Отрубевидный (разноцветный) лишай вызывается дрожжеподобными липофильными грибами рода Malassezia. Они поражают самый верхний роговой слой эпидермиса. До 90% населения Земли являются носителями грибов этого вида. Пусковым механизмом развития заболевания является иммуносупрессия. Диагностика не представляет трудностей. Лечение отрубевидного лишая длительное и требует от больного большого терпения. Неполноценный курс лечения часто приводит к появлению рецидивов.
Диагностика отрубевидного лишая
Диагностика отрубевидного лишая основана на получении анамнестических данных, клинической картине заболевания, выявлении скрытого шелушения (проба Бальцера с 5% раствором йода), микроскопии чешуек из очагов поражения, культуральных методов исследования, осмотре кожных покровов с помощью лампы Вуда.
Клиническая картина заболевания настолько яркая, что врач без труда устанавливает диагноз. Необходимо не забывать осматривать кожные покровы головы!
При проведении пробы Бальцера пораженные участки кожи смазываются 2 — 55% йодной настойкой и быстро протирают спиртом. Разрыхленный роговой слой быстро впитывает йод и резко выделяется на фоне здоровой кожи, так как приобретает темно-коричневую окраску. Необходимо знать, что после УФО проба Бальцера становится отрицательной.
Мелкопластинчатое шелушение хорошо заметно при поскабливании (феномен стружки или симптом Бенье).
При использовании лампы Вуду (обязательно использовать при поражении кожи волосистой части головы) пораженные участки флюоресцируют темно-коричневым (бурым), желтовато- зеленым или желтовато- коричневым цветом.
При микроскопировании в чешуйках обнаруживается мицелий в виде нитевидных септированных (многоклеточных) гифов и двухконтурные споры, имеющие вид круглых гроздьев.
При посевах на среду Сабуро через три недели вырастают сливкообразные колонии.
Рис. 1. Грибы Malassezia furfur под микроскопом.
Рис. 2. Malassezia furfur в сканирующем микроскопе.
Рис. 3. При посевах на среду Сабуро через три недели вырастают сливкообразные колонии Malassezia furfur.
Дифференциальная диагностика разноцветного лишая проводится с сифилисом (сифилитической лейкодермой и розеолой) и розовым лишаем Жибера (розеола шелушащаяся).
Несмотря на огромное количество антифунгальных (противогрибковых) препаратов системного и местного действия часто не удается достичь желаемого результата. Традиционные методы лечения (использование серной мази, салициловой кислоты, канестина, резорцинового спирта обработка по Демьяновичу и др.) недостаточно эффективны. Они неприятно пахнут, вызывают раздражение кожи, зуд и жжение.
Высокоэффективными являются противогрибковые препараты группы аллиламинов и производные азолов.
Первой задачей при лечении отрубевидного лишая является устранение провоцирующих факторов.
В связи с тем, что при отрубевидном лишае поражается самый наружный, роговой слой кожи, лечение рекомендуется начинать с препаратов для наружного применения. Они подразделяются на несколько групп:
Кератолитические средства разрушают структуру кератина, размягчают и растворяют его, что облегчает отторжение рогового слоя эпидермиса. Кератолитики выпускаются в виде растворов, мазей, порошков и паст. При отрубевидном лишае рекомендуется использование:
1 — 2% салициловой кислоты или салициловой мази,
2% спиртовый раствор резорцина или 5 — 10% мази,
5% салицилово-резорцинового спирта,
серно-дегтярную или серно-салициловую мазь,
5 — 10% спиртовый раствор камфоры.
Рис. 7. Кератолитическое средство салициловая кислота (раствор для наружного применения) широко применяется при лечении разноцветного лишая.
Для лечения отрубевидного лишая используются противогрибковые препараты 2-х групп: аллиламины и азолы.
Фунгицидные препараты группы азолов
Азолы являются самой многочисленной группой синтетических противогрибковых средств. Для местного применения используются производные имидазола: Миконазол, Клотримазол, Кетоконазол, Эконазол, Оксиконазол, Бифоназол. При воздействии этих препаратов нарушается целостность мембран клеток грибов Malassezia furfur.
