Furunkel og karbunkel er manifestasjoner av dyp stafylodermi. Sykdommene er preget av purulent-nekrotisk betennelse i hårsekken og omkringliggende vev. Betennelse er alltid begrenset. Utseendet til flere byller på samme tid eller det sekvensielle utseendet til en byll etter den andre kalles furunkulose. Akutt purulent-nekrotisk betennelse i en gruppe hårsekker forent av et felles infiltrat kalles en karbunkel.
Den farligste er lokaliseringen av inflammatoriske elementer på hodet, ansiktet, nesen og overleppen. Behandling av byller og karbunkler bør være strengt individuell. For milde former for byller er symptomatisk behandling tilstrekkelig. Ved moderate former for byller og karbunkler brukes kirurgisk behandling.
Ris. 1 og 2. Bildet viser en byll (venstre) og en karbunkel (høyre) i ansiktet.
Furuncle
En furunkel (i gamle dager kalt "byll") er en komplikasjon av stafylokokkfollikulitt (purulent betennelse i hårsekken).I tillegg til follikkelen, strekker den inflammatoriske prosessen seg til det subkutane fettvevet. Akutt purulent-nekrotisk betennelse ender med avvisning av purulente masser med dannelse av arrvev.
Ris. 3 og 4. Med en byll er ikke bare pilosebaceous-sekken, men også det omkringliggende subkutane fettvevet involvert i den inflammatoriske prosessen. Med en karbunkel involverer den inflammatoriske prosessen flere hårsekker (fig. til høyre).
Årsaker til utviklingen av en byll
Årsaken til utviklingen av en byll er hvite og gyldne stafylokokker (Staphylococcus aureus), som er årsaken til mer enn 100 sykdommer. Det utgjør den største faren for mennesker. Patogenisiteten til stafylokokker bestemmes av enterotoksiner, eksotoksiner, enzymer og allergifremkallende komponenter.
Ris. 5 og 6. Bildet viser en klynge av Staphylococcus aureus. Utseendemessig ligner bakteriene kuler (kokker) opp til 1,5 mikron i diameter. Klynger av bakterier ligner en drueklase (Staphylе - drueklase).
Følgende faktorer bidrar til utviklingen av sykdommen:
skade på huden (riper og skrubbsår);
økt sekresjon av svette og talgkjertler;
plutselig hypotermi eller overoppheting av kroppen;
inntak av store mengder karbohydrater og diabetes mellitus skaper gunstige forhold for utvikling av infeksjon (karbohydrater er en god grobunn for pyogene mikrober);
bruk av varme kompresser og omslag i den første infeksjonsperioden;
underernæring (utilstrekkelige mengder proteiner, fett, karbohydrater, vitaminer og mikroelementer), immunsuppressive sykdommer (AIDS, kreft, etc.), alvorlig somatisk patologi og langvarig bruk av kortikosteroider og immundempende midler fører til en reduksjon i immunitet.
Ris. 7 og 8. Bildet viser en byll.
Klinisk bilde av en byll
Byller utvikles på de områdene av huden hvor hår vokser - ansiktet, nakken (ofte bakoverflaten), underarmer, lår, nedre del av ryggen og baken Lokalisering i området av nesen og overleppen (nasolabial trekant) er farlig på grunn av mulig penetrasjon av stafylokokker i det venøse nettverket i hjernen med den påfølgende utviklingen av tromboflebitt i kavernøs sinus, ansiktsvener, meningoencefalitt og sepsis.
Steder med økt hudtraume er den vanligste lokaliseringen av byller.
En byll kan utvikle seg fra follikulitt eller en inflammatorisk knute i dermis.
I det første tilfellet begynner sykdommen akutt med dyp follikulitt med et kraftig perifollikulært infiltrat, i midten av hvilket nekrose raskt utvikler seg, eller gradvis med overfladisk follikulitt. Rundt den betente follikkelen dannes et lilla-rødt, smertefullt infiltrat (knute) i løpet av flere dager, som gradvis øker i størrelse. En kjegleformet pustel med en nekrotisk kjerne i midten er dannet i tykkelsen. Etter 1–2 dager åpner infiltratet seg. Den resulterende ulcerøse defekten er fylt med granulasjonsvev og arr. Healing varer 1 – 2 uker.
