Aspergiloza je teška gljivična bolest uzrokovana različitim vrstama plijesni iz roda Aspergillus. Gljive žive posvuda. Gljiva Aspergillus pripada rodu viših aerobnih gljiva. Danas postoji oko 200 vrsta ovih gljiva.Rasprostranjene su na svim kontinentima, u svim zemljama svijeta. Gljive iz roda Aspergillus uzrokuju teške bolesti kod ljudi (mikoze), ali u isto vrijeme mnoge od njih imaju vrlo značajan praktični značaj i uspješno se koriste u industriji zbog svoje sposobnosti proizvodnje niza tvari i enzima. Aspergillus su nekoliko stoljeća pažljivo proučavali fiziolozi, biokemičari i genetičari.
Aspergillus raste kao plijesan na površini mnogih podloga. Oni koriste organske tvari za održavanje svog života.
Zašto je Aspergillus opasan?
Do infekcije dolazi udisanjem konidija (spora) uzročnika. Aspergilozi se ne prenose s osobe na osobu djelatnici određenih specijalnosti, osobe s oslabljenim imunološkim sustavom, osobe s dijabetesom, osobe koje su podvrgnute transplantaciji, dugotrajnoj primjeni citostatika, steroidnih hormona, antibiotika te osobe koje su podvrgnute zračenju. bolest.
Gljivice prodiru u krvne žile, što dovodi do razvoja krvnih ugrušaka i infarkta okolnih tkiva, ili se razvijaju u šupljinama (paranazalni sinusi, plućne šupljine i bronhiektazije). Lokalno, Aspergillus zahvaća nos i paranazalne sinuse, vanjski zvukovod, oči, kožu i nokte. Tijekom diseminacije (širenja gljivica putem krvi) zahvaćeni su srce, središnji živčani sustav, gastrointestinalni trakt, jetra, slezena, bubrezi, kosti, limfni čvorovi i jetra. U osoba s IgE posredovanom atopijom (preosjetljivost tipa I) na spore gljivica, oboljelih od plućnih bolesti poput cistične fibroze i bronhalne astme, razvija se alergijska bronhopulmonalna aspergiloza.
Riža. 1, 2 i 3. S lijeva na desno: fotografija Aspergillus.Kolonije gljivica Aspergillus (A. Fumigatus, A. flavus i A. niger) glavne su vrste plijesni Aspergillus patogene za ljude.
Gljivica Aspergillus uzrokuje bolest (mikozu) aspergilozu kod ljudi, ptica i životinja. Glavne vrste patogene za ljude su A. fumigatus i A. niger, ostale vrste - A. flavus, A. nidulans, A. terreus i A. clavatus su rjeđe. Ove vrste Aspergillus rastu na normalnoj tjelesnoj temperaturi, što nije uočeno kod svih drugih vrsta.
Aspergillus niger (crni aspergillus)
Aspergillus nigra je također poznat kao crna plijesan. Glavno stanište ove vrste gljivica su vlažna mjesta - zemlja, knjige, ovlaživači zraka, klima uređaji, fuge na pločicama, perilice rublja itd. Gljive uzrokuju bolesti sadnica pamuka, kikirikija i sirka u Sudanu i Indiji. Plijesniva hrana koja sadrži aspergillus nigra otrovna je za životinje. Crni aspergillus najčešće zahvaća dišne putove, rjeđe srce i središnji živčani sustav, uzročnik je otomikoze, aspergilusa (infestacija gljivičnim kolonijama u plućnoj šupljini) i gljivica (infestacija gljivicama u sinusima).
Aspergillus fumigatus
Gljivice rastu u tlu, gnoju, kompostu, stočnoj hrani i napadaju žitarice, vunu i pamuk. Aspergillus fumigatus uzročnik je teških mikoza kod ljudi i životinja. Gljive utječu na mnoge unutarnje organe, uključujući dišni sustav, uzrokujući razvoj bronhopulmonalne alergijske aspergiloze. Aspergillus fumigatus proizvodi toksin.
Aspergillus flavus
Gljive vrste Aspergillus flavus inficiraju biljke, kukce, životinje i ljude. Od njih pate sadnice pamuka. Gljive ove vrste uzrokuju paralizu pčela i bolesti svilenih buba.Kod ljudi Aspergillus flavus često zahvaća pluća i razne unutarnje organe te je uzročnik otomikoze. Gljive izlučuju aflatoksin koji se nakuplja u kikirikiju, sjemenkama lana i pamuka, ribi i jetri, a kada se konzumiraju, razvijaju se teška trovanja kod ljudi i životinja. Istraživači su utvrdili da on (toksin) ima kancerogeni učinak.
Aspergillus je široko rasprostranjen u prirodi. Saudijska Arabija i Sudan smatraju se regijama s najvišim razinama spora u okolišu. Infekcija gljivicama nastaje udisanjem njihovih spora, ponekad uzročnici uđu u ljudsko tijelo s hranom, ponekad kroz oštećenu kožu. Aspergillus su aerobi. Za procese sinteze energije potreban im je pristup slobodnom molekularnom kisiku. Gljive iz roda Aspergillus su saprofiti. Oni koriste isključivo organske tvari za osiguravanje svoje vitalne funkcije. Dobro rastu u vlažnim sredinama (močvarna područja i gornji humus) iu zatvorenim prostorima.
Tipično, Aspergillus raste kao plijesan na površini mnogih supstrata: unutar i na površini trulog drveća, gornjih slojeva stajskog gnoja, biljaka (trava, sijeno), na površini trulog povrća, raznih krmiva, grožđa, kikirikija, pekmeza , orasi, mljeveni crni papar, čaj, itd. pakiranja. Posebno ih je mnogo na proizvodima koji sadrže škrobne tvari (krumpir, žitarice, brašno, kruh). Neke vrste Aspergillus proizvode aflatoksin koji uzrokuje ozbiljno trovanje.
Gljivice mogu rasti u sredinama osiromašenim hranjivim tvarima.Tako A. niger (crni Aspergillus) dobro uspijeva na zidovima vlažnih prostorija.
