Tuberkuloze ir viena no visbiežāk sastopamajām cilvēku un dzīvnieku slimībām pasaulē. Slimībai ir sociāla nozīme.Slikts uzturs, nabadzība, alkoholisms, uzturēšanās cietumā, neapmierinoši dzīves apstākļi ir galvenie tuberkulozes cēloņi.
Tuberkulozes attīstībai cilvēka organismā ir ļoti sarežģīti mehānismi. Iekļūstot cilvēka ķermenī, tuberkulozes baciļi to nekad nepamet. Tuberkulozes izraisītāji cilvēka ķermenī nonāk bērnībā, un vēlāk šī tikšanās vienmēr beidzas ar tā integritātes bojājumu. Inficēšanās ar tuberkulozes baciļiem bērniem pirmajā dzīves gadā vienmēr izraisa saslimšanu.
Imunitāte pretojas slimībām. Spēcīgas imunitātes (šajā gadījumā īpašas T-limfocītu šūnas) un/vai ķīmijterapijas ietekmē mikobaktērijas pārvēršas L formā un gadiem ilgi pastāv līdzās cilvēka ķermenim, neizraisot slimības.
Tuberkulozes izraisītājiem ir sarežģīta vielmaiņa, kas nodrošina to mainīgumu un augstu stabilitāti ārējā vidē un dzīvajos organismos.
Tuberkuloze ir pilnībā atkarīga no vides faktoriem, tai ir iedzimta predispozīcija, un tā vienmēr ir klīniski realizēta.
Rīsi. 1. Fotoattēlā redzama ādas tuberkuloze bērnam.
Tuberkulozes epidemioloģija
Tuberkuloze ir ļoti sena slimība. Tā kaitīgā ietekme tika reģistrēta to cilvēku skeletiem, kuri miruši pirms vairāk nekā 5 tūkstošiem gadu. Tuberkulozes epidēmijas ir nogalinājušas vairāk nekā vienu miljonu cilvēku. Tas skar cilvēkus un dzīvniekus visā pasaulē. Cilvēces labākie prāti ir iemesti medikamentu un vakcīnu meklējumos. Tomēr šodien tuberkuloze joprojām ir viena no galvenajām globālas nozīmes problēmām. Tuberkulozes patogēna rezistences attīstība ir priekšā jaunu zāļu meklējumiem. Vakcinācija pret tuberkulozi nav kļuvusi par panaceju.
Tuberkulozei vienmēr ir bijusi sociāla nozīme. Bezdarbnieki, pensionāri un invalīdi dažos Krievijas Federācijas reģionos veido līdz 80% no visiem nesen diagnosticētajiem pacientiem. No šīs slimības mirušo īpatsvars starp visiem nāves gadījumiem no infekcijas slimībām veido līdz pat 80%.
Saskaņā ar PVO datiem, katru gadu pasaulē no tuberkulozes mirst aptuveni 1,5 miljoni cilvēku, tiek reģistrēti no 8 līdz 10 miljoniem jaunu saslimšanas gadījumu un aptuveni 1 miljards ir inficēti ar tuberkulozes bacili. Lielākā daļa gadījumu un nāves gadījumu notiek mazattīstītās valstīs.
Rīsi. 2. Tuberkulozes baciļa fotogrāfija. Skats zem elektronu mikroskopa.
Tuberkulozes izraisītājiem, pirmkārt, pretojas cilvēka imūnsistēma. Kad tas darbojas normāli, pat infekcijas gadījumā slimība neattīstās.
DR2 antigēns atrodas cilvēka ķermeņa hromosomās. Tā koncentrācija ietekmē elpošanas orgānu attīstību embrioģenēzes laikā. Ar augstu DR2 antigēna koncentrāciju elpošanas orgāni attīstās ar anomālijām un defektiem, kas nākotnē negatīvi ietekmē tuberkulozes attīstību.
