Hronisks endometrīts ir klīnisks un morfoloģisks sindroms, kurā endometrijā notiek morfofunkcionālas izmaiņas, kas izraisa tā cikliskās transformācijas (periodiski notiek steroīdu hormonu ietekmē) un uztveres (spējas pieņemt embriju blastocistas stadijā) traucējumus. Slimību raksturo subklīniska (asimptomātiska) gaita un grūtības diagnosticēt.
Maksimālais gadījumu skaits notiek reproduktīvā vecuma sieviešu vidū. Pastāvīgi pieaug hroniska endometrīta gadījumu skaits, kas saistīts ar dažādu intrauterīnās iejaukšanās gadījumu pieaugumu – abortiem un plašo intrauterīnās kontracepcijas līdzekļu lietošanu.
Kad slimība rodas, tiek traucēta menstruālā un reproduktīvā funkcija, kas galu galā izraisa spontānu abortu, neauglības attīstību, neveiksmes in vitro apaugļošanā, sarežģītu grūtniecību un dzemdības, hiperplastisko procesu skaita palielināšanos un seksuālās disfunkcijas.
Slimībā esošajai mikrobu florai ir asociatīvs raksturs. Pieaug vīrusu un oportūnistiskās floras nozīme.Pastāv domstarpības, nosakot diagnostikas kritērijus un palielinot izturību pret tradicionālajām ārstēšanas metodēm. Ārstēšanas ilgums un izmaksas palielinās.
Rīsi. 1. Sieviešu dzimumorgānu shematisks attēlojums.
Slimības cēloņi
Pēdējā laikā arvien biežāk tiek reģistrēti gadījumi, kad primārais patogēns zaudē savu ietekmi uz iekaisuma procesu, un slimības tālāka attīstība ir saistīta ar sekundāru infekciju. Turklāt slimību pastiprina disbioze, kas attīstās antibakteriālās terapijas rezultātā, un superinfekcija - autoinfekcija ar oportūnistiskajiem mikroorganismiem. 91 - 96% gadījumu mikrobu flora ir asociatīva rakstura. Pusei sieviešu ir baktēriju-vīrusu asociācijas.
Saskaņā ar etioloģisko faktoru hronisks endometrīts ir sadalīts nespecifiskā un specifiskā.
Nespecifisks endometrīts attīstās ilgstošas intrauterīnās kontracepcijas, neārstētas gausas bakteriālās vaginozes, staru terapijas un HIV infekcijas fona. To cēlonis ir kombinēta infekcija: obligāti anaerobie mikroorganismi (bakteroidi un peptostreptokoki) kombinācijā ar mikroaerofiliem (mikoplazma un gardnerella), kā arī fakultatīvās anaerobās baktērijas (išerihijas, B grupas streptokoki un enterokoki).
Specifiskā hroniskā endometrīta veidi:
Vīrusu (HSV - herpes simplex vīruss, CMV - citomegalovīruss, enterovīrusi Coxsackie A un B).
Invazīvas manipulācijas: histeroskopija, diagnostiskā kiretāža un aborti, histerosalpingogrāfija, endometrija biopsija).
IVF veikšana, intrauterīnā apsēklošana, intrauterīnās kontracepcijas līdzekļu ieviešana utt.).
Infekcioza rakstura pēcdzemdību komplikācijas.
Urīnceļu un reproduktīvo sistēmu slimības.
Hronisks salpingooforīts.
Slimību klātbūtne, piemēram, dzemdes fibroīdi, hiper- un hipoplastiskie procesi endometrijā, endometrija un dzemdes kakla kanāla polipi, adenomioze utt.
Endometrīta attīstību izraisa šuvju materiāla un sadrumstalotu augļa skeleta palieku klātbūtne dzemdes dobumā pēc grūtniecības pārtraukšanas vēlākās stadijās.
1/3 pacientu ar hronisku endometrītu slimības cēloni nevar noteikt.
Rīsi. 4. Intrauterīnā ierīce ir viens no slimības attīstības cēloņiem.
