Грибок ногтей (онихомикоз) на ногах — это заболевание, развившееся в результате поражения ногтевых пластин грибами дерматофитами (до 96%), реже плесневыми и дрожжеподобными (около 4%). Инфекция чаще всего распространяется с кожных покровов стоп при длительно существующих микозах на ногах. Здесь она находит благоприятные условия для развития — повышенную влажность и питательные вещества. Под воздействием возбудителей нарушается структура и изменяется цвет ногтевых пластин. Со временем происходит полное их разрушение.
Онихомикозы представляют собой не только косметический дефект, но и серьезное заболевание, которое подлежит своевременному выявлению и адекватному лечению под наблюдением врача дерматолога.
Грибок на ногах регистрируется у миллионов людей в мире. Онихомикозами страдает около 5% всего населения. Наиболее широко заболевание распространено у лиц 50 — 60 лет. В этой возрастной группе болеет каждый второй человек. Лечение патологии у них затруднено из-за наличия соматической патологии, в основном, сосудистой и эндокринной. Мужчины болеют чаще женщин. Пожилые люди болеют чаще молодых. Дети болеют редко, в основном, страдающие тяжелыми заболеваниями. При СПИДе заболевание имеет нетипичную картину.
Рис. 1. Грибок ногтей на ногах.
Возбудители онихомикоза
Причиной онихомикоза на ногах являются разные виды грибов: дерматофиты, дрожжеподобные или плесневые грибы отдельно или в комбинациях.
На долю грибов дерматофитов приходится до 90% всех онихомикозов. Они представлены грибами рода Trichophyton (наиболее часто T. rubrum и T.mentagrophytes var. interdigitale). Наиболее часто ногтевые пластины на ногах поражаются Trichophyton rubrum. Дерматофиты распространены в странах с умеренным климатом.
Дрожжеподобные грибы рода Candida онихомикоз на ногах вызывают редко. На их долю приходится около 3% всех онихомикозов. Кроме Candida albicans заболевание вызывают также такие грибы, как С. tropicalis, С. parapsilosis и С. guilliermondii.
Большинство плесневых грибов самостоятельно вызвать грибок ногтей не способны. Лишь только несколько их видов являются самостоятельными возбудителями — это Scytalidium hyalinum и S. dimidiatum (Nattrassia magniferae), не уступающие по патогенности дерматофитам. Вызывают онихомикоз на ногах такие плесневые грибы, как Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus spp., Pyrenochaeta unguis-hominis, Alternaria spp., Fusarium spp. и др. Инфекция наиболее распространена в странах с жарким и влажным климатом — тропиках и субтропиках.
Рис. 2. Наиболее часто причиной онихомикоза на ногах являются грибы Trichophyton rubrum. Микроскопическая картина возбудителей (фото слева) и рост колоний на питательной среде (фото справа).
Большинство онихомикозов являются антропофильной инфекцией. Болеют и распространяют инфекцию, в основном, люди.
Грибы Дерматофиты
Резервуаром и источником грибов дерматофитов является больной человек, возбудители от которого передаются при непосредственном контакте или его личные вещи. Инфекция почти всегда распространяется на ногти на ногах с пораженных стоп, заболевание которых протекает как явно, так и скрытно (стертые формы микоза). Риск инфицирования многократно возрастает при наличии заболевания у одного из членов семьи.
Грибы передаются через инфицированную обувь, одежду, пилочки и кусачки для ногтей, ковер, белье, полотенце, мочалку и др. Передача инфекции происходит при пользовании общей ванной, в душе, сауне, бассейне, спортзалах и на пляжах. Способствует попаданию грибов на ноги хождение босиком в местах общего пользования. Возбудители длительно обитают на деревянных полах и настилах.
Дрожжеподобные грибы
Дрожжеподобные грибы рода Candida являются сапрофитной флорой и всегда обитают на кожных покровах человека. Сдерживает рост возбудителей хорошая иммунная система. Способствует активному росту грибов длительный прием антибиотиков, противозачаточных средств, глюкокортикоидов и цитостатиков, эндокринная патология (часто сахарный диабет) и целый ряд заболеваний, истощающих иммунную систему. Дрожжеподобные грибы проникают в ногти с кожи и слизистых оболочек самого больного, либо попадают в организм человека с инфицированными продуктами, богатыми углеводами.
Плесневые грибы
Плесневые грибы обитают в почве. Их споры попадают на продукты, вещи и предметы окружающей среды. Недерматофиты среди людей не распространяются.
