Hepatitt D (delta hepatitt) er en strengt antroponotisk virusinfeksjon. Hepatitt D-viruset sirkulerer bare i den menneskelige befolkningen. Reservoaret og smittekilden er en syk person som er i det akutte eller kroniske stadiet av sykdommen overføringsfaktoren er blod.
En forutsetning for utvikling av D-infeksjon er tilstedeværelsen i pasientens kropp av hepatitt B-virus som er i replikasjonsstadiet, siden det forårsakende middelet til hepatitt D (HDV) ikke er i stand til uavhengig replikasjon. Den bruker et protein fra hepatitt B-viruset (HBV) for denne prosessen. Personer som har antistoffer mot hepatitt B-virus får ikke hepatitt D. HDV monoinfeksjon er ikke mulig.
Vaksinasjon mot hepatitt B beskytter mot hepatitt D. Menneskelig infeksjon kan skje ved samtidig infeksjon med to virus (saminfeksjon) eller gjennom superinfeksjon av HBsAg-bærere. Med samtidig infeksjon ender sykdommen i bedring. Ved superinfeksjon tar sykdommen ofte et kronisk forløp med tidlig utvikling av levercirrhose (40 % eller mer hos barn og 60 – 80 % av voksne). Hepatitt D er utbredt. I følge WHOs anslag er det rundt 25 millioner i verden.personer som er infisert med to virus samtidig.
Ris. 1. Ved superinfeksjon tar sykdommen ofte et kronisk forløp med tidlig utvikling av levercirrhose (40 % eller mer hos barn og 60 – 80 % av voksne).
Hepatitt D-virus
Hepatitt D-viruset er det mest uvanlige blant andre virus.
Det er den eneste representanten for familien av satellitter (satelitter) som påvirker mennesker og dyr.
Det utmerker seg ved sin manglende evne til uavhengig å danne proteiner som er nødvendige for replikasjon.
Det har en direkte cytopatisk (destruktiv) effekt på leverceller.
Oppdagelseshistorie
Hepatitt D-virusantigener (delta-antigener) ble først oppdaget av M. Rizetto et al i 1977 i levercellekjerner (hepatocytter) hos pasienter med ekstremt alvorlig hepatitt B under et utbrudd av sykdommen i Sør-Europa ved bruk av immunfluorescensmetoden.
Taksonomi av patogenet
Årsaken til delta-hepatitt er en RNA-holdig hepatotropisk viroid - et defekt, ufullkommen virus av slekten Deltavirus fra Togaviridae-familien.
Struktur
Deltavirusvirioner er runde i form, med en diameter på 28 - 43 nm. På utsiden er viruset omgitt av et superkapsid-skall som inneholder HBs-antigenet. I sentrum (kjernen) er det enkelttrådet RNA og 2 delta-antigener (Dag).
Virusgenom
Genomet til virus D er representert av et enkeltstrenget sirkulært RNA-molekyl bestående av 1700 nukleotider. Genomet er ekstremt lite, noe som forklarer dets mangel - manglende evne til å replikere uavhengig. Rollen som "hjelperen" spilles av hepatitt B-viruset.
Reproduksjon
Replikering av deltavirus skjer i kjernene til leverceller bare i nærvær av hepatitt B-virus, som gir den overflatekappeproteiner - HbsAg.
HbsAg fremmer penetrasjonen av HDV i hepatocytter, siden virionene selv ikke er i stand til dette på grunn av mangel på pro-S1 og pro-S2 peptider.
Antigen struktur
RNA til deltaviruset koder for et antigen - det virusspesifikke polypeptidet HDAg (nukleokapsidens eget antigen), bestående av 2 proteiner: p27 (Dag-Large) og p24 (Dag-Small). Delta-antigener vises ikke i nødvendig grad på overflaten av leverceller og deltar ikke i T-celle immunreaksjoner.
For å danne det ytre skallet bruker patogener HBs-antigenet. HDAg vises i levercellenes kjerner ved slutten av inkubasjonsperioden og vedvarer gjennom den akutte fasen av sykdommen. Antigendeteksjon er ganske vanskelig. Metoden for påvisning brukes kun i høyt spesialiserte laboratorier.
