Hepatita D (hepatita delta) este o infecție virală strict antroponotică. Virusul hepatitei D circulă doar în populația umană. Rezervorul și sursa de infecție este o persoană bolnavă care se află în stadiul acut sau cronic al bolii.
O condiție prealabilă pentru dezvoltarea infecției D este prezența în corpul pacientului a virusurilor hepatitei B care se află în stadiul de replicare, deoarece agentul cauzator al hepatitei D (HDV) nu este capabil de replicare independentă. Folosește o proteină din virusul hepatitei B (HBV) pentru acest proces. Persoanele care au anticorpi împotriva virusurilor hepatitei B nu fac hepatita D. Monoinfecția cu HDV nu este posibilă.
Vaccinarea împotriva hepatitei B protejează împotriva hepatitei D. Infecția umană poate apărea prin infecția simultană cu două virusuri (coinfecție) sau prin suprainfecția purtătorilor de HBsAg. Odată cu coinfecția, boala se termină cu recuperare. Cu suprainfectie, boala are adesea un curs cronic cu dezvoltarea precoce a cirozei hepatice (40% sau mai mult la copii si 60 - 80% dintre adulti). Hepatita D este larg răspândită. Conform estimărilor OMS, există aproximativ 25 de milioane în lume.persoane care sunt infectate cu doi viruși în același timp.
Orez. 1. Cu suprainfectie, boala are adesea un curs cronic cu dezvoltarea precoce a cirozei hepatice (40% sau mai mult la copii si 60 - 80% dintre adulti).
Virusul hepatitei D
Virusul hepatitei D este cel mai neobișnuit dintre celelalte virusuri.
Este singurul reprezentant al familiei de sateliți (sateliți) care afectează oamenii și animalele.
Se distinge prin incapacitatea sa de a forma independent proteinele necesare replicării.
Are un efect citopatic (distructiv) direct asupra celulelor hepatice.
Istoria descoperirii
Antigenele virusului hepatitei D (antigeni delta) au fost descoperite pentru prima dată de M. Rizetto și colab. în 1977 în nucleele celulelor hepatice (hepatocite) la pacienții cu hepatită B extrem de severă în timpul unui focar al bolii în sudul Europei folosind metoda imunofluorescenței.
Taxonomia agentului patogen
Agentul cauzal al hepatitei delta este un viroid hepatotrop care conține ARN - un virus defect, imperfect din genul Deltavirus din familia Togaviridae.
Structura
Virionii virusului Delta au formă rotundă, cu un diametru de 28 - 43 nm. La exterior, virusul este înconjurat de o înveliș supercapside care conține antigenul HBs. În centru (nucleu) există ARN monocatenar și 2 antigene delta (Dag).
Genomul virusului
Genomul virusului D este reprezentat de o moleculă circulară de ARN monocatenar constând din 1700 de nucleotide. Genomul este extrem de mic, ceea ce explică deficiența sa - incapacitatea de a se replica independent. Rolul de „ajutor” este jucat de virusul hepatitei B.
Reproducere
Replicarea virusurilor delta are loc în nucleele celulelor hepatice numai în prezența virusurilor hepatitei B, care îi asigură proteinele de suprafață – HbsAg.
HbsAg promovează pătrunderea HDV în hepatocite, deoarece virionii înșiși nu sunt capabili să facă acest lucru din cauza lipsei de peptide pro-S1 și pro-S2.
Structura antigenică
ARN-ul virusului delta codifică un antigen - polipeptida specifică virusului HDAg (antigenul propriu al nucleocapsidei), constând din 2 proteine: p27 (Dag-Large) și p24 (Dag-Small). Antigenele delta nu apar în măsura necesară pe suprafața celulelor hepatice și nu participă la reacțiile imune ale celulelor T.
Pentru a forma învelișul exterior, agenții patogeni folosesc antigenul HBs. HDAg apare în nucleii celulelor hepatice la sfârşitul perioadei de incubaţie şi persistă pe tot parcursul fazei acute a bolii. Detectarea antigenului este destul de dificilă. Metoda de detectare a acestuia este utilizată numai în laboratoare înalt specializate.
