Ang Echinococcosis ay laganap, ngunit kadalasan ang sakit ay naitala sa mga bansang may binuo na pagsasaka ng mga hayop. Ang mga sintomas ng mababang intensity ng echinococcosis sa mga tao sa mga unang yugto ng sakit ay humantong sa late diagnosis. Ang sanhi ng sakit ay ang tapeworm (Echinococcus granulosis). Ang mga itlog ng parasito ay pumapasok sa katawan ng tao sa pamamagitan ng bibig. Ang pangunahing pinagmumulan ng helminthiasis para sa mga tao ay mga nahawaang aso. Sa maliit na bituka, ang mga itlog ng echinococcal ay nawawala ang kanilang panlabas na shell at nagiging mga oncosphere. Sa tulong ng mga chitinous hook, ang parasito ay nakakabit sa dingding ng bituka, tumagos dito at pagkatapos, sa pamamagitan ng daluyan ng dugo, ang parasite larvae ay kumakalat sa buong katawan at tumira sa mga panloob na organo: kadalasan sa atay (45 - 85% ) at baga (15 - 20%) , mas madalas - ang utak, pali, mata, puso, pancreas at buto. Sa pagtatapos ng ika-2 linggo, ang larva ay nagiging anyong bula. Habang lumalaki ang mga cyst, inilalagay nila ang presyon sa organ, na seryosong nakakapinsala sa kanilang paggana.Ang suppuration ng cyst at pagkalagot ng mga lamad nito ay isang seryosong komplikasyon ng sakit.
kanin. 1. Sa larawan mayroong echinococci.
Mga mekanismo ng pag-unlad ng mga sintomas ng echinococcosis sa mga tao
Ang lumalaking echinococcal cyst ay humantong sa pag-unlad ng sensitization ng katawan at may mekanikal na epekto sa organ, na nakakagambala sa paggana nito. Sa ilalim ng impluwensya ng mga basurang produkto ng parasito, ang talamak na pamamaga ng apektadong organ ay bubuo. Kung malaki ang bula, maaari itong pumutok at lumala.
Sensitization ng katawan sa panahon ng echinococcosis
Ang mga metabolic na produkto ng parasito ay humantong sa pagbuo ng hypersensitivity ng parehong agarang, kasalukuyan at naantala na mga uri. Ang urticaria at eosinophilia ay ang pinakakaraniwang reaksiyong alerhiya. At sa kaganapan ng isang rupture ng pantog pader at ang release ng cystic fluid sa tiyan o pleural cavities, anaphylactic shock bubuo. Sa kaso ng maramihang echinococcosis, ang iba't ibang mga immunopathological na reaksyon ay bubuo.
Mekanikal na epekto
Ang isang hydatid cyst ay lumalaki nang napakabagal, ngunit sa paglipas ng maraming taon (20 taon o higit pa) maaari itong umabot sa napakalaking sukat. Ang mga kaso ng mga natuklasan ng echinococcal blisters na tumitimbang ng 12 kg o higit pa ay inilarawan. Ang maramihang echinococcosis ay bihira. Ang kalubhaan ng mga sintomas ng echinococcosis sa mga tao ay tinutukoy ng laki at lokasyon ng mga cyst, na humahantong sa compression ng organ at pagkasayang nito.
Batay sa kanilang diameter, ang mga cyst ay inuri sa maliit (hanggang 5 cm ang lapad), medium (6 hanggang 10 cm ang lapad), malaki (11–20 cm ang lapad) at higante (21 cm o higit pa).
Ang panlabas na fibrous na pader ng pantog ay umaabot sa 0.5 cm o higit pa. Ang panloob na shell ay manipis. Maraming mga brood capsule ang nabuo sa loob nito, kung saan matatagpuan ang embryonic scolex, hanggang sa 100 sa isang kapsula.Ang ilan sa mga scolex ay lumalabas sa mga kapsula at malayang lumutang sa likido ng cyst (“echinococcal sand”). Bilang ng scolex sa 1 cubic meter. ang isang milliliter ng echinococcal sand ay umabot sa 400 libo. Kadalasan ang mga bula ng anak na babae ay nabubuo sa loob ng bula.
Ang kamatayan at suppuration ng pantog ay humantong sa pagbuo ng talamak na purulent na pamamaga ng pader ng parasito.