Antistoffer mot HDV-virus fungerer ikke som forventet.
Dyrking
Prosessen med å dyrke viruset er for tiden under utvikling. Under laboratorieforhold blir sykdommen reprodusert på sjimpanser og nordamerikanske skoghuck.
Bærekraft
Hepatitt D-viruset er svært motstandsdyktig mot miljøfaktorer - oppvarming, frysing, tining, syrer, glykosidase og nukleaseenzymer. Lett ødelagt av proteaser og alkalier.
Hepatitt D er farlig fordi ved infeksjon hos individer som har HbsAg i blodserumet, får sykdommen et alvorlig forløp, og det er høy forekomst av kronisk sykdom og utvikling av levercirrhose. Alle hvor som helst i verden som ikke har antistoffer mot HBsAg i blodet kan få hepatitt D.Sykdommen oppstår i form av separate utbrudd. Stort sett er unge mennesker smittet og smitten overføres gjennom kontakt (seksuell) kontakt. Epidemiologien til hepatitt D er lik den for hepatitt B.
Spredning av sykdommen
Ifølge WHO-anslag er det rundt 25 millioner mennesker i verden som samtidig er infisert med to virus.
Mer enn 20 % av HbsAg-bærere og 60 % av personer med kronisk hepatitt (høy prevalens) er registrert i noen afrikanske land (Niger, Kenya, Den sentralafrikanske republikk), Venezuela, Sør-Italia, Romania og de sørlige regionene i Moldova.
10 – 19 % av HbsAg-bærere og 30 – 60 % av personer med kronisk hepatitt (gjennomsnittlig prevalens) er registrert i noen afrikanske land (Somalia, Nigeria, Burundi og Uganda), i California (USA), i Russland (Tuva og Yakutia) .
3 – 9 % av HbsAg-bærere og 10 – 30 % av personer med kronisk hepatitt (lav prevalens) er registrert i Etiopia, Liberia, USA, Estland, Litauen, Latvia og den europeiske delen av Russland.
2 % av HbsAg-bærere og 10 % av personer med kronisk hepatitt (svært lav prevalens) er rapportert i sentral- og nordeuropeiske land, Japan, Kina, Uruguay, Chile, Argentina, Australia og Sør-Brasil.
Ris. 3. Spredning av hepatitt D. Svart indikerer endemiske regioner, grå indikerer regioner hvor sykdommen er registrert hos personer med risiko, firkanter indikerer regioner hvor epidemiske utbrudd er registrert.
Reservoar og smittekilde
Reservoaret og infeksjonskilden er en person med en akutt eller kronisk form for infeksjon, både manifest og subklinisk (asymptomatisk) sykdomsforløp. Hepatitt D-viruset overføres kun gjennom blod.Kontaktmekanismen for patogenoverføring er den viktigste. En tilstrekkelig stor konsentrasjon av deltavirus er nødvendig for infeksjon.
Hvordan overføres hepatitt D?
Delta-virus overføres kunstig (under diagnostiske og behandlingsprosedyrer, intravenøs medikamentadministrasjon, tatoveringer, etc.) og naturlige (kontakt, seksuell, vertikal) ruter.
Tilstedeværelsen av HbsAg i blodet er en forutsetning for utvikling av deltahepatitt.
Post-transfusjon hepatitt D er foreløpig sjelden registrert, årsaken til dette er den utbredte testingen av donorblod for tilstedeværelse av HbsAg.
Den seksuelle spredningsveien for smitte realiseres ofte gjennom homoseksuelle og heterofile forhold. I dette tilfellet oppstår oftest superinfeksjon. Homofile og prostituerte er i faresonen.
Vertikal overføring av infeksjon (fra mor til barn) er sjelden registrert. Deltavirus krysser morkaken til fosteret og infiserer det. Nyfødte blir smittet fra en smittet mor. Det er bevist at patogener ikke overføres gjennom morsmelken.
Det er registrert tilfeller av smitteoverføring i hverdagen gjennom mikrotraumer og seksuell kontakt.
