Vaginoza bacteriană este un sindrom de natură neinflamatoare asociat cu dezvoltarea disbiozei vaginale, care se caracterizează printr-o creștere a concentrației de microorganisme oportuniste anaerobe obligatorii și facultative și o scădere excesivă a bacteriilor lactice, ceea ce duce la o scădere bruscă a aciditatea conținutului vaginal. Boala este destul de comună în rândul femeilor de vârstă fertilă, ceea ce necesită un diagnostic în timp util și un tratament adecvat.
Vaginoza bacteriană este adesea combinată cu infecția cu papilomavirusuri umane și alte boli cu transmitere sexuală: chlamydia, gonoreea, trichomonaza, chlamydia etc.
Frecvența bolii variază de la 40 la 60% în structura infecțiilor vulvovaginale și de la 20 la 25% la femeile însărcinate.
Orez. 1. Microscopia frotiului. Pata Gram. Normocenoza. De la 95 la 98% din microfloră sunt lactobacili.
Patogeneza și cauzele vaginozei bacteriene
În total, până la 40 de tipuri diferite de microorganisme trăiesc în conținutul vaginal.De la 95 la 98% din microfloră sunt lactobacili. În mod normal, numărul mediu de aerobi și anaerobi din secreție este de 105 - 106 CFU/ml. Mai mult, flora aerobă este de 10 ori mai mare decât flora anaerobă. Pe lângă lactobacili, la femeile sănătoase se găsesc stafilococi coagulazo-negativi și corinebacterii. Prevotella și Bacteroides predomină printre bacteriile anaerobe obligatorii. Flora gram-negativă, sporii, miceliul și pseudohifele ciupercilor sunt absente.
Protecția principală împotriva dezvoltării microorganismelor oportuniste anaerobe obligatorii și facultative este asigurată de lactobacilii producători de peroxid.
Lactobacilii produc substanțe asemănătoare bacteriocidelor (lactocine), care limitează creșterea florei oportuniste. Rolul principal în acest caz este acordat peroxidului de hidrogen, care determină aciditatea conținutului vaginal. Lactobacilii formează un biofilm pe celulele epiteliale ale vaginului, care este facilitat de un anumit tip de aderență. Biofilmul este format din microcolonii de lactobacili, inconjurate la exterior de glicocalix - produse metabolice.
Cu vaginoza bacteriană, concentrația de lactobacili producători de peroxid scade și există o creștere a concentrației de bacterii anaerobe și aerobe cu câteva ordine de mărime. Astfel, concentrația de Gardnerella vaginalis crește de 100 de ori, iar Bacteroides spp de 1000 de ori. și Peptococcus spp. Concentrația de bacterii anaerobe precum Mobiluncus spp., Ureaplasma, Mycoplasma hominis, Prevotella sp. etc.Nu există inflamație a peretelui vaginal.
Cu vaginoza bacteriană, există tulburări pronunțate în sistemul imunitar local și general, ceea ce duce la dezvoltarea procesului inflamator, contribuie la cursul său recurent, inhibarea proceselor de regenerare și restabilirea funcției organului afectat.
Dezvoltarea vaginozei bacteriene este influențată atât de factori exogeni, cât și de factori endogeni. Sunt luate în considerare mai multe ipoteze pentru dezvoltarea bolii:
Tulburări endocrine și utilizarea medicamentelor hormonale.
Luând citostatice și radioterapie.
Riscul de a dezvolta vaginoză bacteriană crește semnificativ atunci când este instalat un dispozitiv intrauterin. Potrivit multor experți, boala se dezvoltă la 50% dintre femeile care folosesc un dispozitiv intrauterin.
Antibioterapie nesistematică.
Vaginoza bacteriană este adesea înregistrată la femeile cu boli inflamatorii anterioare sau concomitente ale organelor genitale.
Dusurile frecvente, utilizarea pe termen lung a diferitelor tipuri de contraceptive, procedurile de diagnosticare, intervențiile chirurgicale și expunerea constantă la doze mici de radiații ionizante contribuie la dezvoltarea bolii.
