Ang viral hepatitis E, na dating kilala bilang non-A non-B hepatitis, ay isang talamak na nakakahawang sakit na zooanthroponotic na may fecal-oral transmission mechanism (pangunahin sa pamamagitan ng kontaminadong tubig), kadalasang nagpapakita ng sarili sa anyo ng epidemya na paglaganap ng tubig sa mga bansang may tropikal. at mga subtropikal na klima, sa kalagitnaan ng latitude ay hindi gaanong madalas.
Bawat taon, humigit-kumulang 20 milyong tao sa mundo ang nahawaan, karamihan ay mga taong may edad 15 hanggang 30 taon. Ang tanging reservoir at pinagmumulan ng impeksyon ay isang taong may sakit sa talamak na yugto ng sakit. Ang klinikal na larawan ng sakit ay katulad ng sa hepatitis A. Ang Hepatitis E sa karamihan ng mga kaso ay nagtatapos sa pagpapagaling sa sarili. Sa mga bata, ito ay asymptomatic, na ginagawang mas mahirap ang pag-diagnose ng sakit. Ang mga fulminant form ay kadalasang nagreresulta sa kamatayan (70 libong kaso bawat taon). Ang impeksiyon ay nagdudulot ng malaking panganib sa mga buntis na kababaihan, kung saan ang hepatitis sa 25% ng mga kaso ay nakakakuha ng isang malignant na kurso na may nakamamatay na kinalabasan. Ang hepatitis E virus ay tumagos sa placental barrier at nagiging sanhi ng pagkamatay ng fetus. Walang talamak ng nakakahawang proseso. Ang etiotropic (antiviral) na paggamot ay hindi nabuo.Ang bakuna ay binuo ng mga Chinese specialist, ngunit hindi pa ipinakilala sa ating bansa. Ang mga sanitary at hygienic na hakbang ay pangunahing sa pag-iwas sa sakit.
kanin. 1. Jaundice na anyo ng sakit.
Virus ng Hepatitis E
Kasaysayan ng pagtuklas
Ang nosological independence ng sakit ay itinatag ni R. Purcell at mga co-authors noong 1980. Ang Hepatitis E virus (HEV, HEV) ay unang nakilala ng Soviet scientist virologist na si M. S. Balayan noong 1983 sa mga eksperimento ng self-infection na may materyal (fecal extract) na kinuha mula sa mga pasyenteng may non-A non-B hepatitis na nakipaglaban sa Afghanistan. Ang mga particle ng viral ay nakita gamit ang electron microscopy. M. O. Favorov at isang pangkat ng mga mananaliksik ay gumawa ng isang malaking kontribusyon sa pag-aaral ng sakit (1985 - 1986).
kanin. 2. Ang akademya, siyentipikong virologist na si M. S. Balayan (1933 - 200) ay unang nakilala ang hepatitis E virus.
Taxonomy
Ang hepatitis E virus ay may kondisyong kasama sa genus Calicivirus. Mula noong 2002, ayon sa bagong klasipikasyon, inilipat ito mula sa pamilyang Caliciviridae patungo sa grupo ng mga E-like virus (Genus Hepacivirus).
Istruktura
Ang virion ay may spherical na hugis, ang laki sa diameter ay mula 27 hanggang 34 nm, walang panlabas na shell, at may mga spike sa ibabaw.
kanin. 3. Modelo ng virus ng Hepatitis E.
Genotype
Ang genome ng hepatitis E virus ay kinakatawan ng isang single-stranded non-segmented positive-polar +RNA encoding RNA-dependent RNA polymerase, papain-like protease, methyltransferase, RNA helicase at isang transmembrane protein na nagsisiguro sa pagpasok ng virus sa ang cell. Ang RNA ay binubuo ng 7500 nucleotide base. Ang N-terminal amino acid sequence ay naglalaman ng non-structural proteins, at ang C-terminal sequence ay naglalaman ng structural proteins. Mayroong 4 na genotype ng hepatitis E virus.Ang mga virus 1 at 2 genotype ay natagpuan sa mga tao, 3 at 4 ay natagpuan sa mga hayop - mga baboy-ramo, baboy, usa, atbp.
Antigenic na istraktura
Ang Hepatitis E virus antigen (HBeAg) ay isang protina na nabuo bilang isang resulta ng partikular na self-cleavage ng pre-core sa core. Ang antigen na ito ay hindi nakikibahagi sa pagbuo ng capsid at inilalabas sa labas ng apektadong selula.
