Cilvēka papilomas vīrusam sievietēm ir daudz izpausmju. Kondilomas, displāzija un dzemdes kakla vēzis ir galvenās infekcijas izpausmes. Vīrusu infekcijas izpausmju ārstēšana ne vienmēr ir veiksmīga. Slimību profilakses pamatā ir savlaicīga slimību atklāšana, drošs sekss un imūnsistēmas stiprināšana.
Vīrusi ir ļoti izplatīti starp cilvēkiem visā planētas. Viņi inficēja līdz 70% pasaules iedzīvotāju.
Neonkogēnie HPV veidi ir plantāru kārpu, nepilngadīgo plakano kārpu un vulgāru kārpu cēlonis.
Zema ļaundabīgā audzēja papilomas vīrusu onkogēnie veidi ir dzimumorgānu kārpu, endouretrālo un anālo kārpu attīstības cēlonis.
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 un 68 onkogēni ļoti ļaundabīgi papilomas vīrusi izraisa ārējo dzimumorgānu un anālās zonas, maksts un dzemdes kakla vēzi.
Mūsdienās ir zināmi vairāk nekā 40 cilvēka papilomas vīrusu veidi, kas saistīti ar dzimumorgānu un perianālās zonas slimību attīstību.
Kā tiek pārraidīts cilvēka papilomas vīruss?
Seksuāla infekcijas pārnešana ir galvenais ceļš. Bieža seksuālo partneru maiņa, orālā-ģenitālā un anālā sekss ievērojami palielina slimības risku. Visbiežāk HPV infekcija tiek reģistrēta maksimālās dzimumaktivitātes vecumā (18 - 35 gadi). Displāzijas un dzemdes kakla vēža reģistrācijas biežums ievērojami palielinās pēc 30 gadiem. Maksimālais slimo sieviešu skaits ir 45 gadu vecumā.
Jaundzimušā infekcija var notikt dzemdību laikā no inficētas mātes. Slimība izpaužas 5 gadu vecumā, un to raksturo vairāku papilomu parādīšanās balsenē (elpošanas papilomatoze).
Saistībā ar HPV infekcijas savlaicīgu diagnostiku svarīgs ir ilgs (mēneši un gadi) inkubācijas periods un bieži vien asimptomātiska slimības gaita.
Rīsi. 1. Fotoattēlā redzams cilvēka papilomas vīruss.
Cilvēka papilomas vīruss sievietēm vispirms iekļūst ādas vai gļotādu epitēlija (virsmas) slānī. Vīrusi iekļūst caur traumētajām vietām, kas rodas mikrotraumu, nobrāzumu vai iekaisuma procesa rezultātā.
Epitēlija šūnas sāk strauji dalīties, kas izpaužas ar specifisku izaugumu parādīšanos uz ādas virsmas vai gļotādām kārpu veidā. Tā kā epitēlija šūnas nespēj atbalstīt vīrusa replikāciju, vīrusu daļiņu veidošanās šajā posmā nenotiek.
Vīrusa replikācijas vieta ir ļoti specializētas epitēlija šūnas, kas atrodas bazālajā slānī. Vīrusu vairošanās rezultātā epidermas iekšējais slānis deformējas un sabiezē.
Bāzes slāņa šūnas, kas inficētas ar vīrusiem, nodrošina pastāvīgu vīrusu avotu jaunām epitēlija šūnām. Tā kā epitēlija keratinizējošajā slānī notiek aktīvā jaunu vīrusu daļiņu uzkrāšanās un izdalīšanās no šūnām, šīs zonas ir īpaši bīstamas attiecībā uz infekciju, kas rodas kontakta ceļā.
Pamata membrāna savieno epitēlija slāni ar saistaudu slāni, kas nodrošina tiem atbalstu. Pagraba membrānas iznīcināšana izraisa vēža audzēja attīstību. Kad vīrusi izplatās uz saistaudu slāni, kas atrodas zem bazālās membrānas, attīstās sarkoma.
Cilvēka organisms 90% gadījumu spēj atbrīvoties no vīrusiem pats. Bet, ja imūnsistēma nespēj apturēt vīrusu daļiņu augšanu, attīstās ļaundabīga slimība.