Hepatitt D-virus overføres under medisinske prosedyrer ved bruk av utilstrekkelig behandlede sprøyter, kanyler og en rekke medisinske instrumenter.
Tilfeller av infeksjon er rapportert hos pasienter i hemodialyseavdelinger og under transfusjoner av blod og dets komponenter.
Virus overføres under vevs- og organtransplantasjoner.
Smitteoverføring har blitt observert gjennom intravenøs bruk av medikamenter, tatovering, kroppspiercing, ørepiercing og akupunktur.
Faktumet om overføring av infeksjon fra blodsugende insekter er ikke benektet.
Saminfeksjon (samtidig infeksjon med virus B og D) er mer vanlig blant sprøytebrukere og ved massive transfusjoner. Superinfeksjon (infeksjon av HbsAg-bærere) observeres under parenteral og seksuell overføring av hepatitt D.
Risikofaktorer og grupper
Promiskuitet, rusavhengighet, profesjonell kontakt, blodoverføringer, hemodialyse er forhold som bidrar til smittespredning. Risikogruppen inkluderer homofile og prostituerte, narkomane, medisinske arbeidere, hemodialysepasienter og hemofilie. I 40 % av tilfellene kan ikke smittekilden fastslås.
Ris. 4. Promiskuitet, narkotikaavhengighet, profesjonell kontakt, blodoverføringer og hemodialyse bidrar til spredning av infeksjon.
Når de er infisert med hepatitt B- og D-virus, trenger patogener raskt inn i hepatocyttkjernene. Skade på levercellen av hepatitt B-virus oppstår ikke som følge av den direkte cytopatogene effekten av patogenet, men som et resultat av påvirkning av cytotoksiske immunkomplekser som involverer HLA (histokompatibilitetskompleks). Hepatitt D-virus har en direkte skadelig effekt på cellen.
Som et resultat av kombinert infeksjon er sykdommen alvorlig og langvarig.
Klinisk forekommer kombinasjonen av 2 infeksjoner i 2 varianter:
Ved infisert med begge typer virus samtidig (ko-infeksjon), fortsetter sykdommen vanligvis godartet og ender med bedring. I dette tilfellet undertrykker HDV-reproduksjon HBV-replikasjon.
Når en pasient med HbsAg (superinfeksjon) er infisert med D-viruset, er sykdommen alvorlig, og det registreres ofte fulminante former med dødelig utgang.Det er en høy forekomst av kronisitet av den patologiske prosessen og utvikling av levercirrhose (40 % eller mer hos barn, 60 - 80 % hos voksne).
Histologisk, når man undersøker obduksjons- og biopsimateriale i leveren, avsløres massive områder med nekrose og fettansamling med små dråper. Det morfologiske tegnet på sykdommen er nekrose av hepatocytter uten en uttalt inflammatorisk reaksjon.
Etter hepatitt D forblir sterk langvarig immunitet.
Ved infeksjon med deltavirus utvikler sykdommen seg akutt. Dens forløp, behandlingsfunksjoner og prognose avhenger av typen infeksjon - samtidig infeksjon eller superinfeksjon. I alle fall utvikler sykdommen alvorlig leverskade.
Symptomer på hepatitt D under samtidig infeksjon
Det er ofte registrert saminfeksjon blant rusmisbrukere. Sykdommen er mer alvorlig enn ved viral hepatitt B. Inkubasjonstiden varer fra 1,5 til 6 måneder (i gjennomsnitt 50 - 90 dager).
Den pre-ikteriske perioden er kort (3 - 5 dager), sykdommen er akutt med symptomer på alvorlig forgiftning, høy kroppstemperatur, gjentatte oppkast og migrerende smerter i store ledd.
Med utseendet av gulsott øker symptomene på forgiftning, urinen blir mørk i fargen, avføringen blir fargen på "kitt", pasienten er ofte plaget av sterke smerter i høyre hypokondrium, og feber oppstår innen 3-5 dager . Leveren og milten forstørres. Ødem-askitisk syndrom utvikler seg. Etter 2 - 4 uker fra begynnelsen av den ikteriske perioden opplever halvparten av pasientene en gjentatt økning i serumtransaminaser, økt smerte i høyre hypokondrium og økt forgiftning.Det antas at primære symptomer er assosiert med HBV-replikasjon, og gjentatte symptomer på forverring av pasientens tilstand er assosiert med HDV-replikasjon.