Gljive se nalaze u prašini prostorija u kojima se prerađuju kože i vuna, konoplja i konoplja. Napadaju sjemenke i vlakna pamuka te kožu.
Izvori gljivica su tuševi i ventilacijski sustavi, klima uređaji, ovlaživači zraka, knjige, cipele, jastuci, zemlja sobnih biljaka, građevinski materijali i tekstil.
Ptice i domaće životinje mogu postati izvori Aspergillus. Od aspergiloze obolijevaju krave, psi, mačke, ovce, konji, zečevi, pčele, golubovi, kokoši, guske i purani.
Aspergiloza se najčešće javlja kod mlinara, čuvara golubova, poljoprivrednih radnika te radnika u tkanju i predionici papira. Osobe s oslabljenim imunološkim sustavom, bolesnici sa šećernom bolešću i oni koji su bili podvrgnuti transplantaciji, kao i osobe s IgE posredovanom atopijom (tip I preosjetljivosti) na spore gljivica osjetljive su na bolest.
Riža. 5 i 6. A. niger (crni Aspergillus) dobro raste na zidovima vlažnih prostorija.
Riža. 7 i 8. Aspergillus dobro raste na podlogama bogatim hranjivim tvarima.
Gljiva Aspergillus pripada rodu viših plijesni Aspergillus, razredu Ascomycetes, obitelji Aspergillaceae. Rod Aspergillus uključuje nekoliko stotina vrsta koje se razlikuju po građi konidija.
Priča
Gljivu Aspergillus prvi je katalogizirao talijanski biolog i svećenik Pier Antonio Micheli 1729. godine. Ime Aspergillum ovom je rodu gljiva dano zbog sličnosti s oblikom škropila za svetu vodu - aspergillus.Gljive stalno proučavaju fiziolozi, biokemičari i genetičari, jer ne samo da štete ljudima i životinjama, već imaju i vrlo značajan praktični značaj. Uspješno se koriste u industriji zbog svoje sposobnosti proizvodnje niza tvari i enzima korisnih za ljude.
Građa Aspergillus
Vegetativno tijelo gljivice aspergillus (micelij) predstavljeno je micelijem. Snažan je, vrlo razgranat, čvrsto vezan za podlogu, širok 4 - 6 mikrona. U nekim slučajevima razvija se obilan zračni micelij (sklerocij). Ponekad je bezbojan, ponekad jarke boje.
Micelij se sastoji od razgranatih hifa s pregradama. Hife (mreža) su veličine od 7 do 10 mikrona. Njihova glavna funkcija je apsorpcija hranjivih tvari.
Konidiofori se protežu prema gore od potpornih stanica micelija kod različitih vrsta gljiva imaju različite veličine, mogu imati pregrade, a ponekad se i granaju. Kod većine gljiva iz roda Aspergillus konidiofori su bezbojni. Kod A.nidulans i A. ochraceus one su smeđe ili žućkaste boje, glatke ili bodljikave.
Na vrhu konidiofora bubri mjehurić okruglog ili izduženog oblika.
Sterigmate i zastavice (phialides) nalaze se radijalno od mjehura. Iz njihovog uskog vrata izlaze jedna za drugom lančano poredane jednostanične konidije (egzospore). Svaka vrsta Aspergillus ima samo za sebe jedinstvenu konidijalnu strukturu, na temelju koje se temelji interspecifična diferencijacija gljiva. Bojenje konidija odvija se postupno, počevši od fialida. Zrele konidije su intenzivnije obojene. Konidije u svojoj masi kolonijama plijesni daju određenu boju - crnu, zelenu, žutu ili sivkastu.Pod mikroskopom možete vidjeti da vrh konidiofora s konidijama izgleda kao kanta za zalijevanje iz čijih rupa teku mlazovi vode. Otuda drugi ruski naziv za gljivu - "leichny" gljiva ili "čupava glava".
Spore Aspergillus su veličine od 2 do 3,5 mikrona. U ljudsko tijelo ulaze dišnim putovima, s hranom ili zahvaćaju oštećenu kožu. Klijanje spora događa se na temperaturi od 35 °C.
Riža. 12. Na fotografiji je Aspergillus. Pod mikroskopom su jasno vidljive niti micelija i plodni organi – konidiofori, njihova karakteristična oteklina (mjehur) i konidije (spore) gljiva.
Razmnožavanje Aspergillus
Kako sazrijevaju, konidije otpadaju i prenose se na nova mjesta, gdje, uz povoljne uvjete, klijaju i stvaraju micelij. Ovaj način razmnožavanja naziva se nespolnim i karakterističan je za većinu vrsta Aspergillus. Neke vrste gljiva ove vrste (A. fumigatus, A. flavus, A. lentulus i A. terreus) razvijaju se spolno (sporacija). U kolonijama takvih gljiva golim okom vidljive su male kuglice (aksospore), često žute boje. To su kleistoteciji (plodna tijela).
Riža. 13 i 14. Fotografija aspergila: plodna tijela (slika lijevo), oslobađanje aksospora (slika desno).
Uzgoj Aspergillus
Aspergillus dobro raste u različitim hranjivim medijima. Na Sabouraudovoj podlozi (Sabouraudov agar) stvaraju pahuljaste kolonije, plosnate, u početku bijele, a zatim različite vrste aspergila dobivaju svoju specifičnu boju, što je povezano sa sporulacijom i metabolitima gljive.
Riža. 15 i 16. Aspergillus kolonije. A.niger (Aspergillus black) su smeđe, čokoladne ili crne boje.
Riža. 17 i 18. Na fotografiji crni Aspergillus (A. Niger). Plodni organi.
Riža. 19 i 20. Na fotografiji su aspergillus (A. Fumigatus). Kolonije su okrugli, vunasti, bijeli zračni micelij. Konidije daju kolonijama nježno plavkastu boju.
Riža. 21. Na fotografiji je Asprgillus (A. fumigatus). Lanci konidija na konidioforu tvore gust stup.
Riža. 22 i 23. Na fotografiji su aspergillus (A. flavus-oryzae). Kolonije su žućkastozelene boje. Konidiofori na oteklini kod nekih vrsta nose samo filijade ili profilade.
