Грибок на ногах (микоз стоп) является одним из самых распространенных видов микоза на планете. Страдает данным заболеванием каждый 5-й житель планеты, каждый 2-й — в странах с жарким и влажным климатом. Болезнь регистрируется у взрослых (чаще в возрасте 20 — 50 лет), в последние годы стала регистрироваться у подростков и детей, в том числе грудного возраста. Мужчины болеют чаще женщин.
Грибок на ногах называют «всенародной заразой» или «возмездием цивилизации». Причиной микоза являются грибы дерматофиты Trichophyton rubrum (в 70 — 90% случаев), Trichophytonmentagrophytes var. interdigitale (в 10 — 30%), плесневые и дрожжеподобные грибы (2 — 5% случаев). Нередко регистрируются комбинации нескольких возбудителей. Для своего питания они используют кератин, содержащийся в большом количестве в роговом слое кожи и ее придатках. Без лечения болезнь длится месяцы и годы. Влажность и жаркий климат, закрытая обувь и повышенная потливость ног — основные факторы риска. В РФ самым распространенным возбудителем микоза стоп является Trichophyton rubrum. Патогенные грибы распространены повсеместно. Резервуаром и источником инфекции является больной человек. Чаще всего болезнь начинается с поражения межпальцевых складок стоп. При прогрессировании микоз, вызванный Trichophyton rubrum, распространяется на ногти, кожу стопы и голень. Подтверждается диагноз при микроскопическом исследовании чешуек кожи, идентификация грибов проводится при микробиологическом исследовании.
Рис. 1. На фото грибок на ногах (микоз стоп).
Возбудители микоза стоп
В 70 — 90% случаев заболевания выявляются грибы Trichophyton rubrum, намного реже — Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale. Дрожжеподобные и плесневые грибы регистрируются в 2 — 5% случаев. Epidermophyton floccosum в нашей стране выделяется редко.
Грибы обладают необыкновенной устойчивостью в окружающей среде, где способны выживать более 2-х лет. Они встречаются повсюду: в песке, в прибрежной гальке и земле, на старых больных деревьях и предметах из дерева (сиденьях, топчанах и настилах). Разные их виды приспособились к жизни в темноте и при солнечном свете. pН среды обитания находится в диапазоне от 3 до 8, оптимальной для развития является температура окружающей среды от 1 до 60С, выдерживают заморозку в жидком азоте, более 10 лет сохраняют жизнеспособность в лиофильно высушенном состоянии, устойчивы к УФО. Губительно действует на возбудителей высокая температура, при которой гибель микроорганизмов наступает мгновенно.
Влага и тепло являются идеальными условиями для роста и развития микроорганизмов. Вот почему грибок на ногах наиболее часто регистрируется летом, когда усиливается потливость стоп.
Противостоят внедрению грибов в организм человека ряд факторов, выработанных в процессе эволюции:
Защитная функция слизистых оболочек и кожных покровов.
Кислотность мантии — ундециновая кислота кожного сала (оптимальной для жизнедеятельности микроорганизмов является нейтральная или слабощелочная среда.
Фагоцитарная активность макрофагов.
Функциональная активность клеточного иммунитета.
Для преодоления защитных барьеров организма человека грибы используют множество протеолитических ферментов. Так кератиназа способна разлагать белки до пептонов и аминокислот, что обеспечивает возбудителям питание и способствует отторжению эпидермиса от дермы и расплавлению тканей.
Способствуют развитию грибка стопы целый ряд хронических заболеваний, при которых создаются условия для проникновения микроорганизмов в кожу и ногти:
Снижение кровотока в ногах, что наблюдается при хронической венозной недостаточности, атеросклеротическом поражении сосудов, ангиопатиях, развивающихся на фоне сахарного диабета.
Снижение общей реактивности организма и защитных механизмов кожных покровов.
Ожирение.
Патология суставов, узость межпальцевых складок и плоскостопие.
Прием кортикостероидов, антибиотиков и цитостатиков.
Гиповитаминозы.
Наследственная предрасположенность.
Способствуют развитию микоза стоп повышенная потливость или сухость ног, трещины и ссадины в межпальцевых складках, потертости, возникающие от ношения неудобной обуви, перегревание или переохлаждение стоп, ношение обуви и носков, изготовленных из синтетических тканей.
Рис. 2. На фото Trichphyton rubrum (красный трихофитон) — самая распространенная причина грибка на ногах. При микроскопировании определяются грушевидной формы микроконидии (одноклеточные споры), которые располагаются на гифах, как птицы на проволоке (фото слева). Своему названию гриб обязан способности откладывать красный пигмент в основании колоний при выращивании на питательной среде Сабуро (фото справа).
