Endometrita cronică este un sindrom clinic și morfologic în care apar modificări morfofuncționale în endometru, ducând la întreruperea transformării sale ciclice (apare periodic sub influența hormonilor steroizi) și receptivitatea (capacitatea de a accepta un embrion în stadiul de blastocist). Boala se caracterizează printr-un curs subclinic (asimptomatic) și dificultăți în diagnosticare.
Numărul maxim de cazuri apare în rândul femeilor aflate la vârsta fertilă. Numărul de cazuri de endometrită cronică este în continuă creștere, ceea ce este asociat cu creșterea diferitelor intervenții intrauterine - avorturi și utilizarea pe scară largă a contraceptivelor intrauterine.
Când apare boala, funcțiile menstruale și de reproducere sunt perturbate, ceea ce duce în cele din urmă la avort spontan, dezvoltarea infertilității, eșecuri în fertilizarea in vitro, sarcini complicate și naștere, creșterea numărului de procese hiperplazice și disfuncție sexuală.
Flora microbiană din boală este de natură asociativă. Importanța florei virale și oportuniste este în creștere.Există dezacorduri în definirea criteriilor de diagnostic și creșterea rezistenței la metodele tradiționale de tratament. Durata și costul tratamentului crește.
Orez. 1. Reprezentarea schematică a organelor genitale feminine.
Cauzele bolii
Recent, au fost înregistrate din ce în ce mai multe cazuri când agentul patogen primar își pierde influența asupra procesului inflamator, iar dezvoltarea ulterioară a bolii este asociată cu o infecție secundară. În plus, boala este agravată de disbioza care se dezvoltă ca urmare a terapiei antibacteriene și de suprainfecție - autoinfecție cu microorganisme oportuniste. În 91 - 96% din cazuri, flora microbiană este de natură asociativă. Jumătate dintre femei au asocieri bacterio-virale.
În funcție de factorul etiologic, endometrita cronică se împarte în nespecifică și specifică.
Endometrita nespecifică se dezvoltă pe fundalul contracepției intrauterine pe termen lung, al vaginozei bacteriene lente netratate, al radioterapiei și al infecției cu HIV. Cauza lor este o infecție combinată: microorganisme anaerobe obligatorii (bacteroide și peptostreptococi) în combinație cu microaerofile (mycoplasma și gardnerella), precum și bacterii anaerobe facultative (ischerichia, streptococi de grup B și enterococi).
Tipuri de endometrită cronică specifică:
Virale (HSV - virus herpes simplex, CMV - citomegalovirus, enterovirusuri Coxsackie A și B).
Bacteriene (agenți cauzatori de gonoree, sifilis, meningită, micobacterium tuberculosis).
Cauzat de agenți patogeni cu transmitere sexuală (gonococi, ureaplasmă, chlamydia, micoplasme, trichomonas).
Cauzat de ciuperci din genul Candida.
Cauzat de protozoare (schistosoma, toxoplasma).
Parazit.
Orez. 2 și 3.Endometrita este o inflamație a mucoasei uterului.
Manipulari invazive: histeroscopie, chiuretaj diagnostic si avorturi, histerosalpingografie, biopsie endometriala).
Efectuarea FIV, inseminare intrauterina, introducerea de contraceptive intrauterine etc.).
Complicații postpartum de natură infecțioasă.
Boli ale sistemului urinar și reproducător.
Salpingooforită cronică.
Prezența unor boli precum fibrom uterin, procese hiper- și hipoplazice în endometru, polipi ai endometrului și canalului cervical, adenomioze etc.
Intervenții chirurgicale anterioare asupra organelor pelvine.
Indicați prezența endometritei:
Avort spontan obișnuit.
Sarcina nedezvoltata.
Complicații în timpul sarcinii.
Sângerare uterină anormală.
Dureri pelvine cronice.
Dezvoltarea endometritei este cauzată de prezența materialului de sutură și a resturilor fragmentate ale scheletului fetal în cavitatea uterină după întreruperea sarcinii în etapele ulterioare.
La 1/3 dintre pacienții cu endometrită cronică, cauza bolii nu poate fi identificată.