Рис. 3. Резервуаром и источником грибов дерматофитов является больной человек.
Факторы риска развития заболевания
Для инфицирования грибами дерматофитами характерны наследственная предрасположенность, мужской пол, пожилой возраст, сосудистые заболевания, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, повышенная потливость ног, травмы ногтей и наличие других дерматомикозов.
Для инфицирования дрожжеподобнымигрибами рода Candida характерны повышенная температура и влажность окружающей среды, иммунодефицитные состояния, повышенный уровень глюкозы в крови, травмы ногтей и несоблюдение правил личной гигиены.
Для инфицирования плесневыми грибами характерны тяжелые иммунодефицитные состояния и травмы ногтей.
Рис. 4. Фактор риска развития онихомикоза — ношение тесной обуви, что приводит к изменению направления роста ногтей.
Рис. 5. Фактор риска развития онихомикоза — вросшие ногти.
Группы риска
В группу риска по развитию онихомикозов входят:
Лица, постоянно пользующиеся раздевалками, душевыми кабинами, саунами и др.
Профессиональные спортсмены (пловцы, футболисты, атлеты и др.).
Военнослужащие и другие группы людей, пользующихся фирменной обувью.
Лица мужского пола.
Возраст старше 60-и лет.
Способствуют развитию грибка на ногах:
Ношение тесной, плотно прилегающей обуви.
Повышенная потливость или сухость ног.
Травмы и ссадины ногтей, потертости стоп, вросшие ногти и др.
Проживание во влажном и жарком климате.
Ходьба босиком в общественных местах.
Наличие кожных заболеваний, при которых нарушается кератиницация ногтей (псориаз, ихтиоз).
Такие заболевания, как сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, расстройства кровообращения нижних конечностей, болезни крови, длительный прием кортикостероидов, антибиотиков и цитостатиков.
Генетическая предрасположенность.
Рис. 6. Строение ногтя: 1 — свободный край, 2 — ногтевая пластина, 3 — ногтевая лунка, 4 — кутикула. Ногтевая пластина располагается на ногтевом ложе, имеет свободный (дистальный) край, 2 боковых (латеральных) и проксимальный (в области лунки), окружена ногтевыми валиками. Ее поверхность гладкая, ровная, розовой окраски из-за просвечивающихся сосудов. Под задним валиком располагается матрикс — ростковая часть ногтя (продолжение лунки).
Существует несколько путей проникновения грибов в ногтевую пластину:
Дистальный или дистально-латеральный (со свободного или бокового края).
Поверхностный (непосредственно через ногтевую пластину).
Проксимальный (подногтевой).
Дистально-латеральный путь проникновения грибов
Дистальный или дистально-латеральный путь проникновения характерен для грибов Trichophyton rubrum. Возбудители внедряются в ногтевую пластину со свободного края (дистального) или боковых областей (латерального края). Основной воспалительный процесс при этом происходят в ногтевом ложе, где происходит усиленная пролиферация клеток. Роговой слой кожи у свободного края утолщается (гиперкератоз), в результате чего ногтевая пластина приподнимается и отслаивается (онихолизис).
Далее инфекция распространяется в направлении лунки и проникает в ногтевую пластину, которая постепенно (медленно) разрушается. При поражении матрикса возникает тотальный дистрофический онихомикоз.
Гиперкератоз ногтевого ложе наблюдается при хронической экземе, псориазе, бородавках, красном плоском лишае.
Рис. 7. Дистально-латеральный тип поражения при онихомикозе на ногах.
Рис. 8. Дистально-латеральный путь поражения более характерен для грибов Trichophyton rubrum.
Рис. 9. При руброфитии возбудители часто попадают на пальцы ног с пораженных стоп. На фото руброфития.
Поверхностный путь распространения грибов
Грибы Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale более агрессивны в отношении роговых структур ногтевых пластин, чем другие дерматофиты. Они первично поражают наружную часть ногтевой пластины, вызывая развитие белого поверхностного онихомикоза. Грибы под влиянием ферментов кератиназ перфорируют роговой слой гифами, захватывая постепенно все слои ногтевой пластины. Поражаются преимущественно 1 и 5 пальцы ног. Именно они подвержены наибольшей травматизации обувью при ходьбе. При заболевании поражаются 1 и 4 межпальцевые складки.
Считается, что поверхностную форму онихомикоза также могут вызывать грибы-недерматофиты: Acremonium spp., Fusarium oxysporum и некоторые виды Aspergillus.