Рис. 3. Второй по частоте из причин грибка стопы является Trichophyton mentagrophytes var.interdigitale. При микроскопии определяется длинный ветвистый мицелий, часто со спиралевидными завитками на концах (фото слева). Колонии бархатисто-мучнистые, по периферии окружены ободком, состоящим из стелющихся по питательной среде молодых побегов (фото справа).
Резервуаром и источником возбудителей является только больной человек.
Передача инфекции происходит в семье и общественных местах: бассейнах, банях, саунах, пляжах и спортзалах.
Факторами передачи грибов являются личные вещи больных: обувь, ножницы, полотенца, мочалки, маникюрные принадлежности и др. Возбудители длительное время пребывают на резиновых ковриках, деревянных решетках, скамейках, настилах, коврах и дорожках. Источником инфекции является недостаточно обработанная ванная.
Рис. 4. На фото грибок на ногах. Поражены межпальцевые складки и кожа стоп.
При инфицировании, грибы могут длительно находиться в сапрофитном состоянии и не вызывать клинические проявления (миконосительство).
Грибок на ногах, вызываемый Trichphyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes var.interdigitale и Epidermophyton floccosum клинически протекает однотипно. Первично возбудители локализуются в межпальцевых складках на ногах. При прогрессировании микоза отмечается переход на стопы и их тыловую поверхность.
Различают несколько клинических форм грибка стопы:
Стертая.
Сквамозная.
Гиперкератолитическая.
Опреловидная (интертригинозная, межпальцевая).
Дисгидротическая.
Острая.
Онихомикоз (поражение ногтей).
Рис. 5. На фото грибок на ногах — самая распространенная форма микоза на планете.
Стертая форма грибка на ногах
Заболевание проявляется небольшим шелушением и поверхностными трещинами в области одной (чаще) или нескольких (реже) межпальцевых складок. Воспалительный компонент выражен слабо. Субъективные ощущения отсутствуют.
Рис. 6. На фото грибок стопы. Заболевание начинается с поражения межпальцевых складок.
Рис. 7. На фото грибок стопы.
Интертригинозная (межпальцевая, опреловидная) форма грибка на ногах
Данный вид микоза стоп является самым распространенным. Очаги поражения первоначально чаще всего локализуются в 3 и 4 межпальцевых складках, Кожные покровы приобретают насыщенно-красную окраску, возникают эрозии и трещины, часто глубокие. Участки воспаления имеют четкие границы. По периферии появляются зоны отслаивающегося эпидермиса белесоватого цвета. Иногда поражаются соседние участки стопы. Больных беспокоит жжение, зуд и болезненность. Нередко межпальцевая форма переходит в дисгидротическую. В ряде случаев болезнь приобретает хроническое течение. Обострения отмечаются весной и летом.
Рис. 8. На фото микоз стоп, межпальцевая форма.
Рис. 9. На фото грибок стоп, интертиригинозная форма микоза.
Сквамозная форма грибка на ногах
Данный вид микоза стоп характеризуется появлением шелушения на кожных покровах боковых поверхностей пальцев, стопах и области сводов. Воспалительный компонент отсутствует. Редко отмечается покраснение кожи, сопровождающееся зудом. Причиной микоза являются грибы Trichphyton rubrum. Нередко заболевание сочетается с гиперкератозом подошв.
Рис. 10. На фото микоз стоп, сквамозная форма.
Сквамозно-гиперкератотическая форма грибка на ногах
Данный вид микоза стоп развивается у больных, страдающих сквамозной формой заболевания. Кожа подошв приобретает синюшно-красный цвет, в ее бороздках появляется разного вида шелушение: отрубевидное, кольцевидное или пластинчатое. На этом фоне появляются ограниченные или диффузные участки гиперкератоза (ороговения), имеющие желтоватый цвет, часто с трещинами на поверхности. Без лечения очаги поражения распространяются на всю поверхность стопы. При распространении на боковые поверхности пораженный участок кожи напоминает балетную туфлю. Больных беспокоит умеренный зуд и нередко болезненность.
Сквамозная и сквамозно-гиперкератотическая формы зачастую ускользают от внимания больных и врачей, что приводит к распространению инфекции в окружающей среде.
Рис. 11. На фото грибок стопы, сквамозно-гиперкератотическая форма.