Byller når store størrelser når de lokaliseres på steder der subkutant fettvev er godt utviklet - ansikt, lår og rumpe.Spesielt smertefulle byller er lokalisert på steder der bløtvev er minimalt utviklet og sener og nerver passerer gjennom - den ytre hørselskanalen, hodebunnen, den fremre overflaten av bena, ryggen på fingrene.
Med enkeltbyller forblir pasientens generelle tilstand tilfredsstillende.
Furunkulose og flere byller er ofte ledsaget av feber, ubehag og hodepine.
Furuncle bør skilles fra pseudotuberkulose, hidradenitt, karbunkel, erythema nodosum og dyp trichophytosis.
Ris. 9 og 10. Bildet viser enkle (venstre) og flere (høyre) byller.
Komplikasjoner av en byll
Med byller og furunkulose, betennelse i lymfekarene (lymfanitt) og lymfeknuter, er utviklingen av en abscess og flegmon mulig. Spesielt farlig er lokaliseringen av byllen i ansiktet, leppene og nesen på grunn av risikoen for å utvikle purulent tromboflebitt i ansiktsvenene, betennelse i hjernehinnene (purulent meningitt), sepsis og septikemi.
Traumatisering og utpressing av byller er triggere for utviklingen av en ondartet byll
Ris. 11 og 12. Bildet viser en byll på baken, komplisert av en abscess (bilde til venstre) og phlegmon (bilde til høyre).
Ris. 13 og 14. På bildet er en byll i ansiktet det farligste stedet.
Fig. 15 og 16. På bildet er bygg en akutt purulent betennelse i hårsekken eller Zeiss-talgkjertelen i øyelokkområdet.
Ris. 17 og 18. Stye på øyet kan forårsake utvikling av en abscess eller flegmon i øyelokket.
Ris. 19 og 20. Bildet viser en byll på auricle (venstre) og i den ytre hørselskanalen (høyre).
Ris. 21 og 22. Bildet viser en byll på nesen.
Ris. 23 og 24. Bildet viser en byll på nesen.
Ris. 25 og 26. På bildet er en byll på leppen et spesielt farlig sted.
Ris. 27.Bildet viser en byll på fremre bukvegg.
Ris. 28. Bildet viser en byll på en finger. Denne lokaliseringen er preget av økt smerte.
Furunkulose er en smittsom sykdom karakterisert ved utseendet av flere byller på samme tid (akutt furunkulose) eller utseendet av en byll etter den andre (kronisk furunkulose) Ved kronisk furunkulose noteres tilstedeværelsen av byller på forskjellige stadier av utviklingen. Furunkulose kan være begrenset eller utbredt. Sykdommen varer lenge - måneder og til og med år. Furunkulose rammer ofte personer med nedsatt immunitet og de som lider av diabetes. Under behandlingen noteres toleranse for terapi med antibakterielle legemidler.
Furunkulose kompliserer forløpet av mange hudsykdommer.
Årsaker til furunkulose
Hovedårsaken til furunkulose er Staphylococcus aureus. Det forårsaker sykdom hos 60 - 97% av pasientene. I andre tilfeller er årsaken til sykdommen epidermale stafylokokker, gruppe A og B streptokokker og andre typer bakterier.
I det siste har det blitt sådd flere og flere stafylokokker som er resistente mot en rekke antibiotika fra lesjoner, hvorav ca. 90 % er stafylokokker som er resistente mot penicillin og ampicillin, ca. 19 % mot erytromycin.
Risikofaktorer for utvikling av furunkulose:
Tilstedeværelsen av foci av kronisk infeksjon hos pasienter med furunkulose er registrert i 75 - 90% av tilfellene. De vanligste patologiene er ØNH-organene (tonsillitt, bihulebetennelse og faryngitt) og mage-tarmkanalen (kronisk gastroduodenitt og kolecystitt). Dysbakteriose bidrar til utviklingen av furunkulose.
I 40 % av tilfellene registreres sykdommer i skjoldbruskkjertelen, gonader og diabetes mellitus hos pasienter med furunkulose.
Inntak av store mengder karbohydrater og diabetes mellitus bidrar til utviklingen av furunkulose. Økt sukkermengde i blodet er en god grobunn for stafylokokker.
I 39% av tilfellene er pasientens kropp sensibilisert for forskjellige typer allergener.
