Гингивит – это воспаление краевой части десны и межзубных сосочек, причиной которого в большинстве случаев являются бактерии. Отличительным признаком заболевания является локализация воспаления только в пределах слизистой оболочки (разрушение костной ткани и подвижность зубов, присущих парондиту отсутствуют).Спосоствует развитию патологии неудовлетворительное состояние полости рта и хронические механические травмы, возникающие при зубных камнях, разрушенных зубах, нависающих пломбах или плохо пригнанных коронках.
По данным ВОЗ воспаление мягких тканей полости рта регистрируется у 90 – 95% взрослых людей. Потеря зубов в результате воспаления десен и окружающих тканей возникает в 5 раз чаще, чем от кариозных поражений.
Кровоточивость, покраснение, отечность и болезненность при чистке зубов – основные симптомы наиболее часто (до 97%) встречающейся катаральной формы гингивита. При своевременном и адекватном лечении мягкие ткани возможно восстановить полностью. При прогрессировании гингивита воспалительный процесс переходит на ткани пародонта, что приводит к потере зубов.
Рис. 1. На фото нормальные десны.
Рис. 1. На фото нормальные десны.
Причины развития гингивита
Основной причиной заболевания являются бактерии, активно размножающиеся в зубном нелете, появляющемся в результате плохой гигиене полости рта. Скопления зубного налета формируют карманы (расстояние между мягкими тканями и зубами), в которых бактерии активно размножаются. Реже причиной гингивита являются грибы, вирусы и аллергия на пломбу.
Входными воротами для инфекции являются даже незначительные травмы эпителия, возникающие при стоматологических манипуляциях- травматизации слизистой оболочки зубными камнями, плохо пригнанными коронками, острыми краями зубных протезов или неотполированными пломбами, а так же при неправильном прикусе, воздействии химических веществ (интоксикация солями тяжелых металлов (ртуть, висмут, свинец), воздействии слабыми растворами кислот и щелочей) и физических воздействиях (пользование жесткой зубной щеткой, термическими ожогами, воздействием радиации и др.).
Причиной развития хронического катарального гингивита являются общесоматические заболевания, возникающие при патологии пищеварительной системы, сердечно-сосудистого тракта, гормональных нарушениях, заболеваниях крови, иммунодефицитных состояниях, сахарном диабете, авитаминозе, а так же приприеме некоторых лекарственных средств и отягощенной наследственности.Одним из основных предрасполагающих факторов является снижение сопротивляемости организма.
Рис. 2. Схематическое изображение здоровых десен, гингивит и пародонтит.
Начало развития воспаления десен начинается с отсутствия полноценной гигиены полости рта. Из зубного налета в течение 1 – 2-х дней формируются бляшки, которыечаще образуются в пришеечной зоне и межзубных промежутках.
Далее из жидкости, выделяемой десной и слюны формируется пелликула – пленка, которая на начальных этапах развития гингивита способствует прилипанию (адгезии) бактерий (кокков и палочек), присутствующих всегда в полости рта. Быстро размножаясь, микроорганизмы образуют колонии, внутри которых в бескислородных условиях появляется агрессивная грамотрицательная флора. В результате жизнедеятельности анаэробов образуются токсины, антигены и ферменты которых разрушают слизистую оболочку десен. Пытаясь противопостоять патогенным бактериям организм запускает воспалительную реакцию, целью которой является уничтожение патогенного фактора. В итоге микроорганизмы либо уничтожается, либо процесс приобретает хроническое течение, что наблюдается при сниженном иммунитете.
При выраженной воспалительной реакции в мягких тканях стремительно нарастает количество макрофагов и лимфоцитов – клеток иммунной системы, которые разрушают структуру клеток, что приводит к истончению эпителиального слоя и расширению пространства между зубами и десной. При длительном течении гингивита эпителий замещается соединительной (грануляционной) тканью, которая сильно разрастаясь, начинает прикрывать коронку зуба.
Рис. 3. На фото зубной налет – первый шаг к развитию воспаления десен.
При катаральном гингивите воспалительный процесс локализуется только в пределах слизистой оболочки. На эту форму приходится до 97% всех случаев заболевания. Различают два варианта течения катарального гингивита – острую и хроническую, по распространенности патологического процесса – локализованную и генерализованную (развиваетсяпри снижении уровня и активности защитных факторов полости рта совместно с неудовлетворительной гигиеной полости рта).
Рис. 5. На фото катаральный гингивит.
