Radzenes čūla ir nopietna patoloģija oftalmonoloģijā, kas ir grūti ārstējama un vienmēr izraisa redzes traucējumus, līdz pat aklumam ar čūlas defektiem, kas atrodas centrā. Slimība ir acs radzenes epitēlija slāņa defekts ar pavadošu iekaisumu un strauju stromas nekrozes attīstību. Ar novēlotu un neadekvātu ārstēšanu rodas uveīts (varavīksnenes, ciliārā ķermeņa un dzīslenes iekaisums), radzenes perforācija ar varavīksnenes zudumu, hipopions (strutu uzkrāšanās priekšējā kamerā), panoftalmīts un acs iznīcināšana. Bieži tiek ietekmēta tīklene un stiklveida ķermenis.
Radzenes čūlu cēloņi ir trofiskie traucējumi un infekcijas faktori. Simptomu smagums ir atkarīgs no bojājuma dziļuma. Pacientiem palielinās acs apsārtums, sāpes, svešķermeņa sajūta, asarošana un fotofobija.Slimības diagnoze balstās uz datiem, kas iegūti, pārbaudot redzes orgānu ar spraugas lampu, krāsojot ar fluoresceīnu un veicot mikrobioloģisko izmeklēšanu. Ārstēšanai jābūt steidzamai. Tiek izmantota etioloģiskā, patoģenētiskā un simptomātiskā terapija.
Rīsi. 1 un 2. Fotoattēlā pa kreisi ir atkārtota radzenes erozija, labajā - herpes rakstura radzenes čūla. Krāsošana ar fluoresceīnu defektam piešķir zaļu krāsu.
Etioloģija
Radzenes čūlainie bojājumi ir sadalīti divās lielās grupās: infekciozi un neinfekciozi. Infekciozo čūlu etioloģiskie cēloņi ir baktērijas, vīrusi, sēnītes, vienšūņi un hlamīdijas. Līdz 80% ir bakteriāla rakstura čūlaini defekti. Vairumā gadījumu radzenes čūlas rodas kontaktlēcu nēsāšanas dēļ, retāk kā sekundāra infekcija herpetiskā keratīta gadījumā.
Neinfekciozas (trofiskas) čūlas tiek uzskatītas par tādām, līdz tiek pievienots infekcijas izraisītājs, un pēc tam tās tiek interpretētas kā tīri infekciozas (bieži bakteriālas) radzenes čūlas.
Baktēriju keratīta čūlu attīstības cēlonis ir Staphylococcus aureus, streptokoki, pneimokoki, Escherichia coli, enterokoki, Pseudomonas aeruginosa, nocardia, gonokoki un citas baktērijas.
Sēnīšu keratīta čūlu attīstības cēlonis ir Aspergillus, Fusarium, Candida, Rhizopus, Mucor utt.
Vīrusu rakstura čūlu attīstības cēlonis ir herpes simplex vīrusi, herpes zoster un adenovīrusi utt.
Kad amēba Acanthamoeba iekļūst acs radzenē, attīstās acanthamoeba keratīts, kas rodas, attīstoties radzenes defektiem.
Radzenes čūlas dažkārt attīstās hlamīdiju (Chlamydia trachomatis) infekcijas dēļ.
Baktēriju radzenes čūlu attīstības riska faktori:
Eksogēni faktori: kontaktlēcu nēsāšana, radzenes traumas, ķirurģiskas iejaukšanās, lokāla medikamentoza terapija, piesārņotu instrumentu un acu pilienu lietošana.
Acs palīgaparāta darbības traucējumi: konjunktivīts, blefarīts, dakriocistīts, kanakulīts, trihiāze, sausas acs sindroms, III, V un VII galvaskausa nervu pāru bojājumi.
Viegla smaguma pakāpe (infiltrāti līdz 3 mm diametrā, čūlas laukums līdz 25% no radzenes laukuma, bojājuma dziļums ne vairāk kā 1/3 no stromas radzenes biezuma).
Vidēja smaguma pakāpe (infiltrāti 3 - 5 mm diametrā, čūlas laukums 25 - 50% no radzenes laukuma, bojājuma dziļums ne vairāk kā 2/3 no stromas radzenes biezuma).
Smags smagums (infiltrāti vairāk nekā 5 mm diametrā, čūlas laukums vairāk nekā 50% no radzenes laukuma, bojājuma dziļums vairāk nekā 2/3 no radzenes stromas biezuma).
Atkarībā no čūlas dziļuma izšķir:
Virspusējs (epitēlija slāņa daļas zudums).
