Difterijas izraisītājs ir difterijas bacilis (Corynebacterium diphtheriae, Leffler's bacillus), kas ražo eksotoksīnu, kas nosaka visu šīs slimības klīnisko izpausmju kompleksu. Difterijas simptomus nosaka infekcijas procesa lokalizācija, pacienta imūnsistēmas stāvoklis un ķermeņa saindēšanās ar patogēnu toksiskajiem produktiem smagums.
Ar difteriju galvenokārt slimo bērni vecumā no 2 līdz 6 gadiem. Gaisa pilieni ir galvenais infekcijas pārnešanas ceļš.
Galvenie infekcijas avoti ir pacienti un baktēriju nesēji.
Rīsi. 1. Fotoattēlā redzama rīkles difterija.
Difterijas izpausmes bērniem un pieaugušajiem
Deguna un rīkles gļotādas, acis, dzimumorgāni meitenēm, āda un brūces ir difterijas baciļu ieejas punkti.
Slimības latentais (slēptais) periods (inkubācijas periods) ilgst no 1 līdz 7 - 12 dienām.Inkubācijas perioda beigās pacients kļūst bīstams citiem.
Iespiešanās vietā baktērijas vairojas un izraisa iekaisumu, veidojot fibrīnas plēves, kas cieši pielipušas zem gļotādas slānim. Kad iekaisums izplatās balsenē un bronhos, attīstās pietūkums. Elpceļu sašaurināšanās izraisa asfiksiju. Baktēriju izdalītais toksīns uzsūcas asinīs, kas izraisa smagu intoksikāciju, sirds muskuļa, virsnieru dziedzeru un perifēro nervu bojājumus.
Patogēno baktēriju izdalīšanās maksimālā intensitāte tiek novērota pacientiem ar rīkles, balsenes un deguna difteriju.
Difterijas formas
Difterija var rasties netipiskā (katarālā) formā.
Tipiskā difterijas formā iekaisums attīstās, veidojot fibrīnas plēves, kas cieši pielipušas zem gļotādas slānim. Tipiskā slimības forma var rasties kā lokalizēta forma, plaši izplatīta un toksiska.
90% vai vairāk no visiem saslimšanas gadījumiem ir rīkles difterija. Daudz retāk - balsene, deguns un elpceļi. Atsevišķos gadījumos tiek reģistrēta acu, ādas, dzimumorgānu, brūču un ausu difterija. Difterijas iekaisums var skart vairākus orgānus vienlaikus (vienmēr kombinācijā ar rīkles difteriju).
Drudzis
Drudzis ar difteriju ir īslaicīgs. Temperatūra bieži nepārsniedz 38OC. Pēc 2 - 4 dienām ķermeņa temperatūra normalizējas. Slimības toksiskajā formā temperatūra ir augstāka un ilgst līdz 5 dienām. Turklāt infekcijas process notiek normālā temperatūrā.
Rīsi. 2. Fotoattēlā redzama rīkles difterija (lokalizēta forma).
Intoksikācijas sindroms
Letarģija, miegainība, vājums un arteriāla hipotensija ir raksturīgi difterijas simptomi bērniem un pieaugušajiem. Vairumam infekcijas slimību raksturīgie intoksikācijas simptomi (drebuļi, galvassāpes, muskuļu un locītavu sāpes) difterijai nav raksturīgi. Kopējā difterijas forma rodas ar smagākiem intoksikācijas simptomiem. Difterijas toksiskā forma rodas ar augstu ķermeņa temperatūru (līdz 40OC), stipras galvassāpes, drebuļi, vemšana un sāpes vēderā.
Vietējā bojājuma sindroms
Difterijas baciļu iespiešanās vietā (ieejas vārti) uz gļotādu virsmas veidojas fibrīnas plēves, kas cieši saistītas ar epitēlija slāni. Plēves īpaši dziļi iekļūst mandeles gļotādas epitēlijā, jo tās ir pārklātas ar stratificētu plakanu epitēliju. Mēģinot atdalīt plēves, bojātā vieta sāk asiņot.
Difterijas plēvju krāsai ir pelēcīga nokrāsa. Jo vairāk filmas ir piesātinātas ar asinīm, jo tumšākas tās ir. Atveseļojoties, difterijas plēves nolobās pašas no sevis.