Ang pagkalagot ng dingding ay humahantong sa paglabas ng mga nilalaman at ang pagtatanim ng mga scolex at mga paltos ng anak na babae sa mga kalapit na organo.
Ang labis na impeksyon sa mga itlog ng echinococcal ay humahantong sa pagbuo ng maraming mga paltos na naisalokal sa iba't ibang mga organo.
Kapag namatay ang parasito, nagiging calcified ito.
Ang echinococcosis ay madalas na nangyayari sa ilalim ng pagkukunwari ng isang proseso ng tumor.
kanin. 2. Ang larawan ay nagpapakita ng mga echinococcal cyst.
Ang mga sintomas ng echinococcosis sa mga tao ay polymorphic. Nakasalalay sila sa lokasyon ng mga cyst, ang kanilang bilang at laki, ang rate ng paglago, pati na rin ang edad ng pasyente, ang reaktibiti ng kanyang katawan at magkakatulad na patolohiya. Ang sakit ay umuunlad nang dahan-dahan at tumatagal ng maraming taon. Ang mga unang sintomas ng sakit ay madalas na lumilitaw ng maraming buwan at kahit na mga taon pagkatapos ng impeksiyon. Kadalasan, ang mga hydatid cyst ay nakikita ng pagkakataon. Halimbawa, na may fluorography ng mga baga o ultrasound ng atay.
Ang rate ng pagtaas ng mga sintomas ng echinococcosis sa mga tao ay depende sa lokasyon ng mga cyst sa apektadong organ. Kaya, kapag naisalokal sa paligid na bahagi ng atay, ang mga cyst ay hindi nagpapakita ng kanilang sarili sa loob ng mahabang panahon. Kapag na-localize sa gate ng atay, habang lumalaki ang cyst, nagsisimula itong i-compress ang mga duct ng atay nang maaga, na ipinakita ng jaundice kapag ang portal vein ay na-compress, ang mga ascites ay bubuo.
Mayroong 4 na yugto ng echinococcosis sa mga tao: nakatago, yugto ng banayad na mga sintomas, yugto ng isang detalyadong klinikal na larawan at ang ika-apat na yugto ng mga komplikasyon.
kanin. 5. Echinococcosis ng utak.
Mga sintomas ng echinococcosis sa mga tao sa nakatagong yugto
Ang tagal ng nakatagong yugto ng echinococcosis (mula sa sandali ng impeksiyon hanggang sa paglitaw ng mga unang klinikal na sintomas) ay mahirap itatag. Kadalasan ay hindi posible na tumpak na matukoy ang oras ng pagsalakay. Ang hitsura ng mga unang subjective na sintomas ay depende sa lokasyon ng hydatid cyst. Kapag ang cyst ay naisalokal sa peripheral na bahagi ng atay, ang latent phase ay tumatagal ng maraming taon. Sa echinococcosis ng spinal cord, ang latent phase ay maikli, dahil kahit na ang pinakamaliit na paglaki ng cyst ay naglalagay na ng isang tiyak na presyon sa organ, na agad na humahantong sa mga komplikasyon - paresis at paralisis ng mga limbs at mga karamdaman ng mga pelvic organ.
Sa ilang mga kaso, ang echinococcosis ay asymptomatic sa buong buhay at natuklasan nang hindi inaasahan sa mga sectional na natuklasan sa anyo ng mga calcified cyst sa mga taong namatay mula sa iba pang mga sakit.
Mga sintomas ng echinococcosis sa mga tao sa yugto 2
Kasunod ng nakatagong yugto ay dumarating ang isang panahon ng banayad na subjective na pagpapakita ng sakit. Ang mga sintomas ng echinococcosis sa mga tao sa panahong ito ay nakasalalay sa lokasyon ng mga cyst. Kaya, sa echinococcosis ng atay, ang mga pasyente ay maaaring magreklamo ng isang pakiramdam ng bigat at sakit sa kanang hypochondrium, na may sakit sa baga - igsi ng paghinga at kahirapan sa paghinga, na may pinsala sa utak, ang mga pasyente ay nagreklamo ng pananakit ng ulo.