Dziļi (iet iekšā vai caur stromu).
Perforēts.
Pēc atrašanās vietas:
Centrālās čūlas (pēctraumatiskas, ar sausām acīm, sejas paralīzi).
Atrodas uz sklēras un radzenes robežas (rosacea, reimatoīdais artrīts, sistēmiskā skleroze).
Radzenes čūlu un to komplikāciju simptomu smagums ir tieši atkarīgs no bojājuma dziļuma. Sāpes, konjunktīvas apsārtums, svešķermeņa sajūta, asarošana un fotofobija (galvenie slimības simptomi) slimības sākumā var būt vieglas. Radzenes sindroms ir saistīts ar infiltrāta ietekmi uz nervu galiem.
Iegūtajiem infiltrātiem ir pelēcīga krāsa. Mākoņainību pavada spožuma pārkāpums un radzenes spīduma izzušana.
Radzenes defektu var viegli noteikt, krāsojot ar fluoresceīna šķīdumu. Bojātās vietas kļūst zaļas.
Dažos gadījumos čūlas pazīmes ir mioze (zīlītes sašaurināšanās) un priekšējais uveīts (varavīksnenes un ciliārā ķermeņa iekaisums), Tyndall efekts (gaismas stara izkliede, ejot caur intraokulāro šķidrumu, kas satur olbaltumvielu molekulas) .
Radzenes čūlas raksturo perikorneāla injekcija (konjunktīvas dziļo asinsvadu paplašināšanās). Apsārtums ir izteiktāks ap radzeni un samazinās virzienā uz fornix, un tam ir purpursarkana nokrāsa.
Izšķiršanas stadijā jaunizveidotie asinsvadi ieaug radzenē no konjunktīvas sāniem un/vai marginālās cilpas tīkla (neovaskularizācija).
Dziedēšanas periodā mazinās iekaisums, čūla izdalās un epitelizējas, stroma kļūst rēta, kas noved pie radzenes apduļķošanās vai kataraktas veidošanās.
Ja iznākums ir nelabvēlīgs, čūlainais defekts izplatās uz acs priekšējo kameru, izraisot Descemet membrānas trūci. Dažos gadījumos čūla perforējas (radzenes perforācija). Kad varavīksnene tiek saspiesta perforācijas atverē, veidojas radzenes fistula. Priekšējās sinekijas (saaugumi) veidojas ar sekojošu sekundāras glaukomas attīstību, uveītu, strutojošu endoftalmītu un panoftalmītu, simpātisku oftalmiju un komplicētu kataraktu. Dažreiz tiek ietekmēts stiklveida ķermenis un tīklene, attīstās acs ābola subatrofija.
Rīsi. 6 un 7. Fotoattēlā redzama radzenes erozija (pa kreisi) un čūla (labajā pusē). Krāsošana ar fluoresceīnu defektam piešķir zaļu krāsu.
Pirmkārt, redzes orgāni tiek pārbaudīti vizuāli.Tālāk, lai identificētu defektus epitēlija slānī un stromas bojājumu zonās, tiek izmantota īpaša optiskā ierīce - spraugas lampa, kas paredzēta acs biomikroskopijas veikšanai.
Radzenes erozijas un čūlas ir viegli identificējamas, krāsojot epitēliju ar 0,5% fluoresceīna šķīdumu. Bojātās vietas kļūst zaļas. Visiem pacientiem ieteicams veikt diagnostisko testu.
Izmantojot optiskās koherences tomogrāfijas (OCT) tehniku, tiek vizualizēts bojājuma lielums un dziļums, stromas infiltrācijas lielums un intensitāte, bullozo veidojumu attīstība un radzenes tūska. Metode palīdz noteikt radzenes stāvokli ārstēšanas periodā. OCT ir ieteicama visiem pacientiem.
Radzenes skrāpējumus un nospiedumu uztriepes pārbauda mikroskopā. Procedūra palīdz identificēt sēnītes un baktērijas. Dažos gadījumos tiek veikts mikrobioloģiskais pētījums (bioloģiskā materiāla iesēšana uz barības vielu barotnēm ar sekojošu floras patogenitātes un jutības pret antibakteriāliem līdzekļiem pārbaudi).
Širmera testa (asaru šķidruma ražošanas līmeņa noteikšana) izmantošana palīdz identificēt sauso keratokonjunktivītu Norn tests nosaka asaru plēves stabilitāti.
Rīsi. 8. Biomikroskopija ir ieteicama visiem pacientiem.
