Gljivice noktiju (onikomikoza) na nožnim prstima je bolest koja se razvija kao posljedica oštećenja ploča nokta dermatofitnim gljivicama (do 96%), rjeđe plijesni i gljivicama sličnim kvascima (oko 4%). Infekcija se najčešće širi s kože stopala kod dugotrajnih mikoza na nogama. Ovdje nalazi povoljne uvjete za razvoj - povećanu vlažnost i hranjive tvari. Pod utjecajem patogena, struktura ploča nokta je poremećena i boja se mijenja. S vremenom su potpuno uništeni.
Onihomikoza nije samo kozmetički nedostatak, već i ozbiljna bolest koju je potrebno pravovremeno otkriti i adekvatno liječiti pod nadzorom dermatologa.
Gljivice stopala pogađaju milijune ljudi diljem svijeta.Od onihomikoze boluje oko 5% ukupne populacije. Bolest je najčešća kod ljudi u dobi od 50-60 godina. Svaka druga osoba u ovoj dobnoj skupini oboli. Liječenje njihove patologije je teško zbog prisutnosti somatske patologije, uglavnom vaskularne i endokrine. Muškarci obolijevaju češće nego žene. Starije osobe obolijevaju češće od mladih. Djeca rijetko obolijevaju, uglavnom ona koja boluju od teških bolesti. Uz AIDS, bolest ima atipičnu sliku.
Riža. 1. Na fotografiji su gljivice noktiju na nogama.
Uzročnici onikomikoze
Uzrok onihomikoze na nogama su različite vrste gljivica: dermatofiti, gljivice slične kvascu ili plijesni same ili u kombinaciji.
Gljivice dermatofite čine do 90% svih onihomikoza. Predstavljene su gljivama roda Trichophyton (najčešće T. rubrum i T. mentagrophytes var. interdigitale). Trichophyton rubrum najčešće zahvaća ploče nokta na noktima nogu. Dermatofiti su česti u zemljama s umjerenom klimom.
Gljivice poput kvasca iz roda Candida rijetko uzrokuju onihomikozu na nogama. Oni čine oko 3% svih onihomikoza. Osim Candide albicans, bolest uzrokuju i gljivice poput C. tropicalis, C. parapsilosis i C. guilliermondii.
Većina plijesni ne može sama izazvati gljivice na noktima. Samo nekoliko njihovih vrsta su nezavisni patogeni - to su Scytalidium hyalinum i S. dimidiatum (Nattrassia magniferae), koji nisu inferiorni u patogenosti od dermatofita. Onihomikozu na nogama uzrokuju plijesni kao što su Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus spp., Pyrenochaeta unguis-hominis, Alternaria spp., Fusarium spp. itd. Infekcija je najčešća u zemljama s vrućom i vlažnom klimom – tropima i suptropima.
Riža. 2.Najčešći uzročnik onihomikoze na nogama je gljivica Trichophyton rubrum. Mikroskopska slika uzročnika (slika lijevo) i rast kolonija na hranjivoj podlozi (slika desno).
Većina onihomikoza je antropofilna infekcija. Uglavnom su ljudi ti koji obolijevaju i šire zarazu.
Gljive Dermatofiti
Rezervoar i izvor gljivica dermatofita je bolesna osoba, s koje se uzročnici prenose izravnim kontaktom ili njegovim osobnim stvarima. Infekcija se gotovo uvijek širi na nokte zahvaćenih stopala, čija se bolest javlja jasno i prikriveno (izbrisani oblici mikoze). Rizik od infekcije višestruko se povećava ako jedan od članova obitelji ima bolest.
Gljivice se prenose zaraženom obućom, odjećom, turpijama i škaricama za nokte, tepihom, posteljinom, ručnicima, umivaonicima itd. Do prijenosa infekcije dolazi korištenjem zajedničke kupaonice, tuša, saune, bazena, teretane i plaže. Hodanje bosih nogu na javnim mjestima pridonosi širenju gljivica na stopalima. Patogeni dugo žive na drvenim podovima i podovima.
