Руброфития или рубромикоз — это грибковая инфекция, наиболее часто встречающаяся у человека. Ее причиной является трихофитон рубрум (Trichophyton rubrum, красный трихофитон), так названный из-за особенности вырабатывать красный пигмент при росте на питательной среде Сабуро. Резервуаром и источником инфекции является больной человек. Микоз зачастую носит семейный характер. При заболевании поражаются стопы, ногти, кисти рук, гладкая кожа, в том числе крупные складки, волосы (редко). Большую роль в развитии инфекции играет нарушение работы иммунной системы. Нередко трихофитон рубрум выявляется в ассоциации с бактериальной флорой, плесневыми и дрожжеподобными грибами.
Дерматофитиями страдает до 25% населения земли. Увеличение заболеваемости связывают с широким бесконтрольным применением антибиотиков и увеличением числа лиц с иммунодефицитами. Хорошую почву для развития грибов создает сахарный диабет, рост которого в последние годы отмечается во всех странах мира.
Рис. 1. На фото руброфития (рубромикоз) стоп.
Эпидемиология рубромикоза
Резервуаром и источником Trichophyton rubrum являются больные люди и их личные вещи. Заражение происходит при пользовании мочалкой, пемзой, ножницами, обувью и одеждой больного. Рубромикоз является семейной инфекцией. Инфицирование нередко происходит при посещении бань, бассейнов, саун, спортзалов, где в общем пользовании находятся коврики, лавочки и настилы. Возбудители длительное время сохраняются в чешуйках кожи и разрушенных ногтевых пластинках.
Болеют люди всех возрастов, мужчины и женщины, городские и сельские жители одинаково часто. В последнее время руброфития стала регистрироваться у маленьких детей, в том числе грудного возраста. Рост показателя заболеваемости составляет около 5% в год. Наиболее распространенной формой микоза является поражение ногтей.
Способствует развитию рубромикоза экзогенные и эндогенные факторы:
Экзогенные факторы: сухость или повышенная потливость ног, травмирование неудобной обувью и несоблюдение правил личной гигиены.
Эндогенные факторы: заболевания эндокринной системы, иммунодефицитные состояния, нарушения обмена веществ, длительный прием антибиотиков, цитостатиков и глюкокортикоидов.
Trichophyton rubrum — гриб антропофилл. Он поражает только человека. Заболеванию подвергнуты стопы, ногти, кисти рук и гладкая кожа. Волосы поражаются крайне редко.
Характеристика культуры
Трихофитон рубрум на питательной среде растет медленно. Оптимальная температура роста + 30С. Колонии грибов достигают зрелости через 14 дней, отличаются полиморфностью: чаще всего они бывают белые и пушистые, хлопковой текстуры, реже — кожистыми или мучнистыми с зонами фиолетового, красно-коричневого или желтого оттенка. При старении колонии приобретают розовый оттенок. Через 3 — 4 недели на их обратной стороне появляется пигмент малинового или ярко-красного цвета, диффундирующий в питательную среду. Грибы в процессе размножения и роста создают либо плоские, либо нагроможденные колонии, бывают зернистыми и пушистыми.
Микроскопия культуры
Мицелий красных трихофитонов тонкий, микроконидии (одноклеточные споры) чаще грушевидные, реже овальные или палочковидные, обильные, более распространены в зернистых штаммах. На концах нитей мицелия образуются тупоконечные макроконидии. Хламидоспоры можно встретить только у старых культур.
Рис. 3. Грушевидные микроконидии (одноклеточные споры) Trichphyton rubrum Располагаются на гифах, как птицы на проволоке.
Рис. 4. Колонии трихофитона рубрум: чаще белые и пушистые, хлопковой текстуры (фото слева), реже мучнистые, радиально исчерченные (фото справа).
Рис. 5. Красным гриб назван из-за своей способности откладывать красный пигмент в основании колонии при выращивании на питательной среде Сабуро.
При руброфитии поражаются межпальцевые промежутки, тыльная сторона кистей и стоп, кожа туловища, груди, ягодиц, бедер и голеней, складки паховые, подмышечные, межъягодичные, под молочными железами, кожа лица, редко — кожа головы. В процесс вовлекаются ногтевые пластины на руках и ногах, редко пушковые волосы.
Поражение гладкой кожи развивается вследствие распространения инфекции с током крови, по лимфатическим путям из очагов, расположенных на стопах или при простом переносе руками или мытье. Очаги имеют характерный вид. При длительном течении рубромикоза и наличии предрасполагающих факторов формируются обширные очаги, вплоть до возникновения эритродермии. Воспаление гладкой кожи носит эритемато-сквамозный и фолликулярно-узловатый характер.