Virspusējus čūlas defektus var ārstēt ambulatori. Viņi ātri sadzīst - mazāk nekā nedēļā. Ambulatorā režīma neievērošanas gadījumā un lielu čūlu gadījumā, īpaši centrāli izvietotu un grūti ārstējamu, pacienti jāārstē slimnīcā.
Radzenes čūlu ārstēšana ir sarežģīta: tiek izmantoti specifiski terapeitiskie līdzekļi (antibakteriālie un antiseptiski), patoģenētiskā un simptomātiskā terapija.Starp patoģenētiskās terapijas līdzekļiem tiek izmantoti pretiekaisuma līdzekļi un midriātikas, tiek veikta vielmaiņas, pretalerģiska, hipotensīvā un imunotropā terapija. Dažos gadījumos ir norādīta ķirurģiska ārstēšana.
Antibakteriāla ārstēšana
Antibakteriālā terapija pašlaik saskaras ar zināmām grūtībām, jo plaši izplatās rezistentas mikroorganismu formas un pieaug infekcijas ar gramnegatīvām baktērijām biežums. Novērota rezistence pret penicilīniem, gentamicīnu, makrolīdiem un tetraciklīniem. Novērota minimāla rezistence pret hinolonu antibiotikām.
Jebkuras etioloģijas mazu čūlu ārstēšana jāsāk ar moksifloksacīnu vai gatifloksacīnu, smagām čūlām - tobramicīnu un cefazolīnu. Ārstēšanas sākumā medikamentus lieto bieži, pēc tam – parastā stundu grafikā. Pārsiešana ir kontrindicēta.
Antiseptiskie līdzekļi ietver Miramistin vai Picloxidine acu pilienus.
Patoģenētiskā terapija
Čūlas dzēšana
Ierobežotu bojājumu gadījumā čūlas tiek dzēstas ar 1% briljantzaļā spirta šķīdumu. Dažos gadījumos tiek veikta čūlas malu un apakšas krio- vai termokoagulācija.
Anestēzija
Lai mazinātu sāpes un novērstu aizmugures sinekiju (saaugumi) veidošanos, jebkuras etioloģijas čūlu ārstēšanā tiek izmantoti cikloplegiķi (Atropīns, Skopolamīns, Tropikamīds).
Pretiekaisuma terapija
Pretiekaisuma līdzekļi, ko izmanto čūlaino defektu ārstēšanā, ietver kortikosteroīdus un nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus. Kortikosteroīdus izraksta tikai oftalmologi, un to lietošana ir ierobežota.Tie palīdz mazināt sāpes un fotofobiju, paātrina redzes atjaunošanos, bet nepareizi lietotas izraisa superinfekcijas (sēnīšu, baktēriju) attīstību. Pacientiem ar labvēlīgu ārstēšanas iznākumu kortikosteroīdu lietošana jāierobežo.
No nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem pēc pilnīgas epitelizācijas tiek lietoti diklofenaka, nepafenaka, indometacīna vai ketorolaka pilieni.
Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi un kortikosteroīdi palēnina epitelizāciju, tāpēc tie ir jāparaksta pēc pilnīgas epitelizācijas un pastāvīgi jāuzrauga radzenes integritāte.
Reparatīvā (ārstnieciskā ārstēšana)
Čūlas attīrīšanas stadijā tiek izmantotas zāles, kas uzlabo radzenes atjaunošanos. Šim nolūkam tiek izmantots dekspantenols (Korneregel), taurīns, deproteinizēts dializāts no veselu piena teļu asinīm, sulfēti glikozaminoglikāni utt.. Līdzekli izvēlas ārstējošais ārsts. Zāles lieto pilienu, ziežu vai želeju veidā.
Asaru aizstājterapija
Sausās acs sindroma gadījumā tiek nozīmēta asaru aizstājterapija. Šobrīd mūsu valstī ir reģistrēti 42 “mākslīgo asaru” preparāti, kas dažādās pakāpēs atšķiras pēc viskozitātes un sastāvdaļu iespējām, tāpēc zāles katram pacientam individuāli izvēlas oftalmonologs.
“Mākslīgo asaru” zāļu izvēle balstās uz slimības patoģenētisko veidu, klīniskās gaitas smagumu un radzenes un/vai konjunktīvas patoloģijas raksturu, kas pavada kserozi.
Antialerģiska ārstēšana
Ja ir alerģija, tiek izmantoti antihistamīni (nafazolīns + difenhidramīns, loratadīns) un tuklo šūnu inhibitori (olopatadīna hidrohlorīds utt.).