Cilvēka papilomas vīrusi 6. un 11. tipa sievietēm ir dzimumorgānu kondilomu attīstības cēlonis 90% gadījumu. Dzimumorgānu kondilomu augšanu izraisa cilvēka papilomas vīrusi, kuriem ir zema onkogēnā aktivitāte. Dzimumorgānu kondilomas aug uz āru (eksofītiska augšana). To izskats atgādina ziedkāpostu vai gaiļkāpostu. Viņiem ir mīksta konsistence. Viņiem ir sārta krāsa.
Dzimumorgānu kondilomas sievietēm atrodas mazajās kaunuma lūpās, maksts atverē, dzemdes kaklā, tūpļa un anālajā kanālā, retāk cirkšņos un starpenes rajonā. Sāpes zarnu kustības laikā, smags nieze un smērēšanās ir kondilomas simptomi, kas atrodas taisnajā zarnā.Palielināta leikorejas izdalīšanās, asiņainu izdalījumu vai asiņu parādīšanās pēc dzimumakta ir galvenie kondilomu simptomi, kas atrodas uz dzemdes kakla vai maksts gļotādas.
Kondilomas var parādīties uz mēles gļotādas, vaigu iekšējās virsmas, lūpu sarkanās robežas un aukslēju.
Condylomas acuminata dažkārt ir tendence saplūst. Dažiem pacientiem kondilomas saplūst, veidojot vienu milzīgu kondilomu (Buschke-Levenshtein kondiloma). Šādas kondilomas ir pakļautas macerācijai un pūšanai.
Dzimumorgānu kondilomu atrašanās dzemdes kakla kanālā vai uz dzemdes kakla ir nelabvēlīgs faktors vēža attīstības iespējamības dēļ.
Kas izraisa kondilomas onkogēnu transformāciju
Agrīna seksuālās aktivitātes sākšanās, bieža dzimumpartneru maiņa, prezervatīvu lietošanas neievērošana, daudzaugļu grūtniecība, dzemdes kakla kanāla traumas un anogenitālie kontakti.
Cilvēka papilomas vīrusa kombinācija ar citomegalovīrusa infekciju, gonoreju, trichomoniāzi, hlamīdiju.
Onkogēnas transformācijas attīstības risks ievērojami palielinās, ja HPV tiek kombinēts ar citomegalovīrusa infekciju, gonoreju, trichomoniāzi un hlamīdiju.
Ilgstoša perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošana.
Hipovitaminoze A un C, folijskābe un b-karotīns.
Smēķēšana un pārmērīga alkohola lietošana.
Neapmierinoši dzīves apstākļi.
90% gadījumu dzimumorgānu kondilomas attīstās apgrieztā veidā. 10% gadījumu tie pārvēršas par vēža audzēju.
Rīsi. 7. Fotoattēlā redzamas dzimumorgānu kondilomas uz mēles.
Plakanas kondilomas sievietēm
Plakano kondilomu augšanu sievietēm izraisa cilvēka papilomas vīrusi, kuriem ir augsta onkogēnā aktivitāte. Plakanās kondilomas ieaug dziļi epitēlijā. Visbiežāk plakanas kondilomas atrodas dzemdes kaklā un makstī. Šāda veida kondilomas var noteikt tikai, izmantojot īpašus pētījumu veidus.
Jebkāda veida kondilomas ir indikācija biopsijai un biopsijas materiāla histoloģiskai izmeklēšanai.
Rīsi. 8. Fotoattēlā redzama plakana kondiloma.
Milzu Buschke-Levenshtein kondiloma
Milzu Buschke-Levenshtein kondiloma ir ļoti liela dzimumorgānu kondiloma. Tās attīstība ir saistīta ar cilvēka papilomas vīrusa 6. un 11. tipu.
Lielās un mazās kaunuma lūpas ir bieži sastopamas milzu kondilomas sievietēm. Kondilomas var atrasties perianālajā un anorektālajā zonā, retāk cirkšņa zonā un mutes dobumā. Kondilomu ļaundabīgs audzējs rodas imūnsistēmas nepareizas darbības rezultātā.
Slimība sākas ar vairāku kondilomu parādīšanos, kas galu galā saplūst viens ar otru. Veidojuma virspusē veidojas veģetācijas, kuras laika gaitā pārklājas ar zvīņām. Virsmas elementu macerācija izraisa nepatīkamas smakas parādīšanos. Papilomatozo izaugumu masveidība un invazīva destruktīva augšana ir galvenie slimības simptomi.
