Viral hepatitt B er utbredt i alle land i verden. Sykdommen er preget av ekstremt høy grad av smittefare, tar årlig livet av hundretusenvis av pasienter, og er et enormt medisinsk og sosialt problem. Hepatitt B-virus (HBV) påvirker først og fremst leveren. Cirrhose av organet og hepatocellulært karsinom er alvorlige komplikasjoner av sykdommen. Reservoaret og smittekilden er pasienter med akutte og kroniske former av sykdommen, som er asymptomatiske. Smittepotensialet til virus (smittsomhet) er 100 ganger høyere enn humant immunsviktvirus. De har en uttalt evne til å mutere, er svært motstandsdyktige og kreftfremkallende. Patogener finnes i store mengder i blodet og andre biologiske væsker i kroppen og forårsaker langvarig viremi.
Hepatitt B overføres på mange måter, de viktigste er parenteral (gjennom transfusjon av blod eller dets komponenter) og intravenøs bruk av medikamenter.For infeksjon er 0,1 - 0,5 mikron nok. blod. Hovedreservoaret for infeksjon er kroniske bærere av HBs-antigenet. Den multifaktorielle karakteren til overføringsmetoder, den ekstremt høye graden av resistens av virus i det ytre miljø og den generelle mottakeligheten til alle befolkningsgrupper for infeksjon bidrar til spredning av sykdommen i alle land i verden. Omtrent 2 milliarder mennesker i verden i dag har tegn på eksponering for hepatitt B-virus Mer enn 400 millioner av dem er kronisk infiserte, 20 - 40 % av dem vil utvikle skrumplever eller hepatocellulært karsinom. Mer enn 2 millioner pasienter dør hvert år av konsekvensene av sykdommen. Et godt immunsystem fører til utvinning av 90 % av infiserte individer. Som regel blir sykdommen kronisk hos personer med medfødte og ervervede immunsvikt.
Ris. 1. Levercirrhose er en alvorlig komplikasjon av sykdommen.
Historien om oppdagelsen av patogenet
I 1962 - 1964 oppdaget V. Blumberg (amerikansk lege, biokjemiker, vitenskapsmann), mens han studerte blodserumet til en urbefolkning i australier (aboriginal), et uvanlig protein - preceptivt antigen, assosiert med sykdommen viral hepatitt (senere kalt den australske antigen), som han ble tildelt Nobelprisen for i 1976.
I 1968 oppdaget A. M. Prince dette proteinet i blodserumet til en person som var i inkubasjonsperioden for en sykdom som utviklet seg som et resultat av en blodoverføring.
I 1970 oppdaget D. Dane, under et elektronmikroskop, små sfæriske partikler (Dane-partikler), som viste seg å være årsaken til smittsom hepatitt - hepatitt B-virus.
Den første vaksinen mot sykdommen ble utviklet i 1977 i USA.
Ris. 2.Baruch Bloomberg (1925 - 2010) var den første som assosierte det australske antigenet med hepatitt B-viruset (ennå ikke isolert på den tiden), som fungerte som drivkraften for utviklingen av en effektiv vaksine.
Strukturen til genomet inneholder deoksyribonukleinsyre (DNA).
Ris. 3. HBV-virioner er runde i form og ligner granuler i utseende.
HBV er det minste viruset. Presentert i 3 former:
Danepartikler (virioner) har antigene egenskaper og viser uttalt smitteevne. De har en sfærisk form. Diameteren er 42 - 47 nm. De er omgitt av et dobbelt lipid-proteinskall. Kjernen inneholder DNA og en DNA-avhengig polymerase. De har tropisme for levervev.
Partikler som ikke viser smittsomme egenskaper finnes ofte i blodserum. De har ikke en kjerne. Noen av dem har en sfærisk form (diameter er 22 nm), andre har en trådlignende form (størrelse 22 x 50 - 230 nm). Ved høy forstørrelse er deres tverrstriper synlige. Partiklene er dannet fra strekninger av overflateantigen (HBsAg) og produseres i overkant når virus replikerer.
Ris. 4. Bildet viser nukleokapsider (NC) og partikler dannet fra segmenter av overflaten (australsk) antigen (HBsAg).
Strukturen til hepatitt B-viruset
HBV består av et nukleokapsid omgitt av en ytre konvolutt. Den har en sfærisk form. Dens diameter varierer fra 40 til 48 nm.
HBV-superkapsid
Det ytre skallet av viruset (superkapsid) består av lipider. Den inneholder 3 glykoproteiner, eller overflateantigener (Ags), inkludert det mest aktivt produserte S-proteinet, kjent som HBsAg (australsk overflateantigen).HBsAg produseres i enorme mengder under sykdommen. Dens fragmenter - sfæriske og trådlignende partikler er tilstede i blodet selv i fravær av virioner i blodet.
HBV-kapsid
Kapsiden har form som et ikosaeder og består av 180 kapsomerer (strukturelle proteinunderenheter). Dens diameter er 27 nm. Nukleokapsidet inneholder DNA og DNA-polymerase (revers transkriptase) og proteinkinase festet til det.