Orez. 4. Dispozitivul intrauterin este una dintre cauzele dezvoltării bolii.
În endometrita cronică, procesul patologic se dezvoltă în straturile bazale funcționale ale endometrului. În formele severe ale bolii, stratul muscular este implicat în procesul inflamator. Creșterea și respingerea endometrului este perturbată, ceea ce duce la nereguli menstruale și la apariția sângerării uterine. Femeile se confruntă adesea cu infertilitate și avorturi spontane recurente.
Dezvoltarea endometritei cronice este cauzată de diagnosticarea prematură a bolii, tratamentul inadecvat al endometritei acute, endocervicitei cronice etc.
Principalii factori ai patogenezei:
Persistența (ședere) pe termen lung a unui agent infecțios.
Schimbarea agenților microbieni conducători spre predominarea florei virale și oportuniste.
Stimularea pe termen lung a imunității celulare.
Incompletitudinea fazei finale a inflamației.
Dezvoltarea reacțiilor autoimune și a imunosupresiei, care rezultă din persistența pe termen lung a microorganismelor în zonele de inflamație.
Perturbarea interacțiunilor intercelulare.
Tulburări ale angioarhitecturii endometrului (dezvoltarea sclerozei pereților vaselor și formarea sclerozei perivasculare în jurul arterelor spiralate), ceea ce duce la o scădere a alimentării cu sânge a endometrului.
Dezvoltarea fibrozei și a sclerozei.
Orez. 5. Tabloul endoscopic al endometritei cronice.
Luând în considerare factorul etiologic, endometrita cronică se împarte în nespecifică și specifică.
Cauza endometritei nespecifice sunt astfel de microorganisme oportuniste precum Escherichia coli, enterococi fecale, stafilococi, streptococi, Proteus).
Cauzele endometritei specifice sunt virusurile, gonococii, chlamydia, micoplasmele, ciupercile, paraziții, protozoarele, mycobacterium tuberculosis și treponema pallidum.
Luând în considerare caracteristicile morfologice, endometrita cronică se împarte în atrofică, hipertrofică și chistică.
Forma atrofică se caracterizează prin atrofia glandelor, infiltrarea stromei cu elemente limfoide și fibroza acesteia.
Forma hipertrofică se caracterizează prin dezvoltarea hiperplaziei membranei mucoase.
Forma chistică se caracterizează prin dezvoltarea țesutului fibros care comprimă canalele glandelor cu formarea ulterioară a formațiunilor chistice.
Clasificarea endometritei cronice conform ICD-10: N71.1 Boli inflamatorii cronice ale uterului.
Manifestările clinice ale bolii nu sunt specifice. Se observă adesea sângerări uterine, care apar în diferite perioade ale ciclului menstrual: intermenstruală, pre și postmenstruală. Femeile sunt adesea deranjate de dureri în abdomenul inferior și de scurgeri seroase sau purulent-seroase din tractul genital. La 35 - 40% dintre pacienți aceste simptome sunt absente. Starea generală a pacienților rămâne satisfăcătoare.
Secreții de sânge și sângerare uterină. Metroragia este principalul și cel mai frecvent simptom al bolii.
În unele cazuri, există o creștere a duratei menstruației la 8 zile și, în consecință, o scurtare a ciclului intermenstrual la 27 de zile.
În timpul menstruației, sângerarea se caracterizează printr-o intensitate crescută.
Cu câteva zile înainte și după menstruație, se observă spotting.
Secreția de sânge în mijlocul ciclului menstrual este asociată cu o permeabilitate crescută a vaselor endometriale în timpul perioadei de ovulație.
Încălcarea funcției secretoare. În endometrita cronică, funcția secretorie este deseori afectată, ceea ce se manifestă prin apariția unor secreții seroase sau seros-purulente la pacienți.
Sindromul durerii. Durerea asociată cu boala este înregistrată destul de des. Au un caracter trăgător sau dureros. Localizat în abdomenul inferior. Apar cu câteva zile înainte de menstruație și dispar la câteva zile după încheierea acesteia.Durerea apare adesea în timpul actului sexual (dispareunie), la golirea vezicii urinare sau a intestinului.