Otpornost na Aspergillus
Predstavnici roda Aspergillus rastu svugdje gdje postoji visoka osmotska koncentracija šećera, soli i dr. Formaldehid i karbolna kiselina koriste se kao dezinficijensi.
U mnogim zemljama svijeta posljednjih godina došlo je do porasta mikoza unutarnjih organa, posebice bronhopulmonalne aspergiloze. Najčešći uzročnik kod ljudi je Aspergillus fumigatus. Aspergillus aktivno uništava tkiva ljudskog tijela, životinja i ptica, kao i različite materijale i supstrate vanjskog okoliša. U ljudski organizam dospijevaju najčešće inhalacijskim putem, rjeđe hranom. Gljivice mogu inficirati kožu na mjestima opeklina, kirurških zahvata i ozljeda. Simptomi bolesti ovise o stupnju oštećenja pojedinog organa. Spore Aspergillus sadrže alergene, što uzrokuje razvoj alergijskog oblika bolesti. Otrovi gljiva uzrokuju teška trovanja - mikotoksikoze. Alergijske i toksične komponente mogu se kombinirati.Bolest ima različite oblike manifestacije, što je povezano sa stanjem imunološkog statusa pacijenta. U osoba s normalnim imunitetom, bolest može biti asimptomatska u obliku nositelja. U oslabljenih osoba bolest je teška s izraženim simptomima. Najčešće se bilježi plućna aspergiloza, rjeđe aspergillus kolonizira ušni kanal, nosnu sluznicu i paranazalne sinuse. Diseminirani oblici mikoze promatraju se u 30% slučajeva, lezije kože - u 5% pacijenata. Postoje lokalni, diseminirani i septični oblici bolesti.
Neinvazivna aspergiloza
Neinvazivna aspergiloza očituje se razvojem aspergiloma u plućnim šupljinama (šupljine, apscesi, bronhiektazije), paranazalnim sinusima ili pojavom alergijskih reakcija. S aspergilomom u plućnim šupljinama, gljivice se množe u raspadajućem mrtvom tkivu i ne klijaju zidove šupljina. Masa micelija je kuglasta tvorevina.
U osoba s atopijom posredovanom IgE (preosjetljivost tipa I) na spore gljivica razvija se alergijska bronhopulmonalna aspergiloza, često u bolesnika s bronhalnom astmom i cističnom fibrozom. Hife gljivice rastu u bronhima. Sluzni čepovi nastali tijekom bolesti dovode do stvaranja velikih područja bronhiektazija. Plućno tkivo nije zahvaćeno patološkim procesom. Simptomi bolesti su blagi.
Invazivna aspergiloza
Invazivna (invazija - uvod, invazija) aspergiloza razvija se uz duboku supresiju imunološkog sustava pacijenta. Ovisno o stupnju pada imuniteta, bolest je akutna, subakutna ili kronična.
Među svim oblicima invazivne aspergiloze, 90% lezija javlja se u plućima. U tom slučaju hife gljive urastaju u stijenku bronha, plućno tkivo i krvne žile, stvarajući žarišta nekrotične upale - nekrotične pneumonije, mikotične apscese i kronične granulome, komplicirane krvarenjem i pneumotoraksom. Simptomi su izraženi.
U 30% bolesnika gljivice prodiru u vaskularno korito, uzrokujući emboliju krvnih žila kože, mezenterija, srca, bubrega, jetre, endokarda, štitnjače i drugih organa, gdje nastaju specifični granulomi skloni stvaranju apscesa. Okluzija cerebralnih žila često rezultira cerebralnim infarktom. Oštećenje središnjeg živčanog sustava u 50 - 90% slučajeva završava smrću bolesnika.
Riža. 24. Micelij i plodni organi gljive Aspergillus pod mikroskopom.
Plućna aspergiloza je skupni koncept. Koristi se za označavanje niza bolesti uzrokovanih gljivicama iz roda Aspergillus. Plućna aspergiloza javlja se prvenstveno kod osoba s imunodeficijencijom ili plućnom bolešću. Posljednjih godina bilježi se porast ove bolesti, kao i proširenje spektra metoda liječenja. Kasna dijagnoza plućne aspergiloze u nekim slučajevima dovodi do smrti bolesnika. Postoje tri oblika plućne aspergiloze:
Neinvazivna (aspergiloma i alergijska bronhopulmonalna aspergiloza).
Invazivni (akutni i kronični, primarni i sekundarni). Postoje mikotični (gljivični) bronhitis, pleuritis i upala pluća.
Postoje kombinirani oblici bolesti. Imunokompetentne osobe obično razvijaju lokalne oblike bolesti: aspergilozu grkljana, dušnika i bronha. U bolesnika s imunodeficijencijom (primarnom i sekundarnom), bolest se često razvija u akutnom invazivnom obliku (septikemijska varijanta). Stopa smrtnosti od bronhopulmonalne aspergiloze je 20 - 37%.
Riža. 25. Fotografija prikazuje plućnu aspergilozu.
Aspergillus bronhitis
Aspergillus bronhitis često prati aspergillus pneumoniju. Spore gljive Aspergillus inhalacijom (inhalacijom) prodiru u bronhe, naseljavaju sluznicu i uzrokuju lokalnu upalu. Sluzni čepovi koji se pojavljuju doprinose razvoju velikih područja bronhiektazija. Bolest često postaje kronična. Na radiografiji nema specifičnih znakova bolesti. Pacijent osjeća slabost i znojenje, nisku temperaturu, kašalj i otežano disanje. Ponekad se u plućima može čuti suho disanje.
Aspergillus pneumonija
Aspergillus pneumonija javlja se uglavnom u donjim dijelovima pluća. Obično mu prethodi aspergillus bronhitis. Bolesnika muči kašalj, otežano disanje, povišena tjelesna temperatura. S formiranjem apscesa (suppuracije), stanje bolesnika se naglo pogoršava, tjelesna temperatura značajno raste, pojavljuju se bolovi u prsima i hemoptiza. U sputumu možete vidjeti sivkasto-zelenkaste pahuljice, na rendgenskoj snimci - infiltrate (pojedinačne ili višestruke) i šupljine.