Genomet er omgitt av et kjerneprotein - HBcAg (hjerteformet antigen). Strukturen til virionet inneholder også nukleært HbcAg og dets utskilte del HBeAg (infektivitetsantigen), som frigjøres til blodet under virusreplikasjon og det lite studerte HBxAg.
Ris. 5. Skjema for strukturen til viruset. 1 - DNA-polymerase. 2 - DNA. 3 - kjernefysisk HBcAg. 4 - kjernefysisk HBeAg. 5 - overflate HBsAg og dets fragmenter (segmenter) i form av en sfærisk og filamentøs form.
HBV DNA
HBV DNA-molekylet er ringformet, dobbelttrådet: en kjede er komplett - (-) tråd, den andre har kortere lengde (kortere med 20 - 30%) - (+) tråd. Den lange tråden inneholder omtrent 3200 nukleotider og har et polymerasemolekyl festet til seg. Den korte tråden inneholder 1700 - 2800 nukleotider. Regulatoriske DNA-sekvenser er ansvarlige for replikasjonen av virale partikler og proteinsyntese. S DNA-genet koder for HBsAg, C-genet koder for HBcAg, P-genet koder for polymerase, og X-genet koder for et protein som regulerer genuttrykk.
Ris. 6. På bildet til venstre er viruspartikler som ligner granuler i utseende. De ytre skallene til nukleokapsidene er tydelig synlige. To av dem har ikke noe ytre skall (angitt med piler). På bildet til høyre er formasjoner som ligner pigger tydelig synlige på det ytre skallet av virus.
Virusreplikasjon
HBV-replikasjon (reproduksjon) skjer i leverceller - hepatocytter.Under denne prosessen dannes en enorm mengde HBsAg i deres cytoplasma. Proteinet kommer inn i blodet, som oppdages ved laboratoriediagnostiske metoder. Virus replikeres mindre intensivt i cellene i bukspyttkjertelen, nyrene, lymfocyttene og benmargen. HBcAg er praktisk talt ikke påviselig i blodserum. De er lokalisert i cellekjernene. HBeAg (en underenhet av HBcAg) kommer inn i blodet. Deteksjonen indikerer aktiv replikering av virus og deres høye motstand. Virusreplikasjon i figuren nedenfor.
Ris. 7. Replikering av hepatitt B-virus 1 - penetrering av viruset i cellens cytoplasma. 2 - komplettering av en ufullstendig tråd av DNA-genomet og dannelse av et komplett dobbelttrådet sirkulært DNA. 3 - modning av genomet og dets penetrering inn i cellekjernen. 4 - i kjernen begynner den cellulære DNA-avhengige RNA-polymerasen å produsere forskjellige mRNA-er (nødvendig for proteinsyntese) og RNA-pregenom (mal for replikering av det virale genomet). 5 - Bevegelse av mRNA inn i cellens cytoplasma og deres translasjon med dannelse av virale proteiner. Montering av virale kjerneproteiner rundt pregenomet. Syntese av (-) DNA-tråder på pregenommalen under påvirkning av RNA-avhengig DNA-polymerase. 6 - dannelse av (+) DNA-streng. 7 - dannelse av virionskallet. Utgang av virion fra cellen ved eksocytose.
Hepatitt B virus antigener
Antigener er fremmede proteiner som, når de introduseres i kroppen, forårsaker dannelse av antistoffer. Antigenene til hepatitt B-viruset er det australske (overflate)antigenet HBsAg og to kjernefysiske antigener HBcAg og HBeAg.
Australsk antigen (overflate) HBsAg
Det australske antigenet ble oppdaget av den amerikanske forskeren Baruch Bloomberg i 1964.Den ble kalt australsk (gammelt navn) fordi den først ble oppdaget i blodserumet til en urfolk i australier. HBsAg er en del av superkapsiden, produseres under sykdommen i store mengder fra slutten av inkubasjonsperioden, vedvarer i gulsottperioden og forsvinner i de fleste tilfeller bare i restitusjonsperioden. Dens segmenter i form av sfæriske og trådlignende partikler er tilstede i blodet selv i fravær av virioner i blodet og har ikke smittsomme egenskaper.
Overflateantigen består av et glykoprotein og et lipid. Partiklene inneholder 3 proteiner (pre-S1, pre-S2 og S), karbohydrater og lipidkomponenter. Det er også en reseptor som er følsom for polymerasealbumin, som letter virusets penetrering inn i cellen.
HBsAg er adsorbert på membranene til hepatocytter, det er mange av dem i blodet, de er tilstede i urin, sæd og spytt fra syke og friske antigenbærere.
Det australske antigenet har relativt lav immunogenisitet. Det er i stand til å vedvare i pasientens kropp i lang tid.
HBsAg er resistent mot vaskemidler (overflateaktive stoffer), inkludert proteaser (proteolytiske enzymer).