Disfuncție de reproducere. Având în vedere predominanța formelor șterse ale bolii în rândul endometritei cronice, condiții precum infertilitatea, avortul spontan, ineficacitatea programelor de FIV și alte tehnologii de reproducere indică prezența acestei patologii.
Date obiective ale examinării. În timpul unui examen ginecologic, uterul este mărit, întărit și dureros.
Principalele complicații ale endometritei cronice:
Când apare boala, funcțiile menstruale și de reproducere sunt perturbate, ceea ce duce în cele din urmă la avort spontan, dezvoltarea infertilității, eșecuri în fertilizarea in vitro și alte tehnologii de reproducere și sarcini complicate și naștere.
Cerințe preliminare apar pentru dezvoltarea proceselor hiper și hipoplazice ale endometrului: endometrioză, polipi ai canalului cervical și endometru. Apar sinechiile intrauterine, iar în trompele uterine se dezvoltă un proces adeziv. Apar eroziunea, endocervicita etc.
Calitatea vieții pacienților scade, apar probleme psihologice din cauza următorului complex de simptome: tulburări menstruale, apariția de leucoree, dureri pelvine cronice, inclusiv cele apărute în timpul actului sexual.
Principalele criterii de diagnostic pentru endometrita cronică sunt:
Date obținute din interviul pacientului și istoricul medical.
Examenul morfologic al endometrului este „standardul de aur” pentru diagnosticul acestei boli.
Histeroscopia este o etapă de diagnostic obligatorie pentru femeile cu tulburări de reproducere.
Examenul imunohistochimic al endometrului crește acuratețea verificării morfologice a inflamației cronice la nivelul endometrului.
Determinarea posibililor agenți patogeni (bacterioscopie frotiu, cultura de scurgere din canalul cervical, vagin, endometru și material din dispozitivul contraceptiv intrauterin îndepărtat, utilizarea PCR și determinarea anticorpilor).
Metode instrumentale de cercetare (ecografia și dopplerometria vaselor uterine).
Tehnica PCR este utilizată pentru a determina trichomonas, chlamydia și gonococi.
Pentru examenul bacteriologic se folosește material obținut din răzuire din cavitatea uterină, biopsie cu pipetă sau aspirație manuală în vid.
Se determină sensibilitatea agentului patogen identificat la antibiotice.
Măsurătorile Doppler (evaluarea stării vaselor de sânge) sunt utilizate în boală pentru a evalua eficacitatea tratamentului. De asemenea, folosind această metodă este posibilă detectarea diferitelor neoplasme în organele pelvine.
Se efectuează o evaluare a stării hormonale pentru a selecta terapia hormonală optimă, efectuată în a doua etapă a procesului de tratament.
Ultrasonografia
O ecografie pelviană este efectuată în zilele 5-7 și 22-24 ale ciclului lunar al unei femei. Se folosesc metode transabdominale și transvaginale. Cele mai frecvente semne ale bolii sunt:
Ecostructura modificată (eterogenă) a endometrului.
Expansiunea cavității uterine datorită acumulării de exudat.
În zona subendometrului se determină modificări focale și chistice difuze. Linia de închidere este neuniformă. Pereții anterior și posterior ai uterului sunt asimetrici.
Bulele sunt vizibile în cavitatea uterină.
Se determină subțierea endometrului.
Orez. 6.Reprezentarea schematică a tehnicii ecografiei transvaginale.
Orez. 7 și 8. Endometrita cronică. Semne cu ultrasunete: gaz în cavitatea uterină (stânga) și dilatarea cavității uterine (dreapta).
Orez. 9 și 10. Endometrita cronică. Semne ecografice: incluziuni hiperecogene în proiecția stratului bazal (efect de „rim”).
Tratamentul bolii în stadiul actual este complicat de creșterea rezistenței la metodele tradiționale de tratament, motiv pentru care este:
Un număr mare de forme șterse ale bolii.
Absența simptomelor clinice specifice (inerente numai acestei boli).
Modificarea factorului etiologic.
Cursul cronic al endometritei are un caracter de undă și fără tratament adecvat boala progresează întotdeauna. Eliminarea factorului microbian nu contribuie la refacerea țesuturilor deteriorate, prin urmare, pentru a elimina cascada de deteriorare secundară, pe lângă tratamentul antimicrobian, este necesară o terapie patogenetică țintită.