Рис. 6. На фото руброфития (рубромикоз) кожи лица.
Эритемато-сквамозная форма рубромикоза
В результате развития микоза на кожных покровах формируются крупные очаги, состоящие их пятен, папул и везикул. Появляется зуд. На поверхности очагов можно видеть чешуйки, корочки, иногда очаги повреждения кожи. По периферии располагается прерывистый валик, состоящий из везикул, папул и корочек. За счет периферического роста кольцевидной формы очаги сливаются и нередко занимают обширные участки кожи, образуя один большой очаг с полициклическим фестончатым контуром.
Обратное развитие начинается с центра, исчезают папулы и пузырьки, уплощается периферический валик, появляются участки атрофии и телеангиэктазии, кожа приобретает синюшно-розовую окраску.
Очаги воспаления, расположенные в кожных складках, нередко распространяются за их пределы кожных. Мучительный зуд и интенсивное расчесывание приводит к многочисленным расчесам (экскориациям) и формированию лихенификации
При длительном лечении рубромикоза кортикостероидами в пределах очага воспаления появляется разлитая эритема. При рубромикозной эритродермии очаги воспаления насыщенно-красного цвета, имеют синюшный оттенок, сливаясь, образуют большую площадь поражения. Иногда при заболевании развивается инфильтративно-нагноительный процесс (чаще у мужчин) в области подбородка и роста усов.
Рис. 7. На фото рубромикоз кистей.
Рис. 8. На фото руброфития (рубромикоз) гладкой кожи лица.
Рис. 9. На фото руброфития гладкой кожи груди и туловища.
Рис. 10. На фото паховая руброфития.
Фолликулярно — узловая форма рубромикоза
Данный тип воспаления развивается в результате длительного существования эритемато-сквамозной формы микоза без лечения, часто у лиц с иммунной недостаточностью. Патологический процесс формируется в дерме и затрагивает волосяные фолликулы. Разрыв фолликулов приводит к развитию перифокального воспаления и грануломатозной реакции. На пораженных участках кожи образуются инфильтраты, которые со временем становятся глубокими, похожими на фурункулоподобные узлы, называемые гранулемами Майокки (впервые описаны в 1883 году Майокки). Причиной развития являются Т. rubrum, Т. tonsurans, Т. violaceum, и Т. mentagrophytes и Т. tonsurans.
Рис. 11. На фото фоликулярная (фурункулоподобная) форма заболевания или гранулема Майокки. Заболевание встречается при руброфитии и трихофитии.
При заболевании часто поражается кожа под молочными железами, паховые и межъягодичные складки. Очаги воспаления приобретают бурую или желтовато-красную окраску. Инфильтрация часто выражена нерезко. Отмечается шелушение. По краю располагается прерывистый валик, состоящий из папул, пустул и корочек. Микоз следует отличать от кандидоза и микробной экземы.
Основным видом грибов, поражающих кожные покровы стоп являются Trichophyton rubrum. Он выделяется у 90% больных, обратившихся за медицинской помощью. Источником и резервуаром инфекции является больной человек. Заражение происходит при пользовании мочалкой, пемзой, ножницами, обувью и одеждой больного. Наиболее часто инфицирование происходит в семьях, а также при посещении бань, бассейнов, саун, спортзалов, где в общем пользовании находятся коврики, лавочки и настилы. Грибы длительное время сохраняются в чешуйках кожи и разрушенных ногтевых пластинках. Они проникают в организм человека через поврежденные кожные покровы (трещинки, ссадины). Способствуют развитию микоза повышенная потливость или сухость ног, потертости, плоскостопие, узость межпальцевых промежутков.
При рубромикозе часто поражаются обе стопы, инфекция нередко распространяется за их пределы и ногтевые пластины. При хроническом течении микоза в процесс вовлекается рабочая кисть (синдром «двух стоп и одной кисти» tinea pedum et manuum).
Различают 3 клинические формы заболевания:
Сквамозная.
Интертригинозная.
Дисгидротическая.
Сквамозно- гиперкератотичекая.
В некоторых случая заболевание протекает в стертой форме.
Свамозная форма руброфитии стоп
Заболевание характеризуется появлением шелушения на коже стоп и межпальцевых складок. Воспалительный компонент выражен слабо. Шелушение может быть пластинчатым, кольцевидным или муковидным. В области сводов усиливается кожный рисунок. В большинстве случаев в патологический процесс вовлекаются ногти.