Det finnes flere undertyper av det australske antigenet (ayw, ayr, adr og adw). Deres distribusjon er forskjellig i forskjellige territorier, noe som kan tjene som en relativ epidemiologisk markør for viral hepatitt B.
HBcAg (HBcorAg)
HBc-antigen er lokalisert i kjernene til hepatocytter. Det er et nukleoprotein. Dens utskilte del er HBeAg, som dannes under omdannelsen av precore-proteinet til det strukturelle kjerneproteinet. Finnes i leverbiopater, det skilles ikke ut i blodet. Den har uttalt immunogenisitet. Det er en markør for viral replikasjon. Oppdaget med ELISA.
HBeAg
HBe er et kjernefysisk antigen. Det er et protein. Det er immunogent. Dens tilstedeværelse i blodserumet indikerer smitteevne. Høye nivåer av HBe-antigen i blodet korrelerer med økte nivåer av danepartikler og en høy titer av HBs-antigen. HbeAg kan bare påvises ved ELISA i cytoplasmaet til leverceller. Ved bruk av RIA-metoden påvises Hbe-antigen ved sykdom i blodserum i 100 % av tilfellene.
HBxAg
HBx-antigen er dårlig forstått i dag. Det antas å spille en rolle i viral replikasjon og utvikling av hepatocellulært karsinom, en primær ondartet svulst i leveren (leverkreft).
Ris. 8. Bildet viser sfæriske HBV-virioner i form av granuler og partikler som ikke viser smittsomme egenskaper, sfæriske og filamentøse (HbsAg-segmenter).
Virus genotype
For tiden er 10 genotyper av hepatitt B-viruset identifisert: A, B, C, D, E, F, G, H, I og J. Bestemmelsen deres hjelper til med å identifisere forholdet mellom infeksjonskilden og pasienten, siden genotypene har ulik geografisk fordeling. Genotyper skiller seg fra hverandre i nukleotidsekvens med et gjennomsnitt på 8%. De vanligste og mest studerte genotypene er A, B, C og D.
HBV genotype A og D er allestedsnærværende.
Genotype A er mest vanlig i Europa, Russland, Sørøst-Asia, Filippinene og Afrika. Subtype A1 - i Afrika, Asia og Filippinene, A2 - i Europa og USA.
Genotype B og C er vanlige i Japan og Sørøst-Asia.
Genotype D er vanlig i Midtøsten, India og Middelhavsregionen.
Genotype E er vanlig i afrikanske land sør for Sahara.
Genotype F er vanlig i Alaska, Sør- og Mellom-Amerika
Genotype G forekommer i sporadiske tilfeller i Tyskland, Frankrike og USA.
Ulike genotyper av virus reagerer ulikt på behandling, har ulik effekt på leveren og sykdommens varighet. Dermed oppstår hepatitt B, forårsaket av virus av genotype B og C, ofte med leverskade, genotype A kureres lett med antivirale legemidler.
Ris. 9. Gulsott hos en pasient med hepatitt.
HBV stabilitet
Hepatitt B-viruset er svært resistent:
Forblir levedyktig i 4 uker på forskjellige overflater og i tørket blod på klær.
Den forblir aktiv i ca. 5 timer når den utsettes for kloroform og eter, 18 timer når den utsettes for syrer (pH = 2-3).
Tåler gjentatt frysing og tining. Forblir aktiv i opptil 7 dager når den tørkes ved en temperatur på 25°C.
Virus inaktiveres først etter 10 timer fra eksponeringsøyeblikket tO60, 10 - 20 minutter fra kokeøyeblikket, 1 time fra øyeblikket av tørr varmebehandling.
Ved eksponering for moderne desinfeksjonsmidler inaktiveres viruset etter 60 minutter.
Virus vedvarer på medisinsk utstyr og utstyr i flere dager og til og med uker. I sprøyter som er forurenset med infisert blod, vedvarer virusets DNA i opptil 8 måneder.
HBsAg ødelegges ikke på barberblader, manikyrapparater, gasbind, bomullsull, lin, servietter og håndklær i opptil 6 måneder.
Dreper viruset ved å autoklavere i 45 minutter klO120, tørr varmesterilisering i 1 time ved tO180, koking i 30 minutter, oppvarming i 10 timer ved tO60.
Viruset blir ødelagt i alkaliske miljøer. Hydrogenperoksid, formalin, kloramin og fenol har en skadelig effekt på HBV.
Ris. 10. Ascites ved levercirrhose.Flere blødninger er synlige på huden.
Når det kommer inn i menneskekroppen, festes viruset på cellemembranen. Deretter trenger den inn i cellen, hvor replikasjonen skjer. Skade på levercellen oppstår ikke som et resultat av den direkte cytopatiske virkningen av patogenet, men som et resultat av påvirkning av cytotoksiske immunkomplekser som involverer HLA (histokompatibilitetskompleks). Immunkomplekser (IC) dannes som et resultat av interaksjonen mellom viruset og antistoffer (Hbs Ag + AT). De er rettet både mot ekstracellulære virus og infiserte leverceller.
