Bakteriālā vaginoze ir neiekaisīga rakstura sindroms, kas saistīts ar maksts disbiozes attīstību, kam raksturīga obligāto un fakultatīvo anaerobo oportūnistisko mikroorganismu koncentrācijas palielināšanās un pārmērīga pienskābes baktēriju skaita samazināšanās, kas izraisa strauju maksts satura skābums. Slimība ir diezgan izplatīta sieviešu reproduktīvā vecumā, kas prasa savlaicīgu diagnostiku un adekvātu ārstēšanu.
Baktēriju vaginoze bieži tiek kombinēta ar inficēšanos ar cilvēka papilomas vīrusiem un citām seksuāli transmisīvām slimībām: hlamīdiju, gonoreju, trichomoniāzi, hlamīdiju utt.
Slimības biežums svārstās no 40 līdz 60% vulvovaginālo infekciju struktūrā un no 20 līdz 25% grūtniecēm.
Rīsi. 1. Uztriepes mikroskopija. Grama traips. Normocenoze. No 95 līdz 98% mikrofloras ir laktobacilli.
Bakteriālās vaginozes patoģenēze un cēloņi
Kopumā maksts saturā dzīvo līdz 40 dažādu veidu mikroorganismiem.No 95 līdz 98% mikrofloras ir laktobacilli. Parasti vidējais aerobu un anaerobu skaits sekrēcijā ir 105 - 106 KVV/ml. Turklāt aerobā flora ir 10 reizes lielāka nekā anaerobā flora. Veselām sievietēm papildus laktobacillām ir sastopami arī koagulāzes negatīvie stafilokoki un korinebaktērijas. Starp obligātajām anaerobajām baktērijām dominē Prevotella un Bacteroides. Nav sēņu gramnegatīvās floras, sporu, micēlija un pseidohifu.
Galveno aizsardzību pret obligātu un fakultatīvu anaerobo oportūnistisku mikroorganismu attīstību nodrošina peroksīdu ražojošie laktobacilli.
Laktobacilli ražo baktericīdām līdzīgas vielas (laktocīnus), kas ierobežo oportūnistiskās floras augšanu. Vadošā loma šajā gadījumā ir ūdeņraža peroksīdam, kas nosaka maksts satura skābumu. Laktobacilli veido bioplēvi uz maksts epitēlija šūnām, ko veicina īpašs adhēzijas veids. Bioplēve sastāv no laktobacillu mikrokolonijām, kuras no ārpuses ieskauj glikokalikss – vielmaiņas produkti.
Ar bakteriālo vaginozi samazinās peroksīdu ražojošo laktobacillu koncentrācija un par vairākām kārtām palielinās anaerobo un aerobo baktēriju koncentrācija. Tādējādi Gardnerella vaginalis koncentrācija palielinās 100 reizes un Bacteroides spp 1000 reizes. un Peptococcus spp. Ievērojami palielinās tādu anaerobo baktēriju kā Mobiluncus spp., Ureaplasma, Mycoplasma hominis, Prevotella sp. utt. Nav maksts sienas iekaisuma.
Ar bakteriālo vaginozi ir izteikti vietējās un vispārējās imunitātes sistēmas traucējumi, kas izraisa iekaisuma procesa attīstību, veicina tā atkārtotu gaitu, reģenerācijas procesu kavēšanu un skartā orgāna funkcijas atjaunošanos.
Bakteriālās vaginozes attīstību ietekmē gan eksogēni, gan endogēni faktori. Tiek apsvērtas vairākas slimības attīstības hipotēzes:
Endokrīnās sistēmas traucējumi un hormonālo zāļu lietošana.
Citostatisko līdzekļu un staru terapijas pieņemšana.
Bakteriālās vaginozes attīstības risks ievērojami palielinās, ja tiek uzstādīta intrauterīna ierīce. Pēc daudzu ekspertu domām, slimība attīstās 50% sieviešu, izmantojot intrauterīnu ierīci.
Nesistemātiska antibiotiku terapija.
Baktēriju vaginoze bieži tiek reģistrēta sievietēm ar agrākām vai vienlaicīgām dzimumorgānu iekaisuma slimībām.
Bieža dušošana, ilgstoša dažādu veidu kontracepcijas līdzekļu lietošana, diagnostikas procedūras, ķirurģiskas iejaukšanās, kā arī pastāvīga neliela jonizējošā starojuma devu iedarbība veicina slimības attīstību.
