Своевременная диагностика, качественное адекватное лечение и соблюдение всех мер профилактики позволяют ликвидировать случаи врожденного сифилиса. Комплекс профилактических мероприятий по предупреждению данной патологии успешно применяется во многих странах мира. Сифилис у беременных является единственным фактором риска врожденного сифилиса. Диагностические ошибки и отсутствие или дефекты дородового наблюдения являются основными причинами появления на свет ребенка с врожденным сифилисом.
Рис. 1. На фото ранний врожденный сифилис у детей.
Диагностика врожденного сифилиса
Диагностика врожденного сифилиса основывается на данных клинической картины заболевания и лабораторных исследованиях. При наличии у новорожденного неспецифических клинических признаков (увеличенная печень, селезенка, постнатальная энцефалопатия) кроме общепринятых методов лабораторной диагностики диагностическую ценность приобретает эффект от специфического лечения («отсроченная диагностика»).
Выявление возбудителей заболевания и его генетического материала — прямые методы диагностики врожденного сифилиса. Выявление в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости антител к антигенам бледных трепонем — непрямые методы.
Особенности клинической картины врожденного сифилиса
Особенностями клинической картины врожденного сифилиса являются:
Наличие сифилиса у матери, ее сопутствующие заболевания и вредные привычки, способствующие повреждению плаценты, через которую бледные трепонемы более легко проникают в организм плода. При первичном сифилисе у матери в плод попадет небольшое количество возбудителей и при рождении у ребенка заболевание выявлено не будет. Сифилис у него проявится через 1,5 — 2 мес., а иногда и позже. При вторичном сифилисе у матери отмечается высокая степень инфицирования плода и ребенок родится с манифестными формами заболевания.
Сифилитическая пузырчатка, специфический ринит, диффузная инфильтрация кожи Гохзингера и остеохондрит длинных трубчатых костей — симптомы, присущие только для раннего врожденного сифилиса. Дистрофия зубов, лабиринтная глухота и паренхиматозный кератит — достоверные признаки позднего врожденного сифилиса.
При диагностике позднего врожденного сифилиса во внимание принимаются вероятные признаки заболевания, которые требуют от врачей дополнительного подтверждения диагноза, так как могут встречаться и при других заболеваниях. Хориоретинит, деформации носа, зубные дистрофии, ягодицеобразный череп, радиальные рубцы на подбородке и вокруг губ, саблевидные голени и гониты — основные вероятные признаки врожденного сифилиса.
Обнаружение возбудителей сифилиса (бледных трепонем) в образцах материала, полученного из очагов поражения, с применением микроскопии в темном поле зрения и прямой иммунофлюоресценции, выявление специфической РНК и ДНК возбудителей с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) — достоверные признаки наличия заболевания.
Для проведения микроскопии используются ткани пуповины, органов плода и плаценты, содержимое пузырей, отделяемое из носа и эрозивно-язвенных элементов кожи.
Рис. 3. На фото слева — бледные трепонемы с увеличением в 3000 раз (темнопольная микроскопия). На фото справа — возбудители, выявленные с применением реакции иммунофлюоресценции.
Диагностика врожденного сифилиса с применением серологических реакций
Серологические исследования используются для выявления антител в организме человека, которые вырабатываются против антигенов возбудителей сифилиса. В их основе лежат иммунные реакции организма. При диагностике врожденного сифилиса используются нертепонемные и трепонемные тесты.
Диагностика врожденного сифилиса с использованием нетрепонемных тестов
При проведении нетрепонемных тестов используется антиген нетрепонемного происхождения. Долгие годы применялась реакция связывания комплемента (РСК) с кардиолипиновым антигеном (реакция Вассермана). Однако, в результате ограничения чувствительности и специфичности РСК, сложности ее выполнения, невозможности автоматизации и низкой воспроизводительности, с 2006 года она была заменена на менее трудоемкие кардиолипиновые тесты — RPR, МРП, VDRL и др. Низкая стоимость, простота выполнения и быстрое получение результатов позволяют применять нетрепонемные тесты при обследовании целых групп населения на сифилис. При беременности анализ проводится несколько раз: при постановке на учет, перед родами и в середине беременности. При помощи нетрепонемных тестов можно определять титры антител, что позволяет контролировать эффективность лечения. Отрицательной стороной нетрепонемных тестов является их невысокая чувствительность и получение ложноположительных результатов.