Anticorpii împotriva virusurilor HDV nu funcționează așa cum era de așteptat.
Cultivare
Procesul de cultivare a virusului este în prezent în curs de dezvoltare. În condiții de laborator, boala se reproduce pe cimpanzei și marmotele nord-americane.
Durabilitate
Virusul hepatitei D este foarte rezistent la factorii de mediu - încălzire, îngheț, dezghețare, acizi, glicozidaze și enzime nucleaze. Este ușor distrus de proteaze și alcalii.
Hepatita D este periculoasă, deoarece atunci când este infectată la indivizii care au HbsAg în serul lor sanguin, boala are o evoluție severă și există o incidență mare a bolilor cronice și a dezvoltării cirozei hepatice. Oricine de oriunde în lume care nu are anticorpi împotriva HBsAg în sânge poate face hepatita D.Boala apare sub forma unor focare separate. Majoritatea tinerilor sunt infectați, iar infecția se transmite prin contact (sexual). Epidemiologia hepatitei D este similară cu cea a hepatitei B.
Răspândirea bolii
Potrivit estimărilor OMS, în lume există aproximativ 25 de milioane de oameni care sunt infectați simultan cu doi viruși.
Peste 20% dintre purtătorii de HbsAg și 60% dintre persoanele cu hepatită cronică (prevalență ridicată) sunt înregistrate în unele țări africane (Niger, Kenya, Republica Centrafricană), Venezuela, sudul Italiei, România și regiunile de sud ale Moldovei.
10 - 19% dintre purtătorii de HbsAg și 30 - 60% dintre persoanele cu hepatită cronică (prevalență medie) sunt înregistrate în unele țări africane (Somalia, Nigeria, Burundi și Uganda), în California (SUA), în Rusia (Tuva și Yakutia) .
3 - 9% dintre purtătorii de HbsAg și 10 - 30% dintre persoanele cu hepatită cronică (prevalență scăzută) sunt înregistrate în Etiopia, Liberia, SUA, Estonia, Lituania, Letonia și partea europeană a Rusiei.
2% dintre purtătorii de HbsAg și 10% dintre persoanele cu hepatită cronică (prevalență foarte scăzută) sunt raportate în țările Europei Centrale și de Nord, Japonia, China, Uruguay, Chile, Argentina, Australia și sudul Braziliei.
Orez. 3. Răspândirea hepatitei D. Negrul indică regiuni endemice, griul indică regiunile în care boala este înregistrată la persoanele cu risc, pătratele indică regiunile în care se înregistrează focare epidemice.
Rezervor și sursă de infecție
Rezervorul și sursa de infecție este o persoană cu o formă acută sau cronică de infecție, atât evoluția manifestă, cât și subclinica (asimptomatică) a bolii. Virusul hepatitei D se transmite numai prin sânge.Mecanismul de contact al transmiterii agentului patogen este principalul. Pentru infectare este necesară o concentrație suficient de mare de virusuri delta.
Cum se transmite hepatita D?
Virușii Delta se transmit pe cale artificială (în timpul procedurilor de diagnostic și tratament, administrare intravenoasă de medicamente, tatuaje etc.) și pe cale naturală (de contact, sexuală, verticală).
Prezența HbsAg în sânge este o condiție prealabilă pentru dezvoltarea hepatitei delta.
Hepatita D post-transfuzie este în prezent rar înregistrată, motivul pentru care este testarea pe scară largă a sângelui donatorului pentru prezența HbsAg.
Calea sexuală de răspândire a infecției este adesea realizată prin relații homo- și heterosexuale. În acest caz, apare cel mai adesea suprainfecția. Homosexualii și prostituții sunt în pericol.
Transmiterea verticală a infecției (de la mamă la copil) este rar înregistrată. Virușii delta traversează placenta către făt și îl infectează. Nou-născuții se infectează de la o mamă infectată. S-a dovedit că agenții patogeni nu se transmit prin laptele matern.
Au fost înregistrate cazuri de transmitere a infecției în viața de zi cu zi prin microtraumă și contact sexual.