Рис. 13. На фото руброфития (рубромикоз) стоп.
Интертригинозная форма руброфитии стоп
Данный вид микоза встречается наиболее часто. В межпальцевых промежутках отмечается покраснение, шелушение и мацерация соприкасающихся поверхностей. Появляются эрозии и глубокие трещины. Больных часто беспокоит зуд.
Рис. 14. На фото руброфития стоп, интертригинозная форма.
Дисгидротическая форма руброфитии стоп
Данный вид микоза характеризуется появлением в области сводов и в межпальцевых складках пузырей, при вскрытии которых образуются эрозии. Сливаясь, эрозии образуют очаги поражения с мокнутием и четкими границами. В случае присоединения бактериальной инфекции появляются пустулы, воспаление лимфатических сосудов и узлов. На боковых поверхностях появляются аллергические высыпания. Больных беспокоит сильный зуд. Обострение отмечается весной и летом.
Рис. 15. На фото руброфития стоп, дисгидротическая форма.
Сквамозно- гиперкератотичекая форма руброфитии стоп
При заболевании на фоне шелушения появляются участки гиперкератоза в местах повышенной нагрузки. Кожные покровы приобретают красновато-синюшную окраску. Шелушение появляется в кожных бороздках и переходит на ладонную и подошвенную поверхности пальцев.
Рис. 16. На фото руброфития стоп, сквамозно- гиперкератотичекая форма.
Рис. 17. На фото руброфития стоп. При заболевании часто поражаются обе стопы, инфекция нередко распространяется за их пределы первичного очага и на ногтевые пластины.
Грибковое поражение кистей развивается в результате переноса инфекции со стоп. Чаще поражается правая ладонь. Кожа становиться слегка гиперемированной, шелушение белесоватое (мукомольное), чаще в кожных бороздках, бывает отрубевидным и кольцевидным, кажется незначительным у больных, которые часто моют руки.
При переходе воспаления на тыл кисти возникают эритемамато-сквамозные очаги поражения с прерывающимся по периферии валиком, состоящим их пузырьков, узелков и корочек. Нередко в патологический процесс вовлекаются ногти.
Рис. 19. На фото руброфития кистей. Мукомольное шелушение в складках кистей –один из признаков заболевания.
Рис. 20. На фото рубромикоз кистей. Шелушение и участки гиперкератоза —
Рис. 21. На фото руброфития (рубромикоз). Переход воспаления на тыльную часть кисти.
Непременный спутник рубромикоза стоп — грибковое поражение ногтей. Болезнь протекает длительно и трудно поддается лечению. Поражению подвергаются все ногти на стопах и кистях. Единственной причиной онихомикоза на руках является Trichphyton rubrum.
Различают три типа поражения ногтей:
Нормотрофический.
Гипертрофический.
Онихолитический.
При нормотрофическом типе поражение начинается с небольшого разрыхления свободного края и изменения цвета ногтей (появление продольных полос по бокам ногтевой пластины беловатой или желтоватой окраски). Естественный блеск и толщина сохраняются.
При гипертрофическом типе ногти утолщаются, становятся тусклыми, неровными, крошатся, деформируются вплоть до выраженного онихогрифоза (утолщение, удлинение и искривление наподобие когтя), приобретают желто-серую окраску, развивается подногтевой гиперкератоз. Ногтевая пластина в области луночки остается непораженной.
При атрофическом типе ноготь истончается, разрушается или отслаивается от ногтевого ложе. Часто поражаются все ногти.
Рис. 22. На фото фрагмент ногтя, пораженногоTrichphyton rubrum.
Рис. 23. На фото рубромикоз ногтей и кожи стоп.
Рис. 24. Онихомикоз у больных (руброфития).
Рис. 25. Поражение ногтей Trichphyton rubrum.
Рис. 26. Рубромикоз стоп и ногтей.
Рис. 27. Причиной поражения ногтей на руках является только Trichophyton rubrum.
Рис. 28. При гипертрофическом типе онихомикоза ногти утолщаются, становятся тусклыми, неровными, крошатся, деформируются вплоть до выраженного онихогрифоза.
Генерализованный рубромикоз у большинства больных развивается после длительного существования микоза стоп, кистей и ногтевых пластин, что значительно облегчает диагностику. Способствуют развитию заболевания патология эндокринной системы, иммунодефицитные состояния, нарушения обмена веществ, длительный прием антибиотиков, цитостатиков и глюкокортикоидов.