Дисгидротическая форма грибка на ногах
Данный вид микоза стоп встречается реже, чем интертригинозная, сквамозная и гиперкератотическая формы. Причиной заболевания чаще всего является гриб Trichophyton mentagrophytes var.interdigitale.
На коже стоп, преимущественно зоны сводов, появляются глубоко расположенные пузыри и пузырьки, наполненные мутноватой жидкостью, плотные на ощупь. Со временем пузырьки самопроизвольно вскрываются, обнажая гладкую поверхность розово-красного цвета. Иногда на ней появляются новые пузырьки, после вскрытия которых обнажается эрозированная поверхность красного цвета, отмечается мокнутие.
Поражение нередко захватывает значительную по площади участок подошвенной части, переходит на тыльную сторону пальцев и область свода стопы. Больных беспокоит зуд.
При угасании воспалительного процесса формируется несколько зон:
В центральной зоне кожа гладкая, цвет розово-красный с синюшным оттенком, покрыта тонкими немногочисленными чешуйками.
В средней зоне на гиперемированном и отечном фоне располагаются многочисленные эрозии со скудным отделяемом.
По периферии располагаются многокамерные пузыри и везикулы.
При присоединении бактериальной инфекции содержимое пузырьков нагнаивается и мутнеет, усиливается гиперемия, площадь воспаления расширяется, стопа отекает, движение в ней ограничивается из-за болезненности. Развиваются лимфангит и лимфаденит. Без адекватного лечения болезнь затягивается на многие годы.
Рис. 12. На фото грибок стопы, дисгидротическая форма.
Острая форма грибка на ногах
При высокой сенсибилизации к возбудителям развивается острая эксудативная форма микоза. Заболевание развивается стремительно. Кожные покровы стоп и голеней становятся насыщенно красными и отечными. Появляются множественные везикулы и пузыри, наполненные серозной жидкостью. При их вскрытии появляются эрозии, в межпальцевых промежутках — мацерация и трещины. Значительно повышается температура тела. Развивается лимфангит и лимфаденит. Больных беспокоит слабость и головная боль.
Особенности микоза стоп, вызванного Trichphyton rubrum
На долю руброфитии в РФ приходится 70 — 90% всех случаев микоза стоп. Особенности грибкового поражения стоп:
Грибы Trichphyton rubrum поражают кожу стоп и кистей, ногти и кожные покровы любого участка тела, в том числе складок и редко кожу головы.
Заболевание начинается с поражения 3 и 4 межпальцевых складок на стопах. Со временем при отсутствии должного лечения поражаются все межпальцевые промежутки, кожа подошвы, ее боковые и тыльная поверхность.
У 25% больных при грибке на ногах регистрируется поражение кистей — вначале рабочей руки, далее второй.
Поражение ногтей множественное, возникает при грибке стопы у 80 — 100% больных, у 20% больных поражаются ногти на руках.
Грибок на ногах при руброфитии чаще всего протекает в сквамозной и сквамозно-кератотической формах. При обострениях могут возникнуть эксудативные проявления.
Сквамозная форма грибка на ногах имеет стертое течение и существует неопределенно долгое время. Шелушение на ногах бывает нескольких видов:
Муковидное, когда кожные покровы межпальцевых складок и ступней кажутся как бы присыпанными мукой.
Кольцевидное (воротничковое) шелушение возникает при вскрытии пузырьков. По периферии эритематозные пятна окружаются бахромкой отслоившегося эпителия.
Крупнопластинчатое шелушение появляется на участках выраженного гиперкератоза и представляет собой плотно прикрепленные к поверхности кожи чешуйки.
Со временем сухость кожи на стопах увеличивается, она приобретает желтовато-серый цвет, становится грубой и шероховатой. Роговой слой утолщается вплоть до грубых омозолелостей, особенно в местах трения и давления, появляются болезненные глубокие трещины, значительно выраженные на пятках. Сквамозно-кератотическая форма грибка на ногах в 70 — 80% случаев регистрируется у лиц пожилого возраста.
При руброфитии эксудативные проявления развиваются редко. В основном при длительной ходьбе, ношении плохо вентилируемой обуви, длительном применении мазей и кремов с кортикостероидами. Заболевание характеризуется появлением множественных пузырьков, которые со временем вскрываются. Больных беспокоит зуд, жжение и болезненность.
Рис. 14. На фото грибок на ногах, вызванный Trichphyton rubrum.
Рис. 15. На фото грибок на ногах (рубромикоз), интетригинозная форма.
Рис. 16. На фото грибок стопы и кисти. У 25% больных при грибке на ногах регистрируется поражение кистей — вначале рабочей руки, далее второй.