Ģimenē, kurā ir tuberkulozes slimnieks, saslimstība pirmās pakāpes radiniekiem ir 7,2 reizes lielāka. Paaugstināta šī antigēna koncentrācija tika konstatēta cilvēkiem ar kopīgām intraspecifiskām laulībām. Tātad turkiem to ir 12 reizes vairāk nekā slāvu tautām. Eiropiešiem ir viszemākā koncentrācija.
Tuberkulozes izraisītāju pirms vairāk nekā 130 gadiem atklāja zinātnieks Roberts Kohs un nosauca viņa vārdā – Koha bacilis.
Tuberkulozes bacilis pieder pie starojošo sēņu dzimtas, mikobaktēriju ģints, kurā bez tā ietilpst spitālības izraisītāji, skleromas un vairāk nekā 150 netipisku mikobaktēriju sugas.
Rīsi. 3.Heinrihs Hermanis Roberts Kohs - vācu mikrobiologs. Viņš atklāja Sibīrijas mēra bacili, Vibrio cholera un tuberkulozes bacili. Par pētījumiem par tuberkulozi viņam 1905. gadā tika piešķirta Nobela prēmija fizioloģijā vai medicīnā.
Patogēnu veidi
Ir trīs galvenie tuberkulozes patogēnu veidi: cilvēku, liellopu (skar dzīvniekus) un starpproduktu. Visbiežāk ar tuberkulozi slimo liellopi, daudz retāk ar tuberkulozi slimo kaķi un suņi. Liellopu tipa mikobaktēriju izraisītā slimība ir smaga.
Koha nūju pavairošana
Tuberkulozes izraisītājs vairojas daloties. Šis process ilgst 24 stundas.
No 1 tuberkulozes bacila 10 dienās labvēlīgos apstākļos izaug 1000 MBT. 20 dienās – jau 1 milj.
Stabilitāte ārējā vidē
Tuberkulozes bacilis uzrāda ievērojamu rezistenci ārējā vidē. Vārot tas mirst tikai 15 minūšu laikā. To praktiski nav iespējams sasaldēt. Kūtsmēslos tas dzīvo līdz 15 gadiem un līdz 1 gadam notekūdeņos. Žāvējot, patogēns saglabā dzīvotspēju 3 gadus.
Tuberkulozes izraisītāja metabolisma struktūra un raksturs
Ir aprakstītas vairāk nekā 100 enzīmu reakcijas, kas notiek tās ķermenī, kas norāda uz šāda veida baktēriju metabolisma sarežģītību. Tieši tas nodrošina baktērijas mainīgumu un stabilitāti, kas ir tik nepieciešama tās izdzīvošanai ārējā vidē un dzīvā organismā.
Tuberkulozes nūjiņam ir spēcīga trīsslāņu siena, kas spēj iznīcināt šūnu toksīnus un makrofāgu membrānu, kas pirmie cīnās ar šo infekcijas izraisītāju.
Spēcīgas imūnsistēmas ietekmē vai ķīmijterapijas laikā tuberkulozes patogēns pārvēršas L formā un saglabājas šajā formā gadu desmitiem.
Infekcijas ceļi
Līdz 95% tuberkulozes izraisītāju tiek pārnesti ar gaisa pilienu palīdzību no pacienta ar gaisa pilienu starpniecību: klepojot, šķaudot, runājot.
4 - 5% - ar pārtiku.
Dzīvnieku inficēšanās uz cilvēkiem veido 3–5% no visiem slimības gadījumiem.
Citi pārnešanas ceļi ir ļoti reti.
Tuberkuloze skar gandrīz visus ķermeņa orgānus un audus.
Acīmredzot tuberkulozes cēlonis ir tuberkulozes baciļi. Tomēr slimības patoģenēze ir tik sarežģīta, ka nav iespējams uzreiz atbildēt uz jautājumu par šī sarežģītā infekcijas procesa galveno cēloni.
Pieaugušajiem 90% gadījumu tuberkulozes cēlonis ir endogēna reinfekcija (no veciem primārās tuberkulozes perēkļiem) un 10% gadījumu cēlonis ir lielas patogēnu masas saņemšana no slima cilvēka vai dzīvnieka.