Признаки и симптомы острого катарального гингивита
Основные симптомы катарального гингивита:
Кровоточивость десен. Вследствие воздействия бактериальных токсинов капилляры расширяются, их стенки истончаются, повышается проницаемость. Кровоточивость появляется при малейшем физическом воздействии на десны.
Болезненность и жжение десен, из-за чего больные отказываются от чистки зубов, что ведет к увеличению количества микробного налета. Боли появляются не сразу, усиливаются при приеме холодного, горячего и кислого, а в последствии и обычной пищи. Причиной болей является десквамация (слущивание) эпителия.
Неприятный запах изо рта появляется в результате скопления большого количества бактерий и остатков пищи в образованных полостях.
Повышенное слюноотделение.
При выраженном воспалении десен могут появляться симптомы токсикоза: повышенная температура тела, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность.
Признаки гингивита, выявляемые при осмотре:
Отечность (гипертрофия) сосочков и десневого края.
Покраснение десны.
Кровоточивость при касании стоматологическим инструментом.
Скопления микробного налета и твердых отложений в области шеек зубов.
При легкой форме гингивита воспалительный процесс локализуется в пришеечной части десны, зубодесневой карман отсутствует
При среднетяжелом течении гингивита воспалительным процессом затронуты десневые сосочки и слизистая оболочка альвеолярной части десны, образуются зубодесневые карманы, глубина которых достигает 4 мм.
При тяжелой форме гингивита воспаление распространяется на всю десну до переходной складки, глубина зубодесневых карманов составляет 5 мм и более.
При своевременном и адекватном лечении выздоровление наступает через 10 – 12 дней. В обратном случае болезнь приобретает хроническое течение.
Рис. 6 и 7. На фото катаральный гингивит.
Признаки и симптомы хронического катарального гинвита
Клиническая картина хронического катарального гингивита стертая, болезнь протекает вяло. При осмотре отмечается разрыхление и гипертрофия слизистой вплоть до закрытия всей коронки зуба. Зубодесневые сосочки и краевая десна имеют синюшную окраску. Кровоточивость незначительная. Болезненность часто отсутствует. Налет на зубах обильный, присутствует наддесневой камень. Отсутствуют патологические зубодесневые карманы. При тяжелых формах гингивита на десне образуются язвочки и пузырьки. Обострения наступают при снижении иммунитета, часто в период ОРЗ.
Рис. 8. На фото генерализованный катаральный гингивит.
При гипертрофическом гингивите отмечается увеличение десны в объеме, что происходит за счет ее стойкого хронического отека, практически не реагирующего на противовоспалительную терапию, либо за счет разрастания фиброзной ткани. Данная форма гингивита затрагивает десну только в области передней поверхности зубного ряда и является хроническим типом воспаления.
Болезнь часто возникает на фоне изменений гормонального фона организма (беременность, подростковый возраст, прием противозачаточных средств), при приеме дифенина, системных заболеваниях белой крови.
Гипертрофический гингивит протекает в отечной или фиброзной формах.
Рис. 9. На фото гипертрофический гингивит.
Отечная форма гингивита
Болезнь чаще регистриуется на фоне изменений гормонального фона организма.
Данная форма гингивита характеризуется увеличением в объеме десневого края и межзубных сосочков, которые в виде валика могут закрывать часть зубной коронки. Они имеют синюшную окраску и блестящую поверхность, становятся рыхлыми. Отмечается обилие мягкого зубного налета, регистрируются ложнопатологические зубодесневые карманы с большим содержанием детрита.
Кровоточивость десен и неприятный запах изо рта – основные симптомы заболевания.
В начале лечения удаляются зубные отложения, проводится противовоспалительная терапия. При необходимости применяется склерозирующая терапия. Если эффект от проводимой терапии незначительный, то в десневые сосочки осуществляют инъекции склерозирующих препаратов.
При отсутствии адекватного и своевременного лечения гипертрофическая форма гингивита переходит в фиброзную.
Рис. 10 и 11. На фото гипертрофический гингивит, отечная форма.
Фиброзная форма гингивита
Заболевание характеризуется уплотнением десневых сосочков, что связано с разрастанием фиброзной соединительной ткани. Десневые сосочки не кровоточат, имеют матовую бугристую поверхность, цвет не изменен. Регистрируются ложнопатологические зубодесневые карманы, выделение секрета незначительное.
При лечении устраняются травмирующие факторы, удаляются зубные отложения. Далее ткани десны иссекаются, проводится противовоспалительная терапия.