Paglilinang
Ang mga virus ng Hepatitis E ay hindi lumalaki sa kumbensyonal na nutrient media. Nananatili ang mga ito sa mga selula ng atay at bato na nakuha mula sa mga katawan ng mga hayop na nahawahan ng eksperimental (unggoy) sa kasagsagan ng sakit.
Pagkakakilanlan
Ang pagkilala sa HEV ay dati nang isinagawa gamit ang immunoelectron microscopy, at ngayon - sa pamamagitan ng DNA hybridization at PCR. Sa lubos na dalubhasang mga laboratoryo, ang hepatitis E virus ay nakahiwalay sa mga organo ng mga nahawaang primata. Ang Macaques (Macaca fascicularis, Cynomolgus macaque, cynomolgus macaque) ay partikular na sensitibo sa sakit.
kanin. 4. Ang larawan ay nagpapakita ng cynomolgus macaques.
Pagpapanatili
Ang mga virus ng Hepatitis E ay nagpapakita ng mahinang resistensya sa panlabas na kapaligiran. Ang mga ito ay namamatay kapag pinakuluan; Ang sunud-sunod na pagtunaw at pagyeyelo ay nakakapinsala sa mga virus.
Ang mga HEV ay nananatili nang mahabang panahon sa sariwang tubig at nananatiling mabubuhay sa temperatura na -20C at sa ibaba, sa temperatura na +60Tumatagal sila mula 4 hanggang 12 oras.
Pathogenesis ng hepatitis E
Ang mga pathogen ay pumapasok sa katawan ng tao sa pamamagitan ng kontaminadong tubig, pagkain at sa pamamagitan ng pakikipag-ugnayan sa sambahayan. Ang pangunahing pagpaparami ng mga pathogen ay nangyayari sa bituka mucosa at ang lymphatic system nito, mula sa kung saan sila pumapasok sa dugo at tumira sa atay.Ang pagtitiklop ng HEV ay nangyayari sa mga selula ng apektadong organ, kung saan ang mga pathogen at natural na cytokine ng katawan ng pasyente ay may direktang cytopathic effect. Ang sakit ay nagdudulot ng mga sindrom ng cytolysis, cholestasis at mesenchial-inflammatory syndrome. Sa malubhang anyo ng sakit, ang napakalaking nekrosis ng mga hepatocytes, hemolysis at acute renal failure (fulminant form of hepatitis) ay nabubuo. Ang pagkakasunod-sunod ng proseso ng pathological ay hindi nabanggit;
Ang kaligtasan sa sakit
Pagkatapos ng sakit, ang isang tao ay nagkakaroon ng medyo matatag na kaligtasan sa sakit, ngunit hindi panghabambuhay. Ang mga kaso ng muling impeksyon ay naitala.
kanin. 5. Mga virus ng Hepatitis E (electron microscopy).
Ang proseso ng epidemya ng hepatitis E ay nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw ng mga paglaganap ng pinagmulan ng tubig, na nagaganap sa pagitan ng 7 - 8 taon. Ang mga episodic na kaso ng sakit ay naitala din. Karamihan sa mga kaso ay mga kabataan - 15 - 40 taong gulang, karamihan ay lalaki.
Pagkalat ng sakit
Ang Hepatitis E ay nakarehistro sa lahat ng mga bansa sa mundo, ngunit ang pinakamataas na pagkalat ng sakit ay sinusunod sa mga bansa sa Silangan at Timog Asya, sa mga rehiyon na may mainit na klima at mababang antas ng sanitasyon, kung saan ang pangunahing pinagmumulan ng impeksyon ay kontaminadong tubig. . Ang malalaking paglaganap ng sakit ay naiulat sa India, Nepal, Burma, Libya, Algeria, Republic of Cote d‘Ivoire, Somalia, Nigeria, Jordan, Gambia, Mexico. Sa mga bansang ito, humigit-kumulang 60% ng populasyon ang nahawaan ng mga virus ng hepatitis E Sa Russia, ang mga paglaganap ng hepatitis E ay naitala sa Turkmenistan, Uzbekistan at Kyrgyzstan. Sa panahon ng paglaganap ng sakit, daan-daan at libu-libong tao ang apektado.Ang sakit ay madalas na nakarehistro sa mga refugee, sa mga lugar ng humanitarian disaster at mga operasyong militar.