Gljive slične kvascu
Gljivice poput kvasca iz roda Candida su saprofitna flora i uvijek žive na ljudskoj koži. Dobar imunološki sustav inhibira rast patogena. Aktivni rast gljivica potiče dugotrajna uporaba antibiotika, kontraceptiva, glukokortikoida i citostatika, endokrina patologija (često dijabetes melitus) i niz bolesti koje iscrpljuju imunološki sustav. Gljivice poput kvasca prodiru u nokte s kože i sluznice samog bolesnika ili ulaze u ljudsko tijelo zaraženom hranom bogatom ugljikohidratima.
Kalupi
Plijesni žive u tlu. Njihove spore završavaju na hrani, stvarima i predmetima iz okoliša. Nedermatofiti se ne šire među ljudima.
Riža. 3. Rezervoar i izvor gljivica dermatofita je bolesna osoba.
Čimbenici rizika za razvoj bolesti
Za infekciju dermatofitnim gljivicama Karakterizira ga nasljedna predispozicija, muški spol, starija dob, vaskularne bolesti, dijabetes melitus, stanja imunodeficijencije, prekomjerno znojenje stopala, ozljede noktiju i prisutnost drugih dermatomikoza.
Za gljivične infekcijegljive iz roda Candida karakterizirana povišenom temperaturom i vlagom, stanjima imunodeficijencije, povišenom razinom glukoze u krvi, ozljedama noktiju i lošom osobnom higijenom.
Za infekciju gljivicama plijesni Tipična su teška stanja imunodeficijencije i ozljede noktiju.
Riža. 4. Faktor rizika za razvoj onihomikoze je nošenje tijesne obuće, što dovodi do promjene smjera rasta nokta.
Riža. 5. Faktor rizika za razvoj onihomikoze su urasli nokti.
Rizične skupine
Rizična skupina za razvoj onihomikoze uključuje:
Osobe koje stalno koriste svlačionice, tuševe, saune i sl.
Profesionalni sportaši (plivači, nogometaši, atletičari, itd.).
Vojno osoblje i druge skupine ljudi koji koriste markirane cipele.
Muške osobe.
Starost preko 60 godina.
Pospješuju razvoj gljivica na stopalima:
Nošenje uskih, uskih cipela.
Pojačano znojenje ili suha stopala.
Ozljede i ogrebotine noktiju, ogrebotine stopala, urasli nokti itd.
Život u vlažnoj i vrućoj klimi.
Hodanje bosih nogu na javnim mjestima.
Prisutnost kožnih bolesti u kojima je poremećena keratinizacija noktiju (psorijaza, ihtioza).
Bolesti kao što su šećerna bolest, stanja imunodeficijencije, poremećaji cirkulacije donjih ekstremiteta, bolesti krvi, dugotrajna primjena kortikosteroida, antibiotika i citostatika.
Genetska predispozicija.
Riža. 6. Građa nokta: 1 - slobodni rub, 2 - ploča nokta, 3 - rupa nokta, 4 - kutikula. Ploča nokta nalazi se na krevetu nokta, ima slobodni (distalni) rub, 2 bočna (bočna) i proksimalni (u području rupe), okružena naborima nokta. Površina mu je glatka, ujednačena, ružičaste boje zbog prozirnih posuda. Ispod stražnjeg valjka nalazi se matrica - germinalni dio nokta (nastavak rupice).
Postoji nekoliko načina da gljivice prodru u ploču nokta:
Distalno ili distalno-lateralno (od slobodnog ili bočnog ruba).
Površinski (izravno kroz ploču nokta).
Proksimalni (subungualni).
Distalno-lateralni put prodiranja gljivica
Distalni ili distalno-lateralni put prodora karakterističan je za gljive Trichophyton rubrum. Patogeni napadaju ploču nokta sa slobodnog ruba (distalno) ili bočnih područja (lateralni rub). Glavni upalni proces događa se u ležištu nokta, gdje dolazi do pojačane proliferacije stanica. Rožnati sloj na slobodnom rubu zadeblja (hiperkeratoza), što uzrokuje podizanje i ljuštenje ploče nokta (oniholiza).
Infekcija se tada širi prema rupici i prodire u ploču nokta koja postupno (polako) propada. Kada je matriks oštećen, nastaje totalna distrofična onihomikoza.
Hiperkeratoza ležišta nokta uočena je kod kroničnog ekcema, psorijaze, bradavica i lichen planusa.
