Пульпит — это воспаление внутренних тканей зуба (пульпы), находящейся внутри зубного канала. Заболевание весьма распространено и составляет 20 – 25% от всех болезней полости рта. Пульпа содержит сосуды, нерв и клетки соединительной ткани. Она обеспечивает питание твердых тканей зуба изнутри. Заболевание развивается при попадании инфекции внутрь зуба, что происходит при нелеченном кариесе, травме или нескольких реставраций. Клинически различают пульпит острый и хронический, обратимый и необратимый. Его основным симптомом является боль. Диагностика заболевания основана на данных клинической картины, результатах рентгенологического обследованияи тестов витальности пульпы. При лечении удаляется разрушенный участок зуба с последующим его восстановлением (обратимый пульпит). Необратимый пульпит требует лечения корневых каналов или удаления зуба.
Рис. 1 и 2. На фото пульпит, причиной которого является кариес.
Что такое пульпа
Основную ткань зуба составляет дентин, покрытый снаружи эмалью – самой прочной тканью в организме человека. Под дентином располагается микрополость, заполненная пульпой. Часть ее располагается в зоне коронки зуба, другая часть – в корневых каналах.
Пульпа представляет собой рыхлую и волокнистую соединительную ткань с нервами и сосудами, обеспечивающими жизненные функции органа, оказывает мощную противомикробную защиту.
Основной причиной развития кариеса является инфекция. Микроорганизмы проникать в пульпу могут разными путями: из кариозной полости, гематогенно или ретроградно — через апикальное отверстие при остеомиелите, после кюретажа глубоких парадонтальных карманов.
Кариес является основнойпричиной возникновения пульпита. Заболевание развивается либо первично, либо незаметно под неплотно прилегающей пломбой (рецидивный кариес). Микробы в пульпу проникают по дентинным канальцам. Первичный кариес протекает незаметно, медленно и бессимптомно. Пульпит возникает при глубоком кариесе. При заболевании сначала поражается эмаль, далее дентин, затем паталогический процесс распространяется на пульпу зуба.
Рис. 4. На фото срез зуба на уровне кариеса.
Следующими по частоте возникновения пульпита являются ятрогенные факторы, то есть связанные с лечением:
использование сильных антисептиков в процессе лечения кариеса;
раздражение тканей зуба пломбировочными материалами и лекарственными средствами;
сильное давление на зуб при препарировании или снятии оттисков;
несоблюдение экспозиции или некачественное смывание травильного геля.
Одной из причин развития пульпита является травма. Травма нарушает кровоснабжение и лимфоотток из пульпы. Причиной острой травмы является откол части зуба или перелом корня с обнажением пульпы, хронической – патологическая стираемость зубов, завышение пломбы.
Способствуют возникновению пульпита петрификаты и дентикли. Они раздражают нервные окончания, сдавливают сосуды, тем самым нарушая микроциркуляцию.
В ряде случаев пульпит развивается в результате неустановленных причин.
Рис. 5. На фото кариес – основная причина возникновения пульпита.
Рис. 6 и 6.1. Причиной пульпита может стать раскол зуба или патологическая стираемость зубов.
Классификаций пульпитов множество, что объясняется многообразием видов поражений, причин заболевания, клинических проявлений и патоморфологических признаков. Основной в настоящее время является Международная классификация стоматологических болезней МКБ-10, в которой освещены все известные варианты заболевания и клинические проявления.
Заболевание начинается с острого пульпита, когда инфекция проникает в пульпу через тонкую стенку пульпарной камеры разрушенного, чаще всего, кариесом зуба. Первоначально воспаление развивается в коронковой части зуба.Вначале, в течение 6 – 8 часов, развивается серозное воспаление, которое носит очаговый характер.
Далее воспаление распространяется все ниже и опускается к корню (диффузный пульпит).
Невылеченный диффузный пульпит быстро переходит в гнойный. Гнойный эксудат скапливается в закрытой пульпарной камере, давит на ее стенки, что приводит к появлению сильных болей.
При отсутствии лечения пульпа распадается с образованием очагового абсцесса. Некроз пульпы является поздней стадией необратимого пульпита.
Одним из исходов острого пульпита является хронический пульпит: фиброзный, гипертрофический или гангренозный.
Фиброзный пульпит является основной формой хронического пульпита. При заболевании отмечается разрастание соединительной ткани.
Гипертрофический пульпит характеризуется замещением воспаленной пульпы грануляционной тканью. Разрастаясь, она постепенно заполняет всю кариозную полость.
Гангренозный пульпит характеризуется распадом тканей пульпы. Для заболевания характерен исходящий от больного запах разлагающихся тканей.