Рис. 12 и 13. На фото гипертрофический гингивит, фиброзная форма.
Язвенный гингивит является острым воспалением, протекающим с разрушением тканей десен. Изъязвления и некроз – основные признаки заболевания. Его другие названия: фузо-спирохетный гингивит (фузоспирохетоз), язвенно-некротический гингивит Винсента (инфекция Венсана), «изъеденный рот», ANUG (в англоязычной литературе).
Причины заболевания
Непосредственной причиной язвенного гингивита является микст-инфекция (одновременное поражение несколькими микроорганизмами – спирохетами и фузобактериями), в большом количестве присутствующих в полости рта здорового человека. Болезнь развивается при иммунодефицитах и нарушениях трофики тканей десны. Язвенный гингивит особенно часто встречается у курильщиков, ослабленных больных и лиц. находящихся в состоянии стресса. Способствует развитию заболевания плохая гигиена полости рта, недостаточное питание и лишение сна. В ряде случаев у таких больных наблюдается кандидоз полости рта.
Патогенез
Первично зубная десна поражается эндотоксинами (компоненты бактериальной стенки) и протеазами (ферменты, расщепляющие белки). Липополисахариды клеточной стенки активизируют системы комплемента и свертывания крови. Каркасный белок Msp нарушает метаболизм фибробластов, что приводит к снижению коллагена и эластина, а так же разрушает нейтрофиллы – основных защитников организма от бактериальной инфекции. Фермент фосфолипаза А повреждает клеточные мембраны и способствует разрушению клеток. Гиалуронидаза разрушает компоненты соединительной ткани. Фибринолизин разрушает скопления фибрина, отграничивающего местный воспалительный очаг. Лейкоцидин разрушает лейкоциты. Индол, бутировая и пропионовая жирные кислоты, выделяемые возбудителями, подавляют хемотаксис и фагоцитоз.
При воспалении к поврежденным очагам мигрируют нейтрофиллы, что обуславливает отечность тканей. Сдавление нервных окончаний приводит к появлению сильных болей. Расширяются капилляры, замедляется ток крови, развивается тромбоз сосудов, что приводит к гипоксии тканей и нарушению их целостности – образованию язв и некроза.
Рис. 14. На фото язвенный гингивит.
Признаки и симптомы язвенного гингивита
В период клинических проявлений появляются симптомы интоксикации и видимые изменения слизистой десны. В среднем его продолжительность составляет от 7 до 14 дней. В период выздоровления постепенно исчезают клинические симптомы гингивита, десна постепенно (в течение 5 – 7 дней) заживает.
Продолжительность заболевания зависит от состояния иммунной системы организма, а так же от своевременности и адекватности проводимого лечения.
Основные симптомы заболевания:
Боли, усиливающиеся при пережевывании пищи, разговоре и чистке зубов. Отказ больного от еды и чистки зубов усугубляет течение заболевания.
Кровоточивость десен.
Чрезмерное слюноотделение.
Неприятный запах изо рта вплоть до зловония, в ряде случав отсутствует. Гнилостный запах связан с выделением индола, выделяемого в результате метаболизма фузобактерий.
Общие (интоксикационные) симптомы:
Повышение температуры тела до высоких цифр (39С и более).
Слабость, недомогание и сильные головные боли.
Увеличение регионарных лимфатических узлов.
Местные признаки язвенного гингивита:
Резкая гиперемия десны и межзубных сосочков, которые принимают вид усеченного конуса.
Изъязвления на зубных сосочках и пораженной десне.
Характерный внешний вид: язвы покрыты легко отторгающейся псевдомембраной серого цвета, участки поражения имеют неровные края, легко кровоточат при соприкосновении стоматологическим инструментом, по площади занимают от 1 до 4-х зубов, в ряде случаев отмечается поражение всей десны и слизистой щек.
Язык густо обложен налетом грязно-серой окраски.
Осложнения язвенного гингивита
Распространение инфекции на миндалины, слизистую щек и другие отдаленные ткани за слизисто-десневым соединением (развитие гингивостоматита Винсента и ангины Симановского – Плаута — Винсента).
Развитие периодонта. При поражении периодонтальной связки и альвеолярной кости развивается некротический периодонтит, осложняющийся потерей зубов.
Развитие абсцессов и флегмон при присоединении вторичной инфекции. При инфицировании бактериямиClostridium perfringens развивается гангренозный гингивит.
Сепсис.