Tuberkulozei pretojas organisma dabiskā pretestība (izturība pret infekcijas izraisītājiem). Organisma rezistence ir vesela virkne imunoloģisku nespecifisku reakciju, lai atpazītu un nomāktu parazītu, mikrobu, vīrusu, šūnu u.c. vairošanos.
Imunitāte tiek stimulēta, ievadot vakcīnu. Prettuberkulozes vakcīna Krievijas Federācijā tiek ievadīta bērniem dzimšanas brīdī un 7 gadu vecumā. Nevakcinēta vai slikti vakcinēta bērna saslimšanas iespējamība daudzkārt palielinās.
Imunitātes samazināšanos veicina šādi faktori: piemēram, nepietiekams uzturs (olbaltumvielu bads), pavadošās slimības (hron.alkoholisms, cukura diabēts, kuņģa-zarnu trakta slimības), garīgās traumas, ilgstoša ārstēšana ar glikokortikoīdiem, vecums u.c.
Ar labu imunitātes līmeni tuberkulozes izraisītāji, kas nonāk cilvēka organismā, nevairojas. Tie pārvēršas L formās un ilgstoši paliek cilvēka organismā, neizraisot slimību attīstību.
Makrofāgi ir pirmie, kas sāk cīņu pret tuberkulozes baciļiem. Viņi norij baktērijas un cenšas tās iznīcināt (pārgriež uz pusēm). Bet nespējot tikt galā ar infekciju, viņi masveidā mirst. MBT iziet apkārtējos audos. Starpšūnu telpā nonāk iekaisuma mediatori un proteolītiskie enzīmi, kas bojā audus. Darbā iekļauti T-limfocīti (imūnsistēmas šūnas). Bet viņi vēl nav nobrieduši un nav apmācīti. Tieši T-limfocīti ir atbildīgi par liela skaita nekrotisku audu veidošanos.
Bojāti audi kļūst par labu augsni baktēriju augšanai. Caur paplašinātiem kapilāriem šūnas, kas piedalās tuberkulozes granulomu veidošanā, steidzas uz bojājuma vietu. Saplūstot, tuberkulozes granulomas palielina bojājuma apjomu. Tuberkulozes iekaisuma fokusa centrā tiek atzīmēta skarto audu nāve.
Rīsi. 5. Fotoattēlā redzams makrofāgs, kas dzīvo plaušu alveolos.
Rīsi. 6. Fotoattēlā pa kreisi baktēriju (brūnu) ir apņēmis makrofāgs (gaiši zils). Fotoattēlā no kreisās uz labo pusi makrofāgi aprij baktērijas. Makrofāgu lizosomas ar fermentiem ir izceltas sarkanā krāsā.
Proliferācijas reakcijas (noteikta veida šūnu uzkrāšanās).
Visas trīs sastāvdaļas veido tuberkulozu granulomu (tuberculous tubercle - tuberculum). Tās nosaukums latīņu valodā ir pamats slimības nosaukumam - "Tuberkuloze".
Rīsi. 7. Attēlā parādīti vairāki tuberkulozes tuberkuli (aknu paraugs).
Eksudatīvā sastāvdaļa
Eksudatīvā sastāvdaļa rodas sakarā ar šūnu elementu izdalīšanos no traukiem: makrofāgiem, neitrofiliem, eozinofīliem. Un arī fibrīns. Atkarīgs no organisma individuālās reaktivitātes pakāpes un tā alerģiskās jutības.
Izplatīšana
Proliferācija (audu augšana šūnu elementu dēļ) notiek limfoīdo, epitēlija un Pirogova-Langhans šūnu dēļ. Proliferācija ir īpaši izteikta pacientiem ar stabilu ķermeņa reaktivitāti un norāda uz imunitātes palielināšanos.
Pirmie divi komponenti ir nespecifiski tuberkulozei un sastopami daudzās citās granulomatozās slimībās, kuru skaits sasniedz 100 nosoloģiskās vienības.