Pinagmulan ng impeksyon (reservoir ng mga pathogen)
Ang pangunahing reservoir ng impeksiyon ay isang taong may sakit sa prodrome at anicteric period sa panahon ng jaundice, ang pagpapalabas ng mga virus sa panlabas na kapaligiran ay bumababa nang husto. Ang mga taong may anicteric at asymptomatic na anyo ng sakit ay lalong mapanganib.
Ang mga may sakit na hayop na nakakahawa sa tubig at mga produktong pagkain ay nagdudulot ng panganib sa mga tao. Ang pagkain ng hindi sapat na pinainit na karne mula sa mga nahawaang hayop, kabilang ang atay, pati na rin ang hindi wastong pagkaluto ng shellfish ay mapanganib. Ang mga virus ng Hepatitis E ay matatagpuan sa mga baboy, baboy-ramo, daga, ibon, atbp. Sinusuportahan nila ang sirkulasyon ng mga pathogen sa kalikasan.
kanin. 6. Ang larawan ay nagpapakita ng mga hayop na maaaring pagmulan ng impeksyon ng hepatitis E ng tao.
Mga ruta ng paghahatid ng hepatitis E
Ang pangunahing reservoir ng impeksyon ay isang taong may sakit. Ang pangunahing mekanismo ng paghahatid ay fecal-oral.
Mga paraan ng paghahatid ng impeksyon:
Ang mga virus ng Hepatitis E ay naililipat pangunahin sa pamamagitan ng tubig na kontaminado ng dumi ng mga pasyente. Ang paglaganap ng tubig ng sakit ay naitala.
Ang mga virus ay hindi dumarami sa pagkain, ngunit maaari itong mahawahan ng dumi ng isang taong may sakit.
Ang impeksyon ay nakukuha sa pamamagitan ng nahawahan, hindi sapat na pagkaluto ng karne ng mga may sakit na hayop (pangunahin ang atay), at hilaw o hindi wastong pagkaluto ng shellfish.
Ang contact at ruta ng sambahayan ng pagkalat ng impeksyon ay pinaka-karaniwan sa malalaking grupo na may permanenteng paninirahan ng mga taong malapit na nakikipag-ugnayan - mga inpatient na departamento ng mga ospital, mga yunit ng militar.Sa pang-araw-araw na buhay, ang impeksyon ay kumakalat sa pamamagitan ng mga gamit sa bahay at mga laruan ng mga bata.
Ang mga virus ay maaaring makapasok sa katawan ng tao sa pamamagitan ng pagsasalin ng dugo o mga bahagi nito (parenteral route). Ang rutang ito ng paghahatid ng impeksyon ay naitala sa 5% ng mga kaso.
Sa mga bihirang kaso, ang mga kaso ng paghahatid ng mga virus mula sa ina hanggang sa fetus (vertical mechanism) ay naiulat.
Pana-panahon ng sakit
Ang peak incidence ay nangyayari sa mga buwan ng tag-araw, kapag ang pagkonsumo ng tubig ay tumataas at ang kontaminasyon ng tubig sa lupa, ang pinagmumulan ng domestic na supply ng tubig na inumin, ay tumataas nang malaki. Sa mga bansang Asyano, ang peak incidence ay nangyayari sa panahon ng tag-ulan, kapag ang mga bukas na tubig ay nagiging polluted.
Receptive populasyon. Mga grupong nasa panganib
Ang Hepatitis E ay kadalasang naitala sa mga lalaki na may edad 15–40 taon. Ang sakit ay bihirang naiulat sa mga bata at matatandang may sapat na gulang. Ang mga pangkat na kaso ng sakit ay nakarehistro sa mga taong naninirahan sa masikip na kondisyon at mahinang sanitasyon - mga dormitoryo, mga yunit ng militar, at mga sumasailalim sa paggamot sa inpatient.
Kasama sa pangkat ng panganib ang:
Mga manggagawa sa utility.
Mga empleyado ng mga departamento ng inpatient para sa mga bata.
Mga tauhan ng militar na matatagpuan sa battle zone.
kanin. 7. Ang pangkat ng panganib para sa hepatitis E ay kinabibilangan ng mga manggagawa ng mga kumpanya ng pampublikong utility.
Ang incubation (latent) na panahon ng hepatitis E ay may average na 35 araw (saklaw ng 14 hanggang 60 araw). Sa pagtatapos ng panahon ng pagpapapisa ng itlog, ang mga pathogen ng sakit ay lilitaw muna sa dugo, at ilang sandali sa apdo at dumi.
Mga tampok ng klinika
Ang klinikal na kurso ng hepatitis E ay kahawig ng hepatitis A. Ang pagkalasing, pinsala sa atay at paninilaw ng balat ay ang mga pangunahing pagpapakita ng sakit.Sa panahon ng pag-unlad ng mga paglaganap ng epidemya, nabura, ang mga anicteric na anyo ng sakit ay madalas na naitala, lalo na sa mga bata, na lubos na nagpapalubha sa pagsusuri ng sakit. Ang kurso ng mga icteric na anyo ng hepatitis ay karaniwang banayad. Ang simula ng sakit ay maaaring talamak o unti-unti. Sa karamihan ng mga kaso, ang sakit ay nagtatapos sa sarili nitong.
Pre-icteric na panahon
Pagkatapos ng incubation period, ang mga pasyente ay nagkakaroon ng prodromal (pre-icteric) period, na tumatagal ng 3 hanggang 5 araw. Bago ang hitsura ng jaundice (sa kaso ng icteric form ng sakit), ang mga pasyente ay nagkakaroon ng mga sintomas ng pagkalasing (kahinaan, pagkapagod, sakit ng ulo, pananakit ng kalamnan-joint ay bihirang naitala), ang dyspepsia syndrome ay bubuo (kawalan ng gana, pagduduwal, bigat. o pananakit sa kanang hypochondrium, minsan maluwag na dumi ). Ang ilang mga pasyente ay nagkakaroon ng mga sintomas ng catarrh ng upper respiratory tract (variant na tulad ng influenza). Sa latent na variant, walang sintomas ng hepatitis E. Sa pagtatapos ng pre-icteric period, ang ihi ay nagiging madilim na dilaw sa kulay, at ang mga feces ay nagiging kupas.
kanin. 8. Sa pagtatapos ng pre-icteric period, ang ihi ay nagiging madilim na dilaw sa kulay, at ang mga dumi ay nagiging kupas.
Panahon ng jaundice
Kapag lumitaw ang jaundice, ang balat at mauhog na lamad ay nagiging jaundice, dyspepsia, pananakit ng tiyan at mga sintomas ng pagkalasing. Damang-dama ang bahagyang pinalaki na atay. Ang tagal ng icteric period ay 2 - 4 na linggo.
Sa ilang mga kaso, ang pag-unlad ng cholestatic syndrome (cholestatic form ng hepatitis) ay sinusunod, na nauugnay sa isang paglabag sa synthesis o pagtatago ng apdo. Kasabay nito, ang icteric period ay nagpapahaba, ang mga pasyente ay madalas na naaabala ng makati na balat.
Ang antas ng aminotransferases AST at ALT ay tumataas nang husto sa napakataas na halaga at nagpapatuloy sa loob ng 1 - 2 linggo pagkatapos ng pagkawala ng jaundice.
Kurso at kinalabasan ng hepatitis E
Sa karamihan ng mga kaso, ang sakit ay nagtatapos sa sarili nitong sa loob ng 2 hanggang 3 linggo.
Ang kalubhaan ng sakit ay tumataas sa edad. Ang dami ng namamatay para sa hepatitis E ay 1 - 3%, 17 - 20% sa mga buntis na kababaihan. Ang sanhi ng kamatayan ay talamak na pagkabigo sa atay, na bubuo sa isang malubhang (fulminant) na anyo ng sakit.
Ang talamak ng proseso ay sinusunod lamang sa mga taong may immunodeficiency, lalo na sa mga tumatanggap ng immunosuppressive therapy.
kanin. 9. Isang pasyente na may malubhang hepatitis.
Sa 20 - 25% ng mga kaso, ang hepatitis E ay nagiging malala. Ang sakit ay lalong mapanganib para sa mga buntis na kababaihan sa ikatlo at ikaapat na trimester ng pagbubuntis, kung saan ang sakit ay madalas na nangyayari sa isang fulminant form. Ang pag-unlad ng fulminant hepatitis ay sanhi ng nekrosis ng mga selula ng atay (hepatocytes). Ang pagtaas ng hemolysis ay sinamahan ng hemoglobinuria at humahantong sa pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato. Sa 41% ng mga kaso, ang hemorrhagic syndrome ay bubuo, na nangyayari na may matinding pagdurugo ng o ukol sa sikmura at matris. Sa ilang mga kaso, ang talamak na pagkabigo sa atay ay humahantong sa pagbuo ng hepatic encephalopathy sa loob ng ilang oras.
Sa mga malubhang kaso ng sakit, ang kusang pagwawakas ng pagbubuntis (napaaga na kapanganakan at pagkakuha) ay madalas na naitala, pagkatapos nito ang babae ay nagkakaroon ng talamak na pagkabigo sa atay pagkatapos ng 1 hanggang 3 araw. Ang mga napaaga na panganganak at pagkakuha ay sinamahan ng pagkamatay ng fetus at matinding pagdurugo ng matris.Ang mga virus ng Hepatitis E ay tumagos sa inunan patungo sa fetus at nagiging sanhi ng pagkamatay nito. Ang dami ng namamatay sa mga buntis ay 25%; sa ika-40 linggo ng pagbubuntis, ang dami ng namamatay ay umabot sa 70%.
kanin. 10. Ang acute hepatic encephalopathy ay isang matinding komplikasyon ng fulminant hepatitis sa mga buntis na kababaihan.
Ang diagnosis ng hepatitis E ay itinatag batay sa data ng epidemiological, klinikal na larawan at data ng laboratoryo. Upang maisagawa ang pagsusuri sa laboratoryo ng sakit, ginagamit ang serum ng dugo at dumi ng pasyente. Ang mga marker ng hepatitis E ay mga antibodies, antigens at viral RNA.
Mga palatandaan ng epidemiological ng hepatitis E
Samahan ng mga kaso ng sakit sa pagkonsumo ng hindi pinakuluang tubig.
Ang paglitaw ng ilan o higit pang mga kaso ng hepatitis E sa mga rehiyon kung saan ang sakit ay endemic.
Availability ng impormasyon tungkol sa kontaminasyon ng mga supply ng tubig.
Mababang antas ng kalinisan at hindi pagsunod sa mga tuntunin sa personal na kalinisan.
Mga indikasyon tungkol sa mga kaso ng sakit sa kapaligiran ng pasyente.
Mga klinikal na palatandaan ng hepatitis E
Sa kaganapan ng isang epidemya outbreak, ang pamamayani ng anicteric form sa mga may sakit.
Ang sakit ay nakakaapekto sa mga kabataan - 15 - 40 taong gulang.
Pagpaparehistro ng malubhang anyo ng sakit sa mga buntis na kababaihan (III at IV trimester).
Ang pagtuklas ng mga marker ng sakit sa serum ng dugo - IgM at RNA ng hepatitis E virus.
Serological diagnosis
Ang mga serological na pagsusuri para sa pagtuklas ng hepatitis E ay isinasagawa sa lahat ng mga taong na-admit sa isang ospital ng mga nakakahawang sakit na may pinaghihinalaang viral hepatitis. Gamit ang enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), ang mga antibodies sa blood serum ng pasyente sa hepatitis E virus ay tinutukoy: anti-HEVIgM at anti-HEVIgG. Ang IgM antibodies ay nagpapahiwatig ng talamak na impeksiyon.Ang mga antibodies ng IgG ay nagpapahiwatig ng isang nakaraang impeksyon at nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng kaligtasan sa sakit.
Ang mga antibodies ng IgM sa sakit ay nakita mula 11 - 12 araw, ang kanilang mga diagnostic titer ay nananatili sa dugo sa loob ng ilang (1 - 2) buwan.
Lumilitaw ang mga antibodies ng IgG sa serum ng dugo ng pasyente 2-4 na linggo pagkatapos ng pagsisimula ng sakit ay nagpapatuloy sa loob ng 2 taon at pagkatapos ay nagsisimulang bumaba.
Ang mga marker ng viral replication (acute phase of the disease) ay IgM antibodies (anti-HEVIgM) at viral RNA na nakita sa feces o blood serum.
Ang mga marker ng isang nakaraang sakit ay IgG antibodies (anti-HEVIgG).
Ang papel ng PCR sa diagnosis ng hepatitis E
Gamit ang polymerase chain reaction sa feces o blood serum ng isang pasyente, posibleng matukoy ang RNA ng hepatitis E virus sa mga unang yugto ng sakit - mula sa unang araw hanggang sa paglitaw ng jaundice.
Chemistry ng dugo
Hyperbilirubinemia.
Dysproteinemia.
Nadagdagang thymol test.
Pagtaas sa AST at ALT ng 20 - 40 at kahit 100 beses.
Differential diagnosis
Isinasagawa ang differential diagnosis ng hepatitis E kasama ng iba pang viral hepatitis.
kanin. 11. Natutukoy ang mga partikular na IgM at IgG antibodies gamit ang mga reaksyon ng ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay).
Walang partikular na paggamot para sa hepatitis E na binuo. Para sa sakit, ginagamit ang symptomatic therapy.
Dahil sa katotohanan na ang karamihan sa mga kaso ng hepatitis E ay banayad at nakapagpapagaling sa sarili, ang mga pasyente ay karaniwang hindi naospital. Ang mga pasyente na may malubhang sakit, mga buntis at mga babaeng postpartum ay napapailalim sa ospital.
Ang mga pasyente na may malubhang hepatitis E ay ginagamot sa mga intensive care unit. Ang paggamot ay naglalayong pigilan ang pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa atay at pag-unlad ng hepatic encephalopathy.
Ang mga buntis na kababaihan ay binibigyan ng isang tiyak na immunoglobulin. Ang pagwawakas ng pagbubuntis ay hindi inirerekomenda. Sa panahon ng panganganak, kinakailangan na magsikap na mapawi ang sakit at paikliin ang panahon ng panganganak. Ang paglabas ay ginawa pagkatapos ng normalisasyon ng biochemical at klinikal na mga parameter. Pagkatapos ng paglabas, ang babae ay sasailalim sa medikal na pagsusuri. Ang pagsusuri ay isinasagawa pagkatapos ng 1 at 3 buwan.
Ang mga taong nasa panahon ng paggaling (convalescents) ay sinusuri pagkatapos ng 1 at 3 buwan. Kapag ang mga klinikal at biochemical na mga parameter ay na-normalize, ang mga pasyente ay tinanggal mula sa rehistro. Sa patuloy na pagtaas ng AST at ALT, ang mga pasyente ay inireseta ng hepatoprotectors at ursodeoxycholic acid.
kanin. 12. Ang nutrisyon sa pandiyeta ay ang batayan para sa paggamot ng hepatitis.
Ang mga bakuna laban sa hepatitis E ay nilikha, ngunit hindi pa ginagamit sa Russian Federation. Ang unang bakuna ay binuo sa China noong 2011, ngunit hindi pa ito magagamit sa buong mundo. Ang mga bakuna ay binuo ng mga British scientist.
Ang pinaka-epektibong paraan ng paglaban sa impeksyon ay ang pag-iwas sa hepatitis E. Ito ay pangunahing naglalayong:
Magtatag at mapanatili ang mataas na pamantayan ng supply ng tubig, pagtatapon ng wastewater at kaligtasan ng pagkain.
Edukasyon sa kalusugan ng publiko.
Edukasyon at pagsasanay sa kalinisan.
Pagsunod sa mga alituntunin ng personal na kalinisan (paghuhugas ng mga kamay, gulay at prutas na may ligtas na tubig, uminom lamang ng pinakuluang o purified na tubig, huwag gumamit ng tubig mula sa mga bukas na reservoir para sa pag-inom, huwag gumamit ng yelo na gawa sa tubig ng hindi kilalang paghahanda).
Kapag naglalakbay sa mga bansa kung saan ang hepatitis E ay endemic, uminom lamang ng pinakuluang o de-boteng tubig. Kumain lamang ng wastong pinainit na karne, kabilang ang shellfish.
Pagsunod sa sanitary at teknikal na mga tuntunin sa produksyon.
Pagsunod sa sanitary at anti-epidemic na rehimen sa mga organisadong koponan.
kanin. 13. Ang regular na paghuhugas ng kamay at masusing paghuhugas ng mga prutas at gulay na binibili sa palengke o tindahan ay mga mandatoryong hakbang upang maiwasan ang maraming nakakahawang sakit.
