Leishmanióza je skupina chorôb prenášaných parazitmi, najmä zoonotických. Väčšina foriem zoonotickej leishmaniózy sú prirodzené ohniskové ochorenia. Choroba je bežná v krajinách s tropickým a subtropickým podnebím. Z 88 krajín, kde je leishmanióza endemická, je 72 rozvojových krajín, z ktorých 13 patrí medzi najchudobnejšie krajiny sveta.
Každý rok ochorie na leishmaniózu viac ako 2 milióny ľudí. V rizikových oblastiach žije asi 350 miliónov ľudí. Celkovo je na svete viac ako 12 miliónov pacientov. Štatistiky chorôb sú jednoznačne podhodnotené kvôli nedokonalej evidencii prípadov. V mnohých krajinách sa to vôbec nevykonáva. Rezervoárom parazitov sú cicavce a ľudia. Leishmániu prenášajú komáre. Choroba sa prenáša uhryznutím infikovaného hmyzu. Existujú štyri skupiny parazitov, z ktorých každá má svoje vlastné geografické rozšírenie a spôsobuje jedinečný klinický obraz choroby. U ľudí sa leishmanióza vyvíja v kožnej a viscerálnej forme.
Ryža. 1. Kožná forma leishmaniózy vedie k výrazným kozmetickým defektom.
Formy leishmaniózy
Existuje viscerálna leishmanióza (poškodenie vnútorných orgánov) a kožná forma ochorenia (poškodenie kože a slizníc). V rôznych geografických oblastiach majú obe formy ochorenia svoje klinické a epidemiologické varianty.
Klasifikácia
Vzhľadom na rozmanitosť klinických možností sa rozlišujú tieto:
Viscerálna leishmanióza
indický (kala-azar).
Stredomorsko-stredoázijský (detský kala-azar).
východoafrický.
Kožná leishmanióza
Antroponotická a zoonotická leishmanióza Starého a Nového sveta.
Zoonotická kožná leishmanióza Starého sveta (Pendinov vred, Bagdadský vred).
Zoonotická kožná leishmanióza Nového sveta (mexická, brazílska a peruánska).
Antroponotická alebo mestská leishmanióza (Borovského choroba).
Kožná difúzna leishmanióza Nového sveta.
Mukokutánna leishmanióza Nového sveta (americká, nazofaryngeálna, espundia, Breda choroba).
90 % prípadov kožnej leishmaniózy je hlásených v Iráne, Saudskej Arábii, Sýrii, Afganistane, Peru a Brazílii.
Zoonotická kožná leishmanióza starého sveta
Zoonotická kožná leishmanióza Starého sveta alebo púšte (Pendianov vred, Sartov vred, Bagdad, Aleppo, východný alebo Dillský vred atď.) je rozšírená najmä v regiónoch strednej a Malej Ázie, severnej a západnej Afriky, Turkménska a Uzbekistanu.
Patogény
Ochorenie je spôsobené asi 20 druhmi Leishmania, z ktorých hlavné sú Leishmania tropica major a Leishmania aethiopica.
Zásobník parazitov
Rezervoárom parazitov sú drobné hlodavce: potkany, myši, pieskomily.
Vektory
Nosičmi Leishmania sú komáre rodu Phlebotomus (P. papatasi atď.).
Sezónnosť
Maximálna aktivita komárov sa pozoruje v jesenných mesiacoch - letnom období hmyzu. Ochorenie je charakterizované plazivým charakterom šírenia.
Škodlivý kontingent
Chorobia ľudia všetkých vekových kategórií. Medzi miestnym obyvateľstvom sú častejšie infikované deti, pretože dospelí predtým trpeli touto chorobou.
Klinika choroby
Klasická forma kožnej leishmaniózy. Inkubačná doba ochorenia je 1 - 4 týždne (v priemere 10 - 20 dní). Najprv sa na koži objaví papuľa, ktorá sa rýchlo zväčšuje na veľkosť lieskového orecha, v strede ktorej sa objavuje nekrotická oblasť. Oblasť nekrózy sa rýchlo zmení na hlboký vred. Niekedy sa tvoria dcérske lézie. Vredy môžu byť „mokré“ (s postihnutím L. tropica subspecies tropica) alebo „suché“ (s postihnutím L. tropica subspecies major) a sú vždy nebolestivé. Niekedy vred v prvých štádiách vývoja pripomína vred. Typický vred pri leishmanióze s podkopanými okrajmi a hrubým okrajom infiltrácie. Výtok je zvyčajne serózno-hnisavý alebo krvavo-hnisavý. Okolo sa často tvoria sekundárne tuberkulózy.
