Bakterijska vaginoza je sindrom neupalne prirode povezan s razvojem vaginalne disbioze, koju karakterizira povećanje koncentracije obveznih i fakultativnih anaerobnih oportunističkih mikroorganizama i pretjerano smanjenje bakterija mliječne kiseline, što dovodi do naglog smanjenja kiselost vaginalnog sadržaja. Bolest je prilično česta među ženama reproduktivne dobi, što zahtijeva pravovremenu dijagnozu i odgovarajuće liječenje.
Bakterijska vaginoza često se kombinira s infekcijom humanim papiloma virusima i drugim spolno prenosivim bolestima: klamidija, gonoreja, trihomonijaza, klamidija itd.
Učestalost bolesti se kreće od 40 do 60% u strukturi vulvovaginalnih infekcija i od 20 do 25% u trudnica.
Riža. 1. Mikroskopija razmaza. Bojenje po Gramu. Normocenoza. Od 95 do 98% mikroflore su laktobacili.
Patogeneza i uzroci bakterijske vaginoze
Ukupno u vaginalnom sadržaju živi do 40 različitih vrsta mikroorganizama.Od 95 do 98% mikroflore su laktobacili. Normalno, prosječan broj aeroba i anaeroba u sekretu je 105 - 106 CFU/ml. Štoviše, aerobna flora je 10 puta veća od anaerobne flore. Osim laktobacila, kod zdravih žena nalaze se koagulaza negativni stafilokoki i korinebakterije. Među obligatnim anaerobnim bakterijama prevladavaju Prevotella i Bacteroides. Nema gram-negativne flore, spora, micelija i pseudohifa gljiva.
Glavnu zaštitu od razvoja obveznih i fakultativnih anaerobnih oportunističkih mikroorganizama pružaju laktobacili koji proizvode peroksid.
Laktobacili proizvode tvari slične bakteriocidima (laktocine), koje ograničavaju rast oportunističke flore. Vodeću ulogu u ovom slučaju ima vodikov peroksid, koji određuje kiselost vaginalnog sadržaja. Laktobacili stvaraju biofilm na epitelnim stanicama vagine, što je omogućeno specifičnom vrstom prianjanja. Biofilm se sastoji od mikrokolonija laktobacila, izvana okruženih glikokaliksom – produktima metabolizma.
Kod bakterijske vaginoze smanjuje se koncentracija laktobacila koji proizvode peroksid i povećava se koncentracija anaerobnih i aerobnih bakterija za nekoliko redova veličine. Tako se koncentracija Gardnerella vaginalis povećava 100 puta, a Bacteroides spp 1000 puta. i Peptococcus spp. Značajno se povećava koncentracija anaerobnih bakterija kao što su Mobiluncus spp., Ureaplasma, Mycoplasma hominis, Prevotella sp. itd. Nema upale stijenke rodnice.
Kod bakterijske vaginoze postoje izraženi poremećaji u sustavu lokalnog i općeg imuniteta, što dovodi do razvoja upalnog procesa, doprinosi njegovom ponavljajućem tijeku, inhibiciji procesa regeneracije i obnavljanju funkcije zahvaćenog organa.
Na razvoj bakterijske vaginoze utječu i egzogeni i endogeni čimbenici. Razmatra se nekoliko hipoteza za razvoj bolesti:
Endokrini poremećaji i uporaba hormonskih lijekova.
Uzimanje citostatika i radioterapije.
Rizik od razvoja bakterijske vaginoze značajno se povećava kada se ugradi intrauterini uložak. Prema mnogim stručnjacima, bolest se razvija u 50% žena koje koriste intrauterini uložak.
Nesustavna antibiotska terapija.
Bakterijska vaginoza često se bilježi kod žena s prethodnim ili popratnim upalnim bolestima genitalnih organa.
Učestalo ispiranje, dugotrajna uporaba različitih vrsta kontraceptiva, dijagnostički postupci, kirurški zahvati, stalna izloženost malim dozama ionizirajućeg zračenja pridonose razvoju bolesti.