Konstatēts, ka vairāk nekā 80% sieviešu ar uroģenitālā trakta mikrobiocenozes traucējumiem ir alerģiskas reakcijas uz pārtiku un medikamentiem.
Vairāk nekā 50% sieviešu ar bakteriālu vaginozi ir kuņģa-zarnu trakta disbioze.
Nav pārliecinošu pierādījumu par slimības pārnešanu seksuāli.
Rīsi. 2. Uztriepes mikroskopija. Fotoattēlā laktobacilli. Tie ir lieli, biezi, taisni vai nedaudz izliekti, dažreiz sakārtoti ķēdēs.
Ginekoloģiskajā praksē bakteriālās vaginozes ietekme uz dzimumorgānu iekaisuma procesu attīstību (endometrīts, salpingooforīts, kolpīts), pēcoperācijas komplikācijas, dzemdes kakla neoplastiski procesi, neauglība, palielina inficēšanās risku ar seksuāli transmisīvām slimībām.
Dzemdību praksē tiek atzīmēta bakteriālās vaginozes ietekme uz horioamnionīta, pēcdzemdību endometrīta, priekšlaicīgas dzemdības, mazu ķermeņa masas bērnu piedzimšanu, augļa un mātes strutainas-septiskas komplikācijas.
Ir ieteikumi par obligātu anaerobu iesaistīšanos displāzijas un dzemdes kakla vēža attīstībā (šo baktēriju vielmaiņas produkti ir kanceroģenēzes koenzīmi).
Rīsi. 4. Uztriepes mikroskopija. Grama traips. Bakteriāla un kandidāla vaginīta attēls. Ir redzamas baktērijas un sēnīšu pseidomicēlija fragmenti.
Bakteriālajai vaginozei ir 2 klīniskās gaitas varianti. Slimība var būt asimptomātiska vai ar klīniskiem simptomiem. Asimptomātiska progresēšana tiek reģistrēta pusē gadījumu. Slimību atklāj, izmantojot laboratorijas pētījumu metodes. Klīniskās bakteriālās vaginozes galvenie simptomi ir izdalījumi no maksts un nieze.
Izdalījumi no maksts parasti ir viendabīgi, viskozi, lipīgi, baltā vai pelēcīgā krāsā, un tiem bieži ir nepatīkama “zivju” smaka, kas īpaši jūtama menstruālā cikla laikā un pēc neaizsargāta dzimumakta. Leikorejas daudzums var būt mērens un ļoti bagātīgs. Ilgstoši izdalījumi no maksts iegūst zaļgandzeltenu krāsu un kļūst biezāki.Šis stāvoklis ilgst gadiem bez ārstēšanas.
25-30% gadījumu ir nieze un dedzināšana ārējo dzimumorgānu rajonā, vairākas sievietes sūdzas par sāpēm maksts.
Urinēšanas traucējumi (dizūrija) un sāpīgs dzimumakts (dispareūnija), pēc dažu autoru domām, nav raksturīgi slimībai, citi identificēja šos simptomus 16-23% pacientu.
Bieži vien ar slimību ir smagas un ilgstošas menstruācijas.
Baktēriju vaginozes raksturīga iezīme ir maksts sieniņu iekaisuma pazīmju trūkums - pietūkums un hiperēmija.
Neatkarīgi no pazīmju un simptomu neesamības vai esamības slimībai vienmēr ir laboratoriskas pazīmes.
Rīsi. 5. Uztriepes mikroskopija. Grama traips. “Atslēgas” šūna (nobriedusi maksts epitēlija šūna, uz kuras virsmas atrodas milzīgs Gardnerella baktēriju skaits).
Bakteriālās vaginozes diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīniskām un speciālām laboratorijas pētījumu metodēm. R. Amsela piedāvātie “zelta diagnostikas standarti” ir:
Izdalījumi no maksts viendabīgas konsistences, pelēkbaltā krāsā ar nepatīkamu smaku.
Maksts izdalījumu pH ir lielāks par 4,5.
Pozitīva amīna testa klātbūtne.
Maksts izdalījumu uztriepes ir “atslēgas” šūnu (pārklātas ar gramu mainīgu floru) klātbūtne.