Riža. 7. Fotografija prikazuje gljivicu noktiju na nogama, distalno-lateralni tip lezije.
Riža. 8. Na fotografiji su gljivice noktiju na nogama. Distalno-lateralni put infekcije tipičniji je za gljive Trichophyton rubrum.
Riža. 9. Na fotografiji su fleksibilni nokti na nogama i oštećenje kože stopala uslijed rubrofitoze. Patogeni u mikozi često se šire na prste sa zahvaćenih stopala.
Površinski način širenja gljivica
Gljive Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale su agresivniji prema rožnatim strukturama ploča nokta od ostalih dermatofita. Prvenstveno zahvaćaju vanjski dio ploče nokta, uzrokujući razvoj bijele površinske onihomikoze. Gljive, pod utjecajem enzima keratinaze, perforiraju stratum corneum hifama, postupno zahvaćajući sve slojeve ploče nokta. Pretežno su zahvaćeni 1. i 5. nožni prst. Oni su ti koji su najosjetljiviji na ozljede cipelama tijekom hodanja. Bolest zahvaća 1. i 4. interdigitalni nabor.
Smatra se da površinski oblik onihomikoze mogu uzrokovati i nedermatofitne gljivice: Acremonium spp., Fusarium oxysporum i neke vrste Aspergillus.
Riža. 10. Fotografija prikazuje gljivicu noktiju na nogama, površinsku vrstu lezije.
Proksimalni put širenja gljivica
Postoji i treći način prodiranja gljivica u ploču nokta – kroz proksimalni nabor nokta i ležište nokta. Oštećenje počinje kožom u području nokatnog pregiba, koja zadeblja i ljušti se s površine nokta. Dalje, završni dio matrice i ležište nokta uključeni su u proces, kada su oštećeni, na noktu se pojavljuju utori, nepravilnosti i pukotine.Kada patogeni prodru u ploču nokta, nokat na kraju poprima bijelu, neprozirnu boju. S vremenom se uočava potpuno uništenje i gubitak ploče nokta. Češći je kod pacijenata zaraženih HIV-om kada se infekcija širi krvnim žilama.
Riža. 11. Na fotografiji su gljivice na noktima nogu, proksimalni put prodora gljivica u ploču nokta.
Značajke oštećenja gljivama sličnim kvascima iz roda Candida
Infekcija gljivicama roda Candida počinje paronihijom - upalom proksimalnog (koji se nalazi u blizini rupe) jastuka. Postoji oteklina i zadebljanje, što dovodi do odvajanja kutikule od površine ploče. Zatim gljivice slobodno ulaze u matricu i ležište nokta, uzrokujući s vremenom odvajanje nokta od tkiva prsta.
Gljivice noktiju na nogama. Oštećenje nožnog prsta zbog kandidijaze.
Značajke oštećenja nedermatofitnim gljivama
Oštećenje noktiju gljivicama koje se nazivaju ne-nurmatofitne je sekundarno. Plijesni (obično Scytalidium spp.) koloniziraju već zahvaćeni nokat - pukotine, prostore između grebena ležišta nokta ili prazne žile. Zatim se razvija hiperkeratoza i sporo uništavanje ploče nokta.
Distalno-lateralna subungualna onihomikoza na nogama
Ovaj oblik bolesti je najčešći. U većini slučajeva, onihomikozu uzrokuju dermatomicete, posebice Trichophyton rubrum. Patogeni prodiru u ploču nokta sa slobodnog ruba i bočnih rubova.Razvija se subungualna hiperkeratoza koja rezultira odvajanjem nokta od tkiva prsta (oniholiza), on gubi prozirnost, postaje bjelkast ili žut i počinje se mrviti. S razvojem subungualne hiperkeratoze, ploča nokta izgleda zadebljana. Kako bolest napreduje, lezija se širi prema rupici, na što ukazuje pojava žutih pruga. Tijekom vremena, cijela ploča nokta i matrica uključeni su u patološki proces, što na kraju dovodi do distrofije i uništenja nokta.
Starije odrasle osobe često imaju tešku hiperkeratozu (zadebljanje), onihogrifozu (zadebljanje i deformacija ptičje kandže) ili koilonihiju (konkavna deformacija). Njihove nokte često zahvaća miješana flora - dermatofiti, plijesni pa čak i bakterije.