Рис. 10. Грибок ногтей на ногах. Поверхностный тип поражения.
Проксимальный путь распространения грибов
Существует третий путь проникновения грибов в ногтевую пластину — через проксимальный ногтевой валик и ногтевое ложе. Поражение начинается с кожи в области ногтевого валика, который утолщается и отслаивается от поверхности ногтя. Далее в процесс вовлекается конечная часть матрикса и ногтевое ложе, при повреждении которого на ногте появляются борозды, неровности и трещины. При проникновении возбудителей в ногтевую пластину ноготь со временем приобретает белый непрозрачный цвет. Со временем отмечается полное разрушение и утрата ногтевой пластины. Чаще встречается у ВИЧ-инфицированных больных при распространении инфекции по кровеносным сосудам.
Рис. 11. Проксимальный путь проникновения грибов в ногтевую пластину.
Особенности поражения дрожжеподобными грибами рода Candida
Поражение грибами рода Candida начинается с паронихии — воспаления проксимального (расположенного возле лунки) валика. Отмечается его отек и утолщение, что приводит к отделению кутикулы от поверхности пластины. Далее грибы беспрепятственно попадают в матрикс и ногтевое ложе, вызывая со временем отслоение ногтя от тканей пальца.
Особенности поражение грибами недерматофитами
Поражение ногтей грибами неднрматофитами является вторичным. Плесневые грибы (чаще Scytalidium spp.) заселяются в уже пораженный ноготь — трещины, пространства между гребешками ногтевого ложе или запустевшие сосуды. Далее развивается гиперкератоз и медленное разрушение ногтевой пластины.
Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз на ногах
Данная форма заболевания является наиболее распространенной. В большинстве случаев причиной онихомикоза являются дерматомицеты, в частности Trichophyton rubrum. Возбудители проникают в ногтевую пластину со стороны свободного края и боковых краев. Развивается подногтевой гиперкератоз, в результате чего происходит отслойка ногтя от тканей пальца (онихолизис), он теряет прозрачность, приобретает белесый или желтый цвет, начинает крошится. При развитии подногтевого гиперкератоза ногтевая пластина кажется утолщенной. При прогрессировании заболевания очаг поражения расширяется по направлению к лунке, о чем говорят появляющиеся полоски желтого цвета. Со временем в патологический процесс вовлекается вся ногтевая пластина и матрикс, что со временем приводит к дистрофии и разрушению ногтя.
У пожилых лиц часто отмечается выраженный гиперкератоз (утолщение), онихогрифоз (утолщение и деформация в виде когтя птицы) или койлонихии (вогнутая деформация). Ногти у них часто поражаются смешанной флорой — дерматофитами, плесневыми грибами и даже бактериями.
Рис. 12. Дистально-латеральная форма онихомикоза на ногах (изменение цвета и разрушение).
Рис. 13. Латеральная форма онихомикоза на ногах (изменение цвета, утолщение и разрушение).
Рис. 14. Дистальная форма онихомикоза на ногах. Изменение цвета и утолщение.
Поверхностная (белая) форма онихомикоза на ногах
Белый поверхностный онихомикоз на ногах является второй по частоте распространения формой поражения. Его причиной являются, в основном, грибы Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, которые проникают в ногтевую пластину непосредственно через его верхнюю (дорсальную) часть, а также некоторые виды грибов-недерматофитов. Поражается преимущественно ноготь на первом пальце ноги, реже — пятом.
Вначале на их поверхности появляются небольшие белые пятна и полоски, со временем захватывающие все большую поверхность. Постепенно цвет становится желтым, охряным. Поверхность ногтя становится рыхлой, шероховатой, мучнистой, легко соскабливается. Утолщения и отделения от ногтевого ложе не происходит.
Рис. 15. Появление белых пятен в начале заболевания.
Рис. 16. Со временем грибковое поражение захватывают всю ногтевую пластину.
Рис. 17. Сочетание белой поверхностной и дистально-латеральной формы грибка ногтей на ногах.
Проксимальная подногтевая форма онихомикоза на ногах
Данная форма микоза является редкостью. На его долю приходится около 3% всех онихомикозов. Причиной являются дрожжеподобные грибы Candida albicans и Trichophyton rubrum. Кандидозу ногтей предшествует воспаление околоногтевого валика. Он набухает, приобретает красную окраску, становится блестящим. Кутикула приподнимается и инфекция проникает в конечную часть матрикса и ногтевое ложе, при повреждении которого на ногтевой пластине появляются борозды, неровности и трещины, отмечается потеря естественного блеска и помутнение. Постепенно ноготь разрушается, в тяжелых случаях отпадает. Данная форма онихомикоза на ногах часто встречается у ВИЧ-инфицированных больных.