S-a stabilit că peste 80% dintre femeile cu tulburări ale microbiocenozei tractului urogenital au reacții alergice la alimente și medicamente.
Peste 50% dintre femeile cu vaginoză bacteriană au disbioză a tractului gastrointestinal.
Nu există dovezi convingătoare ale transmiterii sexuale a bolii.
Orez. 2. Microscopia frotiului. Lactobacili în fotografie. Sunt mari, groși, drepte sau ușor curbate, uneori dispuse în lanțuri.
Orez. 3. Microscopia frotiului. Pata Gram. Imagine a vaginozei bacteriene.
În practica ginecologică, influența vaginozei bacteriene asupra dezvoltării proceselor inflamatorii ale organelor genitale (endometrită, salpingooforită, colpită), complicații postoperatorii, procese neoplazice ale colului uterin, infertilitate, crește riscul de infecție cu boli cu transmitere sexuală.
În practica obstetrică, se remarcă influența vaginozei bacteriene asupra dezvoltării corioamnionitei, endometritei postpartum, nașterii premature, nașterii copiilor cu greutate corporală mică, complicațiilor purulent-septice ale fătului și ale mamei.
Există sugestii cu privire la implicarea anaerobilor obligați în dezvoltarea displaziei și a cancerului de col uterin (produșii metabolici ai acestor bacterii sunt coenzime ale carcinogenezei).
Orez. 4. Microscopia frotiului. Pata Gram. Imagine a vaginitei bacteriene și a candidozei. Sunt vizibile bacteriile și fragmentele de pseudomiceliu fungic.
Vaginoza bacteriană are 2 variante de curs clinic. Boala poate fi asimptomatică sau cu simptome clinice. Progresia asimptomatică este înregistrată în jumătate din cazuri. Boala este detectată prin metode de cercetare de laborator. Principalele simptome ale vaginozei bacteriene clinice sunt secrețiile vaginale și mâncărimea.
Secrețiile vaginale sunt de obicei omogene, vâscoase, lipicioase, de culoare albă sau cenușie și au adesea un miros neplăcut de „pește”, vizibil mai ales în timpul ciclurilor menstruale și după actul sexual neprotejat. Cantitatea de leucoree poate fi moderată și foarte abundentă. Pe o perioadă lungă de timp, scurgerile vaginale capătă o culoare verzuie-gălbuie și devin mai groase.Această afecțiune durează ani de zile fără tratament.
În 25 - 30% din cazuri, există mâncărime și arsuri în zona organelor genitale externe, un număr de femei se plâng de durere în vagin.
Tulburările de urinare (disurie) și actul sexual dureros (dispareunie), după unii autori, nu sunt caracteristice bolii, alții au identificat aceste simptome la 16 - 23% dintre pacienți.
Adesea, cu boala există menstruații grele și prelungite.
O trăsătură caracteristică a vaginozei bacteriene este absența semnelor de inflamație a pereților vaginali - umflare și hiperemie.
Indiferent de absența sau prezența semnelor și simptomelor, boala are întotdeauna semne de laborator.
Orez. 5. Microscopia frotiului. Pata Gram. Celulă „cheie” (o celulă matură a epiteliului vaginal, pe suprafața căreia există un număr mare de bacterii Gardnerella).
Diagnosticul vaginozei bacteriene se stabilește pe baza metodelor de cercetare clinică și specială de laborator. „Standardul de diagnostic de aur” propus de R. Amsel sunt:
Secreții vaginale de consistență omogenă, culoare gri-alb cu miros neplăcut.
Secrețiile vaginale au un pH mai mare de 4,5.
Prezența unui test de amine pozitiv.
Prezența celulelor „cheie” (acoperite cu floră gram-variabilă) în frotiurile de secreție vaginală.
Diagnosticul se stabileste chiar daca sunt prezente 3 din cele 4 criterii descrise mai sus.