Они глубоко проникают в кожу, сохраняют высокую концентрацию в течение длительного времени.
При использовании наружных форм заболевания противогрибковыми препаратами можно охватить значительную площадь поражений. При поверхностных дерматомикозах препараты лучше применять в виде растворов (Бифоназол, Клотримазол) или порошка (Эконазол). При локальных формах заболевания можно применять крема и гели.
Эконазол входит в состав препарата «Ифенек», который выпускается в виде раствора, порошка, крема и вагинальных суппозиторий. Раствор применяются в виде аппликаций, порошок и крем наносятся на кожу и слегка втираются.
Кетоконазол (Низорал) выпускается в виде крема, мази, шампуни и вагинальных суппозиторий. Кетоконазол обладает сродством к кератинизированным тканям. После отмены препарата он сохраняется в них 72 часа. При поражении кожи волосистой части головы рекомендуется использовать 2% шампунь с кетоконазолом. Шампунь необходимо применять 5 дней подряд 1 раз в сутки. Средство широко применяется во многих странах мира.
Рис. 8. Для местного применения используются производные имидазола.
Фунгицидные препараты группы аллиламинов
Препараты этой группы обладают фунгицидным действием.
Наиболее эффективным является Тербинафин (Ламизил, Ламизил Дермгель, Термикон). Препарат выпускается в виде крема, гели, мази и спрея. Применяется местно.
Циклоперокс применяется в виде местной апликации на ранних стадиях развития заболевания.
Доказана эффективность препарата группы аллиламинов Нафтифина.
Рис. 9. На фото самый эффективный препарат группы аллиламинов крем, спрей и гель Ламизил.
Рис. 10. Ламизил спрей или раствор при отрубевидном лишае наноситься на чистую кожу до полного увлажнения 2 раза в сутки в течение недели. При обширных поражениях следует приобретать спрей объемом 30 мл.
Все антимикотические средства для лечения кожных покровов необходимо применять только на чистую и просушенную кожу 2 раза в сутки в течение 1 недели.
Использование цинка пиритиона для лечения заболевания
Цинка пиритион является хорошим антисептиком, он обладает подсушивающим эффектом, является кератолитиком и себостатиком. Средство обладает антимикробным действием. Доказана его эффективность в отношении дрожжеподобных грибов.
⁕Климбазол и ципропироксоламин являются протигрибковыми препаратами.
Келюамид обладает мощным отшелушивающим эффектом.
Противогрибковые средства, содержащие противогрибковые препараты и пиритион цинка, являются основными при лечении отрубевидного лишая.
Рис. 11. Пиритион цинка входит в состав кремов, гелей и шампуней. Обладает подсушивающим эффектом, является кератолитиком и себостатиком.
Рис. 12. Шампунь Дюкре Келюар содержат противогрибковый препарат, цинка пиритион и отшелушивающее средство келюамид. Шампунь Кето Плюс содержат противогрибковый препарат и цинка пиритион.
Лечебные шампуни, содержащие фунгицидные средства, широко применяются при грибковом поражении волосистой части головы и в качестве геля при поражении кожных покровов.
Шампунь Пзорилом содержит деготь. Хорошо снимает инфильтрацию, отек, эритему и шелушение.
Шампунь Нодэ DS плюс содержит салициловую кислоту, являющуюся хорошим кератолитиком, климбазол, который обладает фунгицидным действием и цинка пиритион.
Шампунь Кето Плюс содержит антимикотический препарат кетоконазол и цинка пиритион.
Шампуни Низорал, Кетоконазол и Себозол содержат противогрибковый препарат кетоконазол. Применяются ежедневно в течение 7 — 10 дней с экспозицией 3 — 5 минут.