Difterijas plēvēm ir blīva konsistence, tās nerīvējas uz priekšmetstikliņa, nešķīst un nogrimst ūdenī.
Plēvju veidošanos ietekmē pacienta imunitātes pakāpe. Daļējas imunitātes klātbūtnē plēves bieži neveidojas.
Rīsi. 3. Netīri balta plēve, kas atrodas uz mīkstajām aukslējām, ir klasiska difterijas pazīme.
Kakla zemādas tauku audu pietūkums
Hialuronidāze un difterijas toksīns palielina kapilāru caurlaidību, kas noved pie šķidrās asins daļas izdalīšanās starpšūnu telpā. Attīstās orofarneksa un kakla zemādas taukaudu gļotādas pietūkums.Tūska visbiežāk attīstās bērniem, kas vecāki par 6 gadiem, kuri ir inficēti ar ļoti toksiskiem difterijas baciļu celmiem.
1. pakāpes intoksikācijai raksturīga tūskas izplatīšanās līdz pirmajai kakla krokai, 2. pakāpei - tūskas izplatīšanās atslēgas kaulā, 3. pakāpei - tūskas izplatīšanās zem atslēgas kaula.
Rīsi. 4. Fotoattēlā redzama difterija bērnam un pieaugušajam. Buļļa kakla zemādas taukaudu stiprs pietūkums ir izplatīts difterijas simptoms pieaugušajiem un bērniem.
Iekaisis kakls
Kakla sāpes ar difteriju visbiežāk ir mērenas. Smagas sāpes tiek novērotas ar slimības toksisko versiju.
Palielināti limfmezgli
Limfmezgli difterijas gadījumā ir palielināti un vidēji sāpīgi. Toksiskās slimības formās tiek atzīmēta perinodulāra tūska, un limfmezgli iegūst pastas konsistenci.
Retās difterijas formas, kas agrāk veidoja 1–5% no visām difterijas formām, mūsdienu pasaulē ir gandrīz izzudušas un veido ne vairāk kā 1%.
90% vai vairāk no visiem saslimšanas gadījumiem ir rīkles difterija. Plaša aktīvās imunizācijas ieviešana ir novedusi pie tā, ka slimības prognoze daudzos gadījumos kļūst labvēlīga. Bieži vien rīkles difterija rodas katarāla vai lakunāra tonsilīta aizsegā. 90% gadījumu rīkles difterija rodas lokālas formas veidā.
Rīkles difterijas pazīmes un simptomi slimības subklīniskajā formā
Kakla sāpes ir nelielas. Zemas pakāpes drudzis, kas ilgst ne vairāk kā 2 dienas. Mandeles ir hiperēmiskas. Submandibulārie limfmezgli ir nedaudz palielināti.
Difterijas rīkles pazīmes un simptomi lokalizētā formā
Ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 38OAR.Letarģija, miegainība, vājums un arteriāla hipotensija ir raksturīgi difterijas simptomi. Rīšanas laikā ir sāpes. Mandeles ir hiperēmiskas un pietūkušas. Uz to virsmas parādās plēvveida pelēcīgi nogulsnes vai nogulsnes salu veidā, kas atrodas ārpus spraugām. Plēves ir cieši saistītas ar epitēlija slāni un, mēģinot tās atdalīt, bojātā vieta sāk asiņot. Plēves nepārsniedz mandeles.
Submandibulārie limfmezgli ir nedaudz palielināti. Ja gaita ir labvēlīga, slimība izzūd 4 dienu laikā.
Rīsi. 5. Fotoattēlā redzama rīkles difterija bērnam, lokalizēta forma. Fotoattēla labajā pusē var redzēt nogulsnes salu veidā, kas atrodas ārpus spraugām - raksturīga difterijas pazīme.
Difterijas rīkles pazīmes un simptomi parastajā formā
Šī slimības forma ir vai nu lokalizētās slimības formas turpinājums, vai arī notiek galvenokārt. Pacientu uztrauc letarģija, miegainība, adinamija un arteriāla hipotensija. Tiek atzīmētas galvassāpes un dažreiz vemšana. Ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 38OC. Mērens iekaisis kakls.