Testul pH-metriei are specificitate scăzută, dar foarte sensibil (80 - 98%).
Testul cu amine este foarte specific (87 - 97%), sensibilitatea sa fiind în intervalul 34 - 79%.Esența testului cu amine este de a crește sau de a arăta un miros „de pește” atunci când se amestecă proporții egale de secreție vaginală și hidroxid de potasiu. Un miros specific indică prezența aminelor volatile: cadaverină, tiramină, fenetilamină, histamina, putrescină și izobutilamină, care sunt produse metabolice ale bacteriilor anaerobe stricte.
În 70 - 90% din cazuri, bacterioscopia secreției vaginale relevă celule „cheie” (celule epiteliale vaginale acoperite cu baghete gram-variabile și/sau cocobacili). Sensibilitatea și specificitatea înalte a tehnicii sunt obținute prin colorația Gram a frotiurilor.
Semnele caracteristice ale bolii sunt:
Prezența unui număr mare de celule epiteliale vaginale în frotiuri.
Prezența unui număr mare de celule „cheie” în frotiuri.
Absența completă sau scăderea bruscă a lactobacililor.
Prezența în frotiuri a unui număr mare de bacili gram-negativi și/sau gram-variabili și/sau cocobacili (Gardnerella vaginalis, Fusobacterium spp., Bacteroides spp.), precum și a bacililor gram-variabili de tip virion (Mobiluncus spp.).
Prezența rară sau absența completă a leucocitelor polinucleare.
Contaminarea microbiană generală este evaluată folosind un sistem în 4 puncte:
„+” - numărul minim (până la 10) de celule microbiene într-un câmp vizual.
„++”—număr moderat (de la 11 la 100) de celule microbiene într-un câmp vizual.
„+++” - un număr mare (de la 100 la 1000) de celule microbiene într-un câmp vizual.
„++++” este un număr masiv (mai mult de 1000) de celule microbiene într-un câmp vizual.
Corectitudinea diagnosticului preliminar este confirmată de examenul bacteriologic, care este cel mai sigur pas în diagnosticul vaginozei bacteriene.Această tehnică este, de asemenea, utilizată pentru a monitoriza eficacitatea terapiei antimicrobiene. Datorită nespecificității sale pentru vaginoza bacteriană, testarea culturii pentru Gardnerella vaginalis nu este recomandată.
Orez. 6 și 7. Microscopia frotiului. Pata Gram. Celule „cheie” (celule mature ale epiteliului vaginal, acoperite cu bacterii gram-variabile).
Orez. 8 și 9. Microscopia frotiului. Pata Gram. Celule „cheie”, pe suprafața cărora există un număr mare de bacterii Gardnerella.
Tratarea vaginozei bacteriene nu este o sarcină ușoară. În prezent, nu există regimuri de tratament optime. Diagnosticul târziu și eficacitatea scăzută a medicamentelor antimicrobiene duc la recidive frecvente. Este posibil ca pacienții să nu primească îngrijiri medicale adecvate ani de zile.
Scopul tratamentului este de a întârzia creșterea microorganismelor care nu sunt tipice pentru această microcenoză și de a restabili microflora normală a vaginului.
Pentru a elimina microflora anaerobă obligatorie, se folosesc medicamente antimicrobiene cu diferite mecanisme de acțiune. Metronidazolul și Clindamicina sunt medicamentele de elecție pentru tratamentul vaginozei bacteriene. Eficacitatea acestor medicamente ajunge la 85 - 95%.
Metronidazol
Metronidazolul (Trichopol, Metrogyl) este unul dintre medicamentele de elecție în tratamentul vaginozei bacteriene. Derivații de 5-nitroimidazol sunt activi împotriva protozoarelor și bacteriilor anaerobe. Sunt utilizate atât oral, cât și intravaginal. Cel mai eficient este tratamentul combinat, atunci când medicamentul este utilizat simultan pe cale orală și intravaginală:
Metronidazolul, Metrogyl și Trichopolum sunt utilizate pe cale orală. Efectele secundare din tractul digestiv, sistemul nervos și manifestările alergice frecvente limitează aportul de medicamente.