Распространение грибов происходит по кровеносным и лимфатическим сосудам. Большое количество возбудителей скапливается в лимфатических узлах. При заболевании поражается гладкая кожа груди, спины, живота, области паха, ягодиц, бедер, голеней и верхних конечностей, нередко в местах трения, ушибов и ожогов.
Выделяют 3 типа поражения гладкой кожи: эритемато-сквамозную, фолликулярно-узелковую и инфильтративно-нагноительную. Каждый из трех типов воспаления может проявляться самостоятельно, либо в сочетании у одного и того же больного.
Рис. 29. На фото руброфития (рубромикоз) гладкой кожи, эритемато-сквамозная форма.
Эритемато-сквамозный тип воспаления
На фоне гиперемии появляются очаги шелушения, которые со временем приобретают синюшный оттенок, увеличиваются в размерах за счет периферического роста, сливаясь, образуют большие участки воспаления. По периферии располагается прерывистый валик, состоящий их папул, пустул и корочек. Нередко поражаются пушковые волосы. Болезнь протекает длительно с периодическими обострениями в теплое время года, проявляет резистентность к лечению.
Рис. 30. На фото руброфития кожи спины.
Фолликулярно-узелковая форма руброфитии
Поражение данного типа часто локализуется в области предплечий, голенях и ягодицах. Очаги воспаления склонны к периферическому росту и слиянию. Процесс формируется в дерме и затрагивает волосяные фолликулы. На пораженных участках кожи образуются инфильтраты, которые со временем становятся глубокими, похожими на фурункулоподобные узлы. Данную форму заболевания следует отличать от узловой эритемы, индуративной эритемы Базена, узлового васкулита, папулонекротического туберкулеза. При локализации патологического процесса на лице болезнь следует дифференцировать с туберкулезной волчанкой и эритроматозом.
Диагностика руброфитии основана на результатах микроскопического и микробиологического видов исследования. Материалом служат чешуйки кожи и соскобы ногтевых пластин, в которых при микроскопии выявляются ветвящиеся нити мицелия грибов и иногда артроспоры, а также пушковые волосы, вокруг которых можно выявить чехол, состоящий из мицелия и спор возбудителей по типу эктотрикс. Нити мицелия разных видов грибов выглядят идентично, поэтому идентификация возбудителей производится только при культуральном исследовании.
При росте на питательной среде культуры трихофитона рубрум отличаются полиморфностью: чаще всего они бывают белые и пушисттые, хлопковой текстуры, реже — кожистыми или мучнистыми с зонами фиолетового, красно-коричневого или желтого оттенка. При старении колонии приобретают розовый оттенок. Через 3 — 4 недели на их обратной стороне появляется пигмент малинового или ярко-красного цвета, диффундирующий в питательную среду. Грибы в процессе размножения и роста создают либо плоские, либо нагроможденные колонии, бывают зернистыми и пушистыми.
При микроскопии чистой культуры Trichophyton rubrum выявляется тонкий мицелий, микроконидии (одноклеточные споры) имеют грушевидную форму, реже овальную или палочковидную, обильные, более распространены в зернистых штаммах. На концах нитей мицелия образуются тупоконечные макроконидии. Хламидоспоры можно встретить только у старых культур.
Рубромикоз следует отличать от эпидермофитии, трихофитии, кандидоза, микробной экземы, псориаза, эпидермофитии стоп и ногтей, дисгидротической экземы, нейродермита, себорейного дерматита, красной волчанки, красного плоского лишая, очаговой склеродермии, атопического дерматита, гипертиформного дерматита Дюринга.
Фолликулярно-узловатую форму заболевания следует дифференцировать с глубокими пиодермитами (фурункулами, глубоким фолликулитом), инфильтративно-нагноительной трихофитией, глубоким узловатым васкулитом, индуративным и папулонекротическим туберкулезом кожи.
Эритродермическую форму генерализованного рубромикоза следует дифференцировать с экземой, псориатической эритродермией, эритродермиями при Т-лимфомах кожи.
Рис. 33. Распространение трихофитона рубрум в тканях ногтя.
Рис. 34. На фото Trichophyton rubrum: микроскопия (фото слева) и вид колонии (фото справа).
Лечение рубромикоза комплексное. Оно направлено на борьбу с грибами (местная и системная противогрибковая терапия), устранение воспалительного компонента и аллергического компонента. Лечение проводится до получения 3-х отрицательных анализов на грибы из очагов поражения с 5 — 7 дневным перерывом. Лечение рубромикоза ногтей длится около 1 года.
