HIV infekcijas ārstēšana šobrīd ir svarīga mūsdienu medicīnas problēma. Ar HIV inficēto cilvēku skaits visā pasaulē nepārtraukti pieaug. Pašreizējā HIV/AIDS ārstēšana palēnina slimības progresēšanu, bet neārstē pacientus pilnībā. Mūsdienās narkotiku meklēšana intensīvi tiek veikta daudzās pasaules valstīs. Tiek izstrādātas jaunas ārstēšanas shēmas. Notiek imunitāti atjaunojošo medikamentu meklēšana, tiek pētīti jautājumi par infekciozo komplikāciju un audzēju attīstības apkarošanu AIDS slimniekiem.
Rīsi. 1.Fotoattēlā redzams pumpuru veidošanās brīdis un jaunu virionu atbrīvošanās no mērķa šūnas.
Antiretrovīrusu terapijas galvenie mērķi HIV pacientiem
Savlaicīga pretretrovīrusu terapijas nozīmēšana, optimālu ārstēšanas shēmu izmantošana un aizsargājoša psiholoģiskā režīma izveide var paildzināt un uzlabot pacienta dzīves kvalitāti, aizkavēt dzīvībai bīstamu komplikāciju rašanos un sasniegt ilgākas remisijas. Antiretrovīrusu terapijas galvenais mērķis ir samazināt vīrusu slodzi līdz tādam līmenim, lai to nevarētu noteikt ar laboratoriskiem izmeklējumiem un palielināt CD4 limfocītu skaitu.
Rīsi. 2. Pirmo reizi kopš 80. gadu vidus cilvēki lielā skaitā sāka runāt par AIDS.
savlaicīga ļoti aktīvas pretretrovīrusu terapijas (HAART) uzsākšana;
sekundāro slimību profilakse, savlaicīga atklāšana un ārstēšana.
HIV/AIDS ārstēšana ir jāapvieno un ietver pretvīrusu terapiju, patoģenētisku un simptomātisku ārstēšanu. Pacientu ārstēšana AIDS stadijā, kad tiek novērota oportūnistisku slimību attīstība, ir tikpat svarīga kā HAART lietošana.
Pretretrovīrusu terapija palēnina slimības progresēšanu un pāreju AIDS stadijā uz 10 - 20 gadiem. Jāņem vērā fakts, ka jebkura ārstēšanas shēma var kļūt neefektīva pēc 6-12 mēnešiem vīrusu mutāciju un to rezistences (rezistences) pret pretvīrusu zālēm iegūšanas dēļ. Turklāt dažos gadījumos tiek reģistrēta individuāla neiecietība pret HIV medikamentiem.40% pacientu HIV infekcijas vēlākās stadijās pretretrovīrusu zāļu lietošanas rezultātā attīstās neitropēnija un anēmija.
Pretretrovīrusu zāļu lietošana jāveic tikai saskaņā ar ārsta norādījumiem. Nepieciešamību pēc dienas devas nosaka pati slimības gaita un tas ir liels izaicinājums pacientam. Pretvīrusu zāles, kuras var injicēt divas reizes mēnesī, ir izmēģinājuma fāzē, bet tikmēr pretvīrusu zāles jālieto katru dienu un vienlaicīgi. Indikācijas pretvīrusu zāļu lietošanai ir liela vīrusu slodze un ievērojams CD4 limfocītu skaita samazinājums.
Pretretrovīrusu zāles lieto kombinācijā. Ārsts ņem vērā pacienta vispārējo stāvokli, vīrusu slodzi, pavadošās slimības un vairākus citus faktorus. HIV/AIDS ārstēšanas shēma ietver 3 vai vairāk zāles.
Imūnmodulatoru lietošana var pavērt jaunas perspektīvas HIV infekcijas ārstēšanā.
Primārā profilakse ietver oportūnistisku slimību attīstības novēršanu, kas attīstās, kad CD4 limfocītu līmenis ir zem kritiskā līmeņa - 200 uz 1 mm3.
Sekundārā profilakse ietver ķīmijterapijas zāļu izrakstīšanu AIDS pacientiem, lai novērstu slimības recidīvu.
Atbalstīt HIV inficēto cilvēku veselību ir svarīgs faktors ārstēšanas procesā. Pareizs uzturs, izvairīšanās no stresa, veselīgs miegs un veselīgs dzīvesveids, kā arī regulāras vizītes pie ārsta ir galvenās veselības uzturēšanas sastāvdaļas.
Psihosociālā aprūpe pacientam ar HIV infekciju ir neatņemama slimības kompleksās ārstēšanas sastāvdaļa.
Rīsi. 3.Ar HIV infekciju gļotādas herpetiski bojājumi kļūst smagi.