Milzu Buschke-Levenshtein kondiloma aug lēni, pakāpeniski pārtopot mīkstos audos. Laika gaitā veidojas plakanšūnu karcinoma. Galvenā ārstēšanas metode ir kondilomu izgriešana, kam seko kriodestrikcija.
Rīsi. 9. Fotoattēlā redzama Buschke-Levenshtein kondiloma.
Kondilomu diagnostika
Sieviešu kondilomas ir viegli atpazīt vizuāli.Tomēr dažos gadījumos tiek izmantots tests, izmantojot 3% etiķskābi. Testa būtība ir tāda, ka uz veidojumu virsmas uz 10 minūtēm uzklāj etiķskābes šķīdumā samērcētu medicīnisko salveti. Kondilomas iegūst bālganu krāsu. Ja ir aizdomas par pirmsvēža slimību vai vēzi, tiek veikta biopsija.
Rīsi. 10. Fotoattēlā ir pozitīvs tests ar 3% etiķskābi dzemdes kakla (pa kreisi) un dzimumorgānu kondilomu bojājumiem (pa labi). Pārbaude ļauj ārstam noteikt bojājuma robežas.
Noņemot dzimumorgānu kondilomas, onkoloģiskā procesa attīstības risks nemazinās. Ikgadēja ginekologa apskate un dzemdes kakla uztriepes citoloģiskā izmeklēšana ir galvenā metode agrīnai dzemdes kakla vēža noteikšanai.
Kondilomu ārstēšana
Esošās kondilomas ārstēšanas metodes ne vienmēr noved pie gaidītā rezultāta.
Sievietēm kondilomas bieži atkārtojas, jo tās ilgstoši var palikt neaktīvā stāvoklī epitēlija biezumā, kas padara tās neredzamas pārbaudes laikā.
Lietojot prezervatīvus, infekcijas pārnešanas risks seksuālajam partnerim tiek samazināts, bet pilnībā neizzūd.
Kondilomu ārstēšana ar fizikālām metodēm (kondilomas noņemšana)
Elektrokoagulācija ir plaši izmantota metode kondilomas noņemšanai. Tās efektivitāte sasniedz 85 - 95%. Ilgstoši nedzīstoši defekti un rētas ar sekojošu stenozi ir elektrokoagulācijas lietošanas komplikācijas.
Lāzerķirurģija arī nodrošina labu efektu. Šīs metodes izmantošanas komplikācijas ir ilgstošas nedzīstošas brūces, sekundāra infekcija, rētu veidošanās un recidīvs.
Pamatā radioviļņu ķirurģija slēpjas šūnu sastāva šķidrās daļas iztvaikošana augstfrekvences radioviļņu ietekmē (Surgitron un Ellman aparāts).
Rīsi. 11. Noņemot kondilomas, izmantojot radioviļņu ķirurģiju, tiek izmantota Surgitron iekārta. Labajā pusē ir ierīces elektrodi.
Elektrokoagulācijai, kondilomu noņemšanai, izmantojot lāzeru un radioviļņus, nepieciešama iepriekšēja anestēzija.
Kriodestrukcija (sasaldēšana) ir bieži izmantota metode. Šīs metodes pamatā ir skartās virsmas apstrāde ar šķidro slāpekli. Zemas izmaksas un reta rētaudu attīstība ir kriodestrukcijas priekšrocības.
Kondilomu noņemšana, izmantojot medikamentus
Kondilomu noņemšana, izmantojot medikamentus, balstās uz ļoti koncentrētu ķīmisko vielu šķīdumu iedarbību uz bojātiem audiem.
Trihloretiķskābe 80 - 90% koncentrācija uzklājot uz bojātās vietas, izraisa koagulācijas nekrozi.
Salicilskābes-rezorcinola kolodijs (laka). Salicilskābei un rezorcīnam, kas ir zāļu sastāvdaļa, ir izteikta destruktīva iedarbība. Iekaisumi, sāpes un ilgstoša dzīšana ir šīs tehnikas trūkumi.