Mandeles ir hiperēmiskas un pietūkušas. Uz mandeles, palatīna arkas, uvulas un mīkstajām aukslējām parādās plēves plāksnes.
Submandibulārie limfmezgli palielinās līdz 3 cm diametrā un ir vidēji sāpīgi. Dzemdes kakla audu tūska neattīstās.
Ja gaita ir labvēlīga, slimība izzūd 7–10 dienu laikā.
Rīsi. 6. Fotoattēlā redzama rīkles difterija, izplatīta forma. Filmas nogulsnes ir redzamas uz mandeles, palatīna velves, uvulas un mīkstajām aukslējām.
Difterijas rīkles pazīmes un simptomi toksiskā formā
Pacienta stāvoklis ir smags. Ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 40OS-41OAR.Izteikta letarģija, miegainība, adinamija un arteriāla hipotensija. Bērns piedzīvo atkārtotu vemšanu un sāpes vēderā.
Mandeles ir ievērojami palielinātas un pilnībā pārklāj rīkles zonu. Mandeles, palatīna arkas, uvula un mīkstās aukslējas ir pārklātas ar lielām, netīras krāsas biezām membrānām. Difterijas plēvēm izplatoties balsenē un trahejā, veidojas lejupejošs krusts. Difterijas plēvēm gangrēnā veidā sadaloties, no pacienta mutes izplūst nepatīkama smaka, un no deguna parādās niezoši izdalījumi. Apgrūtināta elpošana, dažreiz krākšana. Runai ir deguna tonis.
Submandibulārie limfmezgli ir palielināti līdz 4 cm diametrā un vidēji sāpīgi. Dzemdes kakla audu pietūkums sniedzas līdz atslēgas kaulam un zemāk.
Otrajā nedēļā un vēlāk parādās smagas komplikācijas: miokardīts, polineirīts, virsnieru dziedzeru un nieru bojājumi.
Rīsi. 7. Fotoattēlā redzams kakla zemādas taukaudu pietūkums ar toksisku rīkles difterijas formu bērnam.
Rīkles difterijas pazīmes un simptomi hipertoksiskā formā
Slimības sākums ir pēkšņs un vardarbīgs. Ķermeņa temperatūra ievērojami paaugstinās. Tiek reģistrēta atkārtota vemšana, apziņas traucējumi un krampji.
Difterijas plēves pārklāj rīkli, balseni un rīkli. Attīstītais difterijas krups izraisa asfiksiju.
Dzemdes kakla audu pietūkums sniedzas līdz atslēgas kaulam un zemāk.
Pacientu nāve iestājas 2.–5. dienā pēc infekciozi toksiskā šoka attīstības. Ar labvēlīgu slimības gaitu atveseļošanās notiek lēni.
Rīsi. 8. Smags kakla zemādas taukaudu pietūkums bērnam ar toksisku slimības formu.
Rīkles difterijas pazīmes un simptomi hemorāģiskā formā
Smagākā difterijas forma, kurā uz ādas parādās vairāki hemorāģiski izsitumi un plaši asinsizplūdumi. Var rasties asiņošana no smaganām, deguna un kuņģa-zarnu trakta. Difterijas plēves kļūst piesātinātas ar asinīm.
Difterijas toksiskās un hemorāģiskās formas sarežģī miokardīts, kas izpaužas kā smagas sirds mazspējas simptomi. 2-4 nedēļu laikā attīstās poliradirukoneirīts. Īpaši bīstami pacientam ir sirds, diafragmas un balsenes inervējošo nervu bojājumi, kas izraisa parēzi un paralīzi. Komplikācijas parasti attīstās nepareizas pacienta ārstēšanas rezultātā, kad rīkles difterija tiek sajaukta ar iekaisušo kaklu un pretdifterijas serums tiek ievadīts novēloti. Agrīna seruma ievadīšana izraisa strauju pacienta vispārējā stāvokļa uzlabošanos, intoksikācijas simptomu izzušanu un difterijas plēvju atgrūšanu nedēļas laikā.