Utvrđeno je da više od 80% žena s poremećajima mikrobiocenoze urogenitalnog trakta ima alergijske reakcije na hranu i lijekove.
Više od 50% žena s bakterijskom vaginozom ima disbiozu gastrointestinalnog trakta.
Nema uvjerljivih dokaza o spolnom prijenosu bolesti.
Riža. 2. Mikroskopija razmaza. Laktobacili na fotografiji. Velike su, debele, ravne ili blago zakrivljene, ponekad raspoređene u lance.
Riža. 3. Mikroskopija razmaza. Bojenje po Gramu. Slika bakterijske vaginoze.
U ginekološkoj praksi utjecaj bakterijske vaginoze na razvoj upalnih procesa genitalnih organa (endometritis, salpingooforitis, kolpitis), postoperativne komplikacije, neoplastične procese vrata maternice, neplodnost, povećava rizik od infekcije spolno prenosivim bolestima.
U opstetričkoj praksi primjećuje se utjecaj bakterijske vaginoze na razvoj korioamnionitisa, postporođajnog endometritisa, prijevremenog poroda, rođenja djece s niskom tjelesnom težinom, gnojno-septičkih komplikacija fetusa i majke.
Postoje prijedlozi o uključenosti obveznih anaeroba u razvoj displazije i raka vrata maternice (produkti metabolizma ovih bakterija su koenzimi karcinogeneze).
Riža. 4. Mikroskopija razmaza. Bojenje po Gramu. Slika bakterijskog i kandidoznog vaginitisa. Vidljive su bakterije i fragmenti gljivičnog pseudomicelija.
Bakterijska vaginoza ima 2 varijante kliničkog tijeka. Bolest može biti asimptomatska ili s kliničkim simptomima. Asimptomatsko napredovanje zabilježeno je u polovici slučajeva. Bolest se otkriva pomoću laboratorijskih istraživačkih metoda. Glavni simptomi kliničke bakterijske vaginoze su iscjedak iz rodnice i svrbež.
Vaginalni iscjedak je obično homogen, viskozan, ljepljiv, bijele ili sivkaste boje, a često ima i neugodan "riblji" miris, posebno vidljiv tijekom menstrualnog ciklusa i nakon nezaštićenog spolnog odnosa. Količina leukoreje može biti umjerena i vrlo obilna. Tijekom duljeg vremenskog razdoblja vaginalni iscjedak poprima zelenkasto-žućkastu boju i postaje gušći.Ovo stanje traje godinama bez liječenja.
U 25 - 30% slučajeva postoji svrbež i peckanje u području vanjskih genitalija; određeni broj žena se žali na bolove u vagini.
Poremećaji mokrenja (disurija) i bolni spolni odnos (dispareunija), prema nekim autorima, nisu karakteristični za bolest, drugi identificiraju ove simptome u 16 - 23% pacijenata.
Često uz bolest postoje obilne i dugotrajne menstruacije.
Karakteristična značajka bakterijske vaginoze je odsutnost znakova upale zidova vagine - otekline i hiperemije.
Bez obzira na odsutnost ili prisutnost znakova i simptoma, bolest uvijek ima laboratorijske znakove.
Riža. 5. Mikroskopija razmaza. Bojenje po Gramu. "Ključna" stanica (zrela stanica vaginalnog epitela, na čijoj se površini nalazi ogroman broj bakterija Gardnerella).
Dijagnoza bakterijske vaginoze postavlja se na temelju kliničkih i posebnih laboratorijskih metoda istraživanja. “Zlatni dijagnostički standard” koji je predložio R. Amsel su:
Vaginalni iscjedak homogene konzistencije, sivo-bijele boje s neugodnim mirisom.
Vaginalni iscjedak ima pH veći od 4,5.
Prisutnost pozitivnog aminskog testa.
Prisutnost "ključnih" stanica (prekrivenih gram-varijabilnom florom) u razmazima vaginalnog iscjetka.