Narkotiku Solcoderm satur organiskās un neorganiskās skābes. Solkodermu lieto kondilomas, kas atrodas uz atklātām ādas vietām un dzimumorgānu zonas un tūpļa gļotādām. Lietojot zāles, pacientam rodas stipras sāpes un dedzināšana.
Podofilīns ko iegūst no augiem P. peltatum un P. emodi sveķu veidā.
Zāles lieto 30% spirta šķīduma veidā.
Podofilotoksīns iegūts no podofilīna. Šo zāļu spirta šķīdumu lieto tikai kondilomas, kas atrodas uz ārējiem dzimumorgāniem.
Kondilīns (podofilotoksīns) var izmantot neatkarīgi. Lietošanas metode ir detalizēti aprakstīta instrukcijās.
5-fluoruracils (krēms) ir citostatisks. Tās ietekmē tiek traucēta vīrusa DNS sintēze. Zāles lieto intravagināli lokalizētu kondilomu ārstēšanai sievietēm un endouretrālu vīriešiem.
Rīsi. 12. Fotoattēlā Solcoderm ir līdzeklis kondilomu noņemšanai.
Rīsi. 13. Fotoattēlā Podofilīns un Podofilotoksīns ir līdzekļi kondilomu noņemšanai.
Pretvīrusu zāles
Interferoni (IFN) ir citokīni, ko cilvēka šūnas ražo, reaģējot uz vīrusu ievadīšanu. Informācija par zāļu efektivitāti ir pretrunīga. Dažos gadījumos tie ievērojami uzlabo klīnisko dinamiku un uzlabo terapijas kvalitāti.
Panavir ir augu izcelsmes pretvīrusu zāles. Zāles ir pieejamas šķīduma veidā intravenozai ievadīšanai, želeja ārējai lietošanai un taisnās zarnas un maksts svecītes.
Rīsi. 14. Fotoattēlā redzams pretvīrusu līdzeklis Panavir.
Dzemdes kakla displāzija
Dzemdes kakla displāzija attīstās pie robežas, kur dzemdes kakla kanāla epitēlijs (cilindrveida vai dziedzeru) nonāk dzemdes kakla maksts daļas epitēlijā (slāņveida plakanšūna).
Izmaiņas, kas rodas dzemdes kakla gļotādas slānī, bet neietekmē bazālo membrānu, sauc par dzemdes kakla displāziju. Epitēlija šūnas, kas izmainītas vīrusu daļiņu ietekmē, sauc par netipiskām. Šādās šūnās tiek traucēts nobriešanas un diferenciācijas process. Histoloģiskās izmeklēšanas laikā konstatēto netipisko šūnu skaits ir atkarīgs no šūnu diferenciācijas traucējumu pakāpes un skartā epitēlija laukuma. Dažreiz tiek reģistrētas vairākas displāzijas zonas.
Kamēr patoloģiskais process ir lokalizēts epitēlija slānī un neietekmē bazālo membrānu, vēža audzējs neattīstās.
Kad bazālā membrāna tiek iznīcināta, patoloģiskais process izplatās uz kaimiņu audiem un reģionālajiem limfmezgliem. Plakanšūnu karcinoma attīstās no epitēlija šūnām. Sarkoma attīstās no saistaudu šūnām.
Rīsi. 15. Fotoattēlā redzama dzemdes kakla displāzija.
Cilvēka papilomas vīruss un herpes simplex vīruss ir galvenie etioloģiskie faktori dzemdes displāzijas attīstībā. Tie tiek pārraidīti seksuāli. Agrīna un izlaidīga dzimumdzīve, nolaidība pret kontracepcijas līdzekļu lietošanu un bieža seksuālo partneru maiņa veicina slimības attīstību. Displāzijas deģenerācijas risks vēža audzējā svārstās no 40 līdz 64%.
Tiek uzskatīts, ka cilvēka papilomas vīrusi ar zemu onkogēno potenciālu - 6., 11., 40., 42., 43., 44. tipi, izraisa vieglu displāziju, bet vīrusi ar augstu onkogēno risku - 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51. , 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 un, iespējams, 26, 53 un 6 veidi, izraisa vidēji smagu vai smagu dzemdes kakla displāziju.
Rīsi. 16. Fotoattēlā redzama dažādas pakāpes dzemdes kakla displāzija.
