Стоматит – это воспаление слизистой оболочки рта разной этиологии. Среди них наиболее часто встречаются заболевания вирусной природы, ведущее место (около 80%) среди которых занимает герпетический стоматит. Его причиной является вирус простого герпеса первого типа (Herpes simplex virus 1). Болезнь чаще (до 70%) регистрируется у детей от 1 до 3-х лет, что связывают с расширением контактов в этом возрасте и особенностями местного иммунитета, реже – у подростков и взрослых. У части больных заболевание приобретает рецидивирующее течение. Герпетический стоматит характеризуется появлением в полости рта скоплений болезненных маленьких везикул (пузырьков), располагающихся на эритематозной основе.
Иногда болезнь сопровождается слабостью, лихорадкой и воспалением регионарных лимфоузлов. Диагностика герпетического стоматита основывается в основном на истории заболевания и клинической картине. При необходимости применяются такие лабораторные методы исследования, как вирусологические, серологические и молекулярно-генетические. Лечение проводится противовирусными препаратами, используются многочисленные местные средства, применяющиеся отдельно или в комбинациях.
Рис. 1.На фото поражение внутренней стороны нижней губы у взрослого герпесной природы.
Рис. 2 и 3. На фото герпетический стоматит у детей.
Этиология и эпидемиология заболевания
Сегодня изучено более 100 вирусов герпеса, 8 типов из которых выделены от человека. Виновником простого герпеса (Herpes simplex) являются вирусы (ВПГ) 1 и 2 типа. Герпесвирусы 1 типа поражают в основном слизистую полости рта (гингивостоматит), глаз, красную кайму губ, кожу лица и верхней половины туловища. Герпесвирусы 2 типа поражают кожу и слизистые оболочки половых органов, кожу ягодиц и нижних конечностей.
Контакт с ВПГ 1 типа происходит еще в детстве. Вирусы обладают уникальной способностью пожизненно персистрировать (пребывать) в ганглиях нервной системы организма инфицированного человека. Сдерживает развитие заболевания сильный иммунитет. Недостаточная выработка клетками в ответ на внедрение вирусов интерферонов — природных противовирусных антибиотиков и незавершенный фагоцитоз — главные причины иммунодепрессии.Срывы иммунитета происходят по множеству причин: физическое и психическое переутомление, обострения хронических заболеваний, переохлаждение или чрезмерная инсоляция, механические травмы, изменения гормонального фона (месячные циклы), прием алкоголя, др. — все, что наносит удар по иммунитету.
В остром периоде и при рецидивах заболевания больной становится источником инфекции, которая передается при непосредственном контакте.Фактором передачи инфекции являются поцелуи и инфицированные предметы быта. Заразность больного сохраняется вплоть до полного заживления изъязвлений.
Инкубационный период при герпетическом стоматите составляет от 5 до 7 дней (амплитуда от 2 до 26 дней).
Рис. 4 и 5. На фото слева незрелые вирионы Herpes simplex. Справа — зрелый вирус. Его отличительной особенностьюявляется толстая оболочка.
Рис. 6 и 7. На фото поражения Herpes simplex virus 1: слева древовидный герпетический кератит, справа герпес на губах.Вирусы простого герпеса 1 типа занимают ведущее место среди всех причин слепоты роговичного генеза в развитых странах мира.
Тропизм вируса к эпителиальным и нервным клеткам, инфицирование сенсорных ганглиев вегетативной нервной системы и пожизненная персистенция в них – основные звенья патогенеза герпетической инфекции. Распространяются вирусы по ходу нервных волокон достаточно быстро – уже через 3 часа после заражения возбудители достигают ближайших нервных ганглиев. Вирусы простого герпеса 1 типа сохраняются в чувствительных ганглиях тройничного нерва и других черепно-мозговых нервах. При рецидивах вирусы герпеса распространяются в обратном направлении (центробежном), что определяет анатомическое постоянство очагов поражения.
