitis unterschieden werden.
Reis. 10. Während der Migrationsphase der Strongyloidiasis können Sie die Konturen der Larven unter der Haut erkennen.
Aufgrund der Tatsache, dass Strongyloidiasis oft schwerwiegend ist, wird eine Behandlung der Helminthiasis in einem Krankenhaus empfohlen.
Das Medikament der ersten Wahl zur Behandlung der Krankheit ist Ivermectin. Das Arzneimittel wird 1 bis 2 Tage lang oral verschrieben. Bei disseminierter Strongyloidiasis wird das Medikament oral verabreicht, bis die Larven im Kot verschwinden. Es gibt Erfahrungen mit der direkten Verabreichung von Ivermectin in das Rektum in Fällen, in denen eine orale Einnahme des Anthelminthikums nicht möglich ist.
Andere verwendete Medikamente sind Albendazol und in einigen Ländern Thiabendazol.
Aufgrund ihrer erhöhten Toxizität werden Anthelminthika nur von einem Arzt verschrieben.
Unter den Krankheitserregern werden Antihistaminika eingesetzt, eine Enzymersatztherapie durchgeführt und die Toxikose bekämpft.
Alle Patienten mit Verdacht auf disseminierte Strongyloidiasis werden behandelt. Besonderes Augenmerk wird auf Personen mit verminderter Immunität gelegt. In manchen Fällen kann die Behandlung lebenslang erfolgen.
Wiederholte Tests auf das Vorhandensein von Larven und Eiern im Kot werden nach 2 Wochen und anschließend dreimal im Monat für die nächsten 6 Monate durchgeführt. In der zweiten Jahreshälfte werden vierteljährlich Analysen durchgeführt.
Wird die Strongyloidiasis frühzeitig erkannt, ist die Prognose günstig. Bei disseminierten Formen der Erkrankung ist die Prognose ungünstig. Chronische Formen der Helminthiasis erfordern eine Langzeitbehandlung. Die Sterblichkeit bei Schäden an inneren Organen liegt bei 60 - 85 %.