Virușii hepatitei D se transmit în timpul procedurilor medicale folosind seringi, ace și numeroase instrumente medicale insuficient tratate.
Au fost raportate cazuri de infecție la pacienții din secțiile de hemodializă și în timpul transfuziilor de sânge și componente ale acestuia.
Virușii se transmit în timpul transplanturilor de țesuturi și organe.
Transmiterea infecției a fost observată prin utilizarea de droguri intravenoase, tatuaj, piercing-ul corpului, piercing-ul urechii și acupunctură.
Faptul de transmitere a infecției de la insectele suge de sânge nu este negat.
Coinfecția (infecția simultană cu virusurile B și D) este mai frecventă în rândul consumatorilor de droguri cu seringi și cu transfuzii masive. Suprainfecția (infecția purtătorilor de HbsAg) se observă în timpul transmiterii parenterale și sexuale a hepatitei D.
Factori de risc și grupuri
Promiscuitatea, dependența de droguri, contactul profesional, transfuziile de sânge, hemodializa sunt circumstanțe care contribuie la răspândirea infecției. Grupul de risc include homosexuali și prostituate, dependenți de droguri, lucrători medicali, pacienți cu hemodializă și hemofili. În 40% din cazuri, sursa infecției nu poate fi determinată.
Orez. 4. Promiscuitatea, dependența de droguri, contactul profesional, transfuziile de sânge și hemodializa contribuie la răspândirea infecției.
Când sunt infectați cu virusurile hepatitei B și D, agenții patogeni pătrund rapid în nucleele hepatocitelor. Deteriorarea celulei hepatice de către virusurile hepatitei B nu are loc ca urmare a efectului citopatogen direct al agentului patogen, ci ca urmare a influenței complexelor imune citotoxice care implică HLA (complex de histocompatibilitate). Virusurile hepatitei D au un efect dăunător direct asupra celulei.
Ca urmare a infecției combinate, boala este severă și de lungă durată.
Clinic, combinația de 2 infecții apare în 2 variante:
Când este infectată cu ambele tipuri de viruși în același timp (co-infecție), boala decurge de obicei în mod benign și se termină cu recuperarea. În acest caz, reproducerea HDV suprimă replicarea HBV.
Atunci când un pacient cu HbsAg (superinfecție) este infectat cu virusul D, boala este severă și sunt adesea înregistrate forme fulminante cu un rezultat fatal.Există o incidență mare a cronicității procesului patologic și a dezvoltării cirozei hepatice (40% sau mai mult la copii, 60 - 80% la adulți).
Din punct de vedere histologic, la examinarea materialului de autopsie și biopsie în ficat, sunt relevate zone masive de necroză și acumulare de grăsime în picături mici. Semnul morfologic al bolii este necroza hepatocitelor fără o reacție inflamatorie pronunțată.
După hepatita D, rămâne imunitatea puternică pe termen lung.
Când este infectată cu viruși delta, boala se dezvoltă acut. Cursul, caracteristicile tratamentului și prognosticul depind de tipul de infecție - coinfecție sau suprainfecție. În orice caz, boala dezvoltă leziuni hepatice severe.
Simptomele hepatitei D în timpul co-infectiei
Coinfecția este adesea înregistrată în rândul dependenților de droguri. Boala este mai severă decât în cazul hepatitei virale B. Perioada de incubație durează de la 1,5 până la 6 luni (în medie 50 - 90 de zile).
Perioada pre-icterică este scurtă (3 - 5 zile), boala este acută cu simptome de intoxicație severă, temperatură corporală ridicată, vărsături repetate și dureri migratoare în articulațiile mari.
Odată cu apariția icterului, simptomele de intoxicație cresc, urina devine închisă la culoare, fecalele devin culoarea „chitului”, pacientul este adesea deranjat de dureri severe în hipocondrul drept, iar febra apare în 3-5 zile. . Ficatul și splina se măresc. Se dezvoltă sindromul edem-ascitic. După 2 - 4 săptămâni de la debutul perioadei icterice, jumătate dintre pacienți prezintă o creștere repetată a transaminazelor serice, creșterea durerii în hipocondrul drept și creșterea intoxicației.Se presupune că simptomele primare sunt asociate cu replicarea HBV, iar simptomele repetate de deteriorare a stării pacientului sunt asociate cu replicarea HDV.