Mga sintomas ng echinococcosis sa mga tao sa ika-3 yugto
Sa yugto ng binibigkas na mga klinikal na pagpapakita, ang mga sintomas ng echinococcosis ay makabuluhang ipinahayag, lumilitaw ang mga sintomas ng allergy at pagkalasing, at ang cyst mismo ay tinutukoy ng palpation, x-ray na pagsusuri o ultrasound.
Mga komplikasyon ng echinococcosis
Mga komplikasyon ng echinococcosis sa yugto ng paglaki ng cyst mangyari sa anumang lokasyon.
Halos kaagad, nasa tago na yugto ng sakit, ang mga komplikasyon ay lumitaw kapag ang cyst ay naisalokal sa spinal cord. Ang pinakamaliit na paglaki ng pagbuo ay naglalagay ng presyon sa spinal cord, na kumplikado ng paresis, paralisis at mga karamdaman ng pelvic organs.
Kapag ang cyst ay naisalokal sa paligid na bahagi ng atay, ang mga komplikasyon ay nangyayari nang huli. Kapag naisalokal sa portal ng atay, ang echinococcal bladder ay nagsisimulang i-compress ang mga duct ng atay nang maaga, na kung saan ay ipinahayag ng jaundice kapag ang portal vein ay na-compress, ang mga ascites ay bubuo.
Kapag naisalokal sa tissue ng baga, ang presyon ng lumalaking cyst sa bronchi ay nagpapakita ng sarili bilang atelectasis. Ang presyon ng isang malaking echinococcal bladder ay humahantong sa displacement ng mediastinal organs.
Ang lumalaking cyst ay nagdudulot ng pathological bone fractures.
Ang mga mapanganib na komplikasyon ng echinococcosis ay nauugnay sa suppuration ng cyst at pagkalagot ng mga dingding nito.
Cyst suppuration sa echinococcosis nangyayari kapag may nabubuong crack sa shell nito, kung saan malayang pumapasok ang bacteria sa loob. Ang pinagmumulan ng impeksyon ay ang biliary at respiratory tract. Ang suppurated echinococcal blisters ay lumilitaw bilang mga abscesses at nangyayari na may mga sintomas ng purulent intoxication at matinding pananakit sa apektadong organ.
Kapag nabasag ang pader ang mga nilalaman ng cyst ay ibinubuhos sa lukab ng katawan, na sinamahan ng sakit at anaphylactic shock at pagdurugo.Kapag ang mga nilalaman ng echinococcal bladder ay lumabas, ang scolex ay itinatanim sa mga kalapit na organo.
Kapag naisalokal sa atay, ang mga nilalaman ng cyst ay dumaloy sa lukab ng tiyan, na sinamahan ng anaphylactic shock, ang pag-unlad ng peritonitis at ang pagkalat ng proseso ng pathological.
Kapag naisalokal sa tissue ng baga, ang mga nilalaman ng cyst ay tumapon sa pleural cavity, na humahantong sa pagbuo ng pleurisy.
Kadalasan, kapag ang mga dingding ng mga bula ay pumutok, ang mga nilalaman ay bumubuhos sa mga guwang na organo: mga duct ng apdo, tiyan, bituka o bronchus.
Mga sanhi ng kamatayan sa mga pasyente na may echinococcosis ay nakakalason na pagkabigla, na nabuo bilang isang resulta ng isang pambihirang tagumpay ng mga nilalaman ng cyst sa pleural o mga lukab ng tiyan, metastasis sa mga mahahalagang organo at amyloidosis.
kanin. 6. Ang mga echinococcal blisters sa baga ay parang metastases.
Ang echinococcosis ng atay sa mga tao ay nangyayari sa 45 - 85% ng mga kaso. Kadalasan, ang mga oncosphere ay naninirahan sa maliliit na capillary ng kanang lobe ng atay. Ang mga echinococcal cyst ay dahan-dahang lumalaki. Kapag ang cyst ay naisalokal sa peripheral na bahagi ng atay, ang latent phase ay tumatagal ng ilang taon, ang mga komplikasyon ay nangyayari nang huli. Habang lumalaki ang echinococcal bladder, ang mga pasyente ay nagsisimulang magreklamo ng pakiramdam ng bigat at sakit sa kanang hypochondrium.
Kapag naisalokal sa portal ng atay, ang cyst ay medyo maagang nagsisimula upang i-compress ang mga ducts ng atay, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng paninilaw ng balat kapag ang portal vein ay compressed, ascites develops.