Ķirurģija
Dziļām nedzīstošām čūlām ar bojājumiem 2/3 no radzenes stromas dziļuma, descemetocele, radzenes čūlas perforāciju, pietūkušu kataraktu vai citu ārstēšanas metožu neefektivitāti, indicēta ķirurģiskas ārstēšanas metožu izmantošana.
Rīsi. 9 un 10. Fotoattēlā pa kreisi ir bakteriāla čūla, labajā ir radzenes apduļķošanās (katarakta) - smaga keratīta komplikācija.
Bakteriāla rakstura čūlaini defekti veido aptuveni 80% no visām radzenes čūlām. Slimība tiek klasificēta kā smaga, grūti ārstējama un gandrīz vienmēr izraisa redzes traucējumus, pat aklumu. Biežākie tās attīstības cēloņi ir stafilokoki, streptokoki, pneimokoki un Pseudomonas aeruginosa, retāk - enterokoki, Escherichia coli, gonokoki, nokardija un citas baktērijas.
Baktēriju čūlu attīstības riska faktori ir:
Eksogēni faktori.
Acu palīgaparāta darbības traucējumi.
Radzenes traucējumi.
Vispārējas slimības.
Imūnsupresīvā terapija.
Ar bakteriāla rakstura keratītu infiltrātiem ir dzeltenīga krāsa ar ievērojamu vaskularizāciju, tiem ir rūsa nokrāsa un neskaidras robežas. Epitēlija slāņa defekts ir saistīts ar audu sadalīšanos un nekrozi - radzenes stromas virsējo, vidējo un dziļo slāņu. Čūlas tiek reģistrētas dažādās radzenes zonās Čūlas, kas atrodas centrālajā daļā, ir smagākas un grūtāk ārstējamas, un pēc sadzīšanas (rētas) vienmēr tiek novērots daļējs vai pilnīgs redzes zudums. Kad tiek ietekmētas radzenes dziļākās vietas, attīstās keratoirīts, keratoiridociklīts un keratouveīts. Šajā gadījumā radzenes aizmugurējā virsmā veidojas nogulsnes, priekšējās kameras mitrumā parādās fibrīns un uzkrājas strutas.
Bakteriālas čūlas bieži izraisa radzenes perforāciju, strutojošu endoftalmītu, sekundāru glaukomu, simpātisku oftalmiju un acu zudumu. Stromas strauju iznīcināšanu izraisa Pseudomonas aeruginosa un gonokoki. Stafilokoku, streptokoku un pneimokoku ietekmē iekaisuma fokuss ir ierobežots, un pati slimība norit mierīgi.
Baktēriju čūlu ārstēšana tiek veikta, izmantojot etioloģisko un patoģenētisko terapiju.
Rīsi. 12 un 13. Fotoattēlā redzama bakteriāla radzenes čūla.
Pseudomonas aeruginosa izraisīta radzenes čūla
Pseudomonas aeruginosa izraisīto radzenes čūlu parādīšanos veicina baktēriju saprofītiskā eksistence uz plakstiņu ādas un konjunktīvas dobumā, mikrotraumas un tendence uz saķeri (salipt) epitēlija defektu zonās veicinot čūlaino defektu attīstību, vadošo vietu ieņem traumatiski ievainojumi (kontaktlēcu nēsāšana), ilgstoša herpetiska rakstura keratīta gaita un radzenes deģenerācija, neracionāli lietojot antibiotikas, kortikosteroīdus, anestēzijas līdzekļus un pretvīrusu līdzekļus.
Radzenes čūlas attīstās strauji. Smagas griešanas sāpes, fotofobija un asarošana ir galvenie slimības simptomi. Izdalījumi pēc būtības ir mukopurulenti, vidēji, fiksēti pie čūlas vienā galā. Uveīts attīstās ātri. Strutas uzkrājas acs priekšējā kamerā. Čūlainā defekta dibens ir krāterveida, klāts ar strutojošām masām. Bez adekvātas ārstēšanas radzenes perforācija notiek 2–3 dienu laikā. Ar ilgstošu antibakteriālu ārstēšanu pastāv sekundāras sēnīšu infekcijas attīstības risks.
Radzenes čūla, ko izraisa stafilokoki, streptokoki, pneimokoki
Ar stafilokoku, streptokoku un pneimokoku izraisītiem čūlainiem defektiem slimība attīstās mierīgi, acs ir mēreni kairināta, infiltrācijas fokuss ir ierobežots, čūlas veidojas pakāpeniski, perforācija attīstās reti, un irīta simptomi ir viegli.