Vredy sa tvoria na otvorených miestach tela a môžu byť jednoduché alebo viacnásobné. Choroba je sprevádzaná vývojom bezbolestnej lymfangitídy a lymfadenitídy.
Po 3 - 6 mesiacoch sa vredy epitelizujú a zjazvujú. Jazva je drsná, pigmentovaná (“diablovo znamenie”).
Pri postihnutí L.tropica poddruh tropica sa niekedy zaznamenávajú recidivujúce formy ochorenia, ktoré sú charakterizované intenzívnou tvorbou granulómov a striedaním postihnutých oblastí s hojivými oblasťami. Choroba trvá roky. Známky vyliečenia nie sú dlho pozorované.
Iné formy kožnej leishmaniózy.
Difúzne infiltrujúca forma. Charakterizovaná veľkou postihnutou oblasťou a hojením bez stopy. Registruje sa najmä u starších ľudí.
U detí sa najčastejšie zaznamenáva tuberkuloidný (lupoidný) typ. Okolo jaziev alebo na nich sa tvoria hrudky, ktoré nikdy netvoria vredy a vždy zanechávajú jazvy. Proces trvá dlho, roky a desaťročia.
Ryža. 3. Typ vredu pri kožnej leishmanióze.
Zoonotická kožná leishmanióza Nového sveta
Choroba je bežná v južných oblastiach Spojených štátov, Strednej a Južnej Ameriky. Nazýva sa brazílska, mexická a peruánska kožná leishmanióza.
Patogény
L. mexicana poddruh amazonensis, L. mexicana poddruh venezuelensis, L. mexicana poddruh pifanoi a L. mexicana poddruh garnhami.
Zásobník patogénu
Hlodavce a početné domáce a voľne žijúce zvieratá.
Najvyšší výskyt sa pozoruje počas obdobia dažďov, najmä medzi obyvateľmi vidieckych oblastí.
Vektory infekcie
Komáre rodu Lutzomyia.
Klinický obraz
Podobné ako pri afrických a ázijských typoch kožnej leishmaniózy, s výnimkou „gumeného vredu“. Toto ochorenie je spôsobené L. mexicana subspecies mexicana, ktorý prenáša komár Lutzomyia olmeca a bol zaznamenaný v Mexiku, Belize a Guatemale. Väčšinou sú postihnutí gumení výčapníci a drevorubači. Vredy, ktoré sa častejšie vyskytujú na koži krku a uší, sú nebolestivé a trvajú niekoľko rokov. Choroba vedie k ťažkej deformácii uší. Toto sa ľudovo nazýva „chiclero's ear“ (chiclero je gumený klepač). Bez liečby sa vred zahojí sám do šiestich mesiacov.
Antroponotická kožná leishmanióza
Epidemiológia
Antroponotická alebo mestská kožná leishmanióza (Borowského choroba typu 1, orientálny vred, Ašchabadský vred) je spôsobená L. tropica subspecies minor. Ochorenie je rozšírené najmä v mestách krajín Blízkeho a Stredného východu, Stredomoria a západnej časti Hindustanského polostrova.
Klinický obraz
Inkubačná doba ochorenia sa pohybuje od 2 mesiacov do 2 rokov. V niektorých prípadoch sa predlžuje na 5 rokov. Choroba začína objavením sa tuberkulózy na koži - papuly s priemerom 2 - 3 mm, mierne hnedastej farby. V strede papule je (cez lupu) viditeľný otvor uzavretý zátkou šupín, ktorý sa dá ľahko odstrániť špičkou skalpelu. Papuľa sa nakoniec zväčší na 1 cm v priemere a je úplne pokrytá šupinatou kôrkou. Keď sa kôra odstráni, odkryje sa okrúhly vred pokrytý hnisavým plakom. Spodok vredu je buď hladký alebo zvrásnený. Pozdĺž okrajov vredu sa vytvára infiltrát, ktorý sa postupne rozpadá, čím sa zväčšuje priemer poškodenia. Bez liečby sa vred zahojí v priemere do jedného roka. V niektorých prípadoch zjazvenie trvá až 1,5 - 2 roky. Čerstvá jazva má ružovú farbu, potom zbledne a v mieste vredu sa vytvorí atrofická jazva. V závislosti od počtu uhryznutí sa počet vredov pohybuje od 1 do 10. Sú umiestnené na otvorených miestach tela - tvár, ruky.
Niekedy existuje veľká oblasť poškodenia (ruky, nohy). Koža nad uhryznutím je stagnujúca červená. Povrch je mierne vločkovitý, hladký alebo mierne hrboľatý. Nie sú žiadne ulcerácie. Niekedy sa na povrchu infiltrátu objavujú jednotlivé vredy.