Ang mga suppurating cyst ay nagpapakita ng kanilang mga sarili bilang mga abscesses at nangyayari sa mga sintomas ng purulent intoxication at matinding sakit sa apektadong organ. Ang pinagmulan ng impeksiyon sa kasong ito ay ang biliary tract.
Kapag ang isang cyst ay pumutok, ang mga nilalaman nito ay pumapasok sa lukab ng tiyan, na sinamahan ng pagkalat ng proseso ng pathological, pag-unlad ng peritonitis, at anaphylactic shock. Maaaring mangyari ang kamatayan mula sa nakakalason na pagkabigla. Ang mga nilalaman ng cyst ay maaaring pumasok sa pleura at maging sanhi ng purulent pleurisy, sa biliary tract at maging sanhi ng purulent cholangitis.
Ang Katsoni test, radiography at ultrasound ng mga organo ng tiyan ay ang mga pangunahing pamamaraan para sa pag-diagnose ng sakit. Ang pag-aalis ng kirurhiko ng isang hydatid cyst kasama ang mga nilalaman at lamad nito ay ang pangunahing paraan ng paggamot sa liver echinococcosis.
Sa pangkalahatang istraktura ng saklaw ng echinococcosis, 20 - 30% ng mga kaso ay dahil sa pulmonary echinococcosis. Ito ang pangalawang pinakakaraniwang lokalisasyon pagkatapos ng liver echinococcosis (80%).
Ang asymptomatic stage ay tumatagal ng mahabang panahon. Kadalasan ang sakit ay natuklasan ng pagkakataon sa isang pagsusuri sa X-ray.
Habang lumalaki ang echinococcal bladder, nagsisimulang lumitaw ang ilang sintomas na nauugnay sa lokalisasyon nito. Maaaring i-compress ng cyst ang tissue ng baga, mga daluyan ng dugo, bronchi at pleura. Ang hirap sa paghinga, hirap sa paghinga, ubo at pananakit ng dibdib ay ang pinakakaraniwang sintomas ng pulmonary echinococcosis.
Ang pamamaga ng tissue ng baga ay ipinahayag sa pamamagitan ng pagtaas ng temperatura ng katawan sa mga antas ng subfebrile. Kapag ang cyst ay suppurates, ang temperatura ay tumataas sa 39 °C at nakakaabala sa pasyente sa mahabang panahon.
Sa pulmonary echinococcosis, ang mga pasyente ay nagkakaroon ng mga sintomas ng pagkalasing at allergization ng katawan (urticaria, eosinophilia at pathological immunological reactions).
Ang presyon ng isang malaking echinococcal bladder ay humahantong sa displacement ng mediastinal organs. Sa presyon sa bronchi, bubuo ang atelectasis.
Ang hitsura ng mga bitak sa lamad ay humahantong sa suppuration ng cyst. Ang mga suppurating cyst ay nagpapakita ng kanilang mga sarili bilang mga abscesses at nangyayari sa mga sintomas ng purulent intoxication at matinding sakit sa apektadong organ. Nagdudulot sila ng pulmonya (pangmatagalang pulmonya) at mga agresibong reaksiyong alerhiya. Sa 90% ng mga kaso, ang cyst ay pumutok sa bronchus, mas madalas sa cavity ng tiyan, pleura, pericardium at bile ducts.
Ang mga immunological test, chest X-ray, CT at MRI ay ang mga pangunahing pamamaraan para sa pag-diagnose ng sakit. Ang batayan ng paggamot ay kumbinasyon ng therapy, kabilang ang reseta ng mga antiparasitic na gamot at mga pamamaraan ng operasyon.
kanin. 8. Echinococcus sa baga. Ang kaliwang radiograph ng baga ay nagpapakita ng dalawang homogenous na anino sa kaliwang baga;
Pag-alis ng isang echinococcus cyst mula sa isang bronchus
Ang Echinococcosis ng utak ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mahabang asymptomatic course. Ito ay dahil sa mabagal na paglaki ng mga cyst. Bilang isang patakaran, ang mga pasyente ay kumunsulta sa isang doktor kapag ang cyst ay umabot sa isang malaking sukat at ang pasyente ay nakabuo ng mga sintomas ng focal at hypertension syndrome.