Рис. 18. Проксимальная форма онихомикоза на ногах.
Тотальная дистрофическая форма онихомикоза на ногах
Данная форма онихомикоза чаще развивается при длительно текущем (хроническом течении) заболевания, причиной которого чаще являются грибы Trichophyton rubrum и Candida albicans. При этом в патологический процесс вовлекаются ногтевая пластина, ложе и матрикс. Отслаивание ногтя происходит в результате развития подногтевого гиперкератоза. Со временем ногтевая пластина разрушается, а новая из-за пораженного матрикса не отрастает или отрастает плохо.
Рис. 19. Тотальное разрушение ногтей на ногах.
Рис. 20. Тотальная дистрофическая форма онихомикоза на ногах.
При нормотрофическом типе инфекция локализуется в верхних слоях ногтевой пластины. Ее толщина и цвет при заболевании не изменяется, но в глубине просматриваются пятна и полосы. Цвет ногтей варьирует от белого до насыщенно-желтого. Спустя некоторое время пятна и полосы сливаются. Зона поражения распространяется на всю ногтевую пластину, исключая луночку. Ломкость и крошение не наблюдается. Иногда отмечается небольшое разрыхление свободного края. При адекватном лечении возможно излечение.
Рис. 21. Нормотрофический тип поражения.
Гипертрофический тип онихомикоза на ногах
Данный тип онихомикоза является самым распространенным. В результате развития подногтевого гиперкератоза ногтевая пластина значительно утолщается, деформируется и теряет блеск. Ногти становятся неровными, тусклыми, приобретают буровато-серую окраску и крошатся. Область луночки не затрагивается. Заболевание доставляет больному ощутимый дискомфорт. У пожилых больных отмечается развитие онихогрифоза — ногти утолщаются, удлиняются и искривляются подобно когтю птицы.
Рис. 22. Гипертрофический тип онихомикоза на ногах.
Рис. 23. Гипертрофический тип онихомикоза на ногах. Онихогрифоз.
Атрофический тип онихомикоза на ногах
При атрофическом (онихолитическом) типе ногтевая пластина быстро теряет связь с ногтевым ложе, в ее слоях появляется множество пустот, она тускнеет, истончается и меняет цвет на беловатый или желто-беловатый. Поверхность длительное время остается гладкой. Со временем происходит ее частичное разрушение.
Рис. 24. Атрофический тип поражения ногтей.
Рис. 25. Онихолитический (атрофический) тип онихомикоза на ногах.
Чаще всего изменение ногтя начинается со свободного(дистального) или бокового (латерального) края.
Изменение цвета. При онихомикозе изменение цвета ногтевой пластины является первым признаком заболевания. Она становится непрозрачной, часто теряет блеск, приобретает белую или желтую окраску, При поражении плесневыми грибами — коричневую, бурую, зеленую и даже черную.
Утолщение. Нарастание количества роговых масс в результате развития подногтевого гиперкератоза приводят к утолщению ногтя.
Крошение и разрушение. При заболевании в результате жизнедеятельности грибов ногтевая пластина вначале крошится и далее, со временем, полностью разрушается.
Рис. 26. На фото изменение цвета ногтей на ногах при грибковом заболевании.
Рис. 27. Поражение всех ногтевых пластин на ноге: изменение цвета, утолщение и разрушение.
Рис. 28. Разрушение начинается со свободного края.
Рис. 29. Разрушение всех ногтей на ноге при онихомикозе.
Рис. 30. Утолщение и деформация (онихогрифоз).
Рис. 31. У пожилых лиц часто отмечается выраженный гиперкератоз (утолщение) и онихогрифоз (утолщение и деформация в виде когтя птицы).
Рис. 32. Грибок ногтей на ногах. Гиперкератоз и онихогрифоз (часто регистрируется у пожилых лиц).
Особенности поражения ногтей при разных видах онихомикоза
Поражение ногтей при разных видах грибковых заболеваний имеет свои особенности. Основными видами возбудителей являются Trichophyton rubrum (70 — 90%) и Trichophyton mentagrophytes v.interdigitale (8 — 30%). Намного реже встречаются грибы Candida albicans, плесневые грибы, T. mentagrophytes v.gypseum, T. verrucosum, T. tonsurans и T. violaceum, Epidermophyton floccosum, Trichophyton schоnleinii.