Gonokoku izraisīta radzenes čūla
Pirms slimības ir raksturīga anamnēze. Čūla strauji attīstās. Parasti tiek ietekmētas abas acis. Izdalījumi ir bagātīgi un strutaini. Stroma tiek ātri iznīcināta. Dienas laikā var attīstīties radzenes perforācija.
Ložņu radzenes čūla
Slimības cēlonis ir koku infekcija (parasti pneimokoki, retāk streptokoki un stafilokoki), kas bieži attīstās pēc radzenes traumām. Strutains asaru maisiņa iekaisums (dakriocistīts) veicina ložņājošas čūlas veidošanos. Slimība ir smaga un agresīva. Ja nav savlaicīgas un adekvātas ārstēšanas, rodas komplikācijas, tostarp radzenes perforācija.
Slimības gaita ir akūta. Sākotnēji uz hiperēmiskas konjunktīvas fona parādās pelēcīgi dzeltens infiltrāts, kas ātri čūlas. Notiek čūlainā defekta kustība uz sāniem, un otrā pusē notiek tā epitelizācija. Attīstoties, čūla padziļinās uz iekšu. Pakāpeniski tiek ietekmēta varavīksnene un radzene. Strutas uzkrājas acs priekšējā kamerā. Radzenes perforācija, fistulu veidošanās, oftalmoloģiska hipotensija un endoftalmīta attīstība ir nopietnas slimības komplikācijas. Ložņu čūla var iznīcināt gandrīz visu stratum corneum virsmu. Smagos gadījumos veidojas plaša katarakta, kas saplūst ar varavīksneni.
Vīrusu rakstura čūlaini defekti ieņem otro vietu pēc radzenes bakteriālām čūlām. To vidū 70% gadījumu tiek konstatēti herpes simplex un herpes zoster vīrusi. Adenovīrusu un koronavīrusu izraisītas čūlas ir nedaudz retāk sastopamas.
Herpes vīruss ir ārkārtīgi bīstams cilvēkiem. Tas ietekmē dažādas acs struktūras. Radzenes iekaisums rodas, veidojot erozijas un čūlas tādās virspusējās keratīta formās kā kokam un kārtim. Dendrītiskajam keratītam izplatoties stromas dziļajos slāņos, attīstās metaherpetisks keratīts, kas rodas, veidojot plašas metaherpetiskas čūlas.
Arborescējošais keratīts
Ar herpes rakstura dendritisko keratītu veidojas radzenes čūlas un erozijas. Biomikroskopijā radzenes centrālās daļas Boumena membrānā gar nervu šķiedrām atklāj mazu burbuļu grupas un virspusējus pelēcīgas krāsas infiltrātus, saplūstot, veidojas dīvainas figūras, kas pēc formas atgādina koka zaru. Tiek reģistrēta perikorneālā injekcija. Kad epitēlijs nolobās, bieži tiek atklātas čūlas. Dažreiz ir atkārtota reģenerētā epitēlija noraidīšana. Vaskularizācija parādās tikai ilgstoša kursa gadījumā. Radzenes jutība strauji samazinās. Kad iekaisums pāriet uz stromu, attīstās irīts un iridociklīts.
Rīsi. 14 un 15. Fotoattēlā redzams dendrītiskais keratīts.
Kartes formas (ģeogrāfisks vai amēboīds) keratīts
Kartes formas (ģeogrāfisks vai amēboīds) keratīts attīstās sakarā ar iekaisuma izplatīšanos uz radzenes stromas virspusējiem slāņiem.
Biežāk to konstatē cilvēkiem ar imūndeficītu un kortikosteroīdu lietošanas laikā.
Bojājumi ir lokalizēti epitēlija slāņa, Bowman membrānas vai stromas virsējo slāņu līmenī. Herpetiskām čūlām ir robainas malas. Radzenes apduļķošanās ir pastāvīga. Redzes samazināšanās ir ievērojama.
Rīsi. 16. Fotoattēlā redzams kāršu formas herpetisks keratīts. Radzene ir iekrāsota ar fluoresceīna krāsu.
Metaherpetisks keratīts
Metaherpetisks keratīts attīstās, kad dendritiskais keratīts izplatās dziļajos stromas slāņos, ko bieži veicina ilgstoša kortikosteroīdu lietošana. Kad slimība rodas, veidojas plaša metaherpetiska čūla ar ainaviskām kontūrām. Slimībai ir akūts sākums. Rodas ar iridociklīta pazīmēm. Radzenes jutība samazinās. Pacienti ir nobažījušies par asarošanu, smagu fotofobiju un blefarospazmu.