Ang mga focal na sintomas ng cerebral echinococcosis ay depende sa lokasyon ng cyst. Sa 20% ng mga pasyente na may sakit, nangyayari ang mga cortical epileptic seizure, ngunit kadalasan (hanggang 60%) ang mga pasyente ay nakakaranas ng paresis ng mga limbs.
Sa mahabang kurso ng sakit, ang isang bilang ng mga pasyente ay nagkakaroon ng mga sakit sa pag-iisip sa anyo ng delirium, depression at demensya.
Ang intracranial hypertension syndrome ay nagpapakita ng sarili sa anyo ng pagkahilo, pagsusuka at congestive optic disc. Ang mga pasyente ay madalas na nakakaranas ng pangalawang optic atrophy at pagkabulag.
Sa 30% ng mga kaso, ang mga pasyente na may cerebral echinococcosis ay may tumaas na bilang ng mga eosinophils. Ang cerebrospinal fluid ay nagpapakita ng mataas na antas ng protina at pleocytosis. Maaaring wala minsan ang pleocytosis.
Ang echinococcosis ay kadalasang nangyayari sa ilalim ng pagkukunwari ng isang tumor sa utak. Pinapadali ang pagsusuri ng sakit sa pamamagitan ng CT at MRI ng utak, pagtuklas ng mga echinococcal cyst sa ibang mga organo, pagsasagawa ng skin allergy test at serodiagnosis.
Ang echinococcosis ng utak ay patuloy na umuunlad. Ang pag-alis ng cyst na sinusundan ng antiparasitic na paggamot ay ang tanging paraan ng paggamot. Kung hindi man, ang sakit ay palaging humahantong sa pagkamatay ng pasyente.
Kung ang cyst ay tinanggal nang walang capsule rupture, ang pagbabala ay kanais-nais. Kung ang kapsula ay pumutok at ang parasito ay kumakalat sa pamamagitan ng cerebrospinal fluid space, ang pagbabala ay hindi kanais-nais. Ang pagbabalik sa dati sa mga ganitong kaso, kahit na may antiparasitic na paggamot, ay nangyayari pagkatapos ng 1 - 2 taon, na sinusundan ng kamatayan.
kanin. 9. Echinococcosis ng utak. Ang imahe ng MRI sa kaliwa ay nagpapakita ng maraming mga cyst sa parehong hemispheres ng utak. Ang larawan sa kanan ay nagpapakita ng isang malaking cyst sa frontal region.
Kung, sa panahon ng impeksyon, ang Echinococcus larvae hematogenously mula sa bituka ay pumasok sa epidural tissue ng spinal cord o sa mga capillary ng spongy substance ng vertebral body, pagkatapos ay nagsasalita sila ng pangunahing echinococcosis ng spinal cord.Kung ang parasite larva ay sumalakay sa mga istruktura ng spinal cord mula sa mga kalapit na organo (halimbawa, kapag ang isang cyst ay pumutok), nagsasalita sila ng pangalawang echinococcosis.
Sa intradural localization, ang latent stage ay maikli ang buhay, dahil kahit na ang pinakamaliit na paglaki ng cyst ay naglalagay na ng isang tiyak na presyon sa organ, na agad na humahantong sa mga komplikasyon - paresis at paralisis ng mga limbs at dysfunction ng pelvic organs.
Ang mga vertebral na katawan ay hindi gaanong apektado. Habang lumalaki ang echinococcal bladder, ang vertebral body ay unti-unting nagsisimulang bumagsak, pagkatapos ay ang mga arko, at ang spinal cord ay na-compress. Sa una, ang pasyente ay nakakaranas ng sakit na tumitindi sa biglaang paggalaw. Dagdag pa, ang kadaliang mapakilos ng gulugod ay limitado, at ang kyphoscoliosis ay nabuo. Ang mga kalamnan ng rectus dorsi ay lumapot sa anyo ng isang roller.
Ang echinococcosis ng spinal cord ay dapat na makilala mula sa tuberculosis at spinal tumor.
Ang kirurhiko paggamot ay ang pangunahing paraan ng paggamot.
kanin. 10. Ang larawan ay nagpapakita ng isang echinococcal cyst ng spinal cord.