Dijagnoza se postavlja čak i ako su prisutna 3 od 4 gore opisana kriterija.
Test pH-metrije je nisko specifičan, ali vrlo osjetljiv (80 - 98%).
Aminski test je visoko specifičan (87 - 97%), njegova osjetljivost je u rasponu od 34 - 79%.Bit aminskog testa je pojačati ili pojaviti "riblji" miris miješanjem jednakih omjera vaginalnog sekreta i kalijevog hidroksida. Specifičan miris ukazuje na prisutnost hlapivih amina: kadaverina, tiramina, fenetilamina, histamina, putrescina i izobutilamina, koji su metabolički produkti striktno anaerobnih bakterija.
U 70 - 90% slučajeva bakterioskopija vaginalnog iscjetka otkriva "ključne" stanice (vaginalne epitelne stanice prekrivene gram-varijabilnim štapićima i/ili kokobacilima). Visoka osjetljivost i specifičnost tehnike postiže se bojanjem razmaza po Gramu.
Karakteristični znakovi bolesti su:
Prisutnost velikog broja vaginalnih epitelnih stanica u razmazima.
Prisutnost velikog broja "ključnih" stanica u razmazima.
Potpuna odsutnost ili oštro smanjenje laktobacila.
Prisutnost u razmazima velikog broja gram-negativnih i/ili gram-varijabilnih bacila i/ili kokobacila (Gardnerella vaginalis, Fusobacterium spp, Bacteroides spp.), kao i virionu sličnih gram-varijabilnih bacila (Mobiluncus spp).
Rijetka prisutnost ili potpuna odsutnost polinuklearnih leukocita.
Opća mikrobna kontaminacija procjenjuje se sustavom od 4 točke:
“+” - minimalni (do 10) broj mikrobnih stanica u jednom vidnom polju.
"++" - umjeren (od 11 do 100) broj mikrobnih stanica u jednom vidnom polju.
“+++” - veliki (od 100 do 1000) broj mikrobnih stanica u jednom vidnom polju.
“++++” je ogroman (više od 1000) broj mikrobnih stanica u jednom vidnom polju.
Točnost preliminarne dijagnoze potvrđuje bakteriološka pretraga, koja je najpouzdaniji korak u dijagnozi bakterijske vaginoze.Ova se tehnika također koristi za praćenje učinkovitosti antimikrobne terapije. Zbog svoje nespecifičnosti za bakterijsku vaginozu, ne preporučuje se testiranje kulture na Gardnerella vaginalis.
Riža. 6 i 7. Mikroskopija razmaza. Bojenje po Gramu. “Ključne” stanice (zrele stanice vaginalnog epitela, prekrivene gram-varijabilnim bakterijama).
Riža. 8 i 9. Mikroskopija razmaza. Bojenje po Gramu. "Ključne" stanice, na čijoj se površini nalazi ogroman broj bakterija Gardnerella.
Liječenje bakterijske vaginoze nije lak zadatak. Trenutno ne postoje optimalni režimi liječenja. Kasna dijagnoza i niska učinkovitost antimikrobnih lijekova dovode do čestih recidiva. Pacijenti možda godinama neće dobiti odgovarajuću medicinsku skrb.
Cilj liječenja je odgoditi rast mikroorganizama netipičnih za ovu mikrocenozu i uspostaviti normalnu mikrofloru rodnice.
Za uklanjanje obvezne anaerobne mikroflore koriste se antimikrobni lijekovi različitih mehanizama djelovanja. Metronidazol i klindamicin su lijekovi izbora za liječenje bakterijske vaginoze. Učinkovitost ovih lijekova doseže 85 - 95%.
Metronidazol
Metronidazol (Trichopol, Metrogyl) jedan je od lijekova izbora u liječenju bakterijske vaginoze. Derivati 5-nitroimidazola djeluju protiv protozoa i anaerobnih bakterija. Koriste se oralno i intravaginalno. Najučinkovitije je kombinirano liječenje, kada se lijek koristi istovremeno oralno i intravaginalno:
Metronidazol, Metrogyl i Trichopolum se koriste oralno. Nuspojave iz probavnog trakta, živčanog sustava i česte alergijske manifestacije ograničavaju unos lijekova.
