Ang abscess ng baga ay isang lugar ng purulent na pagkatunaw ng tissue ng baga, na limitado ng pyogenic capsule. Ito ay madalas na nangyayari bilang isang resulta ng aspirasyon (pagpasok) sa respiratory tract ng likido o solidong mga sangkap mula sa oral cavity (karaniwan ay laway sa mga pasyente na may depressed consciousness) na may kasunod na pag-unlad ng iba't ibang mga pneumonia. Mas madalas, ang kontaminasyon sa baga ay nangyayari sa hematogenously. Ang pinakakaraniwang pathogen ay anaerobic bacteria. Ang patuloy na pag-ubo, lagnat, panghihina, pagpapawis at pagbaba ng timbang ang pangunahing sintomas ng sakit. Pangunahing batay sa radiographic data ang diagnosis. Ang pangunahing therapy ay isinasagawa gamit ang kumbinasyon ng beta-lactamase/beta-lactam inhibitor antibiotics o Clindamycin. Kung ito ay hindi epektibo o kung mayroong pulmonary gangrene, ang paggamot ay kirurhiko - pagpapatuyo ng abscess o pagtanggal nito.
kanin. 1. Lateral radiograph ng baga. Isang malaking abscess na may pahalang na antas ng likido.
Mga sanhi ng sakit
Ang mga causative agent ng lung abscesses ay iba't ibang microorganism - bacteria, fungi, mycobacteria at protozoa. Ang sakit ay nauna sa pagbuo ng purulent-necrotic na pamamaga sa parenchyma ng baga (70% ng mga kaso).
Kadalasan (80 - 90% ng mga kaso) ang bacterial flora ay pinangungunahan ng non-spore-forming anaerobic bacteria ng genera Fusobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroides At Prevotella, mas madalas - mga mikroorganismo tulad ng pyogenic streptococci At staphylococci (minsan methicillin-resistant Staphylococcus aureus), Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Mga species ng Proteus.
Sa mga impeksyong polymicrobial, ang mga anaerobes ay sumasakop sa nangungunang lugar. Sa kaso ng monoinfection - Staphylococcus aureus At Klebsiella pneumoniaa.
Mas madalas, ang Mycobacterium tuberculosis, nocardia, at fungal flora (aspergillosis, coccidioidosis, histoplasmosis, mucorosis, cryptococcosis, sporotrichosis, actinomycosis, blastomycosis) ay kasangkot sa pagbuo ng mga abscess sa baga.
Sa mga bihirang kaso, ang isang abscess sa baga ay bubuo laban sa background ng amoebiasis o paragonimiasis.
kanin. 1.1. Abscess sa itaas na umbok ng kaliwang baga na may pahalang na antas ng likido.
Mga kondisyon para sa pagbuo ng mga abscesses sa baga
Ang abscess ng baga ay mas madalas na naitala sa mga lalaki (sa proporsyon sa mga kababaihan 10: 1). Ang edad ng mga pasyente ay mula 20 hanggang 45 taon.
Ang pangunahing sanhi ng mga abscess sa baga ay pneumonia na nagreresulta mula sa aspirasyon mula sa oropharynx o dilat na mga lugar ng esophagus (70% ng mga kaso). Ang mga likido at solidong sangkap (laway, mga labi ng pagkain, nagpapaalab na exudate, dugo, mga piraso ng tissue, artipisyal na ngipin, mga banyagang katawan, atbp.) ay tumagos sa respiratory tract.Natuklasan ang mga abscess sa pamamagitan ng paghahangad ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura sa mga pasyenteng may depressed consciousness dahil sa pagkalasing sa alak at droga, medical coma, coma, anesthesia, at sa ilalim ng impluwensya ng sedatives.
Ang mga abscess sa baga ay nangyayari dahil sa patolohiya ng esophagus (hernia, stricture, achalasia).
Ang isa sa mga sanhi ng sakit ay trauma (mapurol o tumatagos na mga sugat sa dibdib, impeksyon ng pulmonary hematomas).
Ang mga mas bihirang dahilan ay kinabibilangan ng:
Lokal na mekanikal na sagabal sa bronchogenic cancer at metastatic lymph nodes.
Bronchial stenosis na nauugnay sa isang nakaraang sakit o pinsala.