Cursul coinfecției este relativ benign, perioada de recuperare este lungă. În 1/3 din cazuri, se dezvoltă o formă cronică a bolii.
Orez. 6. Icter datorat hepatitei.
Simptomele hepatitei D în timpul suprainfectiei
Când apare o infecție delta la pacienții care sunt purtători de HbsAg, boala devine rapid severă, deoarece virusurile hepatitei D se înmulțesc intens în prezența HBV. La purtătorii sănătoși de HbsAg și la pacienții cu hepatită cronică B, în timpul suprainfectiei, se observă o deteriorare rapidă a stării generale. În cazul dezvoltării hepatitei fulminante, rata mortalității ajunge la 20%.
Orez. 7. Forma fulminantă de hepatită.
Hepatita cronică D
Hepatita D devine cronică în 50-70% din cazuri. Nu există simptome clinice caracteristice doar formei cronice a bolii. Ca și în cazul altor hepatite cronice, la pacienți sunt înregistrate următoarele semne clinice: slăbiciune, pierderea poftei de mâncare, frisoane nemotivate care durează 1 - 3 zile fără simptome catarale, purpură hepatică, „palme” hepatice și „stele” pe pielea jumătății superioare. a corpului, sângerare crescută (asociată cu o încălcare a sistemului de coagulare a sângelui), mărirea splinei și ficatului, dezvoltarea sindromului edematos-ascitic (asociată cu o încălcare a funcției de detoxifiere și a proteinelor-sintetice a ficatului). În colestaza cronică, se remarcă icter sever, pigmentare și mâncărime ale pielii, xantom, tulburări dispeptice, mărirea ficatului și a splinei.
În cazurile severe de hepatită cronică, țesutul conjunctiv crește în mod activ în tracturile porte și parenchimul hepatic și se dezvoltă ciroza. Ficatul se mărește, se îngroașă și devine dureros. Metabolismul hormonilor sexuali este perturbat, ceea ce se manifestă prin amenoree, ginecomastie și scăderea libidoului. Ciroza hepatică se dezvoltă în cazuri severe de boală la 40% dintre copii și 60 - 80% dintre adulți. Leziunile hepatice severe cauzează o mortalitate ridicată.
Următorii indicatori indică o încălcare a funcției proteine-sintetice a ficatului: hipoalbuminemie, niveluri crescute de gama globuline, niveluri scăzute de timol și teste de sublimare. Nivelul bilirubinei și transaminazelor crește.
Se notează modificări ale parametrilor imunologici: nivelul și activitatea funcțională a limfocitelor T scade, capacitatea de producere a interferonului a limfocitelor scade. Se formează un răspuns imun împotriva produșilor distrugerii celulelor hepatice.
Hepatita cronică D poate să apară cu progresie lentă (peste 10 ani sau mai mult), progresie rapidă (de la 1 la 2 ani) sau cu o evoluție relativ stabilă.
Orez. 8. În cazurile severe de hepatită cronică, țesutul conjunctiv crește în mod activ în tracturile porte și parenchimul hepatic și se dezvoltă ciroza organului.
Diagnosticul hepatitei D se bazează pe metode de cercetare de laborator. Asocierea HDV și HBV în hepatita D sugerează profiluri serologice diferite de infecție. Diagnosticul serologic al hepatitei D are ca scop identificarea antigenelor virusurilor hepatitei D (HDAg), ARN-ul HDV, anticorpii imunoglobuline de clasa M și G (IgM anti-HDV și IgG anti-HDV).Antigenii sunt detectați în țesutul hepatic și serul sanguin, anticorpii - în serul sanguin folosind ELISA și RIA.
ARN HDV, HDAg și IgM anti-HDV sunt markeri ai replicării virale.