Tratamentul endometritei cronice vizează:
eliminarea completă a simptomelor clinice ale bolii,
îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui,
reducerea intensității fibrozei și sclerozei,
restabilirea funcției de reproducere.
Este recomandabil să tratați endometrita cronică în două etape:
În prima etapă, se efectuează terapia etiotropă, se efectuează prevenirea dezvoltării aderențelor, corectarea microbiocenozei vaginale și tratamentul fizic.
În a doua etapă a tratamentului, starea hormonală a femeii este corectată (în funcție de indicații) și terapie fizică.
Tratamentul endometritei cronice în prima etapă
Terapie antimicrobiană
Terapia cu antibiotice. În prima etapă, antibioticele cu spectru larg sunt utilizate pentru a elimina factorul microbian, dar numai în perioada în care apar semnele bolii și la primirea rezultatelor unui studiu microbiologic. Prescrierea antibioticelor în perioadele de remisie este nejustificată. Dacă este imposibil să se efectueze acest tip de cercetare sau când se obțin culturi sterile, se prescriu empiric medicamente antibacteriene, pentru care se folosesc medicamente cu spectru larg. Dacă este necesar, se folosesc mai multe cursuri de terapie cu antibiotice, schimbând grupele de medicamente.
Se recomandă utilizarea medicamentelor antibacteriene: amoxicilină/clavulanat în combinație cu doxiciclină,
Azitromicină în asociere cu metronidazol,
Ofloxacină sau Levofloxacină în asociere cu Metronidazol și Cefiximă, Moxifloxacină (monoterapie).
Terapie antivirală. Dintre medicamentele antivirale, se recomandă Panavir. Medicamentul este activ împotriva virusurilor herpetice, papilomului uman și citomegalovirusului.
Scheme de tratament cu Panavir:
Intravenos o dată la două zile la 5,0 timp de 10 zile.
Intravenos timp de 5 zile si apoi 1 supozitor pe cale rectala.
În prezența condiloamelor, Panavir se administrează intravenos în doze de 5,0 în prima, a treia, a cincea, a opta și a unsprezecea zi de tratament. În a 14-a și a 15-a zi de tratament, Panavir gel (în vagin).
Utilizarea bacteriofagului polivalent în tratamentul endometritei cronice.
În ultimii ani, atenția clinicienilor din multe țări din întreaga lume a fost atrasă de ideea utilizării fagilor în tratamentul și prevenirea endometritei cronice.Se propune introducerea unui bacteriofag polivalent în cavitatea uterină cu utilizarea simultană a unui laser cu infraroșu pe cale cutanată. Atunci când se utilizează această tehnică, se realizează un efect antimicrobian prin influențarea unui număr de agenți patogeni, se obține un efect imunomodulator, se îmbunătățește hemodinamica în organele pelvine și se stimulează activitatea receptorului endometrului. Când se utilizează un bacteriofag, frecvența efectelor secundare sistemice care sunt observate atunci când se utilizează antibiotice este redusă.
Suprimarea proceselor de formare a fibrozei
Suprimarea proceselor de formare a fibrozei este una dintre sarcinile principale în tratamentul endometritei cronice, deoarece dezvoltarea fibrozei și a sclerozei duce la perturbarea funcției de reproducere a femeilor.
Cu inflamația cronică, acidul hialuronic se acumulează în țesuturile organelor afectate (sintetizate de fibroblaste), ceea ce duce la dezvoltarea sclerozei și fibrozei. Apar modificări ale cicatricilor, parenchimul organelor este înlocuit cu țesut conjunctiv dens, iar alimentarea cu sânge a țesuturilor afectate este întreruptă. Acidul hialuronic se descompune sub influența unui număr de enzime - hialuronidaze, printre care locul principal este dat colagenazei și hialuronidazei. Organismul conține un număr mare de inhibitori ai acestor enzime, motiv pentru care medicamentele care le conțin prezintă o serie de dezavantaje serioase.
Principala acțiune a hialuronidazelor:
Creșterea permeabilității tisulare prin reducerea vâscozității mucopolizaharidelor incluse în compoziția lor.