Primarna i sekundarna plućna aspergiloza
Primarna bronhopulmonalna aspergiloza je rijetka bolest koja se javlja na pozadini prethodno nepromijenjenih pluća.Aspergillus, prodirući u dišni sustav, uzrokuje razvoj mikotičnog bronhitisa s naknadnim klijanjem stijenki bronha, plućnog tkiva (mikotična pneumonija) i krvnih žila, gdje se stvaraju žarišta nekrotične upale. Mikotični apscesi i kronični granulomi dovode do razvoja krvarenja i pneumotoraksa. Proces brzo postaje generaliziran. Bolest završava kaheksijom i smrću bolesnika.
Sekundarna plućna aspergiloza javlja se u pozadini promjena koje proizlaze iz bolesti kao što su plućna tuberkuloza, bronhiektazije, kronični bronhitis, plućni apsces itd. Bilježe se aspergillusni bronhitis, traheobronhitis i upala pluća. Sekundarna aspergiloza čini do 80% svih slučajeva bolesti.
Akutna invazivna (septikemijska) aspergiloza javlja se u bolesnika s primarnim imunodeficijencijskim bolestima ili s bolestima koje uzrokuju sekundarnu imunodeficijenciju (sekundarni imunološki nedostatak), koja se javlja u pozadini bolesti kao što su sarkoidoza, leukemija, tijekom liječenja imunosupresivima itd. Vrućica, ponovljena zimica , kašalj s viskoznim ispljuvkom koji sadrži zelenkasto-sive grudice, otežano disanje, bol u prsima, gubitak apetita i iscrpljenost glavni su znakovi i simptomi invazivne (septikemijske) aspergiloze. Bolest napreduje jako i brzo.Infektivni proces se često širi na susjedne strukture, aspergillus se krvlju prenosi po cijelom tijelu, zahvaćajući organe i tkiva, što završava smrću bolesnika.
Riža. 28. Faze razvoja invazivne plućne aspergiloze. U roku od 7 dana formira se šupljina.
Riža. 31. CT. Invazivna akutna plućna aspergiloza. Višestruka područja infiltracije i trakaste formacije u plućima.
Riža. 29 i 30. Kultura Aspergillus je izolirana iz nosnog iscjetka, sputuma, krvi, bronhoalveolarne tekućine itd. Na fotografiji lijevo je kultura gljive Aspergillus fumigatus, desno je Aspergillusniger.
Kronična plućna aspergiloza obično se bilježi kada se gljivična infekcija proširi na već zahvaćena pluća, gdje se stvaraju šupljine, apscesi i bronhiektazije. Često takvi pacijenti imaju miris plijesni iz daha; u ispljuvku su vidljive zelenkastosive grudice ili ljuskice koje sadrže gljivični micelij. U šupljinama se rendgenskim pregledom u šupljini uočava sjena u obliku lopte okružena aureolom plina u obliku polumjeseca.
CNPA je najrjeđi oblik bolesti koji se najteže dijagnosticira. Plućna aspergiloza postaje kronična u imunokompetentnih osoba s oštećenim lokalnim obrambenim mehanizmima. Plijesni imaju sposobnost uranjanja u stijenke bronha i krvnih žila, prodiranja duboko u plućno tkivo i naseljavanja plućnih šupljina. Proces je popraćen nekrozom tkiva, vaskularnom upalom, trombozom i stvaranjem granuloma. Lokalne lezije bronha karakteriziraju razvoj granulomatoznog bronhitisa.Gusti sluzavi ispljuvak sa sivkastozelenim grudicama ili ljuskicama glavni je simptom bolesti. Sluz može začepiti bronh, što dovodi do razvoja atelektaze. Moguće je da se nakon pneumonektomije razvije specifični proces u batrljku bronha.
Ovaj oblik bolesti se razvija kada se udahnu velike doze spora Aspergillus, nakon čega dolazi do oštećenja velikih područja pluća.
Manifestacije kronične destruktivne pneumonije
Kako bolest napreduje, proces se iz bronha seli u plućno tkivo, gdje se polako razvija aspergillus pneumonija. Češće gljivična upala zahvaća gornje režnjeve pluća. Zbog kliničke sličnosti bolesti s tuberkulozom, aspergillus pneumonija nazvana je "pseudotuberkuloza". Kašalj s ispljuvkom, ponekad hemoptiza (10% slučajeva), bol u prsima (pleura je zahvaćena) glavni su simptomi bolesti. Posebnost kronične destruktivne upale pluća je odsutnost groznice i teške intoksikacije. Kroničnu destruktivnu upalu pluća treba razlikovati od histoplazmoze, kronične granulomatozne bolesti i HIV infekcije.
Kao rezultat kolonizacije šupljina u plućima nastaje aspergilom. Šupljine mogu nastati kao posljedica tuberkuloze, bronhiektazije ili histoplazmoze. Aspergilomi se također nalaze u plućnim cistama i emfizemskim šupljinama.Supstrat za ishranu gljiva je nekrotično tkivo. Aspergilom je loptasta masa koja se sastoji od isprepletenih niti micelija, detritusa, sluzi i staničnih elemenata. Tvorba se nalazi unutar sferne ili ovalne kapsule, od čijih je zidova odvojena zračnim rasporom u obliku polumjeseca. Aspergillus ne prodire u stijenku kaviteta. Endotoksini Aspergillus i proteolitički enzimi mogu uništiti krvne žile, uzrokujući plućno krvarenje, što često dovodi do smrti bolesnika. Tromboza dovodi do pojave područja nekroze s naknadnim stvaranjem invazivne ili kronične nekrotizirajuće aspergiloze. Moguć je latentni tijek aspergiloma.
Dijagnoza aspergiloma postavlja se na temelju rendgenske pretrage, mikroskopije i kulture sputuma, histološke pretrage bioptičkog materijala i reakcije precipitacije koja ima 95% osjetljivost.
Aspergiloma se ne može izliječiti konzervativno. U slučaju ponovljenog krvarenja i pojave aspergillus pneumonije indicirana je resekcija pluća.
Riža. 36. Na RTG snimci (lijevo) i SCT (desno) u šupljini je vidljiva kuglasta sjena sa zračnim rasporom u obliku srpa ili polumjeseca.