Лечение руброфитии при островыраженном воспалении
При островыраженном воспалении лечение на первых этапах должно быть направлено на устранение экссудации, отека, гиперемии и аллергических высыпаний. С этой целью на первых этапах применяются антисептики и дезинфицирующие средства в виде примочек: растворы резорцина, 2 — 5% спиртовый раствор йода, борной кислоты, риванола, фурациллина, калия перманганата, 5% раствор резорцина, 1 — 2% водные растворы метиленового синего или бриллиантового зеленого, фукорцин. Далее применяются пасты: борно-нафталановая или ихтиол-нафталановая. При выраженном воспалении, зуде, появлении пузырей и мокнутия применяются комбинированные препараты, содержащие антимиотик и глюкокортикоид (Травокорт, Микозолон, Тридерм) и антигистаминные препараты внутрь. При присоединении бактериальной флоры используют 2% линкомициновую мазь.
После подсыхания назначаются противогрибковые препараты местного применения в виде крема или мази. Показаны патентованные антимиотики, содержащие кетоконазол, тербинафин, бифоназол, имидазол и др., которые применяются в комбинации: 2 — 5% раствор йода в комбинации с серно-салициловой мазью (утром) и противогрибковые препараты местного действия в виде мази, крема, геля или спрея (на ночь). При остропротекающей руброфитии показано орошение мест поражения спреем Ламизил (действующее вещество тербинафин).
При неэффективности наружной терапии антимиотики применяются внутрь: Интраконазол, Тербинафин, Флуконазол.
Лечение фолликулярно-узловатой формы рубромикоза
При данной форме микоза показано применение комбинации 2% йода и серно-салицилово-дегтярной мази.
Для рассасывания глубоких воспалительных инфильтратов наряду с противогрибковой терапией применяются кератопластические средства. Отнимая воду, препараты этой группы способствуют замедлению процессов брожения и гниения в глубоких воспалительных инфильтратах. Показано применение 20% Ихтиоловой мази или чистого Ихтиола.
Лечение сквамозно-гиперкератотической формы рубромикоза ладоней и подошв
При отсутствии выраженного гиперкератоза подошв и ладоней достаточно местного применения таких противогрибковых препаратов, как Травоген, Микозорал, Микоспор, Мифунгар, Ламизил, Низорал, Канизол, Экалин, Батрафен, Микоспор, Перивал, Дактарин, Низорал, Ламизил, Экзодерил, Микосептин, Батрафен, Микозолон. Наружные противогрибковые препараты следует менять каждые 2 недели.
При выраженном гиперкератозе производится серия отслоек рогового слоя под наблюдением врача-дерматолога. После отслойки местно применяются современные противогрибковые препараты в виде крема, мази, спрея или геля. Кератолитическим эффектом обладают 5 — 10% салициловая мазь, колодийные мази Ариевича, Аравийского и Андриасяна.
Патогенетическая и симптоматическая терапия
Из десенсибилизирующих средств применяются антигистаминные препараты.
По показаниям проводится седативная терапия.
Назначаются препараты, способствующие улучшению микроциркуляции в сосудах нижних конечностей — ангиопротекторы: трентал, ксантинол никотинат, агапурин, никотиновая кислота и др.
При иммунодефицитных состояниях назначаются иммуномодулирующие препараты: пирогенал, метилурацил, левамизол, продигиозан, аскорбиновая кислота, ретинол, пробиотический мультивитаминно-минеральный комплекс Бион 3, адаптогены.
Предупредить заболевание можно, если выполнять несколько простых правил:
Соблюдение правил личной гигиены в семье, при посещении бассейна, бани, сауны, спортзала и др.
После посещения сауны, бани или бассейна с целью профилактики микоза следует обрабатывать подошву и межпальцевые складки противогрибковым спреем-пудрой Дактарин или спреем Ламизил.
В период лечения проводить дезинфекцию личных вещей: обуви, перчаток, белья. Дезинфекцию белья можно проводить путем кипячения в 1 — 2% мыльно-содовом растворе в течение 10 — 20 минут, либо погружать в 5% раствор лизола на 30 минут, либо на 1 час в 5% раствор хлорамина.
Ежедневно менять носки и просушивать обувь. Бороться с потливостью ног.
Укреплять иммунитет: правильно питаться и вести здоровый образ жизни.
Рис. 36. Просушивайте обувь при помощи сушилок. Пользуйтесь тапочками в общественных местах.