Sa mga kaso ng pulmonya na may kasunod na pag-unlad ng mga abscesses, ang gingivitis at hindi magandang oral hygiene ay madalas na napansin.
Mga interbensyon sa kirurhiko (tonsillectomy, esophageal surgery).
Ang hematogenous dissemination na may embolic lesions sa anyo ng infected thromboemboli sa pulmonary artery system (pulmonary infarction) o bilang resulta ng bacteremia ay isang karaniwang sanhi ng staphylococcal abscesses.
Ang mga abscess ay nabubuo laban sa background ng nabuo na nosocomial pneumonia o may matinding pagsugpo sa kaligtasan sa sakit sa mga panahon ng mga epidemya ng trangkaso at iba pang mga acute respiratory viral infection, sa mga taong may immunosuppression, pagkatapos ng paglipat ng organ at kapag kumukuha ng mga immunosuppressant.
Pagpapakilala ng impeksiyon na may mga pigsa sa itaas na labi at phlegmon ng oral cavity (lymphogenous route of infection).
Kawalan ng kakayahang lumunok ng laway dahil sa mga sakit sa neurological.
Mga kadahilanan ng peligro na nagpapalubha sa kurso ng pulmonya:
Masamang gawi: paninigarilyo, alkoholismo, pagkagumon sa droga.
Diabetes.
Mga malalang sakit sa baga (bronchiectasis, bronchial hika, talamak na brongkitis, atbp.).
Pangmatagalang paggamit ng mga hormonal na gamot at immunosuppressant.
Huling humingi ng tulong medikal.
kanin. 2. Macroscopic specimen ng baga. Sa itaas na umbok mayroong isang malaking lukab ng pagkabulok.
Mekanismo ng pag-unlad ng abscess ng baga (pathophysiology)
Ang isang abscess ay isang lukab sa tissue ng baga, ang pagbuo nito ay sanhi ng pagkasira (pagkasira) ng inflammatory infiltrate. Ang nabubulok na lukab ay nililimitahan mula sa malusog na tisyu sa pamamagitan ng isang kapsula na binubuo ng fibrin at granulation tissue at patuloy na gumagawa ng exudate. Ang mga pangunahing link sa pathogenesis ng abscess ng baga ay:
Ang hitsura ng isang site ng necrotic na pamamaga sa mga baga bilang resulta ng mga lokal at systemic na nakakahawa-nakakalason na epekto sa katawan ng pasyente.
Delineation ng necrotic area na may pagbuo ng isang leukocyte shaft at fibrin-stabilizing protein.
Pagbuo ng bronchial drainage.
Pag-unlad ng nabubulok na lukab (pagpapatuyo, paglilinis).
Pagbagsak ng mga pader at pagkakapilat.
Ang sakit ay bubuo sa mga yugto. Ang bawat yugto ay may ilang mga tampok na katangian:
Yugto ng pulmonya (pag-unlad ng exudative inflammation) bubuo 1 - 2 linggo pagkatapos ng aspirasyon. Ang sanhi ng pamamaga sa una ay isang aerobic infection at hypersensitization ng katawan dito. Ang pamamaga ng bronchial mucosa ay humahantong sa kapansanan sa bronchial obstruction. Dahil sa pagtaas ng presyon sa apektadong lugar, ang sirkulasyon ng dugo ay nagambala, na humahantong sa pag-unlad ng nekrosis. Sa apektadong lugar, ang mga anaerobes ay nagsisimulang bumuo ng masinsinang, at ang aerobic bacteria ay namamatay nang walang access sa oxygen.
Pambihirang yugto. Ang ikalawang yugto ng pag-unlad ng abscess ay bubuo pagkatapos ng 2-3 linggo at nailalarawan sa pamamagitan ng pagtunaw ng mga necrotic na tisyu, na sinusundan ng kanilang pambihirang tagumpay sa lumen ng bronchus ng katabing maaliwalas na lugar. Ang purulent na masa ay madalas na lumalabas na may ubo. Sa lugar ng purulent na pagtunaw, nabuo ang isang lukab na puno ng likido at hangin. Sa 30% ng mga kaso, ang nana ay pumutok sa pleural cavity na may kasunod na pag-unlad ng pleural empyema. Kapag ang oxygen ay pumasok sa nabubulok na lukab, ang anaerobic flora ay namatay at ang mga aerobes ay nagsisimulang bumuo.