Utviklingen av furunkulose er forårsaket av forstyrrelser i karbohydrat-, fett- og proteinmetabolismen, samt av hypo- og avitaminose. Furunkulose forekommer ofte hos svekkede, utmattede pasienter som lider av alvorlig somatisk patologi, kroniske sykdommer i mage-tarmkanalen, immunsvikttilstander (hiv-infeksjon og onkologi) er de viktigste.
Konstant fysisk aktivitet og psykisk stress bidrar til utviklingen av furunkulose.
Tilstedeværelsen av Staphylococcus aureus på huden og svekket immunitet er hovedfaktorene i utviklingen av furunkulose.
Immunstatusforstyrrelser ved furunkulose
Menneskets immunsystem er designet for å beskytte kroppen når det kommer i kontakt med smittestoffer. De forårsakende midlene til furunkulose forårsaker en hel "kaskade" av beskyttende reaksjoner, hvorav de fleste blir forstyrret under sykdommen.
Opptil 70 % av pasientene med kronisk furunkulose har nedsatt fagocytose (fangst, absorpsjon og ødeleggelse av patogene mikroorganismer).
Et lavt nivå av jern i blodserumet forårsaker en reduksjon i prosessene for å drepe (ødelegge) patogene mikroorganismer.
I blodet til 43% av pasientene med kronisk furunkulose registreres en reduksjon i nivået av T- og B-lymfocytter.
I blodet til 60% av pasienter med kronisk furunkulose er det en reduksjon i nivået av immunglobuliner (IgG og IgM).
Alvorlighetsgraden av furunkulose
Mild alvorlighetsgradfurunkulose er preget av tilstedeværelsen av enkeltbyller. Den inflammatoriske reaksjonen er moderat. Tilbakefall forekommer 1-2 ganger i året. Det er ingen tegn til rus. Perifere lymfeknuter forstørres under eksaserbasjoner. Indikatorer for immunstatus i denne kategorien pasienter i 70% av tilfellene forblir innenfor normale grenser.
Moderat alvorlighetsgradFurunkulose er preget av tilstedeværelsen av enkelt store byller eller flere byller. Den inflammatoriske reaksjonen går raskt. Tilbakefall forekommer opptil 3 ganger i året. Under eksacerbasjoner noteres betennelse i lymfekar og lymfeknuter. Ofte oppstår sykdommen med symptomer på forgiftning. Brudd på den cellulære og humorale immuniteten er notert.
Alvorlig alvorlighetsgradSykdommen er preget av tilstedeværelsen av flere byller med et kontinuerlig tilbakefallende kurs. Furunkulose er ledsaget av alvorlig forgiftning. Pasienter opplever svakhet, ubehag, hodepine, forhøyet kroppstemperatur og svette. Brudd på den cellulære og humorale immuniteten er betydelige.
Ris. 32 og 32.1. Bildet viser furunkulose.
Komplikasjoner av furunkulose
Inntrengning av bakterier i blodet forårsaker bakteriemi, som er en alvorlig komplikasjon av furunkulose. Bakterier setter seg i de indre organene, og forårsaker endokarditt, osteomyelitt, lungebetennelse, meningitt, nyrebetennelse, etc. Septisk sjokk ender ofte med at pasienten dør.
Differensialdiagnose av furunkulose
For å foreskrive adekvat behandling for furunkulose, bør metoden for differensialdiagnose brukes med sykdommer som pseudofurunkulose, hidradenitt, miltbrann og karbunkel.
Ris. 33 og 34. Bildet viser furunkulose.På huden på magen og baken er det byller på forskjellige stadier av utviklingen.
Karbunkel er en akutt purulent-nekrotisk betennelse i en gruppe hårsekker forent av et felles infiltrat. Av all stafylodermi er det den mest alvorlige betennelsen. Sykdommen registreres hovedsakelig hos voksne.
Navnet karbunkel kommer fra latin karbo -kull. I Rus ble sykdommen kalt ognevik eller uglevik.
Gylne og hvite stafylokokker er de viktigste årsakene til sykdommen. Utviklingen av karbunkler forenkles av funksjonsfeil i immunsystemet, som oppstår hos pasienter med alvorlig somatisk patologi, diabetes mellitus, fedme og hypovitaminose, samt hypotermi, massiv hudforurensning og manglende overholdelse av det hygieniske regimet.