Онихомикоз на ногах при руброфитии
На долю руброфитии в РФ приходится от 70 до 90% всех микозов стоп. Стопы при заболевании поражаются наиболее часто (обычно сквамозно-сухой тип). Непременным спутником руброфитии стоп является грибок ногтей на ногах. При микозе обычно развивается дистально-латеральная форма онихомикоза, характерен выраженный гиперкератоз, поражается сразу несколько пальцев на ноге и часто пальцы на одной руке. Заболевание протекает без особых субъективных ощущений. Болезненность и дискомфорт при ношении обуви возникает при выраженном гиперкератозе, онихогрифозе и вросшем ногте. Источник инфекции часто находится в семье больного.
Нередко регистрируются ассоциированные онихомикозы: Trichophyton rubrum и Candida albicans, Trichophyton rubrum и плесневые грибы. Важно провести оценку культурального исследования.
Рис. 33. На фото онихомикоз на фоне руброфитии стоп (дистально-латеральная форма).
Онихомикоз на ногах при поражении грибами T. mentagrophytes. v.interdigitale
Грибы T. mentagrophytes. v.interdigitale поражают кожу стоп и ногти. На долю эпидермофитии приходится от 10 до 30% всех микозов стоп.
При заболевании поражается верхняя (дорсальная) часть ногтевой пластины. Обычно развивается поверхностная белая форма онихомикоза. В патологический процесс преимущественно вовлекаются 1 и 5 пальцы ног (именно они подвержены наибольшей травматизации обувью при ходьбе) и 1 и 4 межпальцевые складки. Передача инфекции происходит при пользовании общей ванной, в душе, сауне, бассейне, на пляжах и бассейнах.
Онихомикоз на ногах при поражении дрожжеподобными грибами рода Candida
Данная форма микоза на ногах является редкостью. На его долю приходится менее 3% всех онихомикозов. Часто заболевание регистрируется у лиц с хроническим генерализованным кандидозом. Поражение ногтей, как правило, начинается с воспаления околоногтевого валика, расположенного возле лунки. Отмечается его отек и утолщение, что приводит к отделению кутикулы от поверхности пластины. Далее грибы беспрепятственно попадают в матрикс и ногтевое ложе (проксимальная подногтевая форма), при повреждении которого на ногте появляются борозды, неровности и трещины, отмечается потеря естественного блеска и помутнение, проявляется буровато-коричневая окраска. Постепенно ноготь разрушается, в тяжелых случаях отпадает.
Рис. 35. Сочетанная форма онихомикоза на ногах.
Онихомикоз на ногах, вызванный плесневыми грибами
Плесневые грибы заселяются в уже пораженный ноготь — трещины, в пространства между гребешками ногтевого ложе или запустевшие сосуды. Далее развивается гиперкератоз и медленное разрушение ногтевой пластины, которая в процессе заболевания окрашивается в черный (Scytalidium spp.) или зеленый или серый (Scopulariopsis brevicaulis) цвет.
Рис. 36. Плесневый онихомикоз на ногах, вызванный Scopulariopsis brevicaulis (фото слева) и Aspergillus spp. (фото справа).
Диагностика онихомикоза основана на данных эпидемиологического анамнеза, клинической картины заболевания и данных лабораторного метода исследования.
При микроскопическом исследовании материала устанавливается природа заболевания (гриб или другой возбудитель). Идентификация грибов устанавливается при микробиологическом исследовании (посевах материала на питательную среду) с последующей микроскопией чистой культуры. Процесс трудоемкий, успех достигается в половине случаев. Правильный сбор материала из пораженных ногтей является залогом успешного микробиологического исследования.
Рис. 37.Колонии грибов Trichophyton rubrum чаще белые и пушистые, хлопковой текстуры (фото слева). При микроскопии микроконидии (одноклеточные споры) грушевидныдной формы располагаются на гифах, как птицы на проволке.
Дифференциальная диагностика
Только в половине случаев обращения больных к врачам дерматологам с изменениями формы и цвета ногтей составляют грибковые заболевания. Отличать онихомикозы следует от экземы, псориаза, синдрома Рейтера, пахионихии, болезни Дарье, плоского лишая, норвежской чесотки, бактериальных поражений.