Død av leverceller fører til organdegenerasjon og utvikling av nekrotiske endringer. Den patologiske prosessen utvikler seg i sentrene av leverlobene og periportalt. Over tid utvikler fibrose av organet og skade på gallegangene, noe som fører til utvikling av kolestase - en reduksjon i strømmen av galle inn i tolvfingertarmen.
Aktivering av pro-oksidant og inhibering av antioksidantprosesser fører til hevelse og ødem i leverceller, endringer i deres pH og forstyrrelse av oksidative fosforyleringsprosesser.
Likheten mellom virusantigenet og antigenene til det menneskelige histokompatibilitetssystemet forårsaker forekomsten av autoimmune ("systemiske") reaksjoner: tyreoiditt, Sjögrens syndrom, idiopatisk trombocytopenisk purpura, glomerulonefritt, revmatoid artritt, etc.
Kraftig humoral og cellulær immunitet fører til utvinning i 90% av tilfellene. Når den cellulære koblingen til immunsystemet er svak, blir prosessen kronisk.
Ris. 11. Fettleverdegenerasjon på grunn av hepatitt.
Post-infeksiøs immunitet ved hepatitt B er intens og langvarig, det er mulig at den er livslang. Gjentatte tilfeller av sykdommen er ekstremt sjeldne. Typen immunitet er humoral.
Ris. 12. På bildet er hepatocellulært karsinom en farlig komplikasjon av viral hepatitt.
Forekomsten av hepatitt B er påvirket av sosiale og økonomiske forhold.
Ugunstige regioner er Afrika, Sørøst-Asia, det vestlige Stillehavet (Filippinene, Indonesia) og Kina, hvor frekvensen av HbsAg-transport når 10 - 20%. Det største antallet smittede er registrert i regioner som ligger sør for Sahara.
Det gjennomsnittlige nivået av HBsAg-transport (fra 2 til 7%) er observert i landene i Sør-Amerika, det østlige Middelhavet, Sør-Europa, Midt- og Sentral-Asia, Russland og CIS-landene.
Lave nivåer av HBsAg-transport (fra 0,01 til 0,5%) er observert i Nord-Amerika, Australia og Vest-Europa.
I Russland varierer dette tallet fra 8 til 10 % i Yakutia, Tyva og Nord-Kaukasus, fra 4 til 5 % i Øst-Sibir og 1 % i den europeiske delen av landet.
Overføring av infeksjon skjer på mange måter, hvorav den viktigste er parenteral - gjennom transfusjon av blod, dets komponenter og intravenøs bruk av medikamenter. Liberalisering av seksuell atferd har ført til en økning i antall personer smittet med hepatitt B-virus gjennom seksuell kontakt. En stor andel av pasientene er personer som er smittet hjemme. For infeksjon er 0,1 - 0,5 mikron nok. blod.Medisinske arbeidere og pasienter i hemodialyse, rusmisbrukere, mennesker som er promiskuøse og de som lever under ugunstige levekår er i fare for infeksjon. Mangfoldet av smitteveier sikrer den utbredte forekomsten av infeksjon blant befolkningen i mange land rundt om i verden. Dette tilrettelegges av den høye motstanden av virus i det ytre miljøet og den høye graden av mottakelighet for infeksjon blant alle grupper av befolkningen. Årsaken til hepatitt B er 50 til 100 ganger mer smittsom enn immunsviktviruset. I land med lave nivåer av sosioøkonomiske og sanitærhygieniske levekår for befolkningen, i fravær av utbredt HBV-vaksinasjon, blir nesten alle barn smittet.
Kilde til HBV-infeksjon (reservoar av patogener)
Kilden til HBV-infeksjon er personer med asymptomatiske og manifeste former for sykdommen. Pasienter med kronisk aktivt hepatitt B-virus har vært de viktigste smittekildene i mange år og tiår. Graden av smittsom fare avhenger av aktiviteten til den patologiske prosessen.
Virus vises i blodet til infiserte pasienter 2–8 uker før leverfunksjonstester øker og sirkulerer gjennom den akutte perioden og i perioden med kronisk bærer, som forekommer i 5–10 % av sykdomstilfellene.
I verden er det rundt 400 millioner pasienter med kroniske former for hepatitt B - bærere av HbsAg. Alle av dem, som smittekilder, utgjør en reell stor trussel. Deres grad av smittsomhet bestemmes av aktiviteten til den patologiske prosessen i leveren og konsentrasjonen av virale antigener i blodserumet.Personer med medfødt og ervervet immunsvikt er av spesiell fare: de som lider av autoimmun patologi, ondartede neoplasmer, kroniske sykdommer i parenkymale organer og personer som får immunsuppressiv terapi.
Pasienter med akutt hepatitt B er utsatt for 45 - 60 dager av inkubasjonsperioden, 10 - 14 dager i prodromperioden og 14 - 21 dager i stadiet med uttalte kliniske manifestasjoner - totalt ca. 65 - 95 dager. Under restitusjonsstadiet synker konsentrasjonen av HbsAg kraftig. Pasienter infisert med akutt hepatitt B fra pasienter utgjør 4 - 6 % av alle smittede.