Riža. 37 i 38. Makropreparat. Aspergilom je otkriven na autopsiji kod djeteta s leukemijom.
Bronhopulmonalna alergijska aspergiloza razvija se kao odgovor na alergene iz spora gljive Aspergillus (najčešće Aspergillus fumigatus). U nekim slučajevima pacijenti razvijaju alergijski alveolitis. Osobe s nasljednom atopijom posredovanom IgE (preosjetljivost tipa I) osjetljive su na bolest.Kada dođu u kontakt s uobičajenim alergenima iz okoline, proizvode povećanu količinu protutijela – IgE. Spore male veličine (1 - 2 mikrona) prodiru u periferne dijelove pluća, alergeni u ovom slučaju uzrokuju alergijski alveolitis. Velike spore (10-12 mikrona) talože se u proksimalnim dijelovima bronha i postaju uzrok razvoja bronhopulmonalne alergijske aspergiloze.
Bolesti su prije svega predisponirani bolesnici s alergijskim rinitisom, sinusitisom, hormonalno ovisnom bronhalnom astmom (10 - 15% slučajeva), cističnom fibrozom (7% slučajeva), te osobe koje dugotrajno koriste glukokortikoide.
Patogeneza
Spore gljivica inhalacijom (inhalacijom) prodiru u bronhe, naseljavaju sluznicu i uzrokuju lokalnu upalu. Dobro klijaju na temperaturi ljudskog tijela, a broj im se brzo povećava. Alergeni koji stalno ulaze u tkiva uzrokuju imunološka oštećenja i opstrukciju dišnih putova. Bronhi se šire i pune gustom sluzi koja sadrži gljivične hife. U plućnom parenhimu nastaju granulomi s nekrozom. Alveole zadebljaju u plućnim biopsijama utvrđuje se pretežno mononuklearna infiltracija s prisutnošću eozinofila.
Znakovi i simptomi.Bolesnici razvijaju slabost, glavobolju i bol u prsima, paroksizmalni kašalj sa smeđim ispljuvkom u obliku bronhija, otežano disanje i hemoptizu (u 50% slučajeva). U plućima se čuje suho disanje. Prognoze su ozbiljne. U bolesnika se razvijaju teški destruktivni procesi u plućima.
Dijagnostika
Dijagnoza bronhopulmonalne alergijske aspergiloze temelji se na sljedećim kriterijima:
pacijent ima alergijski rinitis, sinusitis, bronhijalnu astmu ovisnu o hormonima, cističnu fibrozu ili činjenicu dugotrajne uporabe glukokortikoida;
prisutnost postojanih ili prolaznih infiltrata u plućnom tkivu;
otkrivanje bronhiektazija tijekom bronhoskopije;
identifikacija gljivičnih hifa u ispljuvku;
pozitivni kožni testovi s antigenom na Aspergillus fumigatus;
povećani (više od 500 po mm3) eozinofila u perifernoj krvi;
visoka (više od 1000 ng / ml) razina ukupnog imunoglobulina E;
otkrivanje precipitirajućih antitijela;
identifikacija specifičnih IgE i IgG za Aspergillus fumigatus;
izolacija gljivičnih kultura iz ispiranja bronhija i sputuma;
prisutnost središnje bronhiektazije u bolesnika.
U bolesnika s bronhopulmonalnom alergijskom aspergilozom vitalni kapacitet pluća je smanjen. U 80% bolesnika otkrivaju se središnje, rjeđe proksimalne, sakularne bronhiektazije, u kojima se bilježi rast gljivica, što je stalni izvor antigena. U 85% slučajeva otkrivaju se plućni infiltrati. Često su nestabilni, lokalizirani u gornjim dijelovima, jednostrani ili dvostrani. Kako bolest napreduje, razvija se fibroza plućnog tkiva (“saćasta pluća”).
Zabilježeni su lokalni slučajevi oštećenja organa koji su u kontaktu s vanjskom sredinom: nosa i sinusa, ušnog kanala, očiju, kože i noktiju. Kada se gljivice šire, zahvaćeni su unutarnji organi. Aspergiloza ima teški tijek s rizikom razvoja respiratornog, jetrenog i bubrežnog zatajenja. Aspergillus utječe na središnji živčani sustav, gastrointestinalni trakt, srce, kosti i limfne čvorove. Unutarnji organi su češće zahvaćeni gljivicama Aspergillus fumigatus, otvorene tjelesne šupljine češće naseljavaju Aspergillusniger i Aspergillusterreus.
Aspergiloza vanjskog zvukovoda
znaci i simptomi. Aspergillus otomikoza javlja se sa simptomima svrbeža i boli u zvukovodu. Iscjedak iz uha je obilan, zelenkaste boje i često se javlja noću. Na jastuku možete primijetiti mokre mrlje (gljivica ima sposobnost upijanja albuminata iz tkivnih izlučevina). Postoji suženje ušnog kanala zbog infiltracije kože. Na zidovima prolaza pojavljuju se naslage sive boje; nakon uklanjanja ostaje krvareća površina. Bubnjić je često zahvaćen gljivičnom upalom. Kod nepovoljnog tijeka patološki proces se može proširiti na periost i kost (osteomijelitis). Nakon kirurških intervencija može se razviti upala srednjeg uha. Proces je u tijeku. Gnojenje, upala i svrbež vanjskog zvukovoda, osjećaj začepljenosti, gubitak sluha i glavobolja glavni su simptomi bolesti.
Dijagnostika. Dijagnoza aspergilne otomikoze temelji se na povijesti bolesti, kliničkim manifestacijama, podacima mikroskopskog pregleda i izolaciji gljivica na hranjivim podlogama. Provode se kožni alergotestovi i PCR.
Liječenje. Antifungalni lijekovi se koriste lokalno za bolest. U teškim slučajevima indicirana je sustavna antifungalna terapija. Čišćenje uha preduvjet je uspješne terapije.
Riža. 42. Aspergiloza vanjskog zvukovoda.
Aspergiloza nosa i paranazalnih sinusa
Znaci i simptomi. Aspergiloza nosa i paranazalnih sinusa češće se bilježi kod imunokompetentnih mladih osoba s alergijskim rinitisom, bronhalnom astmom, nosnim polipima ili čestim glavoboljama.