Рис. 17. На фото грибок стопы и кисти. У 25% больных при грибке на ногах регистрируется поражение кистей — вначале рабочей руки, далее второй.
Особенности микоза стоп, вызванного Trichophyton interdigitale
Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale поражает стопы в 10 — 30% случаев. Особенности заболевания:
При микозе поражаются только кожа стоп и редко ногти на 1 и 5 пальце ноги.
Наиболее часто болезнь протекает с выраженным воспалительным компонентом и развитием аллергических реакций в виде сыпи на коже конечностей, туловища и лица.
Заболевание начинается остро с поражения межпальцевых складок, где отмечается мацерация кожи. На коже стоп появляются пузырьки и пузыри, содержимое которых быстро нагнаивается из-за присоединения бактериальной флоры. Стопа отекает, повышается температура тела, на коже нижних и верхних конечностей, туловища и лица появляется сыпь аллергической природы, увеличиваются паховые лимфоузлы. Общая картина поражения стоп напоминает экзему.
Рис. 18. На фото грибок стопы, вызванный Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale.
Единственным методом диагностики грибка на ногах является микроскопия, при которой в чешуйках кожи при заболевании обнаруживается мицелий грибов. При культуральном исследовании проводится идентификация возбудителя.
Рис. 19. Вид под микроскопом грибов Trichphyton rubrum (фото слева) и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (фото справа).
Дифференциальная диагностика
Межпальцевую форму грибка на ногах следует отличать от эритразмы, импетиго, мелкоточечного кератолиза, межпальцевого кандидоза, межпальцевой инфекции, вызванной синегнойной палочкой.
Подошвенную эпидермофитию следует отличать от псориаза, дисгидротической экземы, диффузного нейродермита, аллергического контактного дерматита, мелкоточечного кератолиза, кератодермии.
Дисгидротическую дерматофитию следует отличать от буллезного импетиго, аллергического контактного дерматита, дисгидротической экземы, пузырных дерматозов.
Лечение грибка стопы комплексное и зависит от формы заболевания. Оно направлено на скорейшее удаление патогенных грибов из зон поражения и устранение предрасполагающих факторов: травматизации, повышенной потливости ног, сопутствующих заболеваний. Противогрибковая терапия проводится местно и системно (прием антимиотиков внутрь).
Лечение грибка на ногах проводится поэтапно. Вначале осуществляется подготовительный этап, направленный на борьбу с острым воспалением, развивающимся при межпальцевой и дисгидротической формах микоза стоп, и удаление участков гиперкератоза при сквамозно-кератотической форме. Далее приступают к этиотропному лечению, направленному на уничтожение возбудителей в зонах поражения.
Применение кератолитических средств
Сквамозная и сквамозно-гиперкератотическая формы микоза стоп чаще регистрируется у лиц пожилого возраста. Подготовительный этап лечения у них сводится к удалению роговых наслоений. Удаление огрубевшей кожи и размягчение рогового слоя способствует более глубокому проникновению противогрибковых средств.
С целью удаления роговых наслоений используют различные методики и средства.
Наиболее эффективна при выраженном гиперкератозе отслойка по Ариевичу. На подошвы под компресс на ночь в течение 4 — 5 дней наносится мазь, содержащая салициловую и молочную кислоту.
Эффективно применение молочно-салицилового коллодия, которым утром и вечером в течение 6 — 8 дней смазывают подошвы. Далее на ночь под компресс наносится 5% салициловый вазелин. Утром принимается ножная мыльно-содовая ванночка. Отслаивающийся эпидермис удаляется механическим путем с применением шлифовальной пилки или ножниц.
Кератолитическим эффектом обладают 2 — 5 % серно-салициловая и 5 % серно-дегтярная мази.
Рис. 20. На фото грибок стоп, сквамозная и сквамозно-гиперкератотическая формы микоза. Перед применением противогрибковых препаратов следует удалить роговые наслоения.
Лечение воспаления при грибке стоп
Борьба с воспалением на подготовительном этапе проводится при межпальцевой и дисгидротической формах грибка на ногах, что чаще всего наблюдается у лиц молодого возраста.
При нерезко выраженном воспалении лечение можно сразу начинать с применения местных противогрибковых препаратов в виде кремов, мазей и спреев.
При островоспалительных явлениях лечение начинается с устранения гиперемии, отека, эксудации, явлений экзематизации и аллергических высыпаний.