Шампунь Дюкре Келюаль DS содержит противогрибковое средство широкого спектра действия циклопироксоламин, пиритион цинка и келюамид, обладающий отшелушивающим действием. Применяются ежедневно в течение 7 — 10 дней с экспозицией 3 — 5 минут.
Использование противогрибковых препаратов в качестве системной терапии и местно, использование лечебных шампуней для мытья головы и тела — наилучший способ решения проблемы излечения отрубевидного лишая.
Рис. 13. Шампунь Низорал содержит противогрибковый препарат кетоконазол.
В дополнение к комбинированному лечению и с целью профилактики заболевания ряд специалистов рекомендует использовать шампуни для мытья волос на голове в качестве геля для тела. Предпочтение следует отдавать шампуням, в состав которых входит кетоконазол и цинка пиритион (например, шампунь Кето Плюс).
Шампунь Кето Плюс следует использовать 1 раз в сутки в течение всего основного курса лечения и далее, с профилактической целью в течение 2-х лет. 2 — 3 раза в неделю шампунь применяется в случае возникновения эпизодов повышенной потливости.
Лечебные шампуни имеют приятную текстуру и запах, хорошо пенятся. Обычные шампуни, мыла и гели для душа имеют слабощелочной рН-показатель. Известно, что излишнее защелачивание кожных покровов создает оптимальные условия для развития грибов рода Malassezia.
Рис. 14. Шампунь Кето Плюс рекомендуется использовать в качестве геля для тела.
Уровень рецидивов отрубевидного лишая достаточно велик и составляет около 20%. Это связано с тем, что при местной терапии не всегда обрабатываются все пораженные участки и с невозможность визуализировать очаги поражения, пребывающие в субклинических формах. К тому же мужчины, которые чаще женщин болеют разноцветным лишаем, не всегда желают проходить лечение в полном объеме. При повышенной потливости и наличия у больных иммуносупрессивных состояний и заболеваний количество рецидивов достигает 60% в первый год наблюдения и 90% на протяжении первых 2-х лет наблюдения.
Для предупреждения рецидивов заболевания рекомендовано проводить ежедневную смену белья и одежды в течение 1-го месяца от начала лечения.
Рис. 15. Отрубевидный лишай может локализоваться на конечностях.
К системному лечению отрубевидного лишая прибегают в случае распространенной формы заболевания, рецидивного течения и развития устойчивости к противогрибковым препаратам местного применения.
Интраконазол применяется во время приема пищи по 200 мг 1 — 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Кетоконазол принимается по 200 или 400 мг один раз в сутки в течение 5-и дней во время завтрака, запивая фруктовым соком. При лечении Pityrosporum-фолликулита кетоконазол рекомендуется применять по 200 мг один раз в сутки в течение 4 недель в сочетании противогрибковыми препаратами местного применения.
Флуканазол применяется в дозе 300 — 400 мг один раз в неделю в течение 2-х недель. Альтернативная схема: 50 мг один раз в день в течение 2 — 4 недель.
В случае медленного разрешения патологического процесса курс противогрибковых препаратов можно повторить через 2 нед.
После приема препаратов в течение 12-и часов не применять ванну. Необходимо время для накопления препарата в коже.
Рис. 16. Препараты для системного лечения отрубевидного лишая.
В случае рецидивирующего течения разноцветного лишая, наличии распространенных форм или атипичного течения заболевания необходимо прибегать к комбинированной терапии с обязательным включением:
системного противогрибкового препарата;
препаратов для местного применения в виде кремов, растворов или порошков (Кетоконазол группы азолов и Тербинафин (Ламизил) группы аллиламинов являются препаратами выбора);
шампуней для мытья волос на голове в качестве геля для тела. Предпочтение следует отдавать шампуням, в состав которых входит цинка пиритион и кетоконазол (например, шампунь Кето плюс). Использовать 1 раз в сутки в течение всего курса лечения.
Для предупреждения рецидивов заболевания рекомендовано проводить ежедневную смену белья и одежды в течение 1-го месяца.
Рис. 17. Очень часто разноцветный лишай локализуется на коже спины.