Vieglai dzemdes kakla displāzijai (foto pa kreisi) raksturīga epitēlija šūnu proliferācija tikai apgabalā, kur atrodas bazālā membrāna. Ar smagu displāziju (foto pa labi) epitēlija augšējos slāņos parādās netipiskas šūnas.
Dzemdes displāzijas diagnostika
Tos galvenokārt izmanto kondilomas laboratoriskai diagnostikai sievietēm citoloģiskā metode, kas ļauj zāļu uztriepes atklāt dzemdes kakla stratificētā plakanā epitēlija šūnu stāvokli.
Kolposkopija vienkārša vai paplašināta - ginekoloģiskās izmeklēšanas neatņemama sastāvdaļa. Kolposkopija tiek veikta patoloģisku izmaiņu klātbūtnē dzemdes kakla gļotādā. Ja tas ir norādīts kolposkopijas laikā, tiek veikta mērķtiecīga biopsija.
Rīsi. 17. Kolposkopija ir neatņemama ginekoloģiskās izmeklēšanas sastāvdaļa.
Rīsi. 18. Fotoattēlā redzams kolposkops (pa kreisi) un videokolposkops (pa labi).
Plaši tiek izmantota 12 veidu ļoti ļaundabīgu vīrusu DNS noteikšanas tehnika (polimerāzes ķēdes reakcija - PCR) dzemdes kakla kanāla, urīnizvadkanāla vai urīna skrāpējumos.
No izmantotajām seroloģisko pētījumu metodēm antivielu noteikšanas tehnika, kas veidojas pacienta organismā uz specifiskiem vīrusu proteīniem. Šis tests ir vīrusu infekcijas marķieris.
Sakarā ar to, ka HPV infekcija stimulē audzēju veidošanos, dažos gadījumos mēs pētām imunitātes rādītāji — CD4 un CD8 limfocītu līmenis, endogēno interferonu līmenis. Tiek noteikts estrogēna līmenis asinīs un cilvēka papilomas vīrusa E7 onkogēnās olbaltumvielas.
Rīsi. 19. Fotoattēlā redzama smaga dzemdes kakla displāzija.
Dzemdes kakla displāzijas ārstēšana
Vieglas displāzijas gadījumā ir indicēta konservatīva ārstēšana. Vidēji smagas un smagas displāzijas gadījumā tiek izmantota skarto dzemdes kakla audu amputācija vai izgriešana ar skalpeli (konusveida izgriešana) un fiziska ietekme uz skartajām vietām. Visi izņemtie audi tiek pakļauti histoloģiskai izmeklēšanai.
Dzemdes kakla vēzis
13 no 100 cilvēka papilomas vīrusa veidiem pieder ļoti ļaundabīgiem vīrusiem. Tie izraisa dzimumorgānu vēža attīstību vīriešiem un sievietēm. Visnopietnākā no tām slimība ir dzemdes kakla vēzis.Tās cēlonis 90% gadījumu ir cilvēka papilomas vīrusa 16. un 18. tips. Katru gadu slimība tiek reģistrēta 500 tūkstošiem sieviešu, no kurām puse mirst.
Dzemdes kakla vēzis attīstās pie robežas, kur dzemdes kakla kanāla epitēlijs (vienslāņa cilindrisks vai dziedzeris) pāriet dzemdes kakla maksts daļas epitēlijā (daudzslāņu plakanšūna). Plakanšūnu karcinoma attīstās no stratificēta plakanšūnu epitēlija (80 - 90% no visiem gadījumiem). Adenokarcinoma attīstās no dziedzeru epitēlija (10 - 20% gadījumu).
Kā slimība attīstās
Vīruss, kas iekļuvis dzemdes kakla epitēlijā, daudzus gadus var neizpausties nekādā veidā. Slimība sākas ar dzemdes kakla displāziju. Onkocitoloģija ļauj identificēt displāziju tās attīstības sākumposmā.
Vēzis var neiebrukt bazālajā membrānā. Šo vēža veidu sauc par neinvazīvu. Invazīvs vēzis aug caur bazālo membrānu un izplatās taukaudos un limfmezglos, saspiežot un iznīcinot blakus esošos orgānus. Caur asinsriti vēža šūnas izplatās (metastāzē) visā ķermenī.