Pašlaik, samazinoties saslimstībai ar difteriju, difterijas krups (akūts balsenes iekaisums) attīstās reti, galvenokārt bērniem vecumā no 1 līdz 3 gadiem. Primārais krusts (izolēts balsenes bojājums) ir reti sastopams. Visbiežāk tiek reģistrēta balsenes un trahejas difterija (kopējais krups) un lejupejošais krusts, kad iekaisums izplatās no balsenes uz traheju un bronhiem.
Elpceļu stenozes attīstību veicina muskuļu spazmas un balsenes gļotādas pietūkums, ko konstatē laringoskopijas un bronhoskopijas laikā. Slimības smagums ir atkarīgs no elpceļu obstrukcijas pakāpes.
Difterijas krups savā attīstībā iziet vairākus posmus.
Difterijas krupa pazīmes un simptomi katarālā stadijā
Katarālā iekaisuma stadiju (disfonisko stadiju) raksturo rupja “riešanas” klepus un aizsmakuma parādīšanās bērnam. Disfonijas stadijas ilgums ir aptuveni 7 dienas pieaugušajiem un 1 - 3 dienas bērniem. Ja nav specifiskas ārstēšanas, tad pēc 1 – 3 dienām šis posms pāriet otrajā – stenozes fāzē.
Rīsi. 9. Fotoattēlā ir balsenes difterija. Labajā pusē ir redzams plēves pārklājums uz balss saitēm.
Difterijas krupa pazīmes un simptomi stenozes stadijā
Stenozes stadijā balss kļūst aizsmakusi un drīz pilnībā izzūd (afonija), klepus ir kluss, elpošana kļūst trokšņaina, un elpošanas aktā sāk piedalīties palīgmuskuļi. Stenozes stadijas ilgums svārstās no vairākām stundām līdz 2-3 dienām. Bez īpašas ārstēšanas ātri attīstās asfiksija. Lai novērstu nosmakšanu, tiek izmantota traheostomija vai intubācija.
Difterijas krupa pazīmes un simptomi asfiksijas stadijā
Asfiksijas stadijā paātrinās elpošana, pulss kļūst pavedienveidīgs, pazeminās asinsspiediens, attīstās cianoze un krampji. Nāve iestājas no nosmakšanas.
Balsenes sašaurināšanās var notikt pat ar vieglu difteriju, kad atslāņojušās plēves neļauj gaisam iekļūt elpceļos
Rīsi. 10. Fotogrāfijā redzams bērns ar difterijas krupu. Lai novērstu nosmakšanu, tiek izmantota traheostomija vai intubācija.
Difterijas rinīts ir reti sastopams. Slimību galvenokārt reģistrē maziem bērniem.
Difterijas rinīta pazīmes un simptomi
Deguna difterija sākas ar nelielu gļotādu izdalīšanos.Pamazām deguna izdalījumi kļūst serozi-asiņaini un pēc tam serozi-strutojoši. Uz gļotādas virsmas parādās difterijas plēves.
Deguna elpošana ir apgrūtināta. Balss ir deguna.
Virslūpas ādā un ap deguna ejām parādās erozija un plaisas.
Bieži vien bērnam ir nepatīkama smaka.
Ķermeņa temperatūra bieži ir subfebrīla.
Toksiskās formās ievērojami paaugstinās ķermeņa temperatūra, attīstās deguna un sejas mīksto audu pietūkums.
Slimība mēdz būt ilgstoša.
Difterijas rinīta rinoskopisks attēls
Pārbaudot deguna dobumu un nazofarneksu, ir redzama pietūkusi un hiperēmiska gļotāda, uz kuras virsmas atrodas difterijas plēves.
Ar deguna difterijas katarālo-čūlaino formu plēves neveidojas. Rinoskopijas laikā uz deguna gļotādas var redzēt erozijas un asiņainas garozas.
Novēlota deguna difterijas diagnostika ir saistīta ar lēnu toksīna uzsūkšanos un vāju vispārējo traucējumu smagumu.
Rīsi. 11. Fotoattēlā redzama deguna difterija. Uz augšlūpas ādas ir redzama erozija un plaisas. Deguna dobumā ir difterijas plēves.