По межклеточным мостикам ВПГ-1 проникают в соседние неинфицированные клетки, а так же контактным путем, минуя межклеточное пространство, что обуславливает их ускользание от нейтрализующих противовирусных антител, которые в клетку не проникают (эффект «иммунного ускользания»).
При размножении ВПГ в клетках слизистых оболочек и эпителии кожи развивается их дистрофия и гибель. При размножении вирусов в региональных лимфоузлах развивается лимфаденит. При распространении возбудителей с кровью (гематогенная диссеминация) возбудители могут попасть во внутренние органы, мозг, нервные ганглии и отдаленные лимфоузлы.
Рис. 8 и 8.1. На фото поражение слизистой языка герпесной природы.
Острый герпетический стоматит (гингивостоматит)
Клинически различают острый и хронический рецидивирующий герпетический стоматит. Острая форма заболевания является первым проявлением герпетической инфекции. Болезнь начинается с повышения температуры тела до 37,5С, недомогания, гиперсаливации и увеличения регионарных лимфатических узлов. Элементы поражениялокалиуются на языке, губах, небе, внутренней стороне щек. Для заболевания характерно развитие катарального гингивита (поражение десен).
Развитие элементов поражения:
Вначале отмечается отечность и гиперемия учстков слизистой оболочки полости рта, особенно часто ее десневого края, зуд и покалывание.
Вскоре на этом фоне появляется группа болезненных маленьких везикул (пузырьков), местами сливающихся. Пузырьки наполнены серозной жидкостью и сохраняются от нескольких часов до 1 — 2 дней и далее прорываются, обнажая эрозии ярко-красного цвета.
В течение 4 – 5 дней места эрозий покрываются фибринозным налетом, подсыхают и покрываются желтоватого цвета корочками.
На 4-й стадии образуется вторичный элемент – афта. Афты округлой формы, имеют ровные четкие края, возвышаются над поверхностью слизистой оболочки, окружены венчиком ярко-красного цвета.
Полное заживление при правильном и своевременном лечении происходит за 10 дней при первичном заражении и за 5 – 10 дней при рецидивах. Обычно изъязвления заживают бесследно, но при повторных случаях заболевания на одном и том же месте после излечения остаются атрофические рубчики.
У лиц со сниженным иммунитетом поражения могут прогрессировать многие недели.В таких случаях состояние больного ухудшается, нарастает слабость, развивается адинамия, больных беспокоит головная боль, температура тела повышается значительно.
При отсутствии необходимого лечения острой формы герпетического стоматита болезнь приобретает хроническое рецидивирующее течение.
В патогенезе острого герпетического стоматита наблюдается 4 периода: продромальный, катаральный, период высыпания и угасания болезни. Различают 3 степени тяжести заболевания: легкую, среднетяжелую и тяжелую.
Легкая степень тяжести
Продромальный период длится 1 – 2 дня. Вначале возникает катаральный гингивит. Количество элементов поражения до 5. Температура тела повышается незначительно. Симптомы интоксикации отсутствуют. Эпителизация происходит быстро.
Рис. 9 и 9.1. Герпес на губе.
Средняя степень тяжести
Продромальный период длится 3 — 4 дня. Температура тела повышается до 38 – 38,5С. Симптомы интоксикации выражены. Количество элементов поражения 20 — 25. Отмечается тенденция к их слиянию.
Рис. 10 и 11. На фото герпесная ангина.
Тяжелая степень
Продромальный период длится 4 — 5 дней. Температура тела повышается до 39 – 40С. Симптомы интоксикации выражены значительно. Количество элементов поражения 25 и более. Отмечается кожный полиморфизм.
Рис. 11.1 и 11.2. Тяжелая степень герпетического стоматита у ВИЧ-больных.