Pasienter med kronisk aktivt hepatitt B-virus er mer smittsom enn pasienter med inaktiv form av sykdommen, primær kreft og skrumplever.
Hos infiserte individer finnes HBV i blodserum, menstruasjonsblod, vaginale sekreter, sæd, urin, avføring, tårer, spytt, galle, morsmelk, ascitic og fostervann, bukspyttkjertelsaft, pleura- og leddvæske. Den virkelige faren er blod, sæd og spytt fra en syk person. I andre biologiske væsker er konsentrasjonen av patogener svært lav.
Ris. 14. Gulsott form for viral hepatitt. Huden og scleraen i øynene blir gulsott.
Smitteveier
Blodkontakt er hovedmekanismen for overføring av hepatitt B.
Smitteveier er delt inn i naturlige og kunstige.
Naturlige måter å spre HBV på inkluderer: seksuell, vertikal (fra mor til barn), kontakt og husholdningskontakt.
Kunstige måter å spre HBV på inkluderer: terapeutiske og diagnostiske prosedyrer (injeksjoner, blodtransfusjoner, hemodialyse, invasive studier, transplantasjoner), bruk av usterile sprøyter og kanyler av narkomane, skade på hud og slimhinner under tatovering, piercing, akupunktur, og pusser tenner.
Parenteral overføringsvei for infeksjon
Den parenterale ruten (transfusjon av blod og dets komponenter) inntok tidligere en ledende posisjon i strukturen til hovedveiene for smitteoverføring (fra 50 til 90%). De siste årene har dette tallet i siviliserte land gått ned til flere prosent, noe som er forbundet med innføringen av en obligatorisk prosedyre for å bestemme HBsAg ved ELISA hos givere av alle kategorier, etterfulgt av utelukkelse fra å donere blod av personer med positive testresultater. I dag dukker det opp infeksjon med hepatitt B gjennom intravenøs bruk av medikamenter og aktivering av den seksuelle spredningsveien for sykdommen.
Uten liten betydning er det utbredte tilbudet av medisinske institusjoner med engangsinstrumenter og -systemer.
Risikogruppen inkluderer pasienter som får blod og plasma, de som er i hemodialyse, kreft- og hematologipasienter og personer som har gjennomgått organtransplantasjon.
Gruppen med høy profesjonell risiko inkluderer kirurger, tannleger, onkologer, hematologer, fødselsleger-gynekologer, transfusiologer, laboratorieassistenter og medisinsk personell som jobber med dem. Denne kategorien personer er underlagt prioritert vaksinasjon. Leger må vaksineres før studiestart, pasienter - før innleggelse til et hematologisk eller onkologisk sykehus.
Ris. 15.I mange år skjedde hepatitt B-infeksjon hovedsakelig gjennom parenteral vei (gjennom transfusjon av blod og dets komponenter). Men de siste årene har smitte ved intravenøs bruk av rusmidler og seksuell overføring av smitte kommet på banen.
De siste årene har det vært en betydelig økning i overføring av hepatitt B gjennom intravenøs bruk av legemidler. Denne overføringsveien utgjør 30 til 60 % av nylig infiserte HBV-pasienter med akutte former for sykdommen. Infeksjon oppstår ved bruk av delte sprøyter, kanyler og inntak av narkotiske løsninger fra delte beholdere.
Ris. 16. Tap av moralske prinsipper, alkoholisme, narkotikaavhengighet og seksuell promiskuitet er hovedfaktorene for smitteoverføring blant den yngre generasjonen.
Instrumentell overføringsvei for infeksjon
Infeksjon med hepatitt B kan oppstå ved bruk av ikke-sterile instrumenter som brukes under medisinske og diagnostiske prosedyrer, hvor integriteten til huden og slimhinnene er eller kan bli skadet: tannprosedyrer, instrumentelle undersøkelsesmetoder, injeksjoner, ta blod for analyse , etc. Dette Smitteveien blant nysmittede personer med HBV er 7 - 30 %.
Infeksjonen kan overføres ved bruk av ikke-sterile instrumenter som brukes under kosmetiske prosedyrer (barbering, pedikyr, manikyr, etc.), piercing og tatoveringer.
Ris. 17. HBV-infeksjon kan overføres ved bruk av usterile instrumenter.
Overføring av hepatitt B fra mor til barn
Barn født av HBV-infiserte mødre har risiko for infeksjon.Hvis akutt hepatitt utvikler seg i 1. og 2. trimester av svangerskapet, er risikoen for infeksjon av fosteret lav, og i 3. trimester oppstår infeksjon av fosteret i 90 % av tilfellene.