Yugto ng lukab. Ang ikatlong yugto ng pag-unlad ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng isang abscess cavity. Unti-unting bumababa ang perifocal inflammation. Ang mga bahagi ng patay na tisyu ay napunit mula sa mabubuhay na tisyu (sequestration), na sinusundan ng kanilang pagkatunaw. Ang isang siksik na fibrous capsule ay nabuo sa labas, at isang granulation shaft ay nabuo sa loob. Pagkatapos ng paglilinis, ang lukab ay pinalitan ng connective tissue. Habang tumatagal ang proseso, nagiging talamak ang abscess.
kanin. 3. Ang larawan ay nagpapakita ng x-ray ng baga. Sa itaas ay isang abscess na may pahalang na antas ng likido, sa ibaba ay ang ugat na sanhi ng abscess - pneumonia.
Depende sa pinagbabatayan na dahilan, ang mga abscess sa baga ay nangyayari nang talamak o maayos. Ang pinakakaraniwang sintomas ay ubo (90% ng mga kaso), lagnat (higit sa 80%), purulent plema (higit sa 60%), pananakit ng dibdib (higit sa 50%), pagbaba ng timbang (higit sa 54%), pagpapawis sa gabi (higit sa 45%) ) at hemoptysis (higit sa 30%).
Ang abscess ng baga ay ipinahiwatig ng:
Pagkakaroon ng mga palatandaan ng purulent-resorptive fever. Ang sindrom na ito ay sanhi ng pagsipsip ng mga nakakalason na produkto ng pagkasira ng tissue sa dugo, na nangyayari sa panahon ng purulent na pamamaga. Ang kondisyon ng mga pasyente ay pinalala ng pagkawala ng protina, electrolytes at enzymes na may nana, na humahantong sa pag-unlad ng pagkahapo ng katawan.
Paroxysms (pag-atake) ng ubo na may plema, na may anaerobic na impeksiyon na may hindi kanais-nais na amoy, isang pagtaas sa halaga nito na may pagbabago sa posisyon ng katawan.
Mga palatandaan ng X-ray ng pagkakaroon ng isang nabubulok na lukab sa mga baga.
Mayroong dalawang mga panahon sa pagbuo ng isang abscess sa baga: bago buksan ang lukab (pneumonic) at pagkatapos ng paagusan ng lukab.
Ang unang panahon ng sakit (infiltration phase) ay tumatagal mula 2 araw hanggang ilang linggo (sa average na 7 - 10 araw). Ang mga pasyente ay nakakaranas ng pagbaba ng gana, ang temperatura ng katawan ay tumataas sa 380C at pataas, panginginig, pagpapawis sa gabi, pananakit ng dibdib, hindi produktibong ubo, posibleng hemoptysis.
Sa ikalawang yugto (breakthrough phase), ang purulent na masa ay inilabas sa halagang 100 hanggang 1500 ML bawat araw. Ang plema ay sagana, mabula, at kadalasan ay may ichorous (mabahong) amoy.Sa panahong ito, ang kondisyon ng mga pasyente ay nagpapabuti, ang isang nabubulok na lukab na may pahalang na antas ng likido ay nabuo sa mga baga.
kanin. 4. Ang radiograph ay nagpapakita ng malaking decay cavity sa kanan.
Kadalasan (60 - 75%) ang mga abscess sa baga ay naisalokal sa kanang baga.
Mga palatandaan ng X-ray ng abscess sa baga sa yugto ng paglusot
Ang pagbuo ng abscess ng baga ay ipinahiwatig ng hitsura sa lugar ng pamamaga ng isa o ilang malalaking siksik na foci ng bilog na hugis ng medium intensity. Pulmonary Fig. tumindi, ang pagpapapangit ng mga ugat at pagpapalaki ng mga lymph node sa gilid ng pamamaga ay nabanggit. Unti-unti, ang isang maliit na lugar ng paglilinis ay nagsisimulang mabuo sa gitna. Sa pagkakaroon ng maraming abscesses, ang infiltration sa baga ay malawak;
Mga palatandaan ng X-ray ng isang abscess sa baga sa yugto ng breakthrough ng abscess
Sa ikalawang yugto ng sakit, ang pagbuo ng isang spherical cavity na may pahalang na antas ng likido na naglalaman ng detritus, nana at hangin ay nabanggit sa gitna ng nagpapasiklab na infiltrate. Ito ay pinaghihiwalay mula sa malusog na mga tisyu ng pyogenic membrane.
abscess-legkogo-5 Fig. 5. Ang isang x-ray ng mga baga ay nagpapakita ng proseso ng pagbuo ng isang abscess: ang infiltration phase, ang pagbuo ng isang decay cavity at ang pagkakapilat nito sa anyo ng linear pneumofibrosis.