Диагностика врожденного сифилиса с использованием трепонемных тестов
При проведении трепонемных тестов используется антиген трепонемного происхождения. Трепонемные тесты подтверждают положительные результаты нетрепонемных тестов. А такие методы, как РПГА и ИФА используются при обследовании на сифилис доноров, беременных, офтальмологических больных, пациентов психоневрологического диспансера, больных с заболеванием сердца и ВИЧ-инфицированных. Их отрицательной стороной является невозможность использования для контроля эффективности проводимого лечения, получение положительных результатов при спирохетозах и невенерических трепонематозах и получение ложноположительных результатов при онкологических заболеваниях, лепре, некоторой эндокринной патологии.
Виды нетрепонемных тестов:
Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Данный тест является специфичным (98 — 100%) и высокочувствительным (76 — 100%).
Реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Специфичность теста достигает 94 — 100%. Применяется при получении ложноположительных результатов и скрытых формах сифилиса.
Реакция иммобилизации бледных трепонем(РИБТ). Это классический тест, позволяющий выявлять специфические антитела к возбудителям сифилиса. Тест обладает 100% специфичностью. Он сложный и трудоемкий, однако, является незаменимым при проведении дифференциальной диагностики скрытых форм заболевания и ложноположительных результатов серологических реакций, в том числе у беременных.
Иммуноферментный анализ (ИФА) является специфичным и высокочувствительным тестом. Тест широко применяется в последнее время. С его помощью выявляются антитела в ликворе и сыворотке крови больных. Применяется ИФА так же при получении ложноположительных результатов, полученных при проведении других серологических реакций.
Иммуноблотинг (модификация ИФА) является более чувствительным методом. Применяется при получении сомнительных и противоречивых результатов других исследований.
Рис. 4. С помощью серологических исследований выявляются и изучаются антитела и антигены в сыворотке крови больного. В их основе лежат иммунные реакции организма.
Выявление врожденного сифилиса у новорожденных, исследование спинномозговой жидкости и проведение контроля за эффективность лечения проводится с применением нетрепонемных и трепонемных тестов.
Серологические реакции РИФ, ИФА и иммуноблотинг становятся положительными с третей недели от момента заражения, РИБТ и РПГА — с седьмой или восьмой недели.
При заражении плода в поздние сроки беременности серологические реакции в течение 1 — 3 месяцев после рождения ребенка могут давать отрицательные результаты.
Серологические реакции дают положительный результат в случае пассивной передачи ребенку материнских антител. Количество материнских антител в организме ребенка в течение 3 — 6 мес. постепенно снижается и к концу 6-го мес. антитела совсем исчезают.
При помощи ИФА, ИБ и РИФ выявляются специфические антитрепонемные антитела — IgM в 5 — 80% случаев.
При врожденном сифилисе отмечается получение отрицательных результатов серологических в первые десять дней жизни ребенка, что объясняется лабильностью белков, неустойчивостью коллоидов сыворотки, отсутствием комплемента и др.
Количественная оценка титров антител при проведении дифференциальной диагностики между ранним врожденным сифилисом и пассивной передачей антител:
При заболевании титры антител у ребенка выше материнских.
Титры антител у больного ребенка стойко повышены или отмечается их повышение.
Проводить обследование матери и ребенка необходимо одномоментно. Забор крови у женщины для серологического исследования не следует проводить за 10 — 15 дней до родов и не ранее 10 — 15 дней после родов.
Серологические реакции исследуются после полноценного лечения через 6 месяцев и далее ежегодно до снятия с учета.
Анамнез матери, клинические проявления, данные рентгенологического исследования, обнаружение возбудителей сифилиса и результаты серологических реакций — РМП/РПР (нетрепонемных тестов) и РИБТ, РПГА, ИФА и РИФ (трепонемных тестов) — являются основой для постановки диагноза.