Forløpet av koinfeksjon er relativt godartet, restitusjonsperioden er lang. I 1/3 av tilfellene utvikler en kronisk form av sykdommen.
Ris. 6. Gulsott på grunn av hepatitt.
Symptomer på hepatitt D under superinfeksjon
Når en deltainfeksjon oppstår hos pasienter som er bærere av HbsAg, blir sykdommen raskt alvorlig, siden hepatitt D-virus formerer seg intensivt i nærvær av HBV. Hos friske bærere av HbsAg og pasienter med kronisk hepatitt B, under superinfeksjon, observeres en rask forverring av allmenntilstanden. Ved utvikling av fulminant hepatitt når dødeligheten 20%.
Ris. 7. Fulminerende form for hepatitt.
Kronisk hepatitt D
Hepatitt D blir kronisk i 50-70 % av tilfellene. Det er ingen kliniske symptomer som kun er karakteristiske for den kroniske formen av sykdommen. Som med annen kronisk hepatitt, er følgende kliniske tegn registrert hos pasienter: svakhet, tap av appetitt, umotiverte frysninger som varer 1 - 3 dager uten katarralsymptomer, leverpurpura, lever-"håndflater" og "stjerner" på huden på øvre halvdel av kroppen, økt blødning (assosiert med brudd på blodkoagulasjonssystemet), utvidelse av milten og leveren, utvikling av ødematøst-ascitisk syndrom (assosiert med brudd på leverens avgiftning og proteinsyntetiske funksjon). Ved kronisk kolestase noteres alvorlig gulsott, pigmentering og kløe i huden, xanthoma, dyspeptiske lidelser, utvidelse av lever og milt.
I alvorlige tilfeller av kronisk hepatitt vokser bindevev aktivt i portalkanalene og leverparenkym, og cirrhose utvikler seg. Leveren forstørres, tykkere og blir smertefull. Stoffskiftet av kjønnshormoner er forstyrret, noe som manifesteres av amenoré, gynekomasti og redusert libido. Levercirrhose utvikler seg i alvorlige tilfeller av sykdommen hos 40% av barna og 60 - 80% av voksne. Alvorlig leverskade gir høy dødelighet.
Følgende indikatorer indikerer et brudd på den proteinsyntetiske funksjonen til leveren: hypoalbuminemi, økte nivåer av gammaglobuliner, reduserte nivåer av tymol og sublimerte tester. Nivået av bilirubin og transaminaser øker.
Endringer i immunologiske parametere er notert: nivået og funksjonell aktivitet av T-lymfocytter reduseres, den interferonproduserende evnen til lymfocytter reduseres. En immunrespons dannes mot produktene av levercelleødeleggelse.
Kronisk hepatitt D kan oppstå med langsom progresjon (over 10 år eller mer), rask progresjon (fra 1 til 2 år) eller ha et relativt stabilt forløp.
Ris. 8. I alvorlige tilfeller av kronisk hepatitt vokser bindevev aktivt i portalkanalene og leverparenkym, og cirrhose av organet utvikler seg.
Diagnose av hepatitt D er basert på laboratorieforskningsmetoder. Sammenhengen mellom HDV og HBV ved hepatitt D antyder forskjellige serologiske infeksjonsprofiler. Serologisk diagnose av hepatitt D er rettet mot å identifisere antigener mot hepatitt D-virus (HDAg), HDV RNA, immunoglobulinantistoffer av klasse M og G (anti-HDV IgM og anti-HDV IgG).Antigener påvises i levervev og blodserum, antistoffer - i blodserum ved hjelp av ELISA og RIA.
HDV RNA, HDAg og anti-HDV IgM er markører for viral replikasjon.
Anti-HDV IgG vises under restitusjonsperioden og indikerer en tidligere infeksjon.