Aspergillus rinitis se javlja kao vazomotorni rinitis. Iscjedak iz nosa sadrži smećkastu koru i film neugodnog mirisa. Prilikom pregleda (rinoskopije) sluznica je otečena. U kroničnom tijeku primjećuje se njegova hiperplazija, pojavljuju se polipi i krvareće granulacije. U nekim slučajevima bilježi se perforacija nosnog septuma.
Kod aspergillus sinusitisa najčešće su zahvaćeni maksilarni sinusi. U bolesnika s normalnim imunitetom bilježe se neinvazivni oblici bolesti. S neinvazivnim sinusitisom, u sinusnoj šupljini pojavljuje se sferična formacija (mycetoma, aspergilloma) koja se sastoji od pleksusa gljivičnog micelija. Micetom ima mrvičastu konzistenciju i heterogenu strukturu na CT-u. U tom slučaju dovoljna je kiretaža praćena drenažom sinusa.
U slučajevima imunodeficijencije bilježe se invazivni oblici sinusitisa. Gljivice urastaju u stijenke šupljine, razaraju kosti lica, prodiru u očnu duplju i mozak. Bol u sinusnoj projekciji, otok nosne sluznice, otežano disanje, iscjedak iz nosa neugodna mirisa, krvarenje iz nosa i ulceracije nosne sluznice glavni su simptomi bolesti. U nekim slučajevima bolest ostaje asimptomatska dugo vremena.
Dijagnostika. Dijagnoza bolesti temelji se na podacima mikroskopskih, histoloških i rendgenskih metoda ispitivanja. Uz aspergilozu, CT može otkriti voluminoznu, gustu formaciju s kalcificiranim inkluzijama koje se sastoje od kalcijevog sulfata i fosfatnih soli. S invazivnim rastom gljivice utvrđuje se uništavanje koštanih formacija.
Riža. 43. Aspergilom u sfenoidalnom sinusu.
Aspergillus tonzilitis
Aspergillus tonzilitis javlja se u pozadini kronične nespecifične upale krajnika, često zbog njihove ozljede (na primjer, kosti). Najčešće je zahvaćen jedan krajnik. Jaka upala grla koja se širi u uho glavni je simptom bolesti. Kada se pregledava na krajniku, možete vidjeti sive, smeđe ili žućkaste naslage, kada se ukloni, erodirana površina je izložena. Često se ploča širi na palatinske lukove. Aspergillus može migrirati i zaraziti druge organe.
Aspergiloza oka
Očna aspergiloza može biti primarna i sekundarna. U sekundarnom endoftalmitu, gljive prodiru u orbitu hematogenim putem, u 17% slučajeva - iz paranazalnih sinusa. Bolest se manifestira kao ulcerozni blefaritis, dakriocistitis, keratitis, konjunktivitis, površinski ili duboki keratitis. U nekim slučajevima razvijaju se panoftalmitis i vaskularna tromboza. Kada je orbita uključena u patološki proces, bilježe se edem, ptoza, egzoftalmus i oštećenje kranijalnih živaca.Dijagnoza bolesti provodi se pomoću biopsije, histološkog pregleda, CT-a i MRI-a. Uz alergijski oblik bolesti, prognoza je povoljna. U osoba s imunodeficijencijom bolest je teška i ima negativnu prognozu.
Riža. 44. Fotografija prikazuje oštećenje očiju od Aspergillus (keratomikoza).
Aspergiloza kože
Primarna kožna aspergiloza je rijetka. Obično su zahvaćena ozlijeđena područja kože. U osoba oslabljenog imuniteta aspergiloza se razvija u područjima intravenskih katetera, kirurških rana, opeklina i u području okluzivnih zavoja. Bolest je karakterizirana razvojem ulceroznog ili apscesnog dermatitisa, pojavom crvenih nekrotičnih mrlja ili mjehurića s hemoragičnim sadržajem.
Riža. 45 i 46. Na fotografiji je koža zahvaćena Aspergillusom - aspergiloza kože šaka i stopala.
Aspergiloza noktiju
Aspergiloza noktiju često se javlja kao komplikacija banalne onihomikoze. Kanali koji nastaju tijekom razvoja gljivične infekcije noktiju dobro su utočište za postojanje i razmnožavanje gljivica plijesni, uključujući aspergillus, koje su vrlo raširene u okolišu. Sami lijekovi protiv gljivica ne mogu izliječiti zahvaćeni nokat. Potrebno je povremeno omekšati nokat pomoću ureplasta, a zatim ukloniti zahvaćena područja, uključujući korištenje hardverskog tretmana.
Riža. 47 i 48. Aspergillus infekcija noktiju (aspergiloza noktiju na nogama). Postoji zadebljanje koštane ploče, po sredini se proteže crna pruga (slika lijevo). Na fotografiji s desne strane jasno je vidljiv subungualni kanal čiji su zidovi prekriveni crnim premazom.
Uz hematogeno širenje, Aspergillus utječe na mnoge unutarnje organe i tkiva, što dovodi do smrti pacijenta. Znakovi i simptomi bolesti:
Kada je gastrointestinalni trakt oštećen, razvijaju se aspergillus ezofagitis, erozivni gastritis, enterokolitis i peritonitis. Mučnina, povraćanje, rijetka, pjenasta stolica i pljesniv zadah glavni su simptomi bolesti. U izmetu se otkriva veliki broj aspergila.
Gljivična infekcija jetre često dovodi do razvoja ciroze organa.
Kada je središnji živčani sustav oštećen, nastaju višestruki apscesi u mozgu, razvija se meningitis i pojavljuju se subarahnoidna krvarenja. Aspergillus encefalitis i meningitis često rezultiraju smrću bolesnika.
Kada je srce oštećeno, bilježe se endokarditis, miokarditis i perikarditis.
Kada Aspergillus prodre u kosti, razvija se Aspergillus osteomijelitis.
U limfnim čvorovima razvija se Aspergillus granulomatozni proces.
Riža. 49 i 50. Nakupine micelija i plodni organi gljive Aspergillus pod mikroskopom.