Lietojot HAART, pacientiem samazinās vīrusu slodze (50 - 70% no tiem samazinās līdz 50 vai mazāk RNS kopijām/ml) un palielinās CD4 limfocītu skaits. Uz uzlabotas imunitātes fona tiek novērsta oportūnistisku slimību un vēža patoloģiju attīstība, palielinās pacientu dzīves ilgums un kvalitāte. Jums jāzina, ka dažiem pacientiem ar HIV/AIDS HAART terapijas laikā slimība var progresēt vairāku iemeslu dēļ.
HIV-1 ir patogēnākais, virulentākais un visizplatītākais no visiem cilvēka imūndeficīta vīrusiem. Nelielas izmaiņas tā genomā noved pie liela skaita jaunu celmu rašanās, kas ļauj patogēnam izvairīties no pacienta imūnsistēmas un iegūt zāļu rezistenci pret pretvīrusu zālēm.
Dažiem pacientiem ar HIV/AIDS attīstās pretretrovīrusu zāļu nepanesība.
HIV terapijas galvenais mērķis ir novērst un aizkavēt dzīvībai bīstamu stāvokļu attīstību.
Rīsi. 4. Jostas roze. HIV infekcijas gadījumā tiek novērota smaga slimības recidivējoša gaita.
Pasaules Veselības organizācija iesaka ārstēt visus inficētos pacientus. Situācija Krievijas Federācijā ir nedaudz atšķirīga. Pacientu ārstēšana sākas tikai tad, kad pazeminās imūno statuss, ko nosaka CD4 limfocītu skaits. HIV negatīviem indivīdiem to daudzums asinīs ir no 500 līdz 1200 uz 1 mm3.
HIV inficētiem cilvēkiem ar CD4 limfocītu koncentrāciju virs 500 uz 1 mm3 oportūnistisku infekciju attīstības risks ir minimāls.Pacienti tiek tikai novēroti. Agrīna terapija šīs grupas pacientiem var pasliktināt viņu dzīves kvalitāti nevēlamu blakusparādību rašanās, agrīnas patogēnu rezistences attīstības un pretvīrusu zāļu toksicitātes dēļ.
Kad CD4 limfocītu saturs asinīs samazinās no 500 līdz 200 uz 1 mm3 pastāv risks saslimt ar AIDS marķieru baktēriju, sēnīšu, vīrusu un parazitārām slimībām ar nekomplicētu gaitu.
Samazinoties imunitātei, AIDS slimniekiem sāk attīstīties smagas oportūnistiskas slimības.
Jebkurai jaunai uzsāktai pretretrovīrusu terapijai jābūt spēcīgai un agresīvai, lai nodrošinātu maksimālu HIV replikācijas nomākšanu.
Rīsi. 5. Barības vada kandidoze (foto pa kreisi) un dzimumorgānu kandidoze sievietēm AIDS stadijā. (foto pa labi).
Antiretrovīrusu zāles ir galvenās HIV/AIDS ārstēšanas metodes
Mūsdienās nav tādas HIV zāles, kas varētu pilnībā izārstēt pacientu. HIV infekcijas ārstēšana tiek veikta ar pretvīrusu zālēm, ar kuru palīdzību ir iespējams palēnināt slimības progresēšanu un būtiski (par 10 - 20 gadiem) pagarināt pacienta dzīvi. Ja nav HAART, pacienta nāve iestājas 9 līdz 10 gadus no inficēšanās brīža.
Pretvīrusu terapijas efekts pacientiem ar HIV/AIDS tiek panākts, nomācot HIV replikāciju mērķa šūnās. Ir nepieciešams lietot šādas zāles ilgu laiku, vēlams pastāvīgi.
1 grupa ko pārstāv nukleozīdu reversās transkriptāzes inhibitori (NRTI). Tie ietver: Azidotimidīns (zidovudīns, retrovīrs, timazīds), didanozīns, zalcitabīns, lamivudīns (epivirs), stavudīns, abakovirs, adefovirs, zalcitabīns.Kombinētās zāles Combivir (Azidothymidine + Lamivudine), Trizivid (Azidothymidine + Lamivudine + Abacovir).
2. grupa ietver nenukleozīdu reversās transkriptāzes inhibitorus (NNRTI). Tie ietver: Nevirapīns (Viramune), Delavirdīns (Reskriptors), Ifavirenzs (Stakrīns), Emitricitabīns, Loviridīns.
3 grupa ko pārstāv proteāzes inhibitori (PI). Tie ietver: Sakvinavīrs (Fortovase), Indinavīrs (Crixivan), Nelfinavīrs (Viracepts), Ritonavīrs (Kaletra), Indinavīrs, Amprenavīrs, Lopinavīrs un Tipranavīrs.
4 grupa ko pārstāv receptoru inhibitori. Tas ietver zāles Maraviroks (Celzentry).
5 grupa ko pārstāv saplūšanas inhibitori. Tas iekļauj Enfuvirtīds (Fuzeon).
Rīsi. 6. Lamivudīns un Zidovudīns ir zāles pret HIV/AIDS.
HIV/AIDS pacientu sākotnējā terapija ar pretvīrusu zālēm ir jāapvieno. Šādas shēmas ir visoptimālākās:
1. shēma: 2 zāles no NRTI grupas + 1 no PI grupas.
2. shēma: 2 zāles no NRTI grupas + 1 no NNRTI grupas.
3. shēma: 3 NRTI grupas zāles.
Pirmā shēma ir visoptimālākā. Alternatīva tās aizstāšanai ir 2. shēma. Režīms, kas ietver tikai 2 NRTI zāles, ir zemāks efektivitātes ziņā nekā shēmai, kas ietver 3 NRTI zāles. Monoterapija ar kādu no zālēm ir neefektīva. Izņēmumi ir grūtniecības gadījumi un neiespējamība izmantot alternatīvas ārstēšanas shēmas.
Labāk ir lietot zāles HIV/AIDS pacientu ārstēšanas shēmās dažādās grupās, maksimālās devās un vienlaikus, kas būtiski samazina zāļu rezistences attīstības iespējamību HIV gadījumā, ļauj samazināt zāļu devas, iedarboties vienlaicīgi daudzās infekcijas procesa daļās un iekļūst dažādos audos un orgānos. Šī HAART izmantošanas metode ļauj samazināt HIV koncentrāciju līdz vērtībām, kas nav nosakāmas ar mūsdienu testēšanas sistēmām.
Pretretrovīrusu terapija jāturpina ilgu laiku (iespējams, visu mūžu). Ārstēšanas pārtraukšana noved pie HIV replikācijas atsākšanas.
Kombinētā terapija saskaņā ar HAART noteikumiem paaugstina ārstēšanas efektivitāti līdz 80 - 90%, monoterapija - līdz 20 - 30%.
Rīsi. 7. AIDS pacienti oportūnistisko slimību attīstības stadijā: limfoma (foto pa kreisi) un Kapoši sarkoma (foto pa labi).
Pretretrovīrusu terapijas pārtraukšana un ārstēšanas režīma maiņa
Ekspertu vidū ir viedoklis, ka, ja nepieciešams ilgstoši pārtraukt terapiju, labāk ir pārtraukt visas zāles, nevis pāriet uz monoterapiju vai terapiju ar 2 zālēm. Tas samazinās HIV rezistences attīstības līmeni.
Jaunas ārstēšanas shēmas izrakstīšanas iemesls ir nepietiekama virusoloģiskā un imunoloģiskā iedarbība, interkurenta infekcija vai vakcinācija, blakusparādības un pretretrovīrusu zāļu nepanesamība.
Par HIV/AIDS pacientu ārstēšanas neefektivitāti liecina vīrusu slodzes palielināšanās, un CD4 limfocītu skaits šajā gadījumā netiek ņemts vērā.
Ja zāļu blakusparādība ir izteikta, tā jāaizstāj ar citu tās pašas grupas līdzekli ar atšķirīgu nepanesības un toksicitātes profilu.
Ja tiek nozīmēta neadekvāta terapija (piemēram, tikai 2 NRTI zāles), bet tiek iegūta adekvāta atbildes reakcija (HIV replikācijas nomākšana), nepieciešams pievienot citas zāles. Neatbilstoša terapija joprojām radīs neadekvātu atbildes reakciju.
Ieteicams pilnībā aizstāt neatbilstošu sākotnējo ārstēšanas shēmu.
Liela krusteniskās rezistences attīstības iespējamība nosaka nosacījumu 2 vienas grupas zāļu izrakstīšanai. Tas jo īpaši attiecas uz proteāzes inhibitoriem.
Pretretrovīrusu zālēm ir blakusparādības, taču pretretrovīrusu terapijai ir vairāk pozitīvu aspektu.
Ārstējot pacientu ar HIV infekciju, liela nozīme tiek piešķirta oportūnistisko infekciju un ļaundabīgo audzēju profilaksei un ārstēšanai. Imūnkorretīvā un imūnaizvietojošā terapija atvieglo slimības gaitu un pagarina pacienta dzīvi. Daudzus gadus vairākas valstis visā pasaulē ir meklējušas jaunas pretretrovīrusu zāles un vakcīnas. No 10 PVO ieteiktajām zālēm HIV infekcijas ārstēšanai 8 ģenēriskās zāles tiks ražotas Krievijas Federācijā 2017. gadā un vēl 2 zāles 2018. gadā.
Rīsi. 8. Antiretrovīrusu terapija palēnina HIV infekcijas progresēšanu un pāreju AIDS stadijā līdz 10 - 20 gadiem.
Grūtības iegūt efektīvas zāles pret HIV infekciju apgrūtina imūndeficīta vīrusu lielā mainīgums, kas ārējo faktoru ietekmē ātri izveido rezistenci un līdz šim iedarbīgie medikamenti kļūst neefektīvi.