Nivelarea sclerozei și fibrozei endometrului.
Îmbunătățirea microcirculației în țesuturile endometriale.
Reducerea umflăturii țesuturilor.
Creșterea biodisponibilității medicamentelor și, mai ales, a medicamentelor antibacteriene.
Preparatele enzimatice precum Longidaza și Wobenzym sunt utilizate pe scară largă în tratamentul endometritei cronice. Este recomandabil să le folosiți concomitent cu medicamente antibacteriene. Liofilizat de longidază se administrează intramuscular sau subcutanat administrarea intravaginală sau intrarectală este utilizată sub formă de supozitoare.
Tratamentul nu afectează procesele reparatorii care apar în mod normal.
Normalizarea microbiocenozei vaginale
De importanță nu mică în tratamentul bolii este normalizarea microcenozei vaginale. Corectarea biocenozei se realizează folosind antiseptice, preparate acide, eubiotice și probiotice.
Tratamentul endometritei cronice în a doua etapă
În a doua etapă a tratamentului, se prescriu medicamente hormonale (în funcție de indicații), se folosesc cursuri repetate de fizioterapie și tratament în sanatoriu.
Fizioterapie
Fizioterapia este utilizată în mod tradițional în tratamentul endometritei cronice. Când este utilizat, hemodinamica organelor pelvine se îmbunătățește, funcția de receptor a endometrului este stimulată, procesele de regenerare a țesuturilor sunt accelerate și proprietățile imunologice sunt crescute.
Cel mai des folosit:
Terapia cu electropuls.
Curenți de interferență.
Curent de frecvență supertonală.
Câmp magnetic alternativ de joasă frecvență.
Radiație laser pulsată de joasă intensitate a spectrului roșu.
Electroforeza cu zinc (pentru infiltrarea limfatică).
Este indicat tratamentul spa. Procedurile cu noroi, ozocherita, parafina si apele radon au un efect pozitiv.
Terapia hormonală
Datorită faptului că în endometrita cronică, pe fondul unui proces inflamator, există o patologie de creștere și respingere a endometrului, în unele cazuri femeilor li se prescriu medicamente hormonale și, mai ales, contraceptive orale (Novinet, Regulon, Rigevidon). ). Cursul tratamentului variază de la 3 luni la șase luni. Indicațiile pentru utilizarea terapiei hormonale sunt dovedite NLF și anovulația cronică.
Utilizarea imunomodulatoarelor
Utilizarea imunomodulatoarelor este indicată în tratamentul proceselor inflamatorii cronice. Polioxidoniul este utilizat pe scară largă pentru endometrita cronică, al cărei punct de aplicare este legătura fagocitară a imunității. Trei componente ale eficacității medicamentului au fost dovedite clinic: imunostimulant, detoxifiant și antioxidant. Medicamentul poate fi utilizat parenteral, rectal și intravaginal. Dacă este necesar, sunt indicate cursuri repetate.
Alte mijloace de terapie patogenetică
Dacă inflamația este autoimună, este indicată terapia antiinflamatoare cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).
Pentru a restabili receptivitatea răspunsului imun endometrial, se prescriu estrogeni și progestative.
Pentru a reduce hipoxia venoasă, sunt prescrise venotonice (Phlebodia).
Intervenție chirurgicală
Indicația pentru tratamentul chirurgical al endometritei este prezența sinechiilor (aderențe, aderențe) în cavitatea uterină, care se determină prin histeroscopie. Tipuri de operatii:
chiuretajul cavității uterine;
histeroresectoscopie.
După recuperare
După tratament ar trebui:
Alegeți tipul corect de contracepție (în absența contraindicațiilor, ar trebui să se acorde preferință contracepției hormonale).
Observație de către un medic ginecolog cel puțin o dată pe an.
Efectuați o ecografie pelviană cel puțin o dată pe an.
Prevenirea dezvoltării endometritei cronice implică tratamentul eficient al infecțiilor cu transmitere sexuală, reducerea numărului de intervenții intrauterine și avorturi chirurgicale, iar durata de utilizare a contraceptivelor intrauterine trebuie strict controlată.