Hroniska endometrīta gadījumā patoloģiskais process attīstās endometrija funkcionālajos bazālajos slāņos. Smagās slimības formās muskuļu slānis ir iesaistīts iekaisuma procesā. Tiek traucēta endometrija augšana un atgrūšana, kas izraisa menstruāciju traucējumus un dzemdes asiņošanas parādīšanos. Sievietes bieži piedzīvo neauglību un atkārtotu spontāno abortu.
Hroniska endometrīta attīstību izraisa savlaicīga slimības diagnostika, neadekvāta akūta endometrīta ārstēšana, hronisks endocervicīts u.c.
Vadošo mikrobu aģentu maiņa pret vīrusu un oportūnistiskās floras pārsvaru.
Ilgstoša šūnu imunitātes stimulēšana.
Iekaisuma beigu fāzes nepilnīgums.
Autoimūnu reakciju un imūnsupresijas attīstība, kas rodas no ilgstošas mikroorganismu noturības iekaisuma zonās.
Starpšūnu mijiedarbības traucējumi.
Endometrija angioarhitektūras traucējumi (asinsvadu sieniņu sklerozes attīstība un perivaskulāras sklerozes veidošanās ap spirālveida artērijām), kas izraisa endometrija asins piegādes samazināšanos.
Slimības klīniskās izpausmes nav specifiskas. Bieži tiek novērota dzemdes asiņošana, kas notiek dažādos menstruālā cikla periodos: starpmenstruālā, pirms un pēcmenstruālā. Sievietes bieži nomoka sāpes vēdera lejasdaļā un serozi vai strutojoši-serozi izdalījumi no dzimumorgānu trakta. 35-40% pacientu šo simptomu nav. Pacientu vispārējais stāvoklis joprojām ir apmierinošs.
Asiņaini izdalījumi un dzemdes asiņošana. Metrorāģija ir galvenais un visizplatītākais slimības simptoms.
Dažos gadījumos menstruāciju ilgums palielinās līdz 8 dienām un attiecīgi starpmenstruālais cikls tiek saīsināts līdz 27 dienām.
Menstruāciju laikā asiņošanai raksturīga pastiprināta intensitāte.
Dažas dienas pirms un pēc menstruācijām tiek novērota smērēšanās.
Asiņaini izdalījumi menstruālā cikla vidū ir saistīti ar palielinātu endometrija asinsvadu caurlaidību ovulācijas periodā.
Sekrēcijas funkcijas pārkāpums. Hroniska endometrīta gadījumā bieži tiek traucēta sekrēcijas funkcija, kas izpaužas ar serozu vai serozi-strutojošu izdalījumu parādīšanos pacientiem.
Sāpju sindroms. Sāpes, kas saistītas ar slimību, tiek reģistrētas diezgan bieži. Viņiem ir velkošs vai sāpīgs raksturs. Lokalizēta vēdera lejasdaļā. Tās parādās dažas dienas pirms menstruācijas un pazūd dažas dienas pēc menstruācijas beigām.Sāpes bieži parādās dzimumakta laikā (dispareūnija), iztukšojot urīnpūsli vai zarnas.
Reproduktīvā disfunkcija. Ņemot vērā dzēsto slimības formu pārsvaru starp hronisku endometrītu, tādi apstākļi kā neauglība, spontāns aborts, IVF programmu neefektivitāte un citas reproduktīvās tehnoloģijas norāda uz šīs patoloģijas klātbūtni.
Objektīvās pārbaudes dati. Ginekoloģiskās apskates laikā dzemde ir palielināta, sacietējusi un sāpīga.
Iestājoties slimībai, tiek traucēta menstruālā un reproduktīvā funkcija, kas galu galā izraisa spontānu abortu, neauglības attīstību, neveiksmes in vitro apaugļošanā un citās reproduktīvās tehnoloģijās, kā arī sarežģītu grūtniecību un dzemdības.
Ir priekšnoteikumi endometrija hiper- un hipoplastisku procesu attīstībai: endometrioze, dzemdes kakla kanāla un endometrija polipi. Parādās intrauterīnās sinekijas, un olvados veidojas adhezīvs process. Rodas erozija, endocervicīts u.c.