Lokaliseringen og utviklingsstadiene til karbunkelen ligner på en byll.
De områdene på kroppen som er mest utsatt for kontaminering er oftest påvirket - baksiden av nakken, ryggen og korsryggen Karbunkler er oftest enkeltstående.
Karbunkelen er en lilla eller mørkerød knute på opptil 5–10 cm i diameter, ikke tydelig avgrenset fra det omkringliggende vevet, med flere pustler på overflaten. Å åpne fokus for suppuration er ledsaget av frigjøring av en purulent-blodig masse og avvisning av nekrotiske stenger. Etter å ha åpnet karbunkelen, dannes et omfattende sår med undergravde kanter på huden. Bunnen er dekket med et belegg av mukopurulent konsistens og blør lett. Gradvis fjernes den ulcerøse defekten for plakk og fylles med granulasjoner. Heling skjer innen 2–4 uker med dannelse av et dypt tilbaketrukket arr.
Sykdommen oppstår med alvorlige symptomer på forgiftning: frysninger, forhøyet kroppstemperatur, svakhet, tap av matlyst og hodepine og tap av bevissthet er mindre vanlig.
Av komplikasjonene er de farligste flebitt, trombose i cerebrale bihuler og sepsis.
I begynnelsen av sykdommen ligner bildet av karbunkelen det til flegmon. Noen ganger får den nekrotiske skorpen til karbunkelen at den ser ut som en miltbrannkarbunkel.
Ris. 35 og 36. Med en byll (bilde til venstre), dannes en pustel på overflaten av infiltratet, med en karbunkel - flere (bilde til høyre).
Ris. 37 og 38. Bildet viser store karbunkler på baksiden.
Ris. 39 og 40. På bildet er karbunklene gigantiske. Overfladiske pustler og multikammerabscesser er synlige, på overflaten som det er mange hull som ligner en "sil" som puss frigjøres gjennom. Sykdommen er ofte registrert hos pasienter med diabetes.
Ris. 41 og 42. På bildet er det karbunkler på halsen: gigantiske (venstre) og multiple (høyre).
Fig. 43 og 44. Bildet viser karbunkler i ansiktet.
Ris. 45 og 46. Bildet viser karbunkler på baksiden.
Ris. 47. Bildet viser en karbunkel på en finger.
Ris. 48. Bildet viser en enorm karbunkel på baken.
Ris. 49 og 50. Bildet viser karbunkler på lemmene: ben (venstre) og arm (høyre).
Fig. 51 og 52. På bildet er phlegmon en formidabel komplikasjon av en karbunkel.
Fig. 53 og 54. På bildet til venstre er en stor karbunkel på ryggen, til høyre - med miltbrann.
Behandling av byller, furunkulose og karbunkler bør være strengt individuell. For milde former for byller er symptomatisk behandling tilstrekkelig.For moderate former for byller og karbonkler, brukes kirurgisk behandling Antibiotika og patogenetiske terapimidler fremskynder utvinningen av furunkulose inkluderer bruk av spesifikke og uspesifikke midler som øker kroppens forsvar, behandling av samtidige sykdommer, sanering av foci av kronisk infeksjon. og kosthold.
Fig.55 og 56. Foto viser stafylokokker under mikroskop (til venstre). De er arrangert i klynger som ligner "drueklaser" (bilde til venstre). På bildet til høyre er kolonier av patogener. Kulturer av pus kan identifisere ikke bare stafylokokker, men også bestemme deres følsomhet for antibiotika.
Behandling av byller under modning
I begynnelsen av behandlingen klippes håret i betennelsesområdet med saks.
I perioden før den spontane åpningen av byllen, behandles huden rundt dem to ganger om dagen med en løsning av 70% etylalkohol.
Keratoplastikkmidler brukes til å modne byllen. Legemidler i denne gruppen har egenskapen til å tørke ut vev. Ved å ta bort vann bidrar de til å bremse gjæringsprosessene og forfall i dype inflammatoriske infiltrater. Bruk av 20% Ichthyol salve eller ren Ichthyol er indisert. En "ichthyol-kake" påføres den berørte overflaten to ganger om dagen (den påførte salven er dekket med et tynt lag bomullsull). Prosedyren utføres til koken åpner seg.
I løpet av kokemodningen er fysioterapi (UHF-terapi, tørr varme) indisert.