Ryža. 4. Vred s kožnou leishmaniózou na tvári dospelého a dieťaťa.
Mukokutánna leishmanióza
Mukokutánna leishmanióza sa nazýva aj New World, nazofaryngeálna alebo americká leishmanióza, Breda choroba alebo espundia. Do tejto skupiny patrí množstvo ochorení charakterizovaných variabilným priebehom.
Etiológia
Mukokutánnu leishmaniózu spôsobujú L. braziliensis poddruh braziliensis, L. braziliensis poddruh panamensis, L. braziliensis poddruh guyanensis. L. peruviana spôsobuje mukokutánne lézie v endemických vysokohorských oblastiach.
Epidemiológia
Choroba je bežná vo vlhkých lesných oblastiach Južnej a Strednej Ameriky. Spravidla ochorejú pracovníci zapojení do cestných a lesných prác a obyvatelia lesných dedín. Nosičmi infekcie sú veľké hlodavce. Nosičmi sú komáre rodu Lutzomyia.
POLIKLINIKA
Choroba začína uhryznutím infikovaným komárom. Po inkubačnej dobe 1 až 4 týždne sa objavia prvé príznaky ochorenia, podobné ako pri kožnej forme leishmaniózy. V niektorých prípadoch tam choroba končí. Ale častejšie choroba postupuje. Po zjazvení kožných vredov vznikajú na jazyku, sliznici nosa a lícach nebolestivé vredy, metastázujúce, erozívne alebo hríbovité. Pacient sa obáva horúčky, chudnutia a bakteriálnych infekcií. Ulcerózne lézie vedú k deštrukcii nosnej priehradky, chrupaviek hrtana a hltana, mäkkého a tvrdého podnebia. Ak sú postihnuté dýchacie cesty, ochorenie môže viesť k smrti pacienta. Choroba niekedy spontánne vymizne, niekedy sú možné relapsy po niekoľkých rokoch.
Ryža. 5. Mukokutánna leishmanióza.
Ryža. 6. Pri mukokutánnej leishmanióze býva často postihnutá sliznica ústnej dutiny. Fotografia vľavo ukazuje ulceróznu léziu tvrdého a mäkkého podnebia.Na fotografii vpravo je poškodenie sliznice ďasien.
Najťažšia forma leishmaniózy je viscerálna. Každý rok na ňu ochorie viac ako 500 tisíc ľudí, z ktorých 50 tisíc zomrie. Ochorenie sa pozoruje v 65 krajinách, z toho viac ako 90 % prípadov je v Indii, Nepále, Bangladéši, Etiópii, Sudáne a Brazílii.
Zlatý klinec:
Viscerálna alebo všeobecná leishmanióza (kala-azar, Leishman-Donovanova choroba, tropická splenomegália, horúčka dum-dum). Ochorenie je spôsobené l. donovani poddruh donovani. Antroponóza. Nájdené v južnej Ázii a Afrike.
Východoafrická viscerálna leishmanióza. Ochorenie je spôsobené l. donovani poddruh archibaldil. Zoonóza.
Stredomorská - stredoázijská viscerálna leishmanióza („detstvo“). Ochorenie je spôsobené l. donovani poddruh infantum/ Zoonóza. nachádza v Južnej Amerike, stredomorských krajinách a Ázii.
Pri viscerálnej leishmanióze parazity prenikajú do buniek RES (retikuloendoteliálny systém) a kostnej drene. Hlavnými príznakmi ochorenia sú zväčšená pečeň a slezina, horúčka a anémia, chudnutie až do vyčerpania a leukopénia.
Ako terapeutické liečivá sa používajú amfotericín B, prípravky päťmocného antimónu a miltefosín.
Indická viscerálna leishmanióza (Kala-azar)
Kala-azar je život ohrozujúca choroba. Vyskytuje sa pri dlhotrvajúcej horúčke, čo vedie pacienta k silnému vychudnutiu, strate sily a dokonca k smrti. Epidémie ochorenia sa zaznamenávajú každých 20 rokov. Týka sa to dospievajúcich a mladých ľudí žijúcich prevažne vo vidieckych oblastiach.
Prevalencia
Kala-azar je zaznamenaný na všetkých kontinentoch okrem Austrálie.Choroba je široko rozšírená v južnej a strednej Ázii, južnej Európe a Latinskej Amerike.
Zásobník infekcie
V Latinskej Amerike a Eurázii sú rezervoárom infekcie hlodavce, šakaly, líšky a psy, v Bangladéši a východnej Indii - ľudia.