Dijagnoza aspergiloze temelji se na podacima epidemiološkog istraživanja, kliničkoj slici bolesti, mikroskopskim i kulturalnim metodama istraživanja, biopsiji, serološkim reakcijama i alergijskim testovima, instrumentalnim i radiološkim metodama istraživanja. Za mikrobiološku metodu istraživanja koriste se ispljuvak pacijenta, voda za ispiranje bronha, gnojni iscjedak, materijal dobiven biopsijom, strugotine s kože i noktiju te izmet.
Značajke dijagnosticiranja aspergiloze
Detekcija i izolacija Aspergillus-a ne predstavlja posebne poteškoće, ali točna dijagnoza ovisi o pravilnoj interpretaciji rezultata istraživanja, budući da gljivice doista mogu biti uzročnici bolesti ili biti banalni kontaminant koji je izvana ušao u ispitne uzorke. Dijagnoza aspergiloze najvjerojatnije se može postaviti kombinacijom kliničkih podataka i rezultata mikrobiološke pretrage biološkog materijala, au slučaju bronhopulmonalne aspergiloze konačna dijagnoza se postavlja nakon biopsije pluća. Mikološke studije nadopunjuju se serološkim reakcijama i alergijskim kožnim i inhalacijskim testovima.
Kod aspergiloze otvorenih tkiva i šupljina, kao iu sputumu i bronhijalnim ispircima, aspergilusa često nema ili se javlja kao izolirani nalaz. Gljive su saprofiti i široko su rasprostranjene u okolišu u obliku spora. Oni su predstavnici normalne ljudske flore. Njihovo razmnožavanje je sputano dobrim imunitetom. U takvim slučajevima preporuča se provesti ponovljene studije (mikroskopija i kultura).
Invazivna aspergiloza je teški oblik bolesti, pa bi potraga za uzročnicima trebala biti što aktivnija. Potrebno je koristiti sve moguće metode prikupljanja materijala za istraživanje. Ponovljeni pozitivni rezultati kulture (najmanje 5 kolonija u 1 ml medija), povećanje njihovog broja tijekom vremena i pozitivne serološke reakcije najinformativniji su znakovi aspergiloze.
Kod osoba oslabljenog imuniteta koje ne reagiraju na antibiotsku terapiju i imaju Aspergillus u sputumu, preporučuje se probno liječenje.Dobivanje pozitivne dinamike tijekom 7-dnevne antifungalne terapije govori u prilog gljivične etiologije bolesti.
Epidemiološki podaci
Epidemiološkim ispitivanjem treba utvrditi:
prisutnost profesionalne opasnosti;
proizvodni i životni uvjeti;
prisutnost popratne patologije;
koliko često i koliko dugo su uzimani antibiotici, kortikosteroidi i kemoterapijski lijekovi;
je li bilo ili nije bilo učinka antibakterijske terapije;
prisutnost gljivičnih bolesti drugih organa.
Laboratorijske metode istraživanja
Mikroskopija. Mikroskopskim pregledom mogu se otkriti niti micelija gljive, plodni organi (konidije), sterigme i lanci konidija (spore). U tu svrhu koriste se metode mikroskopiranja neobojanih preparata metodom zdrobljene ili viseće kapi te mikroskopiranje obojenih preparata. Preparati se boje hematoksilin-eozinom, kalkofluor bijelim, impregnacijom po Gomorry-Grocottu i dr.).
Riža. 51. Na fotografiji su pod mikroskopom prikazane nakupine hifa, konidiofora i konidija (spora) gljive Aspergillus.
Riža. 52. Nakupine micelija gljive Aspergillus pod mikroskopom (bojenje metenamin srebrom po Gomoriju).
Izolacija kulture gljive Aspergillus. Gljive dobro rastu na različitim hranjivim podlogama. Na početku rasta sve vrste gljiva izgledaju jednako. Kolonije su ravne, pahuljaste, bijele. Nadalje, ovisno o boji spora i metabolita, kolonije različitih vrsta gljiva poprimaju svoju specifičnu boju. Starenjem kolonije dobivaju praškastu strukturu. S obzirom na to da gljive proizvode aflatoksin, izolirane kulture se testiraju na toksikogenost na zamorcima ili kunićima.
Riža. 53. Fotografija prikazuje koloniju A. niger.
Biopsija. Pregled biopsijskog materijala osigurava ispravnu dijagnozu aspergiloze. Biopsijski materijal se ispituje histološki. Bojanje se vrši hematoksilin-eozinom, kalkofluor bijelim, impregnacija po Gomory-Grocottu, McManusu, Gribleyu i dr.
Riža. 54 i 55. Histološkim pregledom nalaze se niti micelija gljive i plodni organi – konidiofori i konidije (spore).
Serološka dijagnostika. Serološka dijagnostika aspergiloze temelji se na dokazivanju galaktomananskog antigena Aspergillus fumigatus u krvnom serumu, urinu, cerebrospinalnoj tekućini itd. Serološka dijagnostika također uključuje određivanje specifičnih IgG i IgE protutijela. Precipitirajuća protutijela nalaze se u bolesnika s aspergilozom u 90% slučajeva. Protutijela u krvnom serumu stvaraju se protiv svih vrsta Aspergillus-a, stoga je ovo istraživanje potrebno provesti s antigenima različitih vrsta gljivica. Intenzitet unosa plijesni izvana određuje se detekcijom sekretornog IgA na gljivične antigene i mikotoksine u slini.
Lančana reakcija polimerazom. Lančana reakcija polimerazom trenutno se koristi kao eksperimentalna tehnika.
Alergotestovi. Za dijagnosticiranje aspergiloze koriste se alergijski kožni i inhalacijski testovi s određenim alergenom.
Instrumentalne metode istraživanja. Među instrumentalnim metodama istraživanja za dijagnosticiranje aspergiloze koriste se bronhoskopija, rino- i otoskopija. Bronhoskopija se izvodi s ciljem vizualizacije patološkog procesa, uzimanja bronhoalveolarne lavaže (ispiranja) i biopsijskog materijala za njegovu kasniju mikrobiološku pretragu.