Riža. 12. Na fotografiji je gljivica noktiju na nogama, distalno-lateralni oblik onihomikoze. Dolazi do promjene boje i uništavanja ploča nokta.
Riža. 13. Fotografija prikazuje gljivicu noktiju na nogama, bočni oblik onihomikoze. Dolazi do promjene boje, zadebljanja i uništavanja ploča nokta.
Riža. 14. Na fotografiji su gljivice noktiju na nogama. Distalni oblik onihomikoze. Dolazi do promjene boje i zadebljanja ploča nokta.
Površinski (bijeli) oblik onihomikoze na nogama
Bijela površinska onihomikoza na nogama drugi je najčešći oblik lezije. Njegov uzročnik su uglavnom gljive Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, koje prodiru u ploču nokta izravno kroz njen gornji (dorzalni) dio, kao i neke vrste nedermatofitnih gljiva. Pretežno je zahvaćen nokat na prvom nožnom prstu, rjeđe na petom.
U početku se na njihovoj površini pojavljuju male bijele mrlje i pruge koje s vremenom prekrivaju sve veću površinu. Postupno boja postaje žuta i oker. Površina nokta postaje labava, hrapava, brašnasta i lako se struže. Nema zadebljanja niti odvajanja od ležišta nokta.
Riža. 15. Na fotografiji su gljivice noktiju na nogama. Pojava bijelih mrlja na početku bolesti.
Riža. 16. S vremenom gljivična infekcija zahvati cijelu ploču nokta. Tijekom vremena, gljivična infekcija pokriva cijelu ploču nokta.
Riža. 17. Na fotografiji su gljivice noktiju na nogama. Kombinacija bijelih površinskih i distalno-lateralnih oblika onihomikoze.
Proksimalni subungualni oblik onihomikoze na nogama
Ovaj oblik mikoze je rijedak. Čini oko 3% svih onihomikoza. Uzročnik su gljivice slične kvascima Candida albicans i Trichophyton rubrum. Kandidijazi noktiju prethodi upala periungvalnog nabora. Nabubri, dobije crvenu boju i postane sjajna. Kutikula se podiže i infekcija prodire u završni dio matriksa i ležišta nokta, pri oštećenju se pojavljuju brazde, neravnine i pukotine na nokatnoj ploči, bilježi se gubitak prirodnog sjaja i zamućenja. Nokat se postupno uništava, au težim slučajevima i otpada. Ovaj oblik onihomikoze na nogama često se nalazi kod pacijenata zaraženih HIV-om.
Riža. 18. Na fotografiji su gljivice noktiju na nogama. Proksimalni oblik onihomikoze.
Ukupni distrofični oblik onihomikoze na nogama
Ovaj oblik onihomikoze često se razvija uz dugotrajnu (kroničnu) bolest, koju često uzrokuju gljivice Trichophyton rubrum i Candida albicans.U ovom slučaju, ploča nokta, krevet i matrica su uključeni u patološki proces. Ljuštenje nokta nastaje kao posljedica razvoja subungualne hiperkeratoze. S vremenom se ploča nokta uništi, a nova ne izraste ili slabo raste zbog oštećenog matriksa.
Riža. 19. Na fotografiji su gljivice na noktima nogu. Potpuno uništenje ploča nokta.
Riža. 20. Na fotografiji su gljivice noktiju na nogama. Potpuno uništenje ploča nokta.
Kod normotrofnog tipa infekcija je lokalizirana u gornjim slojevima ploče nokta. Njegova debljina i boja se ne mijenjaju tijekom bolesti, ali su mrlje i pruge vidljive u dubini. Boja noktiju varira od bijele do duboko žute. Nakon nekog vremena, mrlje i pruge se spajaju. Zahvaćeno područje proteže se na cijelu ploču nokta, isključujući lunulu. Nema lomljivosti ili mrvljenja. Ponekad postoji lagano labavljenje slobodnog ruba. Uz adekvatno liječenje moguće je izlječenje.
Riža. 21. Normotrofni tip lezije prikazuje gljivicu nokta na nogama, normotrofni tip lezije.