Рис. 8. Этапы развития пульпита, причиной которого является кариес.
Пульпиты бывают обратимыми и необратимыми. Основным симптомом заболевания является боль.
Пульпит обратимый. При заболевании воспаление носит ограниченный характер. Пульпа не некротизирована. Боль возникает при воздействии холодным и сладким, обычно продолжается 1 – 2 секунды. Зуб может быть сохранен с помощью простого наполнения.
Пульпит необратимый. При заболевании в результате воспаления развившийся отек тканейприводит к нарушению кровоснабжения, постепенно развивается некроз пульпы.
Боль возникает либо спонтанно, либо после воздействия тепла (чаще) или холода (реже) и держится несколько минут. Часто больной не может точно определить, какой зуб болит. Боль беспокоит больного несколько дней – до полного некроза пульпы, после чего пульпа перестает реагировать на холодное и горячее, но реагирует на удары. При распространении инфекции через апикальное отверстие зуб чрезвычайно остро реагирует на давление и перкуссию. При образовании абсцесса зуб как бы приподнимается и больной при накусывании чувствует «возвышение». В данном случае проводится лечение корневого канала или удаление (экстракция) зуба.
Рис. 12. На фото ограниченный некроз пульпы. Причина заболевания – кариес.
Острая фаза пульпита. Болезнь в острой фазе характеризуется появлением приступообразных болей, с большей интенсивностью в ночное время. Постепенно боли становятся все чаще. Они не всегда провоцируются внешними факторами. После воздействия провоцирующих факторов боль держится еще 10 – 15 минут (при глубоком кариесе боль исчезает сразу же после окончания воздействия раздражителя). При переходе серозного воспаления в гнойное нарастает интенсивность и частота болей. Боль при этом становится пульсирующей, стреляющей, переносится тяжело.
Хронический пульпит. При переходе острой фазы заболевания в хроническую интенсивность болей снижается, иногда вовсе исчезают. В периоды обострений вновь появляются. Заболевание длится месяцы и даже годы. Часто патология обнаруживается случайно на приеме у врача стоматолога. В ходе течения хронического пульпита пульпа претерпевает структурные изменения, может возникнуть периодонтит.
Рис. 13. На фото хронический гипертрофический пульпит.
Острый пульпит делится на очаговый и диффузный. По характеру воспаления это серозные пульпиты. Их длительность не превышает 14-и суток. Боли при заболевании особенно выражены в ночное время. Они сильные и пульсирующие. В зубе имеется кариозная полость, как правило, не вскрытая.Пульпиты развиваются как при вскрытой пульповой камере, так и отсутствии пульпового отверстия. В последнем случае инфекция при глубоком кариесе распространяется по дентинным трубочкам.
Рис. 14. Инфекция при закрытой пульповой камере распространяется по дентинным канальцам.
Гиперемия пульпы
Болезнь начинается с гиперемии пульпы – самого легкого воспаления. Отмечается появление болевой реакции на температурные и сладкие раздражители, по длительности боли держатся от 1 до 15 минут. В ряде случаев боли бывают спонтанные и молниеносные.
Очаговый пульпит
Данная форма пульпита длится 1 – 2 суток. Боли возникают на внешние раздражители и продолжаются 10 – 25 минут после окончания их воздействия, усиливаются ночью. Повторяются каждые 2 часа в течение 2-х суток. Пациенты безошибочно указывают на больной зуб.Перкуссия малочувствительна или нечувствительна. Пульпит на этой стадии обратим, так как еще не успело развиться гнойное расплавление тканей и пульпу можно сохранить. В случае отсутствия лечения очаговый пульпит переходит в диффузный.
Острый диффузный пульпит
Заболевание развивается в течение 12 – 13 дней и далее, при отсутствии лечения, воспаление приобретает гнойный характер. Зуб реагирует появлением боли на внешние раздражители. Боли распространяются по ветвям тройничного нерва, поэтому точно указать на пораженный зуб больной не может. Боли носят разлитой характер, отдают в висок и ухо, усиливаются ночью и продолжаются по 2 – 4 часа.
В пульпе выявляются необратимые изменения. Болезнь на этой стадии следует отличать от периодонтита, гайморита, невралгии тройничного нерва, задержки прорезывания зуба мудрости.
Рис. 15. Быстро распространяющийся кариес может явится причиной развития пульпита.
Гнойный пульпит — один из самых тяжелых форм данного заболевания, является следствием нелеченного диффузного пульпита.