Radiological na mga palatandaan ng mga resulta ng abscess sa baga
Mga opsyon sa pagbawi sa klinika:
Laban sa background ng mahusay na paagusan, ang nabubulok na lukab ay mabilis na nalilimas at unti-unting bumababa dahil sa pagpuno ng granulation tissue sa loob. Ang kumpletong pagkawasak nito ay nangyayari sa 2 - 4 na linggo. Sa lugar nito, nabuo ang isang lugar ng pneumofibrosis.
Minsan ang nabubulok na lukab ay hindi bumagsak.Isang “scar chamber” ang nabubuo sa paligid nito—mga pagbabago sa pneumosclerotic. Ang panloob na ibabaw ay epithelialized. Nabubuo ang parang cyst (false cyst), na puno ng hangin.
Sa mahinang pagpapatapon ng tubig, ang pagkakaroon ng mga highly virulent bacteria, hindi sapat na paggamot o immunodeficiency, purulent tissue melting (abscess formation) ay umuusad. Maraming maliliit na nabubulok na lukab (“honeycomb lung”) ang nabuo. Ang sakit ay tumatagal ng isang matagal, kumplikadong kurso. Pyopneumothorax, pulmonary hemorrhage, pagkalat ng impeksyon sa ibang bahagi ng tissue ng baga, o sepsis ay kadalasang nagkakaroon.
kanin. 6. Ang larawan ay nagpapakita ng x-ray ng baga. Sa kaliwa ay isang abscess na may pahalang na antas ng likido, sa ibaba ay ang ugat na sanhi ng abscess - pneumonia.
Sa ilang mga kaso, ang abscess ng baga ay may kumplikadong kurso:
Paglipat sa talamak na anyo.
Hemoptysis at pagdurugo.
Pleural empyema at pyopneumothorax (30% ng mga kaso).
Purulent mediastinitis, subcutaneous emphysema.
Bacteremia at sepsis. Kapag ang impeksyon ay kumakalat sa pamamagitan ng dugo, ang pagbuo ng metastatic foci sa atay, bato, utak (abscess at pamamaga ng meninges), atbp.
Pag-unlad ng respiratory distress syndrome sa mga matatanda.
Pulmonary vascular thrombosis.
Pag-unlad ng necrotizing pneumonia.
kanin. 7. Malaking gangrenous abscess sa itaas na lobe ng kaliwang baga.
Ang mga talamak na abscesses ay bubuo bilang resulta ng hindi kumpletong pag-alis ng laman ng nabubulok na lukab. Ang mga ito ay nagkakahalaga ng halos 40% ng lahat ng mga kaso ng mga abscesses sa baga. Magkaroon ng tagal mula sa sandali ng pagkakasakit ng higit sa 6 na linggo.
Sa panahon ng pagbuo ng isang talamak na abscess pagkatapos ng klinikal na pagpapabuti, na nabanggit sa panahon ng pambihirang tagumpay, ang isang pagkasira sa kondisyon ng pasyente ay muling nabanggit.Lumilitaw ang mga palatandaan at sintomas na katangian ng isang matinding abscess sa infiltration phase. Ang mga pasyente ay nag-aalala tungkol sa mataas na lagnat, patuloy na paglabas ng purulent na plema, pananakit ng dibdib, pagbaba ng timbang at pagkahapo. Sa ilang mga kaso, ang sakit ay nagpapatuloy nang walang panahon ng pagpapabuti.
Kasunod nito, ang mga panahon ng exacerbation ay sinusundan ng mga panahon ng pagpapatawad. Kapag ang isang abscess ay pumutok sa bronchus, ang ubo ay tumindi, ang plema ay inilabas, ang dami nito ay nakasalalay sa laki ng nabubulok na lukab, at sa ilang mga kaso ay may hindi kanais-nais at hindi kanais-nais na amoy. Kapag nakatayo ang plema, 3 layer ang nabuo: upper (foamy), middle (likido) at lower (siksik, naglalaman ng mga labi ng nabubulok na tissue).
Sa mga panahon ng exacerbation, lumilitaw muli ang nagpapasiklab na paglusot, ang lukab ay puno ng purulent na masa. Sa apektadong bahagi, ang bronchoscopy ay nagpapakita ng purulent endobronchitis.
Sa isang mahabang kurso ng talamak na abscess na may madalas na exacerbations, ang mga pasyente ay nagkakaroon ng mga palatandaan ng matinding hypoproteinemia, talamak na hypoxia at pagkalasing. Ang mga kuko sa mga daliri ay kumukuha ng hitsura ng "mga baso ng relo", ang mga daliri - "mga drumstick".
Ang sakit ay may ilang mga palatandaan ng X-ray:
Ang pagkakaroon ng anino na hugis singsing sa tissue ng baga.
Ang pagkakaroon ng isang maliit na halaga ng likido sa cavity at sequestration.
Pinapakinis ang panloob na dingding ng lukab.
Pagpapakapal ng pader ng nabubulok na lukab.
Ang pagbuo ng fibrosis sa nakapaligid na tisyu.
Sa mahabang kurso, lumilitaw ang bronchiectasis sa tissue ng baga, bubuo ang pneumofibrosis at emphysema, at sa ilang mga kaso, ang mga malubhang komplikasyon tulad ng pagbuo ng abscess, pleural empyema, pulmonary hemorrhage, amyloidosis ng mga panloob na organo, atbp.
Ang paggamot ng talamak na abscess ay kirurhiko, sa preoperative period at sa pagkakaroon ng contraindications - konserbatibo. Sa kaso ng malubhang komplikasyon, ang pagputol ng buong baga o ang lobe nito ay ginagamit.
abscess-legkogo-8 Fig. 8. Ang X-ray ng mga baga ay nagpapakita ng talamak na abscess. Ang mga arrow ay nagpapahiwatig ng pahalang na antas ng likido sa nabubulok na lukab. Ang mga panlabas na dingding ay makapal at mahibla.
Ang diagnosis ng abscess sa baga ay batay sa medikal na kasaysayan ng pasyente at kinumpirma ng chest x-ray, minsan CT. Ginagamit din ang mga karagdagang pamamaraan ng pananaliksik: kultura at fibrobronchoscopy.
Pagsusuri sa kultura
Ang kaalaman sa pagiging sensitibo ng microbial flora sa mga antibiotic ay nag-o-optimize sa pagpili ng antibacterial na gamot. Ngunit sa ilang mga kaso, ang ilang mga paghihirap ay lumitaw sa pagsasagawa ng ganitong uri ng pananaliksik dahil sa polymicrobial na katangian ng impeksyong ito. Ito ay ipinag-uutos na magsagawa ng bacterial culture kapag sinusuri ang pleural fluid. Kapag ang anaerobic infection ay mas maliit, ang aerobic, fungal, o mycobacterial infection ay pinaghihinalaang. Upang maitatag ito, sinusuri ang plema at/o aspirate na nakuha sa pamamagitan ng bronchoscopy.
Mga paraan ng visualization
Ang mga pamamaraan ng imaging para sa mga abscess sa baga ay kinabibilangan ng radiography, ultrasound, at CT.
Ang pagsusuri sa X-ray ay ang pangunahing uri ng pagsusuri sa diagnostic. Ang dibdib ay sinusuri sa direkta at pag-ilid na mga pagpapakita, pati na rin sa isang nakahiga na posisyon (ang mga posterior segment ng itaas na lobe ng mga baga at ang itaas na mas mababang lobe ay sinusuri. Mayroong ilang mga uri ng mga abscess ng baga: mapanirang-pneumonic, perifocal na lukab. , parang siste at may tumor.
Ang tumpak na spatial localization ay ibinibigay ng ultrasound. Hindi ito nagdadala ng radiation exposure at nagbibigay-daan sa iyong makakuha ng mga imahe sa real time.