Hipertrofični tip onihomikoze na nogama
Ova vrsta onihomikoze je najčešća. Kao rezultat razvoja subungualne hiperkeratoze, ploča nokta postaje znatno deblja, deformirana i gubi svoj sjaj. Nokti postaju neravni, dosadni, dobivaju smeđe-sivu boju i raspadaju se. Područje lunule nije zahvaćeno. Bolest uzrokuje značajnu nelagodu pacijentu. U starijih bolesnika razvija se onihogrifoza – nokti zadebljaju, izdužuju se i savijaju poput ptičje kandže.
Riža. 22.Fotografija prikazuje gljivicu noktiju na nogama. Hipertrofični tip onihomikoze.
Riža. 23. Na fotografiji su gljivice noktiju na nogama. Hipertrofični tip onihomikoze. Onychogryphosis.
Atrofični tip onihomikoze na nogama
S atrofičnim (oniholitičkim) tipom, ploča nokta brzo gubi vezu s ležištem nokta, u njenim slojevima pojavljuju se mnoge šupljine, blijedi, postaje tanji i mijenja boju u bjelkastu ili žućkasto-bjelkastu. Površina dugo ostaje glatka. S vremenom dolazi do njegovog djelomičnog uništenja.
Riža. 24. Atrofični (oniholitički) tip oštećenja noktiju.
Fotografija prikazuje gljivicu noktiju na nogama. Onikolitička (atrofična) vrsta oštećenja noktiju.
Najčešće promjene na noktu počinju od slobodnog (distalnog) ili bočnog (lateralnog) ruba.
Promjena boje. Kod onihomikoze, promjena boje ploče nokta je prvi znak bolesti. Postaje neproziran, često gubi sjaj, poprima bijelu ili žutu boju kada ga zahvate plijesni, postaje smeđi, smeđi, zeleni i čak crni.
Zadebljanje. Povećanje količine rožnatih masa kao rezultat razvoja subungualne hiperkeratoze dovodi do zadebljanja nokta.
Rušenje i destrukcija. Kada se bolest pojavi kao posljedica aktivnosti gljivica, ploča nokta se prvo raspada, a zatim se s vremenom potpuno uništi.
Riža. 26. Na fotografiji su gljivice noktiju na nogama. Promjene u boji noktiju s različitim vrstama onihomikoze.
Riža. 27. Na fotografiji su gljivice noktiju na nogama. Dolazi do promjene boje, zadebljanja i uništavanja svih ploča nokta.
Riža. 28. Na fotografiji su gljivice noktiju na nogama. Uništavanje često počinje od slobodnog ruba ploča nokta.
Riža. 29. Uništenje svih noktiju na nogama zbog onihomikoze.
Riža. trideset.Fotografija prikazuje gljivicu noktiju na nogama. Zadebljanje i deformacija (onihogrifoza).
Riža. 31. Na fotografiji su gljivice noktiju na nogama. Stariji ljudi često imaju jaku hiperkeratozu (zadebljanje) i onihogrifozu (zadebljanje i deformacija ptičje kandže).
Riža. 32. Gljivice na noktima nogu. Hiperkeratoza i nihogrifoza često se bilježe kod starijih osoba.
Značajke oštećenja noktiju kod različitih vrsta onikomikoze
Oštećenje noktiju zbog različitih vrsta gljivičnih bolesti ima svoje karakteristike. Glavni tipovi uzročnika su Trichophyton rubrum (70 - 90%) i Trichophyton mentagrophytes v.interdigitale (8 - 30%). Mnogo rjeđe su gljivice Candida albicans, plijesni, T. mentagrophytes v.gypseum, T. verrucosum, T. tonsurans i T. violaceum, Epidermophyton floccosum, Trichophyton schonleinii.
Onihomikoza na nogama s rubrofitozom
Rubrofitoza u Ruskoj Federaciji čini 70 do 90% svih mikoza stopala. Stopala su najčešće zahvaćena bolešću (obično skvamozno-suhi tip). Neizostavan pratilac rubrofitoze stopala je gljivica noktiju. Kod mikoze se obično razvija distalno-lateralni oblik onihomikoze, karakteristična je izražena hiperkeratoza, a često su zahvaćeni i prsti jedne ruke. Bolest se javlja bez posebnih subjektivnih osjeta. Bol i nelagoda pri nošenju cipela javlja se kod teške hiperkeratoze, onihogrifoze i uraslih noktiju. Izvor infekcije često je u obitelji bolesnika.