Infeksjon av fosteret oppstår når morkaken sprekker og under fødsel. I følge statistikk utgjør intrauterin infeksjon av fosteret 5 - 10% av tilfellene, infeksjon av fosteret under fødsel utgjør 90 - 95% av tilfellene. Hepatitt hos nyfødte er asymptomatisk i de fleste tilfeller, og det er grunnen til at sykdommen ikke er diagnostisert hos dem.
Seksuell infeksjonsvei
De siste årene, på grunn av liberaliseringen av seksuelle relasjoner, har det vært en kraftig økning i antall tilfeller av seksuell overføring av HBV-infeksjon. I noen land er andelen tilfeller av akutt hepatitt med seksuell overføring av infeksjon 18 - 21 %. Risikogrupper inkluderer prostituerte og homofile. Årsaken til atferdsrisiko blant den yngre generasjonen er tap av moralske prinsipper, alkoholisme og seksuell promiskuitet.
Kontakt- og husholdningsinfeksjonsvei
Hepatitt B kan spre seg i familier og organiserte grupper av voksne og barn. Smitte er lettet ved manglende overholdelse av reglene for personlig og offentlig hygiene, utilfredsstillende vedlikehold av boliger (leiligheter, sovesaler, sykehjem, kolonier, fengsler, barnehjem og internatskoler). I foci av kroniske smittebærere forekommer sykdommen hos kontaktpersoner i 10 - 86 % av tilfellene. Virus spres ved å bruke andres tannbørster, barberhøvler, vaskekluter, håndklær, massasjeapparater osv. Patogener kommer inn i menneskekroppen gjennom mikrotraumer på slimhinner og hud.
Personer som besøker hepatitthyperendemiske land og personell som tar seg av barn er i fare for infeksjon.
Hepatitt B-viruset overføres ikke ved å klemme, håndhilse, nysing eller gjennom bestikk.
Ris. 18. Ascites hos en pasient med levercirrhose er en alvorlig komplikasjon av levercirrhose.
Hepatitt B er potensielt livstruende. Pasienter med kroniske former har høy risiko for å utvikle skrumplever og primær leverkreft (hepatocellulært karsinom). Rettidig diagnose av sykdommen gjør det mulig å foreskrive tilstrekkelig etiotropisk og patogenetisk terapi. For tiden er det en rekke blodprøver for å diagnostisere akutte og kroniske former for infeksjon, vurdere den nåværende tilstanden til pasienten og bestemme prognosen for sykdommen.
Laboratoriediagnose av hepatitt B fokuserer i dag på påvisning av HbsAg (overflateantigen, australsk antigen). Undersøkelse av alt donorblod for HbsAg sikret dets sikkerhet under videre bruk av dette biologiske materialet.
Mikrobiologisk diagnose er basert på å identifisere viruset og identifisere immunresponsen på det.
For å bestemme taktikken og prognosen til sykdommen, utføres PCR for hepatitt B (HBV DNA PCR) - en kvantitativ test og genotype av viruset.
"Gullstandarden" for å diagnostisere hepatitt er en leverbiopsi.
Histologisk undersøkelse av biopsimateriale lar oss etablere den nosologiske formen (hepatose eller hepatitt), alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen og fibrose av organet.
Når man undersøker en pasient med mistenkt hepatitt B, er det obligatorisk å teste blodserum for tilstedeværelse av hepatitt C, D og HIV-virus og identifisere samtidige patologier.
ALT og AST for hepatitt B
Alvorlighetsgraden av leverskade kan vurderes ut fra nivået av leverenzymer i blodserumet.Spesiell oppmerksomhet rettes mot enzymet ALT, som øker med 1,5 - 2 ganger under sykdommen. AST-aktiviteten er litt lavere. Det motsatte forholdet observeres med utviklingen av sykdommen og utviklingen av levercirrhose. Nivået av aminotransferaser forblir normalt hos pasienter i fasen med immuntoleranse, inaktiv transport og hos noen pasienter med HBeAg-negativ kronisk hepatitt.
For å vurdere ytelsen til grunnleggende leverfunksjoner er det obligatorisk å overvåke slike biokjemiske parametere som g-glutamyltranspeptidase (g-GT), alkalisk fosfatase, bilirubin, plasmaalbumin og globuliner, protrombintid.
Reduserte albuminnivåer, økte g-globuliner og forlenget protrombintid (ofte ledsaget av redusert antall blodplater) er karakteristiske tegn på levercirrhose. En reduksjon i protrombinindeksnivået under 40 % indikerer en kritisk tilstand hos pasienten.
Ris. 19. En forferdelig konsekvens av viral hepatitt er levercirrhose (makrodrug).
Hepatitt B PCR (HBV DNA PCR)
HBV DNA PCR er den første diagnostiske markøren for sykdommen. Viralt DNA vises i blodserumet innen 4 uker fra sykdomsdebut, HbsAg - etter 2 - 8 uker. Metoden har høy nøyaktighet, spesifisitet og sensitivitet. Indikatoren er vanligvis uttrykt i IE/ml. Hvis resultatet er uttrykt i kopier, deles verdien i IE/ml med "5". Kvantitativ analyse lar deg vurdere graden av viral belastning og brukes til å vurdere effektiviteten av behandlingen.