Kazeozs-nekrotisks komponents
Neitrofilu un T-limfocītu ietekmē sāk deģenerēties tuberkulozes baciļi un iet bojā apkārtējie audi. Tā kā proteolītisko enzīmu ir maz, rodas siera nekroze (tuberkulozes mirušie audi izskatās kā mīksta balta siera masa).
Kazeozais-nekrotiskais komponents ir raksturīgs tikai tuberkulozei un vienmēr ir klāt neatkarīgi no procesa atrašanās vietas un fāzes.
Rīsi. 8. Tuberkulozes granulomas shēma.
Rīsi. 9.Fotoattēlā redzamas divas lielas Pirogova-Langerhansa šūnas uz makrofāgu fona, kas pārveidotas par epitēlija šūnām.
Cilvēka pirmā tikšanās ar tuberkulozes izraisītāju notiek bērnībā un ļoti reti jaunībā un vecumā. Neatkarīgi no iekļūšanas ceļa cilvēka organismā tuberkulozes patogēni steidzas uz limfātisko sistēmu un imunoģenēzes orgāniem (aknām, liesu, limfmezgliem un kaulu smadzenēm). No šī brīža sākas primārās tuberkulozes infekcijas (EPTI) agrīnais periods, kas izpaužas ar tuberkulīna testu “pagriezienu” (pirmo reizi dzīvē ir radusies pozitīva Mantoux reakcija).
Pirmsalerģisks periods
Pirmo 2 nedēļu laikā bērna organismā veidojas antivielas.
Šis pirmsalerģiskais periods. Organismā jau ir tuberkulozes baciļi, bet tuberkulozes tests (Mantoux tests) paliek negatīvs.
Alerģisks periods
Tālāk sākas alerģisks periods. Tuberkulozes baciļi tiek fiksēti imunoģenēzes orgānos. Ap to uzkrājumiem veidojas nespecifisku šūnu vārpsta: makrofāgi, neitrofīli, eozinofīli. Kazeozes (siera nekrozes) vēl nav. Limfmezgli palielinās nespecifiskas sastāvdaļas dēļ. Intoksikācijas pazīmju nav.
Infekcijas marķieris ir Mantoux reakcija, kas notiek pirmo reizi dzīvē.
Izplatīšana
Tālāk sākas proliferācijas process, kad ap patogēnu klasteriem palielinās limfoīdo, epitēlija un Pirogova-Langerhansa šūnu skaits. Jo lielāka ir šahta ap biroju, jo augstāka ir imunitāte. Tieši imūnās šūnas tuberkulozes gadījumā vienmēr ierobežos patoloģiskā procesa attīstību.
Apkārtējo audu iznīcināšana
Līdz 6. mēnesim atsevišķi tuberkulozes baciļi sāk iznīcināt apkārtējos audus. Parādās kazeozi-nekrotisks komponents. Parādās viegla intoksikācija.
Vietējo tuberkulozes formu rašanās
Līdz pirmajam gadam katrs tuberkulozes bacilis rada mikronekrozi un mikroproliferāciju. Intoksikācijas simptomi ir izteikti. R. Mantū (+). Tuberkulozes granulomas saplūst. Sāk parādīties vietējās slimības formas.
Lai primārās tuberkulozes infekcijas agrīnais periods nepārvērstos par vietējām slimības formām, visi bērni vēršas pie bērnu ftiziatra. Viņiem tiek veikta pārbaude un nepieciešamā ārstēšana. Ja bērns tomēr pārcieta tuberkulozi, tad pēc ārstēšanas izmaiņas saglabājas plaušu audos (virsotnēs), limfmezglos, bronhos, pleirā, kaulos un tievajās zarnās sīku iekapsulētu kazeozas nekrozes perēkļu veidā. Šajās zonās patogēni tiek uzglabāti noturīgu formu veidā - L-formas, kas vēlāk, jau pieaugušā vecumā, izraisīs tuberkulozes attīstību. Šis slimības attīstības mehānisms tiek reģistrēts 90% gadījumu.