Заболевание характеризуется возникновением острой, практически не прекращающейся, пульсирующей боли, нелокализованной, продолжительностью 2 часа и более, с безболевыми промежутками от 30 до 40 минут. Боли усиливаются ночью, а так же от воздействия горячего, притупляются от холода, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва: при верхнечелюстной локализации – в височную, надбровную и скуловую области, а так же зубы нижней челюсти, при нижнечелюстной локализации – в ухо, затылок, подчелюстную область и зубы верхней челюсти.
При отсутствии дренажа между кариозной и пульповой полостями инфекция распространяется в корневую пульпу. Постепенновнутрипульпарные абсцессы сливаются, образуется флегмона с необратимыми последствиями всех структурных элементов пульпы.
При заболевании ухудшается общее самочувствие больного. Появляется слабость, снижается работоспособность. Больной имеет утомленный вид. Отмечается бледность кожи лица.
При осмотре выявляется глубокая кариозная полость, которая легко вскрывается. Зондирование и вертикальная перкуссия болезненные.
Рис. 16. Глубокая кариозная полость – причина развития гнойного пульпита.
В ходе хронического воспаления пульпа зуба претерпевает структурные изменения, что приводит к осложнениям в периапикальных тканях. У каждого третьего больного с хроническим пульпитом на рентгенограмме определяются признаки периодонтита, что грозит удалением зуба.
Выделяют фиброзный, гипертрофический и гангренозный пульпит. При всех формах заболевания отмечается наличие зоны разрушения между кариозной и пульпарной полостями.
Хронический фиброзный пульпит
Хронический фиброзный пульпит может быть последствием острого пульпита, но может возникать и самостоятельно. При заболевании в полости зуба отмечается разрастание фиброзной ткани.
Фиброзный пульпит часто протекает бессимптомно или со слабыми неприятными ощущениями, реже зуб реагирует на все виды раздражителей. Боль ноющая, длительная. При перкуссии и пальпации на первых порах боль не возникает, так как в воспалительный процесс не вовлечены окружающие ткани.
При обследовании выявляется глубокий кариес, в ряде случаев – кариес под пломбой. При вскрытиистенки полости воспаленная пульпа кровоточит и болит.
В пульпе отмечается разрастание волокнистых элементов и исчезновение отека, определяется запустение сосудов, фиброзное перерождение и петрификация пульпы.
В ряде случаев при хроническом пульпите поражается корневая часть пульпы. Микроорганизмы проникают в периапикальные ткани, что приводит к возникновению абсцесса и изменений периодонтальной щели.
Пульпит может образоваться в зубе под пломбой. При обследовании выявляется глубокая кариозная полость под пломбой, прилегающая к полости зуба.
Рис. 17 и 18. Глубокая кариозная полость – причина воспаления пульпы.
Рис. 19. Глубокая кариозная полость в зубе под пломбой.
Хронический гипертрофический пульпит
Заболевание чаще является исходом острого или хронического фиброзного пульпита.
Хронический гипертрофический (гиперпластический) пульпит развивается при сильно разрушенной коронки зуба.Вначале в кариозную полость со стороны пульпы прорастает молодая грануляционная ткань. Она содержит развитую капиллярную сеть и большое количество клеточных и волокнистых элементов. Далее грануляционная ткань при постоянном механическом раздражении разрастается, созревает и покрывается эпителием. Так образуется плотный полип пульпы.
Болезнь чаще регистрируется в молодом возрасте (часто у подростков), что связано с повышенной реактивностью организма, что способствует активному разрастанию элементов пульпы.
Боли и кровоточивость при пульпите возникают только при приеме пищи, которая травмирует мягкие ткани, из-за чего больной постепенно перестает чистить больной зуб. Скопившиеся остатки пищи активно ферментируются микроорганизмами. Изо рта появляется гнилостный запах.
При осмотре выявляется значительное разрушение зуба, вскрытая полость зуба, выбухание грануляционной ткани, которая легко кровоточит при зондировании. Цвет молодой грануляционной ткани ярко-розовый. Полип бледно-розовой окраски, плотной консистенции.
Рис. 20 и 21. На фото хронический гипертрофический (гиперпластический) пульпит. Отмечается выбухание грануляционной ткани.
Хронический гангренозный пульпит
Хронический гангренозный пульпит или некроз пульпы характеризуется воспалением и распадом пульпы. Наличие широкого дренажа при гангренозном поражении коронковой пульпы приводят к длительному вялому хроническому течению. В структуре первично-хронических пульпитов заболевание занимает второе место по частоте встречаемости. К некрозу пульпы приводит жизнедеятельность гноеродных бактерий. При лечении патологии сосудисто-нервный пучок подлежит удалению.