Når infisert med mutante stammer av HBV (i precore-regionen av genomet), blir sekresjonen av HBeAg forstyrret, og den eneste metoden i dette tilfellet som bekrefter replikasjonen av virus er PCR av HBV DNA.
Ris. 20. HBV DNA PCR er den første diagnostiske markøren for sykdommen.
Leverbiopsi
"Gullstandarden" for å diagnostisere hepatitt er en leverbiopsi. Histologisk undersøkelse av biopsimateriale lar oss etablere den nosologiske formen (hepatose eller hepatitt), alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen og fibrose av organet. Hvis det er kliniske tegn på skrumplever eller hvis antiviral behandling er obligatorisk, uavhengig av grad av fibrose/cirrhose, utføres ikke biopsi.
Ris. 21. Leverbiopsi er "gullstandarden" for å diagnostisere hepatitt.
Antigener
Antigener er fremmede proteiner som, når de introduseres i kroppen, forårsaker dannelse av antistoffer. Antigenene til hepatitt B-virus er australsk (overflate) HBsAg og to nukleære (kjerne) HBcAg og HBeAg. En enzymkoblet immunosorbentanalyse (ELISA) brukes til å påvise antigener.
HBsAg (overflate, australsk antigen)
HbsAg (protein) er en markør for infeksjon med hepatitt B-virus En enorm mengde av det dannes i cytoplasmaet til infiserte celler. Tilstedeværelsen av dette antigenet i blodserum bestemmes av laboratoriediagnostiske metoder. HbsAg har 2 polypeptidfragmenter. En av dem, preS-fragmentet, har immunogene egenskaper (forårsaker dannelse av antistoffer, brukes til fremstilling av vaksiner), den andre er preS2-fragmentet (polyglobulinreseptor, fremmer adsorpsjonen av HBV på hepatocytter).
HbsAg begynner å bli påvist i pasientens blodserum i løpet av den akutte perioden, 2 - 8 uker etter infeksjon (ved slutten av inkubasjonsperioden), bestemmes under den anikteriske og ikteriske perioden og forsvinner deretter i restitusjonsperioden, som inntreffer etter 2-6 måneder ved vellykket fullføring av sykdommen. En reduksjon i konsentrasjonen av antigener i blodserumet skjer under påvirkning av immunreaksjoner.
Ved alvorlige former for hepatitt B bestemmes overflateantigener i blodserumet i perioden med de første symptomene på gulsott.
Registrering av HbsAg i mer enn 6 måneder indikerer kronisk infeksjonsprosess, som observeres hos 10 - 20% av pasientene.
HBcorAg (HBcAg)
Kjerne HBcorAg (nukleoprotein) er kun lokalisert i hepatocyttkjernene. HBcorAg indikerer viral replikasjon og er svært immunogen.
Denne typen antigen finnes kun i leverbiopsier og obduksjonsmateriale og skilles ikke ut i blodet. Den utskilte delen av HBcorAg er HBeAg, som dannes under omdannelsen av precore-proteinet til det strukturelle kjerneproteinet.
HBeAg
HBeAg (nukleært antigen) indikerer aktiv replikasjon av viruset og høy grad av infeksjon i pasientens blod. Det vises parallelt med HbsAg i blodserumet under den akutte sykdomsperioden, allerede fra slutten av inkubasjonsperioden, eksisterer i kort tid, da det elimineres under påvirkning av de dannede antistoffene, noe som anses som et godt prognostisk tegn. Ved viral mutasjon er nukleært HbeAg fraværende.
HBxAg
HBxAg er minst studert. Det antas at deres tilstedeværelse indikerer ondartet transformasjon av leverceller.
Akutt hepatitt B er karakterisert ved at det i blodserumet vises Hbs-antigenet og IgM-antistoffer mot HBcAg (kjerneantigen). Forekomsten av antistoffer i det nukleære HBe-antigenet indikerer et høyt replikasjonsnivå av hepatitt B-viruset (HBV) og er en markør for høy smitteevne hos pasienten.
Ved kronisk hepatitt observeres en stabil (minst 6 måneder) tilstedeværelse av HbsAg. I løpet av denne perioden er dette antigenet en markør for risikoen for kronisk prosess.
Ris. 22.Nukleokapsider (NC) og partikler dannet fra segmenter av overflaten (australsk) antigen HBsAg.
Antistoffer
Immunresponsen til kroppen til en infisert person manifesteres ved produksjon av antistoffer mot visse antigener av den patogene mikroorganismen. Hepatitt B produserer antistoffer mot antigener som HBcAg, HBeAg og HbsAg. Utseendet til antistoffer (serokonversjon) indikerer et gunstig forløp av den smittsomme prosessen.
Antistoffer mot overflateantigen (Anti-HBs, anti-Hbs)
Anti-Hbs vises i pasientens blodserum etter at Hbs-antigener forsvinner etter 2-6 måneder. Fraværet av anti-Hbs-antistoffer forklares av deres aktive binding til HBsAg-antigener. I noen tilfeller er det en periode hvor det ikke er antigener eller antistoffer i blodet (den serologiske vindusperioden).