Pārbaudot, radzenes iekšpusē ir redzami mazi burbuļi. Vaskularizācijas nav vai tā ir minimāla. Daudzas nogulsnes parādās radzenes aizmugurējā virsmā.
Smagu sāpju parādīšanās norāda uz varavīksnenes un ciliārā ķermeņa iesaistīšanos patoloģiskajā procesā (iridociklīts).
Slimības gaita ir ilga un gausa. Bieži notiek sekundāra infekcija, un tad acs ābola priekšējā kamerā var novērot strutas (hipopiona) uzkrāšanos. Progresējoša radzenes audu iznīcināšana rada acs sienas perforācijas risku, kam seko endoftalmīta attīstība. Plaša duļķainuma veidošanās izraisa strauju redzes asuma samazināšanos, kad veidojas katarakta, redze tiek pilnībā zaudēta.
Dziļi čūlaini radzenes defekti veidojas ar sēnīšu keratītu.To izraisītāji ir sēnes Aspergillus, Candida, Fusarium, Mucor uc Slimība attīstās lēni, pakāpeniski. Pārbaudot, ap čūlu ir manāms strutojums un nelieli satelītu bojājumi.
Rīsi. 19 un 20. Fotoattēlā redzams sēnīšu keratīts. Slimība rodas, veidojot dziļas radzenes čūlas.
Čūlas, ko izraisa vienšūņi (bieži Acanthamoeba), rodas, kad acī iekļūst amēbu piesārņots ūdens, bieži vien peldoties baseinā, vai ūdens pilieni no augiem, kokiem, augsnes vai zāles. Cilvēki, kuri valkā kontaktlēcas, bieži saslimst.
Acanthamoeba keratīta gaita ir gausa un progresējoša. Sākotnēji radzenes centrālajā reģionā veidojas gredzenveida virspusējs (epitēlija) infiltrāts, kas pamazām izplatās dziļākos slāņos (stromālā). Ir iespējamas tādas komplikācijas kā iridociklīts ar hipopionu. Radzenes perfrakcija notiek, ja rodas bakteriāla infekcija.
Trofisko čūlu attīstībai ir daudz iemeslu. Patoloģiskajam procesam raksturīgi traucēta asaru izdalīšanās, nestabilas asaru plēves veidošanās, tās uzturvielu un aizsargfunkciju samazināšanās, radzenes audu inervācijas un reparatīvo funkciju traucējumi. Trofiskās čūlas var būt “tīras” vai tās var sarežģīt baktēriju flora.
Kad slimība rodas, tiek novērots mērens konjunktīvas kairinājums, tās sīpola daļas pietūkums un viegla konjunktīvas dziļo asinsvadu paplašināšanās (perikorneāla injekcija).
Trofiskām čūlām parasti ir skaidras robežas, dažreiz gar malām tiek reģistrētas kserotiskas izmaiņas. Virsma ir tīra. Perifokāli ir neliels pietūkums un stromas infiltrācija.Dažreiz tiek reģistrētas zonas ar retinātu stromu.
Ja patoloģiskajā procesā tiek iesaistītas dziļākās acs membrānas, attīstās keratoirīts, keratouveīts un keratoiridociklīts. Šajā gadījumā radzenes aizmugurējā virsmā ir nogulsnes, un priekšējās kameras mitrumā parādās fibrīns. Ar čūlaina defekta perforāciju rodas smagas komplikācijas: sekundāra glaukoma, strutains endoftalmīts, simpātiska oftalmija, acs ābola subatrofija.
Morēnas kodīga čūla
Iespējams, ka slimības cēlonis ir autoimūna slimība. Reti redzēts. To raksturo korozīvas čūlas parādīšanās vienā pusē (vecākiem pacientiem) vai abās pusēs (pastāvīgi progresējoša forma, sastopama jauniem vīriešiem). Apsārtums, asas sāpes acī, fotofobija, izdalījumi, redzes pasliktināšanās ir galvenie slimības simptomi.
Pārbaudot, tiek konstatēta čūlu klātbūtne gar radzenes perifēriju. Čūlu izplatīšanās notiek virzienā uz centru. Hroniskos gadījumos radzenes perifērijā veidojas rieva. Perforācija ir reta. Pēc dziedināšanas radzene tiek atšķaidīta un vaskularizēta.