Pacientu dzīves kvalitāte pazeminās, psiholoģiskas problēmas parādās sekojoša simptomu kompleksa dēļ: menstruālā cikla traucējumi, leikorejas parādīšanās, hroniskas iegurņa sāpes, arī dzimumakta laikā.
Iespējamo patogēnu noteikšana (uztriepes bakterioskopija, izdalījumi no dzemdes kakla kanāla, maksts, endometrija un materiāla no izņemtās intrauterīnās kontracepcijas ierīces, PCR izmantošana un antivielu noteikšana).
Instrumentālās izpētes metodes (dzemdes asinsvadu ultraskaņa un doplerometrija).
Hormonālā stāvokļa noteikšana (hormonu LH, FSH, progesterona līmenis).
PCR metodi izmanto, lai noteiktu trichomonas, hlamīdijas un gonokokus.
Bakterioloģiskai izmeklēšanai izmanto materiālu, kas iegūts no dzemdes dobuma skrāpējumiem, pipetes biopsijas vai manuālas vakuuma aspirācijas.
Tiek noteikta identificētā patogēna jutība pret antibiotikām.
Doplera mērījumus (asinsvadu stāvokļa novērtēšanu) izmanto slimības gadījumā, lai novērtētu ārstēšanas efektivitāti. Tāpat, izmantojot šo metodi, ir iespējams noteikt dažādus jaunveidojumus iegurņa orgānos.
Lai izvēlētos optimālu hormonālo terapiju, tiek veikts hormonālā stāvokļa novērtējums, kas tiek veikts ārstēšanas procesa otrajā posmā.
Ultrasonogrāfija
Iegurņa ultraskaņu veic sievietes ikmēneša cikla 5.–7. un 22.–24. dienā. Tiek izmantotas transabdominālās un transvaginālās metodes. Visbiežāk sastopamās slimības pazīmes ir:
Izmainīta (heterogēna) endometrija ehostruktūra.
Dzemdes dobuma paplašināšanās eksudāta uzkrāšanās dēļ.
Subendometrijas zonā tiek noteiktas difūzās fokālās un cistiskās izmaiņas. Noslēguma līnija ir nevienmērīga. Dzemdes priekšējās un aizmugurējās sienas ir asimetriskas.
Dzemdes dobumā ir redzami burbuļi.
Tiek noteikts endometrija retināšana.
Rīsi. 6.Transvaginālās ultraskaņas tehnikas shematisks attēlojums.
Rīsi. 7 un 8. Hronisks endometrīts. Ultraskaņas pazīmes: gāzes dzemdes dobumā (pa kreisi) un dzemdes dobuma paplašināšanās (pa labi).
Rīsi. 9 un 10. Hronisks endometrīts. Ultraskaņas pazīmes: hiperehoiski ieslēgumi bazālā slāņa projekcijā (“apmales” efekts).
Slimības ārstēšanu pašreizējā stadijā sarežģī paaugstināta rezistence pret tradicionālajām ārstēšanas metodēm, kuras iemesls ir:
Liels skaits izdzēsto slimības formu.
Specifisku (tikai šai slimībai raksturīgu) klīnisko simptomu trūkums.
Etioloģiskā faktora maiņa.
Hroniska endometrīta gaita ir viļņveidīga, un bez adekvātas ārstēšanas slimība vienmēr progresē. Mikrobu faktora likvidēšana neveicina bojāto audu atjaunošanos, tāpēc, lai novērstu sekundāro bojājumu kaskādi, papildus pretmikrobu ārstēšanai nepieciešama mērķtiecīga patoģenētiskā terapija.
Hroniska endometrīta ārstēšana ir vērsta uz:
pilnīga slimības klīnisko simptomu likvidēšana,
patogēna infekcijas izraisītāja likvidēšana,
imūnkompetentu šūnu darbības normalizēšana,
asins piegādes atjaunošana endometrijam,
uzlabo asins reoloģiskās īpašības,
fibrozes un sklerozes intensitātes samazināšanās,
reproduktīvās funkcijas atjaunošana.
Hronisku endometrītu ieteicams ārstēt divos posmos:
Pirmajā posmā tiek veikta etiotropiskā terapija, adhēziju attīstības novēršana, maksts mikrobiocenozes korekcija un fiziskā ārstēšana.