Rīsi. 20. Fotogrāfijā redzams dzemdes kakla vēzis.
Dzemdes kakla vēža simptomi
Asiņaini izdalījumi, kas nav saistīti ar menstruāciju, ir galvenais slimības agrīnais simptoms. Sāpes vēdera lejasdaļā, bieža un sāpīga urinēšana, apgrūtināta defekācija ir galvenie dzemdes kakla vēža simptomi vēlākās stadijās. Fistulu veidošanās no maksts taisnajā zarnā un urīnpūslī, metastāžu parādīšanās ir progresējošas dzemdes kakla vēža formas pazīmes.
Rīsi. 21. Fotogrāfijā redzams dzemdes kakla vēzis. Asiņaini izdalījumi ir galvenais slimības agrīnais simptoms.
Dzemdes kakla vēža diagnostika
Neinvazīva dzemdes kakla vēža diagnostika ietver:
kolposkopija,
mērķtiecīga biopsija,
cistoskopija un sigmoidoskopija.
Invazīva dzemdes kakla vēža diagnostika ietver:
dzemdes kakla pārbaude spogulis,
iekšējo orgānu stāvokļa pārbaude,
mūsdienīgu pētījumu metožu pielietošana (ultraskaņa, datortomogrāfija, magnētiskās rezonanses attēlveidošana, pozitronu emisijas tomogrāfija un limfogrāfija),
biopsija.
Dzemdes kakla vēža ārstēšana
Dzemdes kakla vēža ārstēšana tiek veikta, ņemot vērā slimības stadiju. Ja audzējs ir mazs un invāzijas dziļums ir mazs, tiek veikta skartās dzemdes kakla zonas konusveida ekscīzija vai dzemdes ekstirpācija (izņemšana) kopā ar caurulītēm un olnīcām un, ja norādīts, iegurņa un dažreiz paraaortas limfmezgli. Metastāzēm limfmezglos ķirurģiska ārstēšana tiek papildināta ar apstarošanu vai staru + ķīmijterapiju. Sarežģīta radikāla operācija, traheotomija, ļauj saglabāt slimas sievietes reproduktīvo funkciju.
Rīsi. 22. Fotoattēlā parādīti brūces virsmas dzīšanas posmi pēc konizācijas (konusveida dzemdes kakla skartās zonas izgriešana).
Dzemdes kakla vēzis un grūtniecība
Grūtniecēm obligāti jāpārbauda uztriepes no dzemdes kakla un dzemdes kakla kanāla. Ja ir aizdomas par izmainītu audu klātbūtni, tiek veikta biopsija.
Dzemdes kakla vēža vakcīna
Krievijas Federācijā ir reģistrētas divas vakcīnas pret dzemdes kakla vēzi:
Divvērtīgā vakcīna Cervarix, kas aizsargā pret 16 un 18 veidu vīrusiem.
Četrvalentā vakcīna Gardasil, kas aizsargā pret 16., 18., 6. un 11. tipa vīrusiem.
Vakcinācija tiek uzskatīta par pabeigtu, ja vakcīna ir ievadīta trīs reizes. Vakcinācija tiek uzskatīta par visefektīvāko vecumā no 10 līdz 14 gadiem.Ir atļauta sieviešu vakcinācija līdz 26 gadu vecumam, kas mūsu valstī tiek apmaksāta.
Vakcinācija novērš aptuveni 70% dzemdes kakla vēža gadījumu. Tāpēc visas sievietes, vakcinētas un nevakcinētas, katru gadu jāpārbauda ginekologam ar obligātu dzemdes kakla uztriepes citoloģisko izmeklēšanu.
Drošs dzimumakts, vakcinācija, aktīva slimības noteikšana ar citoloģisko metodi un savlaicīga dzemdes kakla displāzijas ārstēšana ir visefektīvākā dzemdes kakla vēža profilakse.
Cilvēka papilomas vīruss sievietēm ir viena no visbiežāk sastopamajām dzimumorgānu vīrusu slimībām. Dzemdes kakla displāzija un dzemdes kakla vēzis ir bīstamas slimības izpausmes. Sievietēm cilvēka papilomas vīrusu pilnībā likvidēt nav iespējams. Savlaicīga slimības atklāšana un imūnsistēmas stiprināšana ir pamats slimību profilaksei.