Riža. 56. Otoskopija.Fotografija prikazuje sliku aspergiloze vanjskog zvukovoda.
Riža. 57. Bronhijalna endoskopija prikazuje sliku bronhijalne aspergiloze.
Riža. 58. Endoskopija paranazalnih sinusa. Na slici lijevo je aspergilom u sfenoidnom sinusu. Fotografija s desne strane prikazuje sliku gljivičnog sinusitisa.
X-zrake metode istraživanja.X-zrake, kompjutorizirana tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MRI) koriste se za dijagnosticiranje aspergiloze.
Riža. 59. Kompjuterizirana tomografija. Višestruka područja infiltracije i karijesne šupljine u plućnom tkivu kada su zahvaćene Aspergillusom.
Riža. 60. Magnetska rezonancija. U desnom maksilarnom sinusu otkriva se masna tvorba (aspergilom).
Aspergiloza je ozbiljna gljivična bolest. Njegovu dijagnozu i liječenje provode samo liječnici ambulantno ili bolnički. Osobe s teškim oblikom bolesti podliježu hospitalizaciji. Uspjeh liječenja ovisi prije svega o brzini postavljanja dijagnoze i trenutnom, čak i agresivnom liječenju. Donedavno je antimikotik amfotericin bio lijek izbora za liječenje aspergiloze. Trenutno se također koriste novi lijekovi - Vorikonazol i Kapsofungin. Za kombinirane infekcije (gljivice + bakterije) koriste se antibakterijski lijekovi širokog spektra. Uz to, za liječenje mikoze koristi se patogenetska i simptomatska terapija. Normalizacija imunološkog statusa pacijenta nije od male važnosti.
Liječenje blažih oblika aspergiloze
U liječenju blažih oblika mikoza koriste se antifungici kao što su amfoglukamin (amfotericin + meglumin), mikoheptin u obliku tableta i intrakonazol. Tečajevi su kratki i ponavljaju se 10 - 20 dana, 4 - 6 puta dnevno.
Liječenje teških oblika aspergiloze
U liječenju teških oblika aspergiloze koriste se Vorikonazol i Amfotericin B. Prema indikacijama se provodi kirurški debridman lezija. Učinkovitost liječenja invazivne aspergiloze je oko 35%.
Amfotericin se koristi intravenski i inhalacijski. Ako lijek ima izražen toksični učinak, može se zamijeniti liposomskim oblikom lijeka - Ambisin ili Ampholip. Vorikonazol je lijek prve linije za liječenje aspergiloze. Njegova je primjena učinkovitija i sigurnija od amfotericina B.
Kapsofungin se koristi za otpornost gljivica na amfotericin B, lipidne oblike amfotericina i intrakonazol. Lijek se dobro podnosi.
U liječenju aspergiloze koristi se Intrakonazol. To je lijek druge linije. Primjenjuje se tek nakon stabilizacije gljivične lezije i nastavlja se dok se svi znakovi bolesti trajno ne povuku. Njegova uporaba je opravdana tijekom razdoblja citotoksične terapije (sekundarna prevencija aspergiloze).
Flucitozin se koristi u kombinaciji s osnovnim antifungalnim lijekovima za oštećenje mozga, jer prodire u cerebrospinalnu tekućinu.
Doziranje antifungalnih lijekova i trajanje liječenja određuju se pojedinačno. Flukonazol je neaktivan protiv gljivica Aspergillus.
Liječenje alergijske bronhopulmonalne aspergiloze
U liječenju alergijske bronhopulmonalne aspergiloze indicirana je primjena kratkih ciklusa oralnih kortikosteroidnih lijekova, na primjer prednizolona u dozi od 0,5 - 1,0 mg/kg dnevno. Kako bi se spriječio razvoj aspergiloze, propisan je intrakonazol 200 mg 2 puta dnevno.
Liječenje aspergiloma
Aspergilomi se mogu liječiti samo kirurški uz obvezno propisivanje antimikotika prije i poslije operacije.
Liječenje lokalnih oblika aspergiloze
U liječenju aspergiloze ORL organa i očiju vodeće mjesto zauzima lokalno liječenje. Antifungici se koriste u obliku masti, krema i kapi, uvijek u kombinaciji s enzimima i antisepticima.
Primarna prevencija aspergiloze usmjerena je na uklanjanje uzroka i uvjeta koji uzrokuju bolest. To uključuje:
Brtvljenje tehnoloških procesa povezanih s uporabom gljiva koje proizvode enzime i kontaminiranih sirovina.
Borba protiv ozljeda i prašine u industrijama s visokom kontaminacijom Aspergillusom, podvrgavanje redovitim liječničkim pregledima zaposlenika, mikološka kontrola okoliša. Obvezno je da radnici nose respiratore u objektima kao što su mlinovi, skladišta žitarica, skladišta povrća i tvornice za predenje i tkanje, tvornice za preradu pamuka, tvornice liplja, tvornice za proizvodnju limunske kiseline i rezaonice crvene paprike.
Prevencija infekcije gljivicama u osoba s imunodeficijencijom, za što se poduzimaju mjere za sprječavanje širenja spora Aspergillus u okolišu. To se postiže korištenjem komora s laminarnim strujanjem zraka, ugradnjom zračnih filtara i zračnih komora između prostorija u mjestima boravka takvih bolesnika i njihovim redovitim mikološkim pregledom.
Za dezinfekciju laboratorijskog staklenog posuđa i medicinskih instrumenata preporučuje se korištenje 5% otopine fenola, kloramina, lizola, 10% otopine formaldehida, 0,1% otopine sublimata i sintetskih deterdženata.Autoklaviranje se provodi na temperaturi od 120°C 30 minuta, kuhanje 15 - 20 minuta.
Ako se identificira pacijent, potrebno je riješiti se sobnih biljaka u kući, dezinficirati sva vlažna mjesta i površine, klima uređaje i zračne kanale.
Osobe oslabljenog imuniteta ne bi smjele raditi u poljoprivredi, te im ograničiti boravak u vlažnim i prašnjavim prostorima. Takvim osobama je strogo zabranjeno konzumiranje pljesnivih namirnica, pa tako i sireva.