Ārstēšanas otrajā posmā tiek koriģēts sievietes hormonālais stāvoklis (pēc indikācijām) un fizikālā terapija.
Hroniska endometrīta ārstēšana pirmajā posmā
Antimikrobiālā terapija
Antibiotiku terapija. Pirmajā posmā mikrobu faktora likvidēšanai tiek izmantotas plaša spektra antibiotikas, bet tikai periodā, kad parādās slimības pazīmes un saņemot mikrobioloģiskā pētījuma rezultātus. Antibiotiku izrakstīšana remisijas periodos ir nepamatota. Ja nav iespējams veikt šāda veida pētījumus vai ja tiek iegūtas sterilas kultūras, empīriski tiek nozīmētas antibakteriālas zāles, kurām tiek izmantotas plaša spektra zāles. Ja nepieciešams, tiek izmantoti vairāki antibiotiku terapijas kursi, mainot zāļu grupas.
Ieteicams lietot antibakteriālas zāles: amoksicilīnu/klavulanātu kombinācijā ar doksiciklīnu,
Azitromicīns kombinācijā ar metronidazolu,
Ofloksacīns vai levofloksacīns kombinācijā ar metronidazolu un cefiksīmu, moksifloksacīnu (monoterapija).
Pretvīrusu terapija. Starp pretvīrusu zālēm ieteicams lietot Panavir. Zāles ir aktīvas pret herpes vīrusiem, cilvēka papilomu un citomegalovīrusu.
Panavira ārstēšanas shēmas:
Intravenozi katru otro dienu 5,0 10 dienas.
Intravenozi 5 dienas un pēc tam 1 svecīte rektāli.
Kondilomu klātbūtnē Panavir ievada intravenozi 5,0 devās pirmajā, trešajā, piektajā, astotajā un vienpadsmitajā ārstēšanas dienā. 14. un 15. ārstēšanas dienā Panavir gels (makstī).
Polivalenta bakteriofāga izmantošana hroniska endometrīta ārstēšanā.
Pēdējos gados klīnicistu uzmanību daudzās pasaules valstīs ir piesaistījusi ideja par fāgu izmantošanu hroniska endometrīta ārstēšanā un profilaksē.Ir ierosināts dzemdes dobumā ievadīt polivalentu bakteriofāgu, vienlaikus izmantojot infrasarkano lāzeru. Izmantojot šo paņēmienu, tiek realizēts pretmikrobu efekts, ietekmējot vairākus patogēnus, tiek panākta imūnmodulējoša iedarbība, uzlabojas hemodinamika iegurņa orgānos un tiek stimulēta endometrija receptoru aktivitāte. Lietojot bakteriofāgu, samazinās sistēmisko blakusparādību biežums, kas tiek novērots, lietojot antibiotikas.
Fibrozes veidošanās procesu nomākšana
Fibrozes veidošanās procesu nomākšana ir viens no primārajiem uzdevumiem hroniska endometrīta ārstēšanā, jo fibrozes un sklerozes attīstība izraisa sieviešu reproduktīvās funkcijas traucējumus.
Ar hronisku iekaisumu hialuronskābe uzkrājas skarto orgānu audos (sintezē fibroblasti), kas izraisa sklerozes un fibrozes attīstību. Parādās rētu izmaiņas, orgānu parenhīmu aizstāj ar blīviem saistaudiem, tiek traucēta asins piegāde skartajiem audiem. Hialuronskābe sadalās vairāku enzīmu – hialuronidāžu ietekmē, starp kuriem vadošā vieta ir kolagenāzei un hialuronidāzei. Organismā ir liels skaits šo enzīmu inhibitoru, tāpēc tos saturošām zālēm ir vairāki nopietni trūkumi.
Galvenā hialuronidāžu darbība:
Paaugstināta audu caurlaidība, samazinot to sastāvā esošo mukopolisaharīdu viskozitāti.
Endometrija izlīdzinošā skleroze un fibroze.
Mikrocirkulācijas uzlabošana endometrija audos.
Audu pietūkuma samazināšana.