Диагностика язвенного гингивита основана на клинической картине заболевания. Болезнь следует отличать от дифтерии и инфекции, развившейся в результате агранулоцитоза.
Рис. 15 и 16. На фото язвенно-некротический стоматит у взрослых.
Лечение язвенного гингивита
Основу лечения язвенного гингивита составляет хирургическая обработка ран, улучшение гигиены полости рта, антисептические полоскания и антибиотикотерапия в случае отложенной хирургической обработки. При выраженном интоксикационном синдроме следует увеличить потребление жидкости и придерживаться постельного режима. Из рациона ислючается любая раздражающая пища. Больному следует улучшать состояние своего здоровья, избегать стрессов и бороться с курением.
Этапы лечения:
Зубные отложения снимаются под местным обезболиванием при помощи аппарата УЗИ, кюреток или щеточек.
Из хирургических методов лечения используются гингивоэктомия (иссечение пораженных участков десны) и периодонт-лоскутные операции (отслоение десневого лоскута с последующим очищением глубоких десневых пространств).Обязательным после хирургического вмешательства является полоскание полости рта физиологическим раствором, раствором перекиси водорода или хлоргексидина.
После стихания воспалительной реакции проводится очищение язв с использованием растворов протеолитических ферментов (химотрипсин, трипсин, раствор перекиси водорода). Вместе с ферментными препаратами можно использовать сочетаемые с ними антибиотики.
Для ускорения заживления участков поражения используются заживляющие средства (Метилурацил, Солкосерил, масло шиповника и облепихи).
Антисептические полоскания используются дважды в день продолжительностью около 2-х недель. С этой целью используются раствор хлоргексидина, смешанный с раствором перекиси водорода. Антибактериальным и антисептическим действие обладает гель
Метрогил-Дента. При выраженной боли рекомендован препарат в виде геля Холисал и обезболивающий препарат внутрь (например, Ибупрофен и др.). Удобно обрабатывать полость рта спреем Лизобакт КОМПЛИТ (содержит обезболивающий препарат Лидокаин, Лизобакт (противомикробный препарат) и антисептик Цетилпиридиния хлорид).
Ускоряет процессы эпителизации препарат Солкосерилгель.
При задержке хирургической обработки показан прием пероральных антибиотиков: Амоксиклав, Эритромицин или Тетрациклин. Параллельно с Амоксиклавом необходимо принимать Метронидазол.
Противоаллергические препараты применяются в течение одной недели с целью уменьшения отека.
Капилляроукрепляющее действие оказывают витамин С или Аскорутин.
При лечении язвенного гингивита показана физиотерапия (УВЧ, лазер, элетрофорез с диоксидином).
Прогноз
При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. При снижении иммунитета возможны рецидивы. При обширном некрозе десны появляются промежутки между зубамии и оголяются шейки зубов, что требует хирургического лечения (косметическая пластика, лоскутные операции, шинирование зубов).
Рис. 17 и 18. На фото язвенно-некротический гингивит.
Диагностика гингивита основана на клинической картине заболевания, которая довольно типична. Важными являются сведения о развитии болезни и анамнез жизни. При распространении воспалительного процесса за пределы десны проводятся дополнительные исследования: общий и биохимический анализ крови, рентгенография, полярография, реопародонтография, проба Шиллера-Писарева и Кулаженко, определяется индекс кровоточивости и индекс гигиены по Федорову-Володкиной. В ряде случаев важным является заключения других специалистов.
Лечение гингивита комплексное и включает в себя местную и общую терапию. Местное лечение включает в себя консервативные, хирургические, ортопедические и физиотерапевтические методики.
Катаральный гингивит составляет до 97% среди всех форм заболевания. Его лечение без проблем проводится в домашних условиях. Обеспечит эффективность лечения выполнение следующих основных условий:
Применение противомикробных препаратов в виде полосканий и специальных гелей для десен.
Нормализация гигиены полости рта.
Удаление зубных отложений
При отсутствии регулярной гигиены полости рта мягкий микробный налет быстро подвергается минерализации солями фосфора и кальция, содержащимися в слюне. Затвердение мягкого налета происходит течение 10 – 16 часов и далее его уже невозможно удалить с помощью зубной щетки и пасты. Не убрав зубные отложения эффект от применения антисептиков и противовоспалительных препаратов будет кратковременным, а острая форма гингивита постепенно приобретает хроническое течение.
В стоматологическом кабинете наиболее часто применяется ультразвуковая чистка зубов. После окончания процедуры рот обрабатывается антисептиком, после чего на пораженные участки наносится противовоспалительный гель.