Antibiotisk terapi brukes i tilfelle byller i ansiktet (nese, lepper, nasolabial trekant), betennelse i lymfekar, lymfeknuter og forverret generell helse.
Ved sterke smerter brukes novokainblokkader.
Ris. 57. Bildet viser en byll på 1. behandlingsdag (til venstre) og på 5. behandlingsdag (høyre).
Ris. 58 og 59. Bildet viser en åpnet byll (til venstre), og en byll i rensestadiet (til høyre).
Ris. 60. En byll kan åpne seg når som helst.
Behandling av byller og karbunkler ved hjelp av kirurgiske teknikker
Hensikten med kirurgi for byller og karbunkler er å åpne abscessen og sikre en god utstrømning av purulent-inflammatorisk ekssudat. Etter åpning vaskes abscessene med antiseptiske løsninger og dreneres. Drenering sikrer uhindret drenering av puss. For betydelige defekter påføres suturer.
Enzymer er mye brukt i behandlingen av byller og karbunkler. De bryter ned peptidbindinger i proteinmolekyler og deres nedbrytningsprodukter, og akselererer dermed rensingen av purulente sår. For milde former for byller er symptomatisk terapi tilstrekkelig. Ved behandling av moderate byller og karbunkler brukes kun kirurgisk behandling.
Om nødvendig kan pustlen åpnes med en steril nål.
Brukes til å desinfisere omkringliggende vev 2% salisylalkohol, furatsilin, 3% alkoholløsning av jod eller 3 % hydrogenperoksidløsning. Huden rundt byllen gnis i retning fra periferien til midten av det dannede såret.
For å behandle en åpnet pustel anbefales det å bruke 2% alkoholløsninger av anilinfargestoffer: fucorcin, strålende grønn, gentian fiolett, metylenblått, 2 - 5 % alkoholløsning av jod, antiseptisk løsning "Sangviritrin" eller antimikrobielt middel "Eucalimin".
Fremmer separasjonen av purulent innhold fra såret. Ichthyola Og Natriumkloridløsning hypertonisk. Ichthyol påføres området rundt såret som dannes etter åpning. Og selve såret er dekket med et gasbind som er gjennomvåt hyperton natriumkloridløsning.
Hvis det er vanskelig å avvise en purulent-nekrotisk stav, oppnås en god effekt ved bruk av proteolytiske enzymer: 1 % trypsinløsning, chymopsin eller kymotrypsin med novokain eller isotonisk natriumkloridløsning.
Etter avvisning av den purulent-nekrotiske stangen, er bruk av salver med antibiotika indikert: Fucidin. Fucicort, Bacroban, Heliomycin, Lincomycin, Tetracyklin, Iruksol, Synthomycin emulsjon. En god effekt oppnås ved å bruke salver som f.eks Linkomycin eller Levomycetin sammen med 30 % eller 70 % dimexid-løsning.
Effektiv bruk av turundas med antimikrobielle salver Levomikol, Levosin eller Tomicid.
Etter å ha åpnet abscessen, er bruk av ultrafiolett stråling indikert.
Fremskynder vevsregenerering Iruksol salve, Curiosin løsning, Ichthyol salve Og Levomikol.
Klemming av pustler er strengt forbudt!
Ris. 61. Ved behandling av byller og karbunkler sikrer drenering uhindret drenering av puss.
Ris. 62. Ved behandling av byller ledsaget av sterke smerter, brukes novokainblokkader.
Behandling av byller og karbunkler med antibiotika
Antibiotika mot byller og karbunkler øker restitusjonen. Grunnlaget for behandling av sykdommen er kirurgisk behandling.
Antibiotisk terapi brukes i tilfelle byller i ansiktet (nese, lepper, nasolabial trekant), betennelse i lymfekar, lymfeknuter og forverret generell helse. Risikoen for å utvikle bakteriemi er en absolutt indikasjon for antibiotika. Dette gjelder først og fremst pasienter med nedsatt immunitet.
Andre antibiotika (Lincomycin, Azithromycin, Clindamycin, Rifampin).
Ved behandling av stammer av Staphylococcus aureus som er resistente mot meticillin, anbefales det å bruke Minomycin, trimetoprim/sulfametoksazol, ciprofloksacin eller Vancomycin.
Ris. 63 og 64. Sårtilheling under behandling av karbunkel.