Zāļu un, galvenokārt, antibakteriālo zāļu biopieejamības palielināšana.
Enzīmu preparātus, piemēram, Longidaza un Wobenzym, plaši izmanto hroniska endometrīta ārstēšanā. Ieteicams tos lietot vienlaikus ar antibakteriāliem līdzekļiem. Longidāzes liofilizātu ievada intramuskulāri vai subkutāni, ievada intravagināli vai intrarektāli svecīšu veidā.
Ne maza nozīme slimības ārstēšanā ir maksts mikrocenozes normalizēšanai. Biocenozes korekcija tiek veikta, izmantojot antiseptiskos līdzekļus, skābes preparātus, eubiotikas un probiotikas.
Hroniska endometrīta ārstēšana otrajā posmā
Otrajā ārstēšanas posmā tiek nozīmēti hormonālie medikamenti (pēc indikācijām), tiek izmantoti atkārtoti fizioterapijas un sanatorijas ārstēšanas kursi.
Fizioterapija
Fizioterapiju tradicionāli izmanto hroniska endometrīta ārstēšanā. Lietojot, uzlabojas iegurņa orgānu hemodinamika, tiek stimulēta endometrija receptoru funkcija, paātrināti audu reģenerācijas procesi, paaugstinās imunoloģiskās īpašības.
Visbiežāk izmanto:
Elektroimpulsu terapija.
Traucējumu strāvas.
Virstonālās frekvences strāva.
Zemas frekvences mainīgs magnētiskais lauks.
Sarkanā spektra zemas intensitātes impulsa lāzera starojums.
Ir indicēta spa ārstēšana. Pozitīvi iedarbojas dūņu procedūras, ozokerīta, parafīna un radona ūdeņi.
Hormonu terapija
Sakarā ar to, ka hroniska endometrīta gadījumā uz iekaisuma procesa fona ir endometrija augšanas un atgrūšanas patoloģija, dažos gadījumos sievietēm tiek nozīmētas hormonālās zāles un galvenokārt perorālie kontracepcijas līdzekļi (Novinet, Regulon, Rigevidon). ). Ārstēšanas kurss svārstās no 3 mēnešiem līdz sešiem mēnešiem. Indikācijas hormonu terapijas lietošanai ir pierādītas NLF un hroniska anovulācija.
Imūnmodulatoru lietošana
Hronisku iekaisuma procesu ārstēšanā ir indicēta imūnmodulatoru lietošana. Polioksidoniju plaši izmanto hroniska endometrīta gadījumā, kura pielietošanas punkts ir imunitātes fagocītiskā saite. Klīniski ir pierādītas trīs zāļu efektivitātes sastāvdaļas: imūnstimulējoša, detoksikējoša un antioksidanta iedarbība. Zāles var lietot parenterāli, rektāli un intravagināli. Ja nepieciešams, ir norādīti atkārtoti kursi.
Citi patoģenētiskās terapijas līdzekļi
Ja iekaisums ir autoimūns, indicēta pretiekaisuma terapija ar nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem (NPL).
Lai atjaunotu endometrija imūnās atbildes uztveri, tiek noteikti estrogēni un progestīni.
Lai samazinātu venozo hipoksiju, tiek noteikti venotoniskie līdzekļi (Phlebodia).
Ķirurģiska iejaukšanās
Endometrīta ķirurģiskas ārstēšanas indikācija ir sinekiju (saaugumi, saaugumi) klātbūtne dzemdes dobumā, ko nosaka, izmantojot histeroskopiju. Operāciju veidi:
dzemdes dobuma kiretāža;
histeroresektoskopija.
Pēc atveseļošanās
Pēc ārstēšanas jums vajadzētu:
Izvēlieties pareizo kontracepcijas veidu (ja nav kontrindikāciju, priekšroka jādod hormonālajai kontracepcijai).
Hroniska endometrīta attīstības profilakse ietver efektīvu seksuāli transmisīvo infekciju ārstēšanu, intrauterīnās iejaukšanās un ķirurģisko abortu skaita samazināšanu, un stingri jākontrolē intrauterīnās kontracepcijas līdzekļu lietošanas ilgums.