Često se bilježi pridružena onihomikoza: Trichophyton rubrum i Candida albicans, Trichophyton rubrum i plijesni. Važno je vrednovati kulturu.
Riža. 33. Na fotografiji su gljivice noktiju na nogama i oštećenje glatke kože stopala zbog rubrofitoze (distalno-lateralni oblik).
Onihomikoza na nogama uzrokovana gljivicama T. mentagrophytes. v.interdigitale
Gljive T. mentagrophytes. v.interdigitale zahvaća kožu stopala i nokte. Atletsko stopalo čini 10 do 30% svih mikoza stopala.
Bolest zahvaća gornji (dorzalni) dio ploče nokta. Obično se razvije površinski bijeli oblik onihomikoze. Patološki proces uglavnom zahvaća 1. i 5. prst (oni su najosjetljiviji na ozljede cipelama pri hodu) te 1. i 4. interdigitalni nabor. Prijenos infekcije događa se korištenjem zajedničke kupaonice, tuš kabine, saune, bazena, plaže i bazena.
Riža. 34. Na fotografiji su gljivice na noktima nogu uzrokovane Trichophyton mentagrophytes. v.interdigitale (bijeli površinski oblik).
Onihomikoza na nogama uzrokovana gljivicama sličnim kvascima iz roda Candida
Ovaj oblik mikoze na nogama je rijedak. Čini manje od 3% svih onihomikoza. Često se bolest bilježi kod osoba s kroničnom generaliziranom kandidijazom. Oštećenje noktiju, u pravilu, počinje upalom periungualnog nabora koji se nalazi u blizini rupe. Postoji oteklina i zadebljanje, što dovodi do odvajanja kutikule od površine ploče. Zatim gljivice slobodno ulaze u matricu i ležište nokta (proksimalni subungualni oblik), kada su oštećene, na noktu se pojavljuju brazde, neravnine i pukotine, primjećuje se gubitak prirodnog sjaja i zamućenja, te se pojavljuje smeđe-smeđa boja. Nokat se postupno uništava, au težim slučajevima i otpada.
Riža. 35. Kombinirani oblik onihomikoze na nogama.
Onihomikoza na nogama uzrokovana plijesnima
Plijesni se naseljavaju u već zahvaćenom noktu - pukotinama, u međuprostorima između grebena ležišta nokta ili praznim posudama. Zatim se razvija hiperkeratoza i polagana destrukcija ploče nokta, koja tijekom bolesti postaje crna (Scytalidium spp.) ili zelena ili siva (Scopulariopsis brevicaulis).
Riža. 36. Fotografija prikazuje onihomikozu plijesni koju uzrokuju Scopulariopsis brevicaulis (slika lijevo) i Aspergillus spp. (fotografija desno).
Dijagnoza onihomikoze temelji se na epidemiološkoj anamnezi, kliničkoj slici bolesti i laboratorijskim podacima.
Mikroskopski pregled materijala određuje prirodu bolesti (gljivica ili drugi patogen). Identifikacija gljivica se utvrđuje mikrobiološkom pretragom (cijepljenje materijala na hranjivu podlogu) i mikroskopiranjem čiste kulture. Proces je naporan, uspjeh se postiže u polovici slučajeva. Ispravno uzimanje materijala sa zahvaćenih noktiju ključ je uspješnog mikrobiološkog istraživanja.
Riža. 37. Kolonije gljiva Trichophyton rubrum često su bijele i pahuljaste, teksture pamuka (slika lijevo). Pod mikroskopom se mikrokonidije kruškolikog oblika (jednostanične spore) nalaze na hifama, poput ptica na žici.
Diferencijalna dijagnoza
Samo polovica slučajeva pacijenata koji posjećuju dermatologe s promjenama oblika i boje noktiju uzrokovana je gljivičnim oboljenjima. Onihomikozu treba razlikovati od ekcema, psorijaze, Reiterova sindroma, pahionihije, Darierove bolesti, lichen planusa, norveške šuge i bakterijskih lezija.