Calea de administrare vaginală este mai preferată. Trichopolum se utilizează intravaginal sub formă de tablete 1 dată pe zi, 500 mg timp de 7 - 10 zile. Înainte de introducerea în vagin, comprimatul este umezit în apă rece fiartă. Metrogyl gel se aplica de 2 ori pe zi, 1 aplicator timp de 5 zile la rand.
Alte medicamente din grupa nitroimidazolilor
În tratamentul vaginozei bacteriene, se mai folosesc și alte medicamente din grupa nitroimidazolului: Tinidazol, Ornidazol. Medicamentele din acest grup sunt contraindicate în timpul sarcinii.
Clindamicina
Clindamicina (Dalacin) este unul dintre medicamentele de elecție pentru tratamentul vaginozei bacteriene. Eficacitatea sa ajunge la 91%. Se utilizează oral și intravaginal sub formă de ovule și cremă. Alergiile și creșterea crescută a ciupercilor asemănătoare drojdiei sunt principalele efecte secundare ale medicamentului.
Prevenirea dezvoltării vaginozei vaginale
Pentru a preveni dezvoltarea candidozei vaginale, tratamentul este suplimentat cu antimiotice. Convenabil de utilizat sunt medicamente precum comprimatele intravaginale Terzhinan (ternidazol + sulfat de neomicină + nistatin + prednisolon), supozitoare Klion-D (metronidazol + miconazol), gel Metrogyl Plus (metronidazol + clotrimazol), supozitoare Metromicon-Neo (metronidazol) + miconazol.
Medicamente precum Fluconazol, Diflucan, Mikosist etc. sunt utilizate intern pentru prevenirea candidozei.
Restaurarea microcenozei vaginale
Eubiotice precum Atsilak, Lactobacterin, Bifidumbacterin stimulează creșterea lactoflorei vaginale. Medicamentele sunt utilizate sub formă de supozitoare o dată pe zi, noaptea, timp de 10 zile. Înainte de a utiliza eubiotice, este obligatorie controlul confirmarea microbiologică a absenței ciupercilor.
Orez. 10 și 11. Metronidazolul și Clindamicina sunt medicamentele de elecție pentru tratamentul vaginitei bacteriene.
Caracteristici și tratament al vaginozei bacteriene la femeile însărcinate
În timpul sarcinii se creează condiții favorabile pentru existența lactobacililor. Sub influența modificărilor hormonale, mucoasa vaginală se îngroașă, celulele stratului intermediar devin mai elastice, iar sinteza glicogenului are loc mai intens. Concentrația de lactobacili crește treptat, iar numărul de microorganisme tranzitorii scade, ceea ce are un efect benefic asupra nou-născutului, deoarece în timpul nașterii copilul intră în contact strâns cu microflora maternă, care îi contaminează mucoasele și pielea.
În practica obstetrică, se remarcă influența vaginozei bacteriene asupra dezvoltării corioamnionitei, endometritei postpartum, nașterii premature, nașterii copiilor cu greutate corporală mică, complicațiilor purulent-septice ale fătului și ale mamei.
În perioada postpartum, modificările microflorei vaginale sunt influențate de o scădere bruscă a nivelului de estrogen, traumatisme și tratament postoperator cu antibiotice.
Când se tratează vaginoza bacteriană la femeile însărcinate, trebuie luați în considerare următorii factori:
Nitromidazolul și Clindamicina sunt contraindicate femeilor însărcinate în primul trimestru și în timpul alăptării.
Există dovezi ale efectului mutagen și carcinogen al nitromidazolilor asupra fătului, chiar și atunci când sunt aplicați local.
Clindamicina este mai puțin probabil să dezvolte reacții adverse, așa că poate fi utilizată în tratamentul femeilor însărcinate.
Orez. 12. Diferite forme de Clindamicină pentru tratamentul vaginozei bacteriene.