Ang isang hydatid cyst ay bubuo sa renal cortex. Ang kaliwang bato ay kadalasang apektado. Mayroong ilang mga uri ng hydatid cyst:
Ang isang cyst na ang pader ay hindi nasira ay tinatawag sarado.
Ang isang cyst na nakausli sa renal calyx at hinugasan ng ihi na may buo na pader ay tinatawag pseudo-sarado.
Ang isang cyst na nakausli sa renal calyx at hinugasan ng ihi na may nasirang pader ay tinatawag bukas. Sa kasong ito, ang mga nilalaman ng cyst ay patuloy na tumagas sa ihi (echinococcuria).
Sa echinococcosis, ang bato ay deformed, ang mga calyces at pelvis nito ay lumawak, ang renal parenchyma atrophies, ang mobility ng organ ay may kapansanan, at ang pag-aalis nito ay nabanggit. Sa pagkamatay, ang parasito ay sumasailalim sa calcification.
Ang kahinaan, karamdaman, pagtaas ng pagkapagod, sakit, kahit na renal colic ay ang mga pangunahing sintomas ng kidney echinococcosis sa mga tao. Ang sanhi ng renal colic ay ang paglabas ng echinococcal blisters ng anak na babae. Sa panahong ito, lumilitaw ang dugo sa ihi. Kapag ang echinococcal bladder ay suppurates, isang tumaas na bilang ng mga leukocytes ang lumilitaw sa ihi. Sa isang bukas na cyst, makikita ang free-floating daughter blisters sa panahon ng cystoscopy.
Ang pag-alis ng hydatid bladder ay ang pangunahing uri ng paggamot para sa kidney echinococcosis.
Ang cardiac echinococcosis ay bihira. Ang bahagi nito sa lahat ng kaso ng sakit ay mula 0.2 hanggang 2% ng mga kaso. Ang parasite larvae ay naninirahan sa myocardium (karaniwan ay nasa kaliwang ventricle). Ang mga cyst ay napakabihirang naisalokal sa pericardium.
Mabagal na lumalaki ang mga cyst - mula 1 hanggang 5 taon.
Ang compression ng coronary vessels ay humahantong sa pagbuo ng coronary disease at may kapansanan sa cardiac conduction. Ang sakit sa dibdib at igsi ng paghinga ay ang mga pangunahing sintomas ng echinococcosis sa mga tao ng lokalisasyong ito.
Ang ilang mga pasyente ay nagkakaroon ng myocardial infarction at malignant cardiac arrhythmias.
Ang mga kaso ng kumpletong transverse heart block ay inilarawan.
Ang suppuration na sinusundan ng pagkalagot ng cyst ay nagtatapos sa pagkamatay ng pasyente.
Ang pag-alis ng cyst ay ang pangunahing uri ng paggamot para sa cardiac echinococcosis.
kanin. 13. Echinococcus sa puso.
Echinococcosis ng puso. Surgery para alisin ang isang cyst.
Ang mga echinococcal cyst sa pali ay maaaring iisa o maramihan. Naka-localize sila sa iba't ibang departamento nito.
Sa isang solong hydatid cyst, ang pali ay nakakakuha ng isang siksik na nababanat na pagkakapare-pareho, ang kapsula nito ay lumalapot, at ang organ ay nakakakuha ng isang madilim na kulay ng cherry.
Sa maraming mga cyst, ang ibabaw ng pali ay nagiging bukol, ang tissue nito ay atrophies, at ang organ ay kahawig ng isang sac ("hydatid sac").
Kung ang kurso ay kumplikado, ang cyst ay maaaring lumala. Kapag ang pader ay nasira, ang mga nilalaman ng cyst ay pumapasok sa lukab ng tiyan, na sinamahan ng sakit at anaphylactic shock kapag ang mga nilalaman ng echinococcal bladder ay tumakas, ang scolex implantation ay nangyayari sa mga kalapit na organ;
Ang paggamot sa echinococcosis ng pali ay kirurhiko lamang.
kanin. 14. Echinococcosis ng pali. Ang larawan sa kanan ay nagpapakita ng malaking lukab sa lugar ng hydatid cyst.
kanin. 18. Echinococcus sa mga buto: sa kaliwa sa radiograph, sinira ng echinococcus ang fibula, sa kanan - ang pelvic bones. Ang paglaki ng mga parasitic cyst ay humahantong sa mga pathological fracture.