1 этап. На первом этапе применяются примочки или влажно-высыхающие повязки с одним из антисептиков:
Раствор борной кислоты 2% 2 — 3 раза в день в течение 1 — 2 дней.
1% водный раствор брилиантового зеленого 1 — 2 раза в день в течение 1 — 2 дней.
Раствор калия перманганата 1 : 6000 1 — 2 раза в день в течение 1 — 2 дней.
Раствор резорцина 0,5% 1 — 2 раза в день в течение 1 — 2 дней.
Раствор фукорцина 1 — 2 раза в день в течение 2 — 3 дней.
Раствор этакридина лактат.
Вяжущим и противовоспалительным действием обладает водный раствор танина.
Показаны теплые ванночки с раствором калия перманганата в течение 15 минут с последующей обработкой стоп анилиновым красителем (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый или жидкость Кастелляни).
2 этап. На втором этапе лечения применяются мази и пасты:
Паста борно-нафталановая 2 — 5% 2 раза в сутки в течение 5 — 7 дней.
Паста АСД 5% 2 раза в сутки в течение 5 — 7 дней.
Далее в течение 7 дней (не более!) применяются многокомпонентные препараты в форме крема, содержащие кортикостероид, противогрибковое и антибактериальное средства.
Содержат противогрибковый, антибактериальный и противовоспалительный компоненты крем, мазь и лосьон Пимафукорт, крем и мазь Тридерм.
Содержат противогрибковый и противовоспалительный компоненты крем Кандид-Б и мазь Микозолон .
Содержат привомикробный и противовоспалительный компоненты мази Дермозолон, Лоринден С и мазь Синалар К.
Крупные пузыри следует прокалывать стерильной иглой, обрывки рогового слоя удаляются ножницами.
При выраженных аллергических проявлениях проводится десенсибилизирующая терапия. Антигистаминные препараты применяются 10 — 15 дней внутрь или вводятся внутривенно.
Рис. 21. Борьба с воспалением на подготовительном этапе проводится при межпальцевой и дисгидротической форме грибка на ногах
Применение противогрибковых препаратов
После стихания острого воспаления и отслойки рогового слоя применяются местные противогрибковые препараты в виде крема: Клотримазол, Канестен, Кетоконазол, Изоконазол, Нафтифин, Тербинафин (Ламизил, Экзифин), Эконазол, Низорал, Антифунгин, Кандид, Дактарин, Микоспор, Мифунгар, Пимафуцин и др.
При лечении микоза, протекающего с резко выраженным воспалительным компонентом, показано орошение стоп спреем Ламизил. Покрывая тонкой пленкой очаги поражения, он изолирует их от окружающей среды. Ламизил Дермгель обладает выраженным охлаждающим эффектом. При использовании крема Ламизил действующее вещество сохраняется в кожных покровах в течение 7 дней после его отмены.
Рис. 22. На фото микоз стоп, запущенная форма заболевания.
Системная кортикостероидная терапия при лечении грибка на ногах
Кортикостероиды внутрь применяются при обширных эксудативных проявлениях — выраженной отечности стоп и наличии многочисленных дерматофитов.
Системная противогрибковая терапия при лечении грибка на ногах
При неэффективности местной терапии и распространенном микозе стоп назначаются антимиотики системного действия. При приеме противогрибковых препаратов внутрь обеспечивается их накопление в роговых субстанциях через кроь. Применяются такие препараты, как Флуконазол (Форкан, Дифлюкан), Тербинафин (Ламизил), Интраконазол (Орунгал, Споронокс).
Противорецидивное лечение грибка стопы
После исчезновения клинических проявлений микоза стоп и отрицательных анализах на грибы проводится в течение 2-х месяцев противорецидивное лечение. Участки бывших поражений необходимо смазывать 1% раствором клотримазола, 2% раствором йода или противогрибковыми мазями и кремами.
Рис. 23. На фото грибок на ногах, вызванный Trichphyton rubrum
Для предупреждения заражения большое значение имеет личная профилактика. Особенно актуальны проведение таких мероприятий у лиц, регулярно посещающих бассейны, сауны, бани, фитнес-клубы и спортивные секции. Большое внимание этой проблеме следует уделять спортсменам, военнослужащим, шахтерам и лицам других категорий.
Тщательно мойте и обсушиваейте ступни и межпальцевые складки.
Применяйте с целью профилактики грибка антимиотики в виде крема, который легко впитывается в кожу и не пачкает одежду.
Покупайте удобную обувь, носки и стельки из натуральных тканей.
В весенне-летний период проводите обработку стоп противогрибковыми препаратами.