Diagnoze tiek noteikta pat tad, ja pastāv 3 no 4 iepriekš aprakstītajiem kritērijiem.
pH-metrijas tests ir zems specifisks, bet ļoti jutīgs (80 - 98%).
Amīna tests ir ļoti specifisks (87 - 97%), tā jutība ir robežās no 34 - 79%.Amīna testa būtība ir palielināt vai parādīties “zivju” smaržai, sajaucot vienādās proporcijās maksts sekrēciju un kālija hidroksīdu. Īpaša smaka norāda uz gaistošo amīnu klātbūtni: kadaverīnu, tiramīnu, fenetilamīnu, histamīnu, putrescīnu un izobutilamīnu, kas ir stingru anaerobo baktēriju vielmaiņas produkti.
70–90% gadījumu maksts izdalījumu bakterioskopija atklāj “atslēgas” šūnas (maksts epitēlija šūnas, kas pārklātas ar grama mainīgiem stieņiem un/vai kokobacilliem). Tehnikas augsta jutība un specifika tiek panākta, krāsojot uztriepes ar gramu.
Raksturīgās slimības pazīmes ir:
Liela skaita maksts epitēlija šūnu klātbūtne uztriepes.
Liela skaita “atslēgu” šūnu klātbūtne uztriepes.
Pilnīga laktobacillu neesamība vai strauja samazināšanās.
Liela skaita gramnegatīvu un/vai grama mainīgu baciļu un/vai kokobacillu (Gardnerella vaginalis, Fusobacterium spp, Bacteroides spp.), kā arī virioniem līdzīgu grammainīgu baciļu (Mobiluncus spp.) klātbūtne uztriepes.
Reta polinukleāro leikocītu klātbūtne vai pilnīga neesamība.
Vispārējo mikrobu piesārņojumu novērtē, izmantojot 4 punktu sistēmu:
“+” - minimālais (līdz 10) mikrobu šūnu skaits vienā redzes laukā.
“++” — mērens (no 11 līdz 100) mikrobu šūnu skaits vienā redzes laukā.
“+++” - liels (no 100 līdz 1000) mikrobu šūnu skaits vienā redzes laukā.
“++++” ir milzīgs (vairāk nekā 1000) mikrobu šūnu skaits vienā redzes laukā.
Sākotnējās diagnozes pareizību apstiprina bakterioloģiskā izmeklēšana, kas ir visdrošākais posms bakteriālās vaginozes diagnostikā.Šo metodi izmanto arī, lai uzraudzītu pretmikrobu terapijas efektivitāti. Tā kā tā nav specifiska bakteriālai vaginozei, Gardnerella vaginalis kultūras pārbaude nav ieteicama.
Rīsi. 6. un 7. Uztriepes mikroskopija. Grama traips. “Atslēgas” šūnas (nobriedušas maksts epitēlija šūnas, pārklātas ar grama mainīgām baktērijām).
Rīsi. 8. un 9. Uztriepes mikroskopija. Grama traips. “Atslēgas” šūnas, uz kuru virsmas ir milzīgs skaits Gardnerella baktēriju.
Bakteriālās vaginozes ārstēšana nav viegls uzdevums. Pašlaik nav optimālu ārstēšanas shēmu. Novēlota diagnoze un pretmikrobu zāļu zemā efektivitāte izraisa biežus recidīvus. Pacienti gadiem ilgi var nesaņemt atbilstošu medicīnisko aprūpi.
Ārstēšanas mērķis ir aizkavēt šai mikrocenozei neraksturīgo mikroorganismu augšanu un atjaunot maksts normālu mikrofloru.
Obligātās anaerobās mikrofloras likvidēšanai tiek izmantotas dažādu darbības mehānismu pretmikrobu zāles. Metronidazols un klindamicīns ir izvēlētās zāles bakteriālās vaginozes ārstēšanai. Šo zāļu efektivitāte sasniedz 85 - 95%.
Metronidazols
Metronidazols (Trichopol, Metrogyl) ir viena no izvēlētajām zālēm bakteriālās vaginozes ārstēšanā. 5-nitroimidazola atvasinājumi ir aktīvi pret vienšūņiem un anaerobām baktērijām. Tos lieto gan iekšķīgi, gan intravagināli. Visefektīvākā ir kombinētā ārstēšana, kad zāles vienlaikus lieto iekšķīgi un intravagināli:
Metronidazols, Metrogyl un Trichopolum tiek lietoti iekšķīgi. Blakusparādības no gremošanas trakta, nervu sistēmas un biežas alerģiskas izpausmes ierobežo zāļu uzņemšanu.
Ieteicamāks ir vaginālais ievadīšanas veids. Trichopolum lieto intravagināli tablešu veidā 1 reizi dienā, 500 mg 7-10 dienas. Pirms ievietošanas makstī tableti samitrina aukstā vārītā ūdenī. Metrogila gēls tiek uzklāts 2 reizes dienā, 1 aplikators 5 dienas pēc kārtas.
Citas nitroimidazola grupas zāles
Bakteriālās vaginozes ārstēšanā izmanto arī citas nitroimidazola grupas zāles: Tinidazolu, Ornidazolu. Šīs grupas zāles grūtniecības laikā ir kontrindicētas.
Klindamicīns
Klindamicīns (Dalacin) ir viena no izvēlētajām zālēm bakteriālās vaginozes ārstēšanai. Tās efektivitāte sasniedz 91%. To lieto iekšķīgi un intravagināli olšūnu un krējuma veidā. Alerģijas un pastiprināta rauga sēnīšu augšana ir galvenās zāļu blakusparādības.
Maksts vaginozes attīstības novēršana
Lai novērstu maksts kandidozes attīstību, ārstēšanu papildina ar antimiotiskiem līdzekļiem. Ērtas ir tādas zāles kā intravaginālas tabletes Terzhinan (ternidazols + neomicīna sulfāts + nistatīns + prednizolons), Klion-D svecītes (metronidazols + mikonazols), Metrogyl Plus gels (metronidazols + klotrimazols), Metromicon-Neo sveces (metronazolidazols) + mikonazols.
Kandidozes profilaksei iekšēji lieto tādas zāles kā Flukonazols, Diflucan, Mikosist u.c.
Maksts mikrocenozes atjaunošana
Eubiotikas, piemēram, Atsilak, Lactobacterin, Bifidumbacterin, stimulē maksts laktofloras augšanu. Zāles lieto svecīšu veidā vienu reizi dienā naktī 10 dienas. Pirms eubiotiku lietošanas obligāti jāveic kontroles mikrobioloģiskais apstiprinājums par sēnīšu neesamību.
Rīsi. 10 un 11. Metronidazols un klindamicīns ir izvēlētās zāles bakteriāla vaginīta ārstēšanai.
Bakteriālās vaginozes pazīmes un ārstēšana grūtniecēm
Grūtniecības laikā tiek radīti labvēlīgi apstākļi laktobacillu pastāvēšanai. Hormonālo izmaiņu ietekmē maksts gļotāda sabiezē, starpslāņa šūnas kļūst elastīgākas, un glikogēna sintēze notiek intensīvāk. Pakāpeniski palielinās laktobacillu koncentrācija un samazinās pārejošo mikroorganismu skaits, kas labvēlīgi ietekmē jaundzimušo, jo dzemdību laikā bērns nonāk ciešā saskarē ar mātes mikrofloru, kas piesārņo tā gļotādu un ādu.
Dzemdību praksē tiek atzīmēta bakteriālās vaginozes ietekme uz horioamnionīta, pēcdzemdību endometrīta, priekšlaicīgas dzemdības, mazu ķermeņa masas bērnu piedzimšanu, augļa un mātes strutainas-septiskas komplikācijas.
Pēcdzemdību periodā izmaiņas maksts mikroflorā ietekmē straujš estrogēna līmeņa pazemināšanās, traumas un pēcoperācijas ārstēšana ar antibiotikām.
Ārstējot bakteriālo vaginozi grūtniecēm, jāņem vērā šādi faktori:
Nitromidazols un klindamicīns ir kontrindicēti grūtniecēm 1. trimestrī un laktācijas laikā.
Ir pierādījumi par nitromidazolu mutagēno un kancerogēnu ietekmi uz augli, pat ja tos lieto lokāli.
Klindamicīnam ir mazāka iespēja attīstīt nevēlamas blakusparādības, tāpēc to var lietot grūtnieču ārstēšanā.
Rīsi. 12. Dažādas klindamicīna formas bakteriālās vaginozes ārstēšanai.