Рис. 19 и 20. Вид зубов до и после удаления камней.
Обработка полости рта антисептиками
При обработке зубов в домашних условиях следует придерживаться следующей схемы:
После завтрака необходимо почистить зубы и прополоскать рот раствором антисептика — 0,05% раствор Хлоргексидина. При выраженном воспалении и кровоточивости применяется этот же раствор, но в более высокой концентрации или ополаскиватель «Lacalut Activ» или «PresiDent Antibacterial».
Далее на переднюю часть десны, предварительно просушенной сухим марлевым тампоном, наносится лечебный гель Холисал или гель Парантоцид. Через 30 минут рот ополаскивается. Прием пищи разрешен через 2 часа после завершения процедур.
Длительность лечения составляет 8 – 10 дней.
Дополнительное лечение
При выраженном болевом синдроме применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС).
Дополнительно в ряде случаев используются физиотерапевтические методы лечения: электрофорез с лекарственными препаратами, фонофорез, лазеротерапия, дарсонвализация и др.
Гигиена полости рта
Для повседневной гигиены полости рта применяются зубные щетки, нити (флоссы), специальные зубные пасты и ополаскиватели.
В период лечения гингивита (не более 2-х недель) следует пользоваться мягкой зубной щеткой (маркировка «Soft»).
Пр заболевании следует пользоваться лечебно-профилактическими зубными пастами, в состав которых входят специальные противомикробные и противовоспалительные компоненты (антисептики, экстракты лекарственных растений, лактат алюминия, тимол, аллатоин, бисаболол).
Лактат алюминия оказывает быстрый кровоостанавливающий эффект, в меньшей степени – антисептик хлоргексидит и минеральные соли. Обладают опосредованным (непрямым) кровоостанавливающим эффектом бисаболол, экстракты лекарственных растений, аллантоин. Алюминия фторид укрепляет зубную эмаль и защищает от кариеса.
Зубная паста LACALUT Aktiv Herbal оказывает выраженный кровоостанавливающий эффект и снижает чувствительность зубов, за счет наличия антисептика Хлоргексидина оказывает противомикробное действие.
Зубная паста LACALUT Aktiv оказывает выраженный кровоостанавливающий эффект, фторид натрия укрепляет зубную эмаль и защищает от кариеса.
Зубные пасты Parodontax не содержат антисептиков. Паста Parodontax оказывает опосредованный кровоостанавливающий эффект за счет содержания в ней высоких концентраций экстрактов лекарственных растений и минеральных солей, снижает отечность тканей. Зубная паста Parodontax-F подобна по составу зубной пасте Parodontax, но дополнительно содержит фтор и цитрат цинка. Фтор укрепляет зубную эмаль, а цитрат цинка снижает чувствительность зубов.
ЗубнаяпастаPRESIDENTExtraActiveобладаеткровоостанавливающим, антисептическим и вяжущим действием. Бальзам для десен в виде геля PRESIDENT Effect содержит антисептик и высокую концентрацию экстрактов лечебных растений. Является дополнительным средством к любой зубной пасте.
Помощь от применения вышеперечисленных зубных паст будет в случае устранения непосредственной причины гингивита – удаления мягкого зубного налета и твердых зубных отложений с помощью ультразвуковой чистки зубов.
Рис. 21 и 22. На фото зубные отложения.
Рис. 23 и 24. Удаление зубных камней ультразвуковым скалером.
Лечение гипертрофического гингивита начинается с удаления зубных отложений. Далее проводится противовоспалительная терапия. При неэффективности лечения проводится склеротическая терапия:
В отечные десневые сосочки вводятся такие склеротические растворы, как глюкоза, сульфат магния, хлорид кальция, перекись водорода. Курс составляет 3 – 4 инъекции с промежутками 1 – 2 дня.
Если эффект от проводимой терапии незначительный, то в десневые сосочки вводятся инъекции преднизолона.
Если не удается устранить разросшуюся грануляционную ткань, то прибегают к криодеструкции – заморозке и удалению тканей с помощью жидкого азота, либо используют диатермокоагуяцию (иссечение разросшихся тканей с помощью горячего инструмента), либо ткани удаляются с помощью скальпеля (гингивэктомия).
При лечении гипертрофического гингивита применяются такие фииотерапевтические методики, как вакуум-массаж, электрофорез с гепарином, дарсенвализация десен, УФ-облучение.
Рис. 25. На фото показаны места иссечения десны (гингивэктомия).