Основными симптомами хронического гангренозного пульпита являются боль и неприятный запах изо рта. Гангрена пульпы начинается с коронковой части зуба и далее, со временем, захватывает корневую часть пульпы. Чем больше разрушена пульпа, тем меньше зуб реагирует на температурные раздражители. Вначале появляются сильные боли на разные виды раздражителей, далее –только в ответ на горячие раздражители и тепло. Со временем интенсивность болей снижается и далее исчезают вовсе.
При осмотре кариозная полость чаще широко открыта. Распадающаяся пульпа имеет грязно-серый цвет, источает зловонный запах. Эмаль зуба (если пульпит развился в результате травмы) нередко имеет серый оттенок. Болезненность и кровоточивость сохраняется лишь в дальних участках пульпы, где еще сохраняется живая пульпа.
Рис. 22. Глубокая кариозная полость сообщается с полостью зуба, периодонтальная щель расширена, отмечается разжижение костной ткани в периапикальной области.
Лечение хронического гангренозного пульпита хирургическое. Требуется проведение витальной экстирпации пульпы с последующим пломбированием зубных каналов и восстановлением коронковой части зуба.
Рис. 23. На фото хронический гангренозный пульпит до и после лечения.
Пульпит неуточненный или обострение хронического пульпита развивается в результате нарушения оттока эксудата — отсутствии дренажа. При отсутсвии доступа кислорода в полости зуба активно развивается анаэробная микрофлора, накапливаются продукты воспаления, что приводит к повышению давления и развитию новых абсцессов.Обострению хронического воспаления способствуют повышенная функциональная нагрузка на больной зуб, травмы, переохлаждение, нервное и эмоциональное перенапряжение, тампонада сообщения кариозной полости пищевыми продуктами.
Основным симптомом заболевания является боль. Она носит приступообразный характер, возникает чаще в вечернее или ночное время, длительная без внешних раздражителей.Возможна иррадиация боли.
При осмотре выявляется глубокая кариозная полость, которая сообщается с полостью зуба. Отмечается болезненность дна при зондировании, длительная реакция на холод и снижение электровозбудимости. В 30% случаев на рентгенограмме отмечается расширение периодонтальной щели в области верхушки корня зуба.
Болезнь следует отличать от глубоко кариеса, хронического периодонтита, разрастания сосочка десневого края, невралгии тройничного нерва, гайморита, гнойного отита и др.
Хронический пульпит следует отличать от гиперемии и некроза пульпы.
Хронический гиперпластический пульпит следует отличать от гипертрофического гингивита.
Некроз пульпы следует отличать от хронического пульпита и хронического апикального периодонтита.
Пульпит неуточненный следует отличать от гнойного пульпита (пульпарного абсцесса) и острого апикального периодонтита.
Существует два варианта лечения пульпита: консервативный и хирургический. Консервативный вариант лечения используется при обратимом пульпите в первые сутки заболевания, когда воспаление пульпы локализуется только в области коронки зуба. При необратимом пульпите требуется эндодантическая терапия, когда полость зуба вскрывается и проводится лечение корневого канала или удаление органа.
Консервативное лечение пульпита применяется при остром частичном пульпите и случайном вскрытии полости зуба. При этом устраняется воспалительный процесс в пульпе, сохраняется дентинообразование, что образует преграду для распространения инфекции.
Витальная ампутация (метод частичного сохранения пульпы). Лечение проводится пациентам с острым очаговым пульпитом, хроническим пульпите с показатетелями ЭОД до 40 мкА и при наличии зубов с несформированной корневой системой. При примении данной методики иссекается только коронковая часть пульпы в виду возможности пульпы к регенерации.
Витальная экстирпация или пульпэктомия. Лечение применяется при всех видах пульпитов и предполагает оперативное удаление всей пульпы. Корневые каналы обтурируются пломбировочным материалом. При сильном разрушении зуб укрепляется штифтами и далее восстанавливается его коронковая часть.
Девитальная экстирпация зуба. Данный вид лечения применяется при невозможности излечения зуба другими способами. Суть этого метода заключается в проведении некротизации пульпы перед ее удалением.
При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. В обратном случае заболевание может привести к серьезным последствиям.
Профилактика заболевания:
Профилактическое посещение стоматолога два раза в год.
Соблюдение правил гигиены полости рта: чистка зубов не менее 2-х раз в день, полоскание полости рта после приема пищи, замена зубной щетки с периодичностью 1 раз в 3 – 4 месяца.
Возможна герметизация естественных углублений жевательных зубов (фиссур) с целью предотвращения развития в них кариеса.
Рис. 28. На фото ранний кариес.
Рис. 29. На фото герметизация фиссур с целью предотвращения развития в них кариеса.