При постановке диагноза раннего врожденного сифилиса учитываются:
анамнез матери и данные результатов ее обследования,
данные осмотра и патоморфологические признаки изменения в плаценте, пуповине и внутренних органов,
клинические проявления заболевания у ребенка,
обнаружение бледных трепонем,
результаты серологических реакций — нетрепонемных (РМП/РПР) и трепонемных тестов (РИБТ, РПГА, ИФА и РИФ),
данные исследования спинномозговой жидкости и рентгенологического исследования костного скелета.
Динамическое обследование детей необходимо проводить с первого месяца жизни, чтобы не пропустить скрытый врожденный сифилис.
Рис. 6. Антибиотики при заболевании вводятся внутримышечно.
При лечении раннего врожденного сифилиса используются препараты пенициллина: до двух лет — используется новокаиновая и натриевая соли бензилпенициллина, старше двух лет — можно использовать бициллины. В случае непереносимости пенициллина используют ампициллин, оксациллин или эритромицин. При лечении позднего врожденного сифилиса используется пенициллин и препараты висмута — бийохинол или бисмоверол.
Все дети, которые родились от больных или ранее болевших матерей, либо находившиеся в тесном контакте с заразными больными во время беременности, обследуются в первые три месяца жизни с применением лабораторных и рентгенологических методов исследования, консультируются педиатром, дерматовенерологом, невропатологом, отоларингологом и окулистом. Спиномозговая пункция проводится в случае наличия у ребенка неврологических изменений.
Профилактическое лечение
Профилактическое лечение проводится пенициллином. При его непереносимости применяется ампициллин или оксациллин или одним из препаратов цефалоспоринового ряда.
Профилактическое лечение не проводится детям, у которых отсутствуют клинические и серологические проявления заболевания в следующих случаях:
если мать рожденного ребенка ранее болела сифилисом, но получила полноценное противосифилитическое лечение до беременности и курс профилактического лечения во время беременности;
при сохранении у беременной стойких положительных серологических реакций (КСР), но получившей полноценное лечение до беременности и дополнительное и профилактическое лечение в период беременности.
Профилактическому лечению подлежат:
дети без проявлений заболевания, чьи матери не пролечились от сифилиса;
дети без проявлений заболевания, чьи матери получили специфическое, но не получили профилактическое лечение;
дети без проявлений заболевания, чьи матери получили и закончили специфическое лечение до родов;
дети без проявлений заболевания, чьи матери получили неполноценное лечение, и у которых остаются положительными серологические реакции.
Серорезистентность и дополнительное лечение
В некоторых случаях после полноценного курса противосифилитеского лечения у детей регистрируются положительные серологические реакции (серорезистентность).
Серорезистентность при врожденном сифилисе решается через шесть месяцев после лечения. Если к этому сроку титры антител не снижаются, то проводится дополнительное лечение. В случае снижения титров антител ребенка оставляют без лечения еще на полгода.
При дополнительном лечении используются те же препараты, что и при основном курсе лечения. Целесообразно использовать пенициллин и препараты висмута в сочетании с неспецифическими препаратами. При получении положительных результатов серологических проб после дополнительного лечения, повторный курс лечения не проводится.
У детей с поздним врожденным сифилисом после проведенного полноценного лечения серологические реакции могут оставаться положительными еще долгое время.
Рис. 7. Препараты пенициллина — бензилпенициллина новокаиновая и натриевая соли.
Профилактика врожденного сифилиса заключается в своевременном выявлении заболевания у беременных женщин, их адекватное лечение (специфическое, дополнительное, профилактическое) и профилактическое лечение детей, рожденных от больных матерей.
Огромное значение в профилактике заболевания играет поведение и отношение к будущей беременности самой женщины. Исключение случайных и беспорядочных половых связей, использование презервативов и аутопрофилактика — мероприятия индивидуальной профилактики сифилиса первой линии.
При планировании беременности женщина, больная сифилисом или излечившаяся от него может получить консультацию у гинеколога и венеролога. Женщины могут заразиться до и во время беременности, поэтому серологические исследования у них проводятся многократно.
Рис. 8. Лечение сифилиса на ранних сроках развития беременности обеспечивает рождение здорового ребенка.