В ряде случаев при ослаблении иммунитета (общего и местного) у инфицированных лиц отмечается появление повторных случаев герпетического стоматита. Факторами риска развития заболевания являются:
Переохлаждение.
Острые респираторные вирусные инфекции.
Патогенные бактерии, присутствующие в полости рта при хроническом гайморите, тонзиллите, гингивите, пародонтите, в кариозных зубах, зубном налете и зубных камнях.
Травмы слизистой оболочки полости рта или красной каймы губ.
Прием препаратов, снижающих иммунитет (кортикостероиды, цитостатики и др.).
Заболевания, при которых развивается сухо.сть в полости рта, в том числе ротовое дыхание.
Повторные случаи герпетического стоматита в основном односторонние, протекают часто без лихорадки и значимого нарушения общего самочувствия. Высыпания локализуются на внутренней стороне губ и щек, языке, небе и небных дужках. Очень редко регистрируются симптомы поражения десен. У взрослых могут увеличиваться регионарные лимфоузлы, отмечается отек и покраснение миндалин.
Заживление участков поражения при хроническом герпетическом стоматите происходит быстрее, чем при острой форме заболевания – за 5 – 10 дней.
Рис. 12 и 13. Герпетический стоматит. На фото поражение десен, внутренней стороны губ и языка.
Дигностика герпетического стоматита основывается в основном на истории болезни и клинической картине заболевания. При необходимости используются специальные молекулярно-биологические, вирусологические, серологические, цитологические и иммунологические методы исследования.
Герпетический стоматит следует отличать от многоформной эксудативной эритемы, ящура, дифтерии, аллергии, везикулярного и других видов стоматита.
Рис. 14 и 15. На фото поражение слизистой твердого неба при герпетическом стоматите.
Лечение герпетического стоматита предусматривает соблюдение общего режима и диеты, назначаются средства местной и общей терапии. При легком и среднетяжелом течении лечение проводится в амбулаторных условиях, при тяжелом течении – в стационаре.
Герпетический стоматит у взрослых протекает в основном легко. Упор в таких случаях делается на местное лечение пораженной слизистой оболочки полости рта.
При первичном эпизоде заболевания требуется назначение противовирусных препаратов, что сокращает сроки лечения, минимизирует развитие осложнений и возникновние рецидивов в будущем.Из противовирусных препаратовпри лечении герпетического стоматита используются синтетические ациклические нуклеозиды: Ацикловир, Валацикловир, Фамцикловир или Пенцикловир. Умеренная эффективность данных препаратов отмечается при их приеме в сроки от 12 до 72 часов с момента появления первых симптомов. При более позднем применении противовирусные препараты существенного влияния на течение заболевания не оказывают. Местно применяется мазь Ациколовир. При высыпаниях на губах показано применение противовирусного препарата крема Фенистил Пенцивир (содержит пенцикловир). При поражении вирусом простого герпеса органов зрения показано применение противовирусной мази Зовиракс (содержит ацикловир).
Антипролиферативным, противовирусным и иммуномодулирующим действием в отношении ВПГ 1 и 2 типов обладает мазь Виферон (содержит Интеферон альфа-2b).
Противовирусным эффектом обладает мазь растительного происхождения Хелепин-Д, мазь Флореналь (вещество получено синтетическим путем).
Местно при лечении герпетического стоматита применяются антисептические полоскания, активные в отношении вирусов: Хлоргексидин и Мирамистин.
После окончания активной фазы воспаления (стихания воспаления и болей) показано применение средств, ускоряющих эпителизацию: Солкосерил, препараты на основе масляного раствора витамина А.
При болях применяются средства, содержащие лидокаин (Лидокаин гель, Камистад), Холисал (гель стоматологический, относится к группе нестероидных противовоспалительных препаратов для местного применения), Артикаин и др. При сильных болях показан прием внутрь таблеток Кеторола, Кеталгина и др.
При тяжелом течении герпетического стоматита с выраженными симптомами интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия.