Rīsi. 10. Rentgenā redzams primārās plaušu tuberkulozes iznākums: viens blīvs fokuss (Ghona bojājums) kreisajā plaušā un sablīvēti limfmezgli saknē.
Sekundārās tuberkulozes attīstība pieaugušajiem vienmēr notiek perēkļu kazeozi-nekrotiskās sastāvdaļas dēļ, kas radās primārās MBT infekcijas periodā.
Endogēno faktoru ietekmē, kas samazina imunitātes līmeni, makrofāgi, neitrofīli un eozinofīli steidzas uz veciem bojājumiem. Sākas tuberkulozes baciļu un šūnu fragmentu uztveršana un uzsūkšanās (fagocitoze). Daudzas šūnas mirst, atbrīvojot proteolītiskos enzīmus. Fermenti atbrīvo blīvo bojājuma kapsulu un sašķidrina kazeozi. Tuberkulozes baciļi izdalās apkārtējos audos. Pēc tam tie izplatās pa pacienta limfātisko ceļu, bronhiem un asinīm un nosēžas mērķa orgānos – plaušās, nierēs, acīs, locītavās un citos orgānos, izraisot tuberkulozu iekaisumu.
Plaušu tuberkulozes gadījumā bojātie (mirušie) audi galu galā ielaužas drenējošajā bronhā un izplūst. Kopā ar nekrotiskajām masām izdalās liels daudzums MBT. Šajā brīdī pacients kļūst īpaši bīstams citiem. Ja iegūto sabrukšanas dobumu bronhs labi iztukšo, tad ar atbilstošu ārstēšanu tas ātri aizveras (rētas). Tās vietā veidojas fibroze (rēta).
Rīsi. 11. Rentgenogrammā labās plaušas augšējā daivā ir plānsienu sabrukšanas dobums.
Ar nepietiekamu ārstēšanu vieglākas tuberkulozes formas pārvēršas smagākās. Attīstoša fibroze novērš sabrukšanas dobumu dzīšanu. Sabrukšanas dobuma siena kļūst blīva. Tādā veidā sākotnējā tuberkulozes forma tiek pārveidota par smagāku, līdz šķiedru-kavernozai tuberkulozei.
Rīsi. 12. Rentgenā redzami vairāki lieli dobumi ar šķiedru sienām. Asi izteiktas šķiedru izmaiņas apkārtējos audos un pleirā.
Tuberkulozes infekcija slimības gaitā izplatās pa bronhiem, limfātisko ceļu un asinīm, radot specifiskus bojājumus citos orgānos un sistēmās.
Rentgena attēls ir diezgan raibs un sarežģīts. Labi redzams bronhogēnā izplatība (izplatīšanās), kad kopā ar izkausētām kazeozām masām milzīgs daudzums MBT pārvietojas uz plaušu apakšējām daļām no augšējām. Tādā veidā tuberkulozes process pāriet no infiltrācijas un sabrukšanas fāzes uz smagāku fāzi sēšana. Notiek infekcijas procesa uzliesmojums.
Rīsi. 13. Tuberkulozes attīstība - no vienreizēja tuberkulozes fokusa labās plaušas augšējā daivā līdz visas labās plaušas bojājumiem: vairāki sabrukšanas dobumi augšējā daivā, atbiruma perēkļi, fibroze.
Rīsi. 14. Tuberkulozes baktērijas iznīcina plaušu audus, veidojot to biezumā dobumus – dīvainas formas tukšumus. Tie ir skaidri redzami rentgena staros tumšu plankumu veidā, kas padarījis šo izmeklēšanas metodi par svarīgāko diagnostikas instrumentu ftizioloģijā.
Ja pacientam ir labs dabiskās rezistences fons un vispārēja rezistence pret tuberkulozes patogēniem, tad dominē labošanās (dziedināšanas) un proliferācijas procesi. Sarecinātas nekrotiskās masas ir iekapsulētas. Eksudatīvā sastāvdaļa samazinās (infiltrācijas rezorbcija). Sabrukšanas dobumi vispirms samazinās un pēc tam pilnībā izzūd, aizstājot ar rētu. Ja rētas nav iespējamas attīstītas fibrozes dēļ, tās pārvēršas par dezinficētu dobumu (dobumu bez mikobaktērijām). Process norimst. Turpmāka tuberkulozes attīstība tiek apturēta. Bojātās vietas tiek aizstātas ar šķiedru audiem.Atlikušā infekcija ir lokalizēta dobumos, bronhu kokā un nekrozes perēkļos.
Cirozes veidošanās mehānisms
Bieži vien izplatītās tuberkulozes formās var uzskatīt par dziedināšanas mehānismu saistaudu bruto proliferācija(fibroze un ciroze).
Makrofāgi ir pirmie, kas sāk cīņu pret tuberkulozes baciļiem. Viņi uzņem baktērijas. Bet viņi nespēj tikt galā ar infekciju un mirst. MBT iziet apkārtējos audos. Šeit sāk darboties T-limfocīti (imūnsistēmas šūnas). Bet viņi vēl nav nobrieduši un nav apmācīti. Viņi ir atbildīgi par liela skaita nekrotisku audu veidošanos. No paplašinātajiem asinsvadiem šajā zonā ieplūst liels skaits neitrofilu un proteolītisko enzīmu, lai izkausētu šo nekrozi. Proteāzes sāk izkausēt ne tikai nekrotiskās masas, bet arī veselos audus. Tiek iedarbināti keloīdu (rupju rētaudu) veidošanās mehānismi. Ķermenis sāk pretoties neierobežotajam procesam, ražojot antiproteāzes. Ja šie procesi ir līdzsvaroti, tad nav rupjas fibrozes proliferācijas. Ja dominē keloīdu veidošanās procesi, tad slimības iznākumā attīstās plaušu tuberkulozes forma, piemēram, “Cirotiskā tuberkuloze” (aktīvs process) vai cirozes izmaiņas.
Rīsi. 15. Rentgenogrammā redzama rupja saistaudu proliferācija labās plaušas augšējā daivā. Plaušu tilpums ir strauji samazināts. Mediastīns tiek pārvietots uz skarto pusi.
Plaušu audu un pleiras cirozes un fibrozes attīstība izraisa tādas nopietnas komplikācijas kā elpošanas un plaušu-sirds mazspēja un cor pulmonale attīstība.
Ilgstoša procesu gaita, ko pavada audu strutošana, izraisa tādu komplikāciju attīstību kā iekšējo orgānu amiloidoze.
Asinsvadu sieniņu iznīcināšana izraisa hemoptīzi un plaušu asiņošanu.
Pleiras bojājumi izraisa pneimotoraksu (gaisa iekļūšanu pleiras dobumā) un hemopneimotoraksu (asins aizplūšanu pleiras dobumā).
Termināla stadijā attīstās kaheksija (izsīkums) un anēmija, kas izraisa pacienta nāvi.
Rīsi. 17. Krūškurvja rentgenogrammā redzams totāls kreisās puses pneimotorakss: palielināta krūškurvja kreisās puses caurspīdīgums, nav plaušu raksta, sabrukušās plaušas atrodas blakus videnei (norādīta ar bultiņu).
Galvenie tuberkulozes attīstības iemesli ir vāja imunitāte un tuberkulozes baciļu masveidība infekcijas laikā. Tuberkulozes izraisītāji savas pastāvēšanas gadu tūkstošu laikā ir ievērojami uzlabojuši vielmaiņu. Tas viņiem deva iespēju mainīties un būt ārkārtīgi stabiliem ārējā vidē un dzīvajos organismos. Tuberkulozes attīstībai cilvēka organismā ir ļoti sarežģīti mehānismi. Iekļūstot cilvēka ķermenī, tuberkulozes baciļi to nekad nepamet. Tuberkulozes epidemioloģija tagad ir labi pētīta. Tuberkuloze ir pilnībā atkarīga no vides faktoriem, tai ir iedzimta predispozīcija, un tā vienmēr ir klīniski realizēta.