Ārstēšanai izmanto antibiotikas, cikloplēģiju, sistēmiskus un lokālus glikokortikoīdus (radzenes kontrolē), kolagenāzes inhibitorus un sistēmisku imūnsupresīvu terapiju. Dažos gadījumos tiek izmantota ķirurģiska ārstēšana.
Rīsi. 24 un 25. Fotoattēlā redzama korodējoša Morēnas čūla.
Rīsi. 26. Fotoattēlā redzama kodīga Morēnas čūla.
Pastāvīgas radzenes čūlas
Radzenes čūlas tiek sauktas par pastāvīgām, jo tās slikti dziedē un pastāvīgi atkārtojas. Iespējams, ka tie rodas bazālās membrānas defektu klātbūtnē un hemidesmosomālu piestiprinājumu neesamības gadījumā.Pārbaudot, tiek konstatēta epitēlija iznīcināšana ap čūlu un vieglas garozas klātbūtne. Bieži tiek ietekmētas abas acis. Pastāvīgas čūlas ir ļoti līdzīgas Cogan cistiskajai distrofijai, tās bieži rodas cilvēkiem ar cukura diabētu un imūndeficītu.
Ārstēšana ir ilgstoša. Pilnīga atveseļošanās ilgst no vairākām nedēļām līdz vairākiem mēnešiem. Tiek izmantotas antibiotikas un cikloplēģiskas zāles. Ja čūlaini defekti progresē un neizdodas dziedēt, ir indicēta ķirurģiska ārstēšana.
Čūlas sausās acs sindroma dēļ
Keratokonjunktivīts sicca (sausās acs sindroms) rodas sakarā ar izteiktu asaru ražošanas samazināšanos un asaru plēves stabilitātes traucējumiem. Slimība biežāk tiek reģistrēta sievietēm un cilvēkiem, kas vecāki par 70 gadiem. Sausās acs sindroms attīstās 80% gadījumu pacientiem, kuriem bijis vīrusu vai bakteriāls keratokonjunktivīts, 50% gadījumu – hlamīdijas keratokonjunktivīts Sausā keratokonjunktivīta attīstība bieži tiek fiksēta pēc fotorefrakcijas operācijām un keratoplastikas.
Dedzināšana, sāpes acī, sausums, svešķermeņa sajūta, fotofobija, slikta dūmu un vēja tolerance, diskomforts pēc acu pilienu iepilināšanas ir galvenie slimības simptomi Pārbaudot, atklājas konjunktīvas asinsvadu paplašināšanās, ir tendence veidot gļotādas krokas, radzenes virsma ir nelīdzena, asaru šķidrumā parādās pārslaini ieslēgumi.
Sausās acs sindroma gadījumā visbiežāk sastopamas mikroerozijas, retāk – lielas erozijas, filamentozais keratīts, epitēlija keratopātija un radzenes čūlas.
Papildus pacientiem raksturīgajām sūdzībām un biomikroskopiskās izmeklēšanas datiem slimības diagnosticēšanai tiek izmantoti speciāli testi: Norna tests (asaru plēvītes stabilitātes noteikšana), Širmera tests (asaru šķidruma veidošanās līmeņa noteikšana), atmirušo šūnu identificēšana. konjunktīvas un radzenes epitēlija pārklājumu, krāsojot ar Bengālijas rozā šķīdumu.
Galvenie ārstēšanas virzieni:
Asaru aizstājterapija (Lacrisify, Vidisik gēla sastāvs u.c.).
Alerģijas simptomiem lieto Prenacid, Octilia, Cromohexal pilienus.
Raga slāņa defektiem tiek izmantots Taurīns, lai stimulētu epitelizācijas procesus, un tiek izmantotas ārstnieciskās ziedes. Radzenes epitelizācijas procesus uzlabo hinīna hidrohlorīda, Solcoseryl, Emoxipin, Taufon, Actovegin, Korneregel, Lipoflavon, Balarpan šķīdums.
Rīsi. 27 un 28. Fotoattēlā redzams keratokonjunktivīts sicca (sausās acs sindroms).
Viens no keratīta veidiem, kas attīstās uz asaru dziedzeru mazspējas un radzenes epitēlija izžūšanas fona, ir pavedienu keratīts, kas bieži rodas, veidojot erozijas un čūlas. Slimība ir smaga radzenes-konjunktīvas kseroze. Primārā filamentārā keratīta etioloģija nav pilnībā noteikta. Slimība bieži attīstās ar Šegrena sindromu. Asaru dziedzeru atrofija, vecums un hormonālie traucējumi sievietēm premenopauzes un menopauzes laikā veicina keratīta attīstību. Sekundārais pavedienu keratīts attīstās ar konjunktīvas fornix rētu veidošanos (pēcapdeguma), asaru dziedzera ekstirpāciju, trahomu, difteriju utt.