Funksjoner ved behandling av byller og karbunkler plassert i ansiktet
Hvis byller er lokalisert i ansiktet i området av den nasolabiale trekanten, med betennelse i lymfekar og lymfeknuter, eller forverret generell helse, blir pasienter innlagt på sykehus. De er foreskrevet sengeleie, begrensning av ansiktsmobilitet anbefales, og antibiotika er foreskrevet.
Spesielt farlig er lokaliseringen av byllen i ansiktet, leppene og nesen på grunn av risikoen for å utvikle purulent tromboflebitt i ansiktsvenene, betennelse i hjernehinnene (purulent meningitt), sepsis og septikemi.
Ris. 65 og 66. Bildet viser en byll i ansiktet. Til venstre er markeringen av operasjonsfeltet, til høyre er et korsformet snitt.
Funksjoner ved behandling av furunkulose
Behandling av furunkulose inkluderer bruk av spesifikke og uspesifikke metoder for å øke immuniteten, behandling av samtidige sykdommer, hygiene av foci av kronisk infeksjon og kosthold.
Det anbefales å ta en dusj og bruke såpe og antiseptisk gel: skummende løsning Povidon-jod eller Bensoylperoksid.
Antibiotika for furunkulose brukes til alle foci av betennelse er fullstendig helbredet. Om nødvendig foreskrives vedlikeholdsantibakteriell behandling i flere måneder.
En god effekt i behandlingen av stafylokokkinfeksjoner oppnås ved å påføre salver med antibiotikumet mupirocin på de berørte områdene av huden: Bactroban, Bonderm, Supirocin.
Fysioterapimetoder inkluderer suberythemale doser av ultrafiolette stråler, elektroforese med medisiner og bruk av en helium-neon-laser For å akselerere modningen av abscesser og deres spontane åpning, er bruk av UHF-strømmer indikert.
Funksjoner ved behandling av flere byller
Pasienter med flere byller krever antibiotika og immunterapi, behandling av samtidige sykdommer og hygiene av foci av kronisk infeksjon.
Pasientenes ernæring bør være fullstendig og regelmessig. Begrensning av karbohydrater og salt anbefales. Alkohol bør unngås helt.
For spesifikk behandling av stafylokokkinfeksjoner brukes antistafylokokkmedisiner, som er representert av antistafylokokkimmunoglobulin, antistafylokokkplasma, stafylokokktoksoid og stafylokokkbakteriofag.
I tillegg til spesifikke metoder for behandling av stafylokokkinfeksjoner, er autohemoterapi, administrering av proteinbloderstatninger, pyrogenal, prodigiosan, metyluracil og splenin indisert. Vitaminer og immunmodulatorer er foreskrevet. For å stimulere immunsystemet hos barn og voksne, bruk av urtepreparater - echinacea (Immunal), ginseng (Ginseng tinktur, legemidler i form av tabletter og kapsler) og Schisandra chinensis.
Ved behandling av flere byller er suberytemale doser av ultrafiolette stråler, elektroforese med medisiner, bruk av helium-neon-laser og UHF-strømmer indikert.
Funksjoner ved karbunkelbehandling
Behandling av karbunkel utføres på sykehus Når karbunkelen er lokalisert i ansiktet, foreskrives sengeleie og begrensning av ansiktsmobilitet (spise fast føde, snakke, etc.), og antibiotika foreskrives.
Om nødvendig utføres avgiftningsterapi: administrering av polyglucin eller hemodez, blodoverføring.
Hvis bruken av konservative behandlingsmetoder er ineffektiv (økende symptomer på forgiftning og vevsnekrose), åpnes karbunkelen kirurgisk innen 2 - 3 dager, etterfulgt av drenering av det purulente hulrommet. Forbindinger utføres to ganger om dagen.
Ris. 67 og 68. Bildet viser en karbunkel. Åpningen av abscessen er laget i form av et korsformet snitt.
Ris. 69. Kirurgisk åpning av en stor karbunkel på haken
.
Ris. 70. Åpne en enorm karbunkel på halsen.
Ris. 71 og 72. På bildet er det en karbunkel: såret er renset (venstre), såret er i ferd med å helbrede (høyre).
Ris. 73, 74 og 75. Bildet viser stadier av rensing av såret fra en åpnet karbunkel.