Poželjniji je vaginalni način primjene. Trichopolum se koristi intravaginalno u obliku tableta 1 puta dnevno, 500 mg tijekom 7 - 10 dana. Prije umetanja u vaginu, tableta se navlaži u hladnoj prokuhanoj vodi. Metrogyl gel se nanosi 2 puta dnevno po 1 aplikator 5 dana zaredom.
Ostali lijekovi iz skupine nitroimidazola
U liječenju bakterijske vaginoze koriste se i drugi lijekovi iz skupine nitroimidazola: tinidazol, ornidazol. Lijekovi ove skupine su kontraindicirani tijekom trudnoće.
Klindamicin
Klindamicin (Dalacin) jedan je od lijekova izbora za liječenje bakterijske vaginoze. Njegova učinkovitost doseže 91%. Upotrebljava se oralno i intravaginalno u obliku ovula i kreme. Alergije i pojačan rast gljivica sličnih kvascima glavne su nuspojave lijeka.
Prevencija razvoja vaginalne vaginoze
Kako bi se spriječio razvoj vaginalne kandidijaze, liječenje se nadopunjuje antimioticima. Prikladni za upotrebu su takvi lijekovi kao što su intravaginalne tablete Terzhinan (ternidazol + neomicin sulfat + nistatin + prednizolon), Klion-D supozitoriji (metronidazol + mikonazol), Metrogyl Plus gel (metronidazol + klotrimazol), Metromicon-Neo supozitoriji (metronidazol + mikonazol) .
Lijekovi kao što su Fluconazole, Diflucan, Mikosist itd. Koriste se unutarnje za prevenciju kandidijaze.
Obnova vaginalne mikrocenoze
Eubiotici kao što su Atsilak, Lactobacterin, Bifidumbacterin stimuliraju rast vaginalne laktoflore. Lijekovi se koriste u obliku čepića jednom dnevno noću 10 dana. Prije primjene eubiotika obavezna je kontrolna mikrobiološka potvrda odsutnosti gljivica.
Riža. 10 i 11. Metronidazol i klindamicin su lijekovi izbora za liječenje bakterijskog vaginitisa.
Značajke i liječenje bakterijske vaginoze u trudnica
Tijekom trudnoće stvaraju se povoljni uvjeti za postojanje laktobacila. Pod utjecajem hormonalnih promjena sluznica vagine se zadeblja, stanice međusloja postaju elastičnije, a sinteza glikogena dolazi intenzivnije. Postupno se povećava koncentracija laktobacila, a smanjuje broj prolaznih mikroorganizama, što povoljno djeluje na novorođenče, budući da tijekom poroda dijete dolazi u blizak kontakt s majčinom mikroflorom koja onečišćuje njegove sluznice i kožu.
U opstetričkoj praksi primjećuje se utjecaj bakterijske vaginoze na razvoj korioamnionitisa, postporođajnog endometritisa, prijevremenog poroda, rođenja djece s niskom tjelesnom težinom, gnojno-septičkih komplikacija fetusa i majke.
U postporođajnom razdoblju na promjene u vaginalnoj mikroflori utječu nagli pad razine estrogena, trauma i postoperativno liječenje antibioticima.
Kod liječenja bakterijske vaginoze u trudnica potrebno je uzeti u obzir sljedeće čimbenike:
Nitromidazol i klindamicin su kontraindicirani za trudnice u 1. tromjesečju i tijekom dojenja.
Postoje dokazi o mutagenom i kancerogenom učinku nitromidazola na fetus, čak i kada se primjenjuju lokalno.
Klindamicin ima manju vjerojatnost razvoja nuspojava, pa se može koristiti u liječenju trudnica.
Riža. 12. Različiti oblici klindamicina za liječenje bakterijske vaginoze.