Nagbibigay ang CT ng magandang visualization ng intrathoracic structures.
Fiberoptic bronchoscopy
Pinapayagan ka ng Fiberoptic bronchoscopy na masuri ang kondisyon ng bronchial mucosa bago masira ang abscess. At pagkatapos ng isang pambihirang tagumpay, pinapayagan ka nitong mangolekta ng materyal (purulent secretion) para sa pagsusuri sa kultura. Sa tulong nito, posible na makilala ang kanser, mga banyagang katawan, at matukoy ang mga impeksyon sa fungal at mycobacterial. Ang katumpakan ng pag-aaral ay umabot sa 80 - 94%.
Ang abscess ng baga ay dapat na makilala mula sa iba pang mga sakit sa cavitary na hindi nakakahawa: bullae, empyema, cystic bronchiectasis, cancer, pulmonary infarction, pulmonary embolism, sarcoidosis, vasculitis, atbp.
kanin. 9. Ang x-ray ay nagpapakita ng pagkakaroon ng malaking abscess sa kanang baga na may pahalang na antas ng likido.
Ang paggamot sa abscess sa baga ay konserbatibo (antibiotic therapy) at surgical. Ang konserbatibo at surgical na paggamot ay nagbibigay ng positibong epekto sa 80 - 90% ng mga pasyente. Ang kasunod na klinikal na pagmamasid at isang mahigpit na pinag-isipang sistema ng rehabilitasyon ay sapilitan.
Antibiotic therapy
Ang batayan ng paggamot ng sakit ay antibiotic therapy. Ang piniling gamot ay Clindamycin o kumbinasyon ng beta-lactam/beta-lactamase inhibitors. Sa mga malubhang kaso, ang Clindamycin ay pinangangasiwaan ng intravenously, sa hindi gaanong malubhang mga kaso - pasalita. Ang Ampicillin/sulbactam o Amoxicillin/clavulanate ay ginagamit bilang beta-lactam/beta-lactamase inhibitors.
Kasama sa alternatibong paggamot ang paggamit ng imipenem/cilastatin o kumbinasyon ng therapy na may intravenous Metronidazole at Penicillin.
Para sa methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections (MSRA infections), ang mga gamot na pinili ay vancomycin o linezolid.
Ang paglaban sa antibiotic ay bubuo sa pagkakaroon ng mga post-obstructive abscesses at malalaking cavity. Ang pagkakaroon ng resistensya sa antibiotic ay ipinahihiwatig ng kawalan ng pagpapabuti sa mga sintomas ng febrile o clinical improvement pagkatapos ng 7 hanggang 10 araw ng antibiotic therapy.
Ang tagal ng antibiotic therapy ay nag-iiba. Isinasagawa ito hanggang sa kumpletong paglutas o pagbuo ng mga natitirang pagbabago (pagkakapilat ng lukab) - sa average mula 3 hanggang 6 na linggo.
kanin. 10. Ang isang x-ray ay nagpapakita ng isang matinding abscess sa kanang baga: ang panloob na tabas ng lukab ay hindi pantay dahil sa pagtanggi ng mga necrotic na masa, ang mga pader ay lumapot dahil sa nagpapasiklab na paglusot. Sa kaliwa - 7 araw pagkatapos ng konserbatibong paggamot: ang mga dingding ng lukab ay makinis, manipis, may mga purulent na masa sa lukab.
Ang pagpapatuyo ng mga abscesses o pagtanggal ay ginagamit sa paggamot sa 10% ng mga kaso. Ang pamamaraan ay ginagamit sa mga pasyente ng mga sumusunod na kategorya:
walang tugon sa antibiotic therapy;
may hemoptysis;
na may patuloy na sepsis;
na may pag-unlad ng mga komplikasyon tulad ng empyema at bronchopulmonary fistula;
na may pag-unlad ng pulmonary gangrene;
sa mga matatandang tao na may mahinang immune system;
sa mga pasyente na may pulmonary obstruction.
Mga uri ng kirurhiko paggamot:
Panlabas na percutaneous drainage.
Segmental na pagputol.
Lobectomy.
Pneumonectomy.
Sa 75 - 80% ng mga pasyente pagkatapos ng surgical treatment posible na makakuha ng magandang pangmatagalang resulta.