Biežāk slimo biroja darbinieki, sievietes pēc 45 gadu vecuma un vecāka gadagājuma cilvēki.
Pacienti atzīmē acu sausumu un pat asaru neesamību raudāšanas laikā, griežot sāpes, fotofobiju, svešķermeņa sajūtu acī un piespiedu plakstiņu aizvēršanos. Acī veidojas pavedienveida viskozs noslēpums, kas sastāv no deģeneratīvām radzenes epitēlija šūnām, parādās punktveida necaurredzamības, infiltrāti un hiperkeratozes perēkļi. Bieži parādās erozija un čūlas, kas ir skaidri redzamas, pārbaudot ar fluoresceīnu. Acu mitruma pakāpi nosaka ar Širmera un Norna testu.
Smagos gadījumos attīstās hiperkeratoze, kas dažkārt aptver visu radzenes laukumu. Pakāpeniski tiek novērota redzes pasliktināšanās. Hronisks iekaisums un distrofiskas izmaiņas radzenē izraisa plašu radzenes keratinizāciju (kserozi), kā rezultātā samazinās tās caurspīdīgums, tiek novērota mīkstināšana un perforācija. Dažos gadījumos acs ābola membrānas izkrīt.
Rīsi. 29. Fotoattēlā redzams pavedienu keratīts.
Perifērs čūlains keratīts
Slimību raksturo radzenes iekaisuma un čūlu veidošanās saistaudu slimību gadījumā - aktīvi un ilgstoši autoimūni procesi (reimatoīdais artrīts, recidivējošais polihondrīts, granulomatoze ar poliangītu (agrāk Vēgenera granulomatoze).
Fotofobija, svešķermeņa sajūta acī un redzes pasliktināšanās ir galvenie slimības simptomi. Sākotnēji radzenes perifērijā parādās pusmēness formas apduļķošanās zona. Pēc tam attīstās čūlas. Lai izslēgtu infekcioza rakstura keratītu, tiek inokulēta kultūra, kas ņemta no čūlas un plakstiņu malām.
Ārstēšanai izmanto sistēmisku imūnsupresīvu terapiju un lokālu ārstēšanu (audu līmi, pārsēju kontaktlēcas, transplantātu lietošanu utt.). Ārstēšanas shēmā ietilpst antibiotikas, N-acetilcisteīns un kolagenāzes inhibitori.
Rīsi. 30. Perifērs čūlainais keratīts.
Cita veida trofiskās čūlas
Čūlas ar marginālu keratītu. Katarāla radzenes čūla rodas ar marginālu blefarītu un infekciozu konjunktivītu. Ar slimību radzenes perifērijā veidojas precīzi infiltrāti, kuriem ir nosliece uz saplūšanu un čūlu veidošanos. Marginālajam keratītam raksturīga gausa gaita.
Čūlas pavasara katarā. Pavasara keratokonjunktivīta attīstības cēlonis ir gaisā esošie alergēni. Parasti slimība attīstās pavasarī un ir paaugstinātas jutības reakcija. Pavasara katarā vienmēr tiek novēroti radzenes bojājumi. Biežāk tiek fiksētas mikroerozijas, retāk – makroerozijas. Gļotādas deformācijas ietekmē radzenes augšējās un vidējās daļas. Attīstās hiperkeratoze.
Čūlas ar trihiāzi. Ja pastāvīgu traumu rezultātā skropstas ataug nepareizi, uz radzenes var rasties makroerozija, kas, inficējoties, pārvēršas čūlās. Apsārtums, svešķermeņa sajūta acī un asarošana ir galvenie slimības simptomi. Apstrāde ir vērsta uz skropstu noņemšanu ar pinceti. Recidīviem tiek izmantota kriodestrikcija vai elektrolīze.
Čūlains keratīts. Slimību raksturo epitēlija slāņa pārkāpums, kas ietekmē radzenes stromu. Slimība ir saistīta ar uztura un vitamīnu trūkumu.Cilvēkiem, kas dzīvo tropu valstīs, un bērni, kas dzīvo attīstītajās valstīs, kuri cieš no A vitamīna deficīta, bieži tiek ietekmēti. Pacientiem ar čūlaino keratītu ir augsts redzes pasliktināšanās un pat zuduma risks.