Så snart det bare begynner å registreres antistoffer mot overflateantigenet Anti-Hbs i blodserumet, snakker de om dannelsen av immunitet mot HBV.
I nærvær av kliniske symptomer på sykdommen og negative HBsAg-resultater, er tilstedeværelsen av antistoffer en viktig diagnostisk markør for infeksjon.
IgM-immunoglobuliner indikerer et akutt stadium eller forverring av kronisk hepatitt. De bestemmes innen 1 - 2 måneder. IgG-klasse immunglobuliner vises i restitusjonsstadiet og er tilstede i blodserumet etter restitusjon i mange år.
En forsinkelse i produksjonen av antistoffer eller deres fravær indikerer en svak immunrespons og kroniske prosesser.
Påvisning av kun anti-Hbs i blodserumet indikerer en tidligere sykdom.
Antistoffer mot HbsAg preS1- og preS2-fragmentene er beskyttende (indikerer utvikling av post-infeksiøs eller post-vaksinasjonsimmunitet).
Antistoffer mot HBcAg (Anti-HBcor IgM og IgG)
Antistoffer mot det kjernefysiske antigenet HBc IgM er de mest informative og pålitelige markørene for akutt infeksjon eller aktivering av en kronisk form av den smittsomme prosessen sammen med HbsAg. De oppdages parallelt med HbsAg fra slutten av inkubasjonsperioden og vedvarer gjennom hele perioden med kliniske manifestasjoner av hepatitt B og forblir til og med, i noen tilfeller, i blodserumet i form av en svak positiv respons over de neste 1 - 2 år. Deres forsvinning indikerer sanering av kroppen, eller utviklingen av den integrerende fasen av sykdommen.
Antistoffer mot det kjernefysiske antigenet HBc IgG forblir i blodserumet i mange år etter eliminering av virus. De utfører ikke en beskyttende funksjon. Deres tilstedeværelse indikerer en nåværende infeksjon eller en tidligere sykdom. Hos pasienter med kronisk hepatitt indikerer utseendet av antistoffer mot HBcAg (HBcorAg) IgG fullføring av sykdommen.
Antistoffer mot HBeAg (Anti-HBeAg)
Antistoffer mot HBeAg vises i restitusjonsstadiet og vedvarer i noen tilfeller i 10 til 20 år (noen ganger mer) etter akutt hepatitt B.
Ris. 23. Antistoffer produseres av celler i pasientens immunsystem som respons på patogenantigener. Jo høyere immunrespons, jo høyere konsentrasjon av antistoffer i blodserumet.
PCR for hepatitt B er den første diagnostiske markøren for sykdommen. Reaksjonen blir positiv etter 4 uker fra sykdomsdebut.
HbsAg begynner å bli bestemt i pasientens blodserum i løpet av den akutte sykdomsperioden - 2 - 8 uker etter infeksjon (ved slutten av inkubasjonsperioden), bestemmes under de anikteriske og ikteriske periodene og forsvinner deretter i restitusjonsperioden, det vil si etter 2 - 6 måneder ved vellykket kur.
Ved slutten av inkubasjonsperioden kan HbeAg og Anti-HBcor IgM påvises i blodserumet.
Akutt periode
I den akutte perioden er hovedmarkørene for infeksjon HbsAg og HBeAg, samt Anti-HBcor IgM, HBV DNA og DNA polymerase.
I fravær av HbsAg i pasientens blodserum, stilles diagnosen basert på påvisning av klasse M antistoffer: Anti-HBcor IgM og Anti-HBe IgM.
Ved alvorlige former for hepatitt B bestemmes HbsAg i blodserumet med utseendet til de første symptomene på gulsott.
↓T-lymfocytter, ↓T-suppressorer, ↑T-hjelpere.
Med utviklingen av kolestatisk syndrom, biokjemisk kolestasesyndrom (+).
I den akutte anikteriske perioden ↑ALT.
Rekonvalesensperiode
(+) analyse for HBcIgG og HBeIgG antistoffer. Etter 1-3 måneder. Fra begynnelsen av sykdommen begynner ALT-normalisering.
Kronisering av prosessen
Kronisiteten til prosessen er bevist av langsiktig (mer enn 6 måneder) persistens av antigener: HBsAg og HbeAg.
Herding av kronisk hepatitt B
Hos pasienter med kronisk hepatitt indikerer utseendet av HBcAg IgG-antistoffer fullføring av sykdommen.
Tidligere infeksjon
En markør for tidligere tidlig sykdom er påvisning av HBc IgG og Anti-HBs antistoffer.
Transport av HBV (tidligere behandlet hepatitt eller reaksjon på hepatitt B-vaksinen).
Påvisning av anti-HBs.
Ris. 24. Levercirrhose er et ekstremt ugunstig resultat av den kroniske formen av sykdommen.