Antigener mot deltavirus
Antigener mot deltaviruset vises i hepatocyttkjernene ved slutten av inkubasjonsperioden (de første 10 - 12 dagene av sykdommen) og vedvarer gjennom den akutte fasen av sykdommen. Metoden for å bestemme dem er ganske kompleks og utføres bare i høyt spesialiserte laboratorier.
Antistoffer mot deltavirus klasse M
Anti-HDV IgM vises i blodserumet 10 til 15 dager etter utbruddet av kliniske manifestasjoner av sykdommen. De indikerer aktiviteten til den smittsomme prosessen. Deres nivå er ganske høyt i perioden med viral replikasjon, og synker betydelig i løpet av remisjonsperioden. En vedvarende og langvarig økning i konsentrasjonen av anti-HDV IgM indikerer kronisk infeksjonsprosess.
Antistoffer mot klasse G delta-virus
Anti-HDV IgG vises i blodserumet 2–11 uker etter sykdomsdebut og er deretter tilstede i blodserumet i lang tid.
HBsAg og anti-HBc
Ved samtidig infeksjon med virus B og D (saminfeksjon) oppdages HBsAg, HbeAg og anti-HBc i pasientens blodserum.
Påvisning av deltavirus RNA
Viralt RNA vises i blodet ved 2-3 ukers sykdom og er den første diagnostiske markøren for sykdommen. Spesiell vekt er lagt til denne analysen i tilfeller av utvikling av seronegativ hepatitt D. Moderne testsystemer kan oppdage fra 10 til 100 kopier/ml.
Funksjoner av serologisk diagnose for samtidig infeksjon
Siden HDV-replikasjon kun skjer ved hjelp av hjelpevirus B, ved kombinert samtidig infeksjon (koinfeksjon), skjer HBV-replikasjon først. Deretter undertrykker replikasjonen av deltavirus replikasjonen av hepatitt B-virus og nivået av HBsAg i blodserumet og nivået av HbeAg i hepatocyttkjernene begynner å synke. En reduksjon i anti-HBc-titer skaper diagnostiske vanskeligheter.
Ved superinfeksjon begynner anti-HDV IgG å bli oppdaget allerede i den akutte perioden av sykdommen, deres titer overstiger 1:1000. Denne serologiske testen er et laboratoriediagnostisk kriterium for differensialdiagnose mellom samtidig infeksjon og superinfeksjon.
Funksjoner ved serologisk diagnose ved kronisk deltainfeksjon
Ved kronisk hepatitt D påvises antigener og RNA av viruset i blodserumet i lang tid.
I de fleste tilfeller er sykdommen preget av fravær av markører for aktiv HBV-replikasjon (anti-HBc IgM og HbeAg) på bakgrunn av indikatorer for aktiv HDV-replikasjon (delta-antigen og anti-HDV IgM).
I en liten andel av tilfellene av kronisk deltainfeksjon registreres markører for aktiv replikasjon av to typer virus.
Biokjemiske blodprøver
Utviklingen av cytolysesyndrom indikeres av et økt nivå av transaminaser (ALT og AST), som observeres på dagene 15–32 av sykdommen. ALT-aktivitetsindikatoren overskrider AST-aktivitetsindikatoren.
Ved kolestasesyndrom er det et økt nivå av totalbilirubin og kolesterol, alkalisk fosfatase og glutamyltranspeptidase.
Utviklingen av mesenkial betennelsessyndrom er indikert av en økning i nivået av immunoglobuliner, en økning i tymol og en reduksjon i sublimate tester.
Ved hepatocellulært sviktsyndrom synker nivået av proagulanter (protrombin og fibrinogen), albumin og kolesterol.
Ris. 8. Serologisk diagnostikk er rettet mot å identifisere antigener og antistoffer mot virus.
Reproduksjon av hepatitt D-virus skjer bare i nærvær av hepatitt B-virus i pasientens kropp, derfor er behandling av sykdommen og forebyggende tiltak lik de for hepatitt B.
Les mer om behandling og forebygging av hepatitt B i artiklene:
