Fournierova gangrena je akutna kirurška patologija polimikrobne etiologije, jedan od oblika brzo napredujućeg nekrotizirajućeg fasciitisa, koji zahvaća spolne organe, perianalnu regiju i perineum. Bolest ima mnogo naziva, ali većina autora u imenovanju patologije pridržava se povijesnog naziva "Fournierova gangrena" - nazvana po francuskom dermatovenereologu J. A. Fournieru, koji je prvi opisao patologiju 1883. godine.
Neposredni uzrok gangrene tkiva skrotuma i perineuma je udruženje visoko virulentne aerobne i anaerobne flore, uz kontaminaciju fascije i interfascijalnih prostora, bolest napreduje munjevito, javlja se nekrozom tkiva kože, potkožnog tkiva i mišićne stijenke.
Mehanizam okidača bolesti je ozljeda i/ili gnojno-upalni proces anogenitalnog područja. Infekcija najčešće prodire iz debelog crijeva, urogenitalnih organa, kože i potkožnog tkiva vanjskog spolovila. Do 80% svih slučajeva Fournierove gangrene uzrokovano je perianalnim apscesom.
Predisponirajući čimbenici su anatomske značajke strukture i prokrvljenosti perineuma i vanjskih genitalija, kao i niz bolesti, od kojih su dijabetes melitus, kronični alkoholizam i kronično zatajenje bubrega primarni.
Glavno obilježje kliničke slike Fournierove gangrene je nagli, bez vidljivog razloga, početak i brzo napredovanje bolesti. Ako se mjere liječenja odgode, uništavanje genitalnih organa događa se doslovno za 1-2 dana. Smrtnost se kreće od 30 do 100% i ovisi o zahvaćenom području.
Riža. 1. Fotografija prikazuje Fournierovu gangrenu.
Uzroci bolesti
Glavni uzrok Fournierove gangrene je udruženje visoko virulentne aerobne i anaerobne flore, koja se obično sastoji od 4 - 5 tipova (najviše 9). Najčešći od aerobnih mikroorganizama (najčešći) su Escherichia coli (50% ili više svih slučajeva), Klebsiella pneumonia i Staphylococcus aureus, uključujući njegove sojeve rezistentne na meticilin, anaerobnih mikroorganizama - Bacteroides.
Riža. 2. Fournierova gangrena u starijeg bolesnika.
Predisponirajući čimbenici
Nastanku Fournierove gangrene pridonosi niz predisponirajućih čimbenika koji se dijele na opće i lokalne.
Lokalni predisponirajući čimbenici
Od lokalnih predisponirajućih čimbenika od posebne su važnosti neke značajke anatomske strukture vanjskih genitalija i perineuma, uključujući njihovu opskrbu krvlju.
Lako prodiranje patogene mikroflore olakšavaju tanka koža skrotuma i njezina povećana vlažnost, opušteno i nerazvijeno potkožno masno tkivo.
Brzo širenje infekcije olakšava blizina uretre i analnog kanala.
Razvijena venska mreža stvara uvjete za usporavanje protoka krvi, što doprinosi razvoju tromboze i limfostaze. Začepljenje krvnih žila dovodi do poremećaja cirkulacije krvi, a njezin potpuni nedostatak dovodi do nekroze tkiva.
Opći predisponirajući čimbenici
Od općih predisponirajućih čimbenika glavnu ulogu u razvoju Fournierove gangrene imaju bolesti i ozljede. Vodeće bolesti su dijabetes melitus (od 45 do 78% slučajeva), kronični alkoholizam (od 34 do 56% slučajeva) i kronično zatajenje bubrega (od 23 do 45% slučajeva).
Na razvoj gangrene izravno i neizravno utječu rak, terapija zračenjem, liječenje kortikosteroidima, pretilost, pušenje, ovisnost o drogama, pothranjenost, koronarna bolest srca, kronična opstruktivna bolest pluća, arterijska hipertenzija, ciroza jetre, ateroskleroza krvnih žila donjih ekstremiteta. , sistemski eritematozni lupus, Crohnova bolest, nositeljstvo virusa hepatitisa C i HIV-a, loša genitalna higijena. U pozadini ovih bolesti i stanja razvija se depresija općeg i lokalnog antibakterijskog imuniteta.
Mehanička trauma igra važnu ulogu u razvoju Fournierove gangrene. Ulazne točke infekcije su ugrizi, štipanja, rane, povrede integriteta kože uslijed dermatoloških bolesti, operacija i manipulacija.
Skupine uzroka koji dovode do razvoja Fournierove gangrene
Trenutno se najviše pažnje posvećuje sljedećim skupinama uzroka gangrene:
Bolesti i ozljede anorektalnog područja (oko 48%).To prvenstveno uključuje apsces (najčešće), fisure i perforacije debelog crijeva. Infekcija Fournierovom gangrenom anorektalne regije može se pojaviti tijekom sigmoidoskopije, rektalne biopsije, fibrokolonoskopije i hemoroidektomije prema Milligan Morganu.
Bolesti i ozljede genitourinarnih organa (oko 40%). To prvenstveno uključuje gnojno-upalne bolesti uretre, prostate i skrotalnih organa (više od 50% slučajeva). Infekcija s Fournierovom gangrenom genitourinarnih organa može prodrijeti tijekom TURP-a prostate, traumatske kateterizacije, vazektomije, biopsije prostate, penilne proteze i plastične operacije membrane testisa.
Bolesti i oštećenja kože i potkožnog tkivavanjske genitalije, perineum i perianalno područje (oko 25% svih slučajeva). Infekcija Fournierovom gangrenom kože i potkožnog tkiva može prodrijeti kroz kirurške (posljedice kirurških intervencija) i neoperativne (vojne, kućne, sportske) ozljede.
Riža. 3. Fournierova gangrena u starijeg čovjeka koji boluje od dijabetes melitusa i kroničnog alkoholnog oštećenja jetre.
U patogenezi Fournierove gangrene postoje 4 glavna međusobno povezana čimbenika:
Mehanizam okidača je gnojno-upalna bolest i/ili ozljeda anogenitalnog područja.
Smanjena imunološka reaktivnost tijela.
Sinergistička i simbiozna interakcija između visoko virulentne aerobne i anaerobne flore. Neki od njih promiču stvaranje tromba, drugi - prodiranje u dubinu tkiva i fascije.
Patogeni histološki znak Fournierove gangrene je vaskularna tromboza.U zahvaćenim tkivima nastaju akutni poremećaji cirkulacije, praćeni razvojem gangrene svih slojeva kože, potkožnog tkiva, površinske i duboke fascije.
Riža. 4. Fotografija prikazuje Fournierovu gangrenu.
Glavni klinički kriteriji za Fournierovu gangrenu su:
iznenadni, bez vidljivog razloga, početak bolesti,
brzi progresivni tok.
Oko 90% slučajeva bolesti javlja se u skrotumu, penisu i perineumu. Rijetko je zahvaćen trbušni zid, češće u žena. Vrlo je rijetko da su testisi, penis i corpus spongiosum uretre uključeni u patološki proces, što je povezano s odvojenom opskrbom krvlju ovih organa.
Fournierova gangrena u svom razvoju prolazi kroz 4 uzastopne faze:
Prodromalni stadij (prosječno traje od 1 do 2 dana (varijacije od 1 do 12 dana).
Rani stadij (traje od 10-12 sati do 4-5 dana).
Kasna faza (traje od 12-14 sati do 4-12 dana).
Stadij reparacije (traje 12 – 14 dana).
Kliničke manifestacije Fournierove gangrene dijele se na lokalne (specifične i nespecifične) i opće. Najtipičniji lokalni klinički znakovi su:
Oticanje vanjskih genitalija (promatrano u prosjeku u 93% slučajeva).
Bolovi u vanjskim genitalijama, rektumu i perineumu (87%).
Eritem (crvenilo) vanjskih genitalija i perineuma (76%).
Od općih kliničkih znakova najkarakterističniji su:
Nekroza mekih tkiva skrotuma, penisa i perineuma (46%).
Subkutani crepitus (45%).
Dezintegracija i odbacivanje područja nekroze s popratnim smrdljivim mirisom (44%).
Fournierova gangrena ima nekoliko varijanti tijeka:
Akutni početak bolesti i brzi progresivni tijek s naknadnim razvojem infektivno-toksičnog šoka.
Subakutni početak bolesti i sporo progresivni tijek (40% slučajeva). U uznapredovalom stadiju bolest poprima munjevit septički karakter. Ova varijanta tečaja tipična je za bolesnike s dijabetes melitusom i pretilošću.
Rastaljena struja. Bolest počinje simptomima sepse i napreduje munjevitom brzinom. Lokalni simptomi nisu izraženi. Ishod je obično fatalan. Izuzetno je rijetka.
Riža. 5. Fotografija prikazuje Fournierovu gangrenu kod starijeg muškarca.
Fournierova gangrena u svom razvoju prolazi kroz 4 uzastopne faze:
Znakovi i simptomi bolesti u prodromalnom stadiju
Gotovo je nemoguće dijagnosticirati Fournierovu gangrenu u prodromskom stadiju. Pacijenti prijavljuju nelagodu, groznicu i slabost. Svoje stanje povezuju s bolestima kao što su adenom prostate, hemoroidi, hematom ili skrotalni čir i ne žure se potražiti liječničku pomoć. Trajanje prodromalnog stadija je 1-12 dana.
Znakovi i simptomi bolesti u ranim fazama
Rani ili predgangrenozni stadij Fournierove gangrene razvija se brzo i traje od prvih 10-12 sati do 4-5 dana. Ovo razdoblje karakterizira prevlast aerobne flore u lezijama.
U početku je zahvaćena površinska fascija skrotuma i perineuma. Upala je karakterizirana difuznim nekrotizirajućim fasciitisom, brzinom od 2-3 cm/sat, patološki proces se širi duž fascijalnih ovojnica na susjedna područja - bedra, prednju trbušnu stijenku i stražnjicu. Javljaju se otok i eritem skrotuma i penisa.Nešto kasnije javlja se intenzivna bol u području ulaznih vrata. Nekroza se širi iz dubine tkiva prema van. Kasnije (u kasnoj fazi) nastaju nekrotizirajući celulitis i dermatitis.
Sindrom boli je izražen. Njegov intenzitet je nerazmjeran zahvaćenom području i ne kontrolira ga konvencionalni analgetici. Bol se proteže izvan anogenitalne zone.
Otok se brzo povećava. Penis i skrotum značajno se povećavaju. Otok doseže najveću veličinu 2-3 dana bolesti.
Tijekom prvih 12-14 sati koža vanjskih genitalija postaje brončana. U polovici slučajeva, koža skrotuma dobiva "drvenastu" gustoću s istom učestalošću, na koži se stvaraju bule (mjehurići), koji brzo nekroziraju i pucaju, oslobađajući sekret serozno-hemoragične prirode; neugodan miris.
Fournierovu gangrenu u ranim fazama treba razlikovati od niza kožnih, veneroloških, kirurških i zaraznih bolesti. Pouzdani diferencijalno dijagnostički znakovi su:
Jaka bol s intenzitetom nerazmjernim zahvaćenom području, koja se ne ublažava konvencionalnim analgeticima.
Brzi, unatoč liječenju, progresivni tijek s naknadnim razvojem infektivno-toksičnog šoka.
Riža. 6. Edem, eritem i zona nekroze u nastajanju (označena strelicom) s Fournierovom gangrenom.
Znakovi i simptomi uznapredovale bolesti
Kasni stadij Fournierove gangrene razvija se brzo i traje od preko 12-14 sati do 4-12 dana.Ovo razdoblje karakterizira prevlast anaerobne flore u lezijama, koja je karakterizirana intenzivnim stvaranjem plina, što se očituje simptomima crepitusa. Razvija se potkožni emfizem.
Stanje bolesnika se progresivno pogoršava, simptomi sepse se javljaju i pojačavaju, čak i unatoč intenzivnoj antibiotskoj terapiji. Pacijenti su zabrinuti zbog glavobolje, visoke tjelesne temperature, ponovljene česte zimice, nedostatka zraka i lupanja srca. Brzo se razvija infektivno-toksični šok.
Na razvoj nekroze ukazuje pojava tamnoplavih ili crnih mrlja na koži skrotuma ili penisa. Vidljiva područja nekroze znatno su manja od područja nekroze fascije i potkožnog masnog tkiva (fenomen “ledene sante”). Subkutani emfizem i nekroza su apsolutne indikacije za kiruršku intervenciju - reviziju zahvaćenih područja i sanitarnu nekrektomiju.
Zbog uništavanja živčanih završetaka, intenzitet sindroma boli se smanjuje.
Otok skrotuma i penisa u nekim slučajevima uzrokuje poteškoće s mokrenjem, pa čak i akutnu retenciju mokraće.
Otok i stvaranje plinova u zatvorenom tkivnom prostoru pogoršavaju već oslabljenu cirkulaciju krvi, što pridonosi progresiji gnojno-nekrotičnih procesa. Dolazi do sekundarne infekcije. Patološki proces uključuje tkiva perineuma, unutarnje strane bedara i zdjeličnih organa.
Sedmog-osmog dana bolesti pojavljuje se linija razgraničenja oko područja nekroze. Započinje proces odbacivanja mrtvih područja skrotuma, što je popraćeno stvaranjem velike količine prljavo sive boje sa smrdljivim mirisom gnojnog iscjetka i mjehurića plina.10-12 dana završava proces odbijanja. Ispostavilo se da su testisi goli, jarko crvene boje i izgledaju kao da vise na spermatoznoj vrpci. Testisi i sjemene vrpce, kao rezultat odvojene opskrbe krvlju, ostaju nezahvaćeni patološkim procesom.
Riža. 7 i 8. Uznapredovali stadij Fournierove gangrene. Izgled genitalija Na slici lijevo je nekroza penisa, desno skrotum.
Reparativni stadij
Ako je ishod Fournierove gangrene povoljan, reparativni stadij počinje 12-14 dana bolesti: nestaju zimica i bolovi, normaliziraju se tjelesna temperatura i parametri krvi. Tkiva se regeneriraju i razvija se granulacijsko tkivo. S dubokim oštećenjima nastaju ožiljci, što dovodi do deformacije genitalija. Trajanje faze popravka varira i ovisi o nizu čimbenika, općenito u rasponu od 2-3 tjedna do nekoliko mjeseci. 30% pacijenata zahtijeva stalnu njegu nakon otpusta iz bolnice, 50% zahtijeva rekonstruktivnu plastičnu kirurgiju.
Kod nepovoljnog ishoda Fournierove gangrene, koja se javlja puno češće, dolazi do progresivnog pogoršanja stanja bolesnika od samog početka bolesti. Razvija se toksična encefalopatija, oligurija i sepsa.
Zbog nepravovremenog otkrivanja i brzog širenja bolesti, Fournierova gangrena razvija tako ozbiljnu komplikaciju kao što je sepsa, djelomični ili potpuni gubitak genitalija.
Proces adhezivnog ožiljka dovodi do poremećaja erektilne funkcije i neplodnosti, limfne drenaže, oticanja spolnih organa i kroničnog bolnog sindroma.
Ako se dijagnoza odgodi, postoji visok rizik od smrti. Bez liječenja, stopa smrtnosti doseže 100%. Uzrok smrti bolesnika je sepsa, zatajenje više organa, koagulopatija, dijabetička ketoacidoza, akutno zatajenje bubrega.
Dijagnoza Fournierove gangrene temelji se prvenstveno na kliničkim podacima. Dijagnoza se potvrđuje pregledom dijela zahvaćenog tkiva uklonjenog tijekom operacije (incizijska biopsija).
Obavezan postupak je provođenje mikrobiološke analize. Identifikacija mikroflore neophodna je za provođenje adekvatne antibiotske terapije.
Radi otkrivanja područja nekroze provodi se rendgenski pregled.
Ultrazvuk vam omogućuje da vidite nakupljanje plinova u mekim tkivima, koji se pojavljuju čak i prije nego što se pojave znakovi nekrotizacije, a dodaci s Fournierovom gangrenom ostaju netaknuti.
U općoj analizi krvi za bolest utvrđuje se veliki broj leukocita (više od 14 x 109/ml), u biokemijskim – kreatinin (više od 150 mmol/l).
Provodi se ispitivanje profila koagulacije kako bi se identificirala koagulopatija koja se razvija u pozadini sepse.
Riža. 9 i 10. Na fotografiji lijevo je ultrazvučna slika Fournierove gangrene. Strelice označavaju nakupine plinova u mekim tkivima, koje se pojavljuju i prije pojave znakova nekroze. Slika desno prikazuje CT snimku bolesti. Strelice označavaju područja nekroze.
Fournierovu gangrenu treba razlikovati od sifilisa i šankra (u ranim stadijima), gangrenoznog balanitisa kod dijabetes melitusa, gangrenoznog dijabetičkog vulvitisa, nekih ulcerativnih i gangrenoznih oblika ingvinalne limfogranulomatoze, akutnih ulkusa vulve, skrotalne flegmone, paraproktitisa, erizipela itd.
Riža. 11. Prikaz zahvaćenog tkiva pod mikroskopom u Fournierovoj gangreni (povećanje 1000 puta).
Ako se otkrije Fournierova gangrena, pacijenti se izoliraju u odjelu intenzivne njege kirurškog odjela. Osiguravanje maksimalne sterilnosti neophodno je kako bi se spriječila infekcija otvorene rane bolničkim vrstama infekcija. U nekim slučajevima pacijenti se smještaju u jedinicu intenzivne njege.
Tri su glavna smjera u liječenju bolesti: detoksikacija, antibiotska terapija i hitna operacija. Tijekom razdoblja oporavka može biti potrebna rekonstruktivna operacija.
Agresivna reanimacija
U bolesnika sa sustavnom toksičnošću potrebna je agresivna reanimacija kako bi se uspostavila normalna funkcija organa dok se čeka na operaciju. Ako postoje znakovi dehidracije ili šoka, u svrhu detoksikacije se daju otopine kristalida, u nekim slučajevima može biti potrebna hemodijaliza u slučaju zatajenja bubrega.
Kirurški debridman
Kada se koristi rana kirurška intervencija, stopa smrtnosti je značajno smanjena. Kirurški debridman se izvodi kako bi se optimalno uklonilo nekrotično tkivo. Ova vrsta operacije se često ponavlja.Povremeno, kirurzi moraju izvesti epicistostomu ili kolostomiju. Rjeđe se izvode orhiektomija i penektomija.
Riža. 12 i 13. Na fotografiji se vidi opsežna nekroza prednjeg trbušnog zida, vanjskog spolovila, stražnjice i perineuma. Stanje nakon agresivnog kirurškog liječenja
Rekonstruktivne operacije
Rekonstruktivne operacije izvode se nakon formiranja granulacijskih tkiva. Kod obnove genitalnih organa potreban je niz plastičnih operacija, što ovisi o opsegu gangrenoznih lezija genitalnog tkiva.
Za opsežne kožne defekte, dermotenzija se izvodi pomoću ekspandera tkiva.
Riža. 14. Fotografija prikazuje stanje pacijenta nakon niza rekonstruktivnih operacija. Rana se zatvara kožnim režnjem.
Antibiotska terapija
Na kraju operacije pacijentima se propisuju antibiotici širokog spektra. Najprije empirijski, a potom i na temelju rezultata mikrobioloških istraživanja. Prije dobivanja rezultata analize osjetljivosti mikroflore na antibiotike, propisuju se tikarcilin, karbapenemi, amoksicilin, cefalosporini III i IV generacije i metronidazol. Ako su prisutne ozljede mekog tkiva, propisuju se lijekovi protiv tetanusa.
Liječenje popratnih patologija
Pri liječenju Fournierove gangrene moraju se kontrolirati prateći komorbiditeti kao što su alkoholizam, dijabetes melitus i kronično zatajenje bubrega. Često se nalaze u bolesnika, potencijalno su opasni za razvoj bolesti i kompliciraju njezin tijek.
Fizioterapija
U kompleksnom liječenju Fournierove bolesti posebno mjesto zauzima hiperbarična oksigenacija (HBO), čija primjena dovodi do povećanja učinkovitosti liječenja povećanjem prodiranja antibiotika u zahvaćena tkiva, smanjenjem otekline zbog vazokonstrikciju, potičući sintezu fibroblasta i stvaranje granulacija.
Odabrani trenuci kirurškog liječenja Fournierove gangrene na fotografijama
Riža. 15, 16 i 17. Na fotografiji lijevo je Fournierova gangrena spolnih organa. Crna strelica označava izloženost testisa zbog nekrotičnog gubitka kože. Na slici u sredini je ista rana nakon 3 kirurška debridmana. Slika desno prikazuje istu ranu nakon 2 tjedna njege i antibiotske terapije.
Riža. 18, 19 i 20. Fotografija prikazuje faze rekonstruktivne kirurgije za Fournierovu gangrenu.
Riža. 21. Stanje bolesnika nakon rekonstruktivne operacije. Uklanjanje Fournierove gangrene.