Ādas difterija ir visizplatītākā valstīs ar karstu klimatu. Slimība rada lielas epidēmijas briesmas. Ādas virspusēja difterija biežāk tiek reģistrēta maziem bērniem. Bojājums ir lokalizēts kakla ādas krokās, cirkšņa krokās, padusēs un aiz ausīm. Jaundzimušajiem nabas brūces zonā var attīstīties specifisks iekaisums. Difterijas iekaisums brūču un nobrāzumu zonā biežāk rodas vecākiem bērniem. Dziļā slimības forma meitenēm biežāk tiek reģistrēta dzimumorgānu rajonā.
Virspusējas ādas difterijas pazīmes un simptomi
Visbiežāk difterijas ādas bojājumi rodas kā impetigo, kad uz ādas virsmas parādās papulas, kuru vietā parādās ar serozu šķidrumu pildīti pūslīši. Burbuļi ātri plīsa. Viņu vietā parādās kreveles. Difterijas plēves bieži neveidojas. Virspusēja slimības forma var izpausties kā ekzēma. Reģionālie limfmezgli ir palielināti. Tie ir blīvi un sāpīgi.
Dziļās ādas difterijas pazīmes un simptomi
Dziļā ādas difterija var būt virspusējas formas turpmākas attīstības sekas, vai arī tā notiek kā patstāvīga slimība. Tiek atzīmēti čūlaini, flegmonāli un gangrēni bojājumi. Slimība sākas ar blīva infiltrāta veidošanos, kas galu galā iziet nekrozi. Nekrozes vietā veidojas čūla, pārklāta ar zaļganpelēku pārklājumu. Čūlai ir apaļa forma un infiltrēta mala gar perifēriju. Dziedēšanas laikā veidojas kropļojošas rētas. Dziļās ādas difterija visbiežāk tiek lokalizēta uz dzimumorgāniem. Plaši izplatītajā formā patoloģiskais process ietekmē starpenes un tūpļa zonu, un to pavada smags zemādas audu pietūkums, ieskaitot vēderu un augšstilbus.
Rīsi. 12. Fotoattēlā redzama pieauguša cilvēka apakšstilba ādas difterija.
Difterijas konjunktivīts ir nopietna slimība, kurai nepieciešama nopietna uzmanība. Acu difterija parasti tiek reģistrēta kā patstāvīga slimība, bet dažreiz slimība rodas uz nazofarneksa, rīkles un balsenes difterijas fona. Visbiežāk cieš bērni.
Acu difterijas pazīmes un simptomi
Konjunktivīta katarālā forma visbiežāk tiek reģistrēta jaundzimušajiem un bērniem pirmajā dzīves gadā un ir viegla. Difterītiskā slimības forma ir smaga.
Slimības sākumā tiek reģistrēts plakstiņa pietūkums, kas ātri iegūst blīvu konsistenci un zilganu krāsu. Konjunktīvas membrāna uzbriest un uz tās parādās asinsizplūdumi. Plakstiņu konjunktīvas pārejas krokas zonā parādās pelēcīgas plēves. Tie ir cieši savienoti ar pamatā esošajiem audiem, un, mēģinot tos noņemt, rodas asiņošana. Pamazām filmas sāk nekrozi. No acīm izdalās strutains-asiņains šķidrums. Filmu vietā parādās “zvaigznes formas” rētas. Radzenes bojājumi noved pie acs nāves. Savlaicīga diagnostika un savlaicīga ārstēšana novērš komplikāciju rašanos.
Rīsi. 13. Fotoattēlā redzams difterijas konjunktivīts.
Difterijā sekundāri tiek ietekmēta auss kauls un ārējais dzirdes kanāls. Infekcija tiek pārnesta caur netīriem pirkstiem un priekšmetiem.
Ausu difterijas pazīmes un simptomi
Slimību raksturo stipras sāpes. Kad difterijas plēves sadalās, parādās nepatīkama smaka. No ārējā dzirdes kanāla izdalās strutains-asiņains šķidrums. Maziem bērniem ārējā dzirdes kanāla difteriju sarežģī dzirdes kauliņu un mastoidālā procesa iznīcināšana, attīstās intrakraniālas komplikācijas.
Rīsi. 15. Fotoattēlā redzama ārējā dzirdes kanāla difterija.