Leishmániu prenášajú komáre rodu Phlebotomus.
Klinický obraz choroby
Primárny účinok sa prejavuje vo forme papuly v mieste uhryznutia, ktorá často prechádza bez stopy. 3 až 12 mesiacov po infekcii sa u pacienta objaví horúčka (vždy nesprávneho typu). Telesná teplota sa pravidelne zvyšuje. Záchvaty horúčky trvajú 2–8 týždňov a potom sa objavujú nepravidelne. U pacientov dochádza k poruchám trávenia, transportu živín a ich vstrebávaniu v tenkom čreve, čo sa prejavuje hnačkami (hnačkami), steatoreou, bolesťami brucha, vychudnutosťou, hypovitaminózou, astenovegetatívnym syndrómom, anémiou a poruchami metabolizmu elektrolytov. Leishmánia cirkulujúca v krvi je absorbovaná bunkami retikuloendotelového systému a bunkami kostnej drene, v dôsledku čoho je postihnutá pečeň a slezina, zväčšujú sa lymfatické uzliny, vzniká anémia, klesá počet leukocytov a krvných doštičiek a edém zobrazí sa. Pri slabej pigmentácii sa na koži objavujú sivé škvrny („čierna horúčka“ - kala-azar v perzštine).
Choroba je ťažká. Bez liečby pacient zomrie.
Na diagnostiku viscerálnej leishmaniózy sa používajú biopaty pečene, sleziny, lymfatických uzlín a kostnej drene.
Na liečbu sa používajú liečivá solí päťmocného antimónu, pentamidín a amfotericín B.
Základom prevencie viscerálnej leishmaniózy je včasná detekcia chorých ľudí a domácich zvierat, odstrel túlavých psov, hubenie komárov a používanie osobných ochranných prostriedkov.
Ryža. 7. Obrázok 12. Pri leishmanióze dochádza aj k výraznému zväčšeniu pečene a sleziny.
Tento typ ochorenia vyvoláva l. donovani poddruh infantum/chagasi. Zoonóza. Vyskytuje sa v Južnej Amerike, stredomorských krajinách, Afrike, na Strednom východe, v Strednej Ázii a Zakaukazsku. Ochorenie sa nazýva aj detská viscerálna leishmanióza, keďže 80 – 90 % všetkých prípadov tvoria deti vo veku 1 – 5 rokov.
Zásobník infekcie
V mestách sú psy; líšky, šakaly a dikobrazy – na vidieku. V posledných rokoch, v dôsledku šírenia infekcie HIV, začali injekční užívatelia drog hrať rolu prenášačov infekcie.
POLIKLINIKA
Inkubačná doba ochorenia sa pohybuje od 10 - 20 dní do 3 - 5 mesiacov, zriedkavo - až 1 rok alebo viac. Primárny účinok sa prejavuje vo forme papuly v mieste uhryznutia, ktorá často prechádza bez stopy. U pacienta sa postupne rozvíja slabosť, strata chuti do jedla, koža zbledne, pečeň a slezina sa zväčšia a teplota sa periodicky zvyšuje. V priebehu času sa telesná teplota zvýši na 39 - 40C. Horúčka je zvlnená, nepravidelná, trvá niekoľko dní až mesiacov. V niektorých prípadoch sa teplota v prvých 2 - 3 mesiacoch môže mierne zvýšiť a dokonca byť normálna.
Pečeň a slezina, periférne, intratorakálne, mezenterické a iné skupiny lymfatických uzlín sa zvyšujú do veľkých rozmerov. Postupne sa stav pacienta výrazne zhoršuje.Pacient sa vyčerpá (kachexia), poškodenie kostnej drene vedie k anémii a agranulocytóze, často sprevádzanej nekrózou ústnej sliznice. Rozvíja sa hemoragický syndróm: na slizniciach a koži sa objavujú krvácania, zaznamenáva sa krvácanie z nosa a gastrointestinálneho traktu. Fibróza pečene je komplikovaná portálnou hypertenziou a hypoalbuminémiou, ktorá sa vyskytuje s ascitom a edémom. Intoxikácia a anémia vedú k poruchám kardiovaskulárneho systému. U dospelých sa pozorujú menštruačné nepravidelnosti a impotencia. Svalový tonus výrazne klesá, koža sa stáva tenšou a vzniká edém bez bielkovín. Viscerálna leishmanióza sa vyskytuje v akútnej, subakútnej a chronickej forme.
Ryža. 8. Viscerálna leishmanióza u detí. Kachexia, zväčšená pečeň a slezina sú hlavnými príznakmi ochorenia.