IgG anti-HDV apare în perioada de recuperare și indică o infecție anterioară.
Antigenele virusului delta
Antigenele virusului delta apar în nucleele hepatocitelor la sfârșitul perioadei de incubație (primele 10 - 12 zile ale bolii) și persistă pe toată durata fazei acute a bolii. Metoda de determinare a acestora este destul de complexă și se desfășoară numai în laboratoare înalt specializate.
Anticorpi împotriva virusului delta clasa M
IgM anti-HDV apare în serul sanguin la 10 până la 15 zile de la debutul manifestărilor clinice ale bolii. Ele indică activitatea procesului infecțios. Nivelul lor este destul de ridicat în perioada de replicare virală și scade semnificativ în perioada de remisiune. O creștere persistentă și prelungită a concentrației de IgM anti-HDV indică cronicitatea procesului infecțios.
Anticorpi împotriva virusului delta clasa G
IgG anti-HDV apare în serul sanguin la 2-11 săptămâni de la debutul bolii și este apoi prezent în serul sanguin pentru o lungă perioadă de timp.
HBsAg și anti-HBc
Cu infecția simultană cu virușii B și D (coinfecție), HBsAg, HbeAg și anti-HBc sunt detectate în serul sanguin al pacientului.
Detectarea ARN-ului virusului delta
ARN-ul viral apare în sânge la 2-3 săptămâni de boală și este primul marker de diagnostic al bolii. O importanță deosebită se acordă acestei analize în cazurile de dezvoltare a hepatitei D seronegative. Sistemele moderne de testare pot detecta de la 10 la 100 de copii/ml.
Caracteristicile diagnosticului serologic pentru co-infecție
Deoarece replicarea HDV are loc numai cu ajutorul virusului helper B, în cazul infecției simultane combinate (coinfecție), replicarea VHB are loc mai întâi. Ulterior, replicarea virusurilor delta suprimă replicarea virusurilor hepatitei B și nivelul HBsAg în serul sanguin și nivelul HbeAg în nucleii hepatocitelor începe să scadă. O scădere a titrului anti-HBc creează dificultăți de diagnostic.
În caz de suprainfecție, IgG anti-HDV începe să fie detectată deja în perioada acută a bolii, titrul lor depășește 1:1000. Acest test serologic este un criteriu de diagnostic de laborator pentru diagnosticul diferențial între coinfecție și suprainfecție.
Caracteristicile diagnosticului serologic în infecția cronică delta
În hepatita cronică D, antigenele și ARN-ul virusului sunt detectate în serul sanguin pentru o lungă perioadă de timp.
În cele mai multe cazuri, boala se caracterizează prin absența markerilor de replicare activă a HBV (anti-HBc IgM și HbeAg) pe fondul indicatorilor de replicare activă HDV (antigen delta și anti-HDV IgM).
Într-o proporție mică de cazuri de infecție cronică cu delta, se înregistrează markeri de replicare activă a două tipuri de virusuri.
Teste biochimice de sânge
Dezvoltarea sindromului de citoliză este indicată de un nivel crescut al transaminazelor (ALT și AST), care se observă în zilele 15-32 ale bolii. Indicatorul de activitate ALT depășește indicatorul de activitate AST.
În sindromul de colestază, există un nivel crescut de bilirubină totală și colesterol, fosfatază alcalină și glutamil transpeptidază.
Dezvoltarea sindromului de inflamație mezenchială este indicată de o creștere a nivelului de imunoglobuline, o creștere a timolului și o scădere a testelor sublimate.
În sindromul de insuficiență hepatocelulară scade nivelul de proagulanți (protrombină și fibrinogen), albumină și colesterol.
Orez. 8. Diagnosticul serologic are ca scop identificarea antigenelor și anticorpilor la virusuri.
Reproducerea virusurilor hepatitei D are loc numai în prezența virusurilor hepatitei B în corpul pacientului, prin urmare tratamentul bolii și măsurile preventive sunt similare cu cele pentru hepatita B.
Citiți mai multe despre tratamentul și prevenirea hepatitei B în articolele:
