Дакриоцистит (dacryocystitis, от греческого dakryon – слеза, kystis- пузырь) — это воспаление слезного мешка. Болезнь обычно имеет хроническое течение. При вовлечении в патологический процесс окружающей клетчатки развивается флегмона слезного мешка. Дакриоцистит новорожденных выделен в отдельную форму. Болезнь обусловлена врожденным сужением слезоотводящих путей или их непроходимостью.
Причиной заболевания являются бактерии (часто кокковая флора), проникающие в носослезный проток со слезой, из носовой полости или околоносовых пазух. Способствуют развитию патологии особенности строения носослезного протока (80% случаев), воздействие вредных факторов внешней среды, травмы, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет и др. (20% случаев). Чаще болеют женщины (в 6 – 10 раз чаще мужчин) и лица пожилого возраста.Противовоспалительная терапия, массаж в области слезного мешка, промывание слезоотводящих путей и операция (дакриоцисториностомия)– основные методы лечения дакриоцистита.
Рис. 1 и 2.На фото острый дакриоцистит. Чаще болеют взрослые пожилого возраста женского пола.
Причины дакриоцистита
Непосредственной причиной заболевания является патогенная микрофлора (чаще всего стафилококки), проникающие в носослезный проток со слезой, из носовой полости или околоносовых пазух. Реже причиной дакриоцистита становятся вирусы, грибы или хламидии.
Способствуют развитию дакриоцистита особенности строения носослезного протока (80% случаев), воздействие вредных факторов внешней среды, травмы, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет и др.
Ведущее место среди причин развития дакриоцистита занимают патологические процессы в околоносовых пазухах и в полости носа: вазомоторный, катаральный, гипертрофический и атрофический риниты, деформация перегородки носа, синуситы, травматические повреждения мягких тканей и костных структур носа, озена, сифилис, опухолевые процессы и др.
Острый дакриоцистит (флегмона слезного мешка) развивается на фоне хронического. Заболевание представляет собой гнойное воспаление клетчатки, окружающей слезный мешок. Причиной дакриоцистита у новорожденных является сохранение зародышевой пленки, закрывающей нижний отдел слезно-носового канала.
При лечении острого дакриоцистита применяется противовоспалительная терапия. Слезно-носовой канал зондируется и промывается антисептическими растворами. После стихания воспалительного процесса применяется хирургическое лечение.
При хроническом дакриоцистите лечение только хирургическое (дакриоцисториностомия).
При лечении заболевания у новорожденных показаны массаж слезного мешка, при неэффективности данного вида лечения — бужирование и зондирование слезных путей с последующим промыванием слезного мешка антисептическими растворами. При неэффективности лечения детям с 5-и летнего возраста показано проведение дакриоцисториностомии.
При своевременном выявлении и адекватном лечении дакриоцистит успешно излечивается.
Острый дакриоцистит (флегмона) чаще развивается на фоне хронического и представляет собой гнойное воспаление окружающей слезный мешок клетчатки. Способствуют развитию заболевания ангина, грипп, скарлатина, эпидемический паротит, пневмония, брюшной тиф и др. Реже воспаление переходит на клетчатку с носовых пазух или слизистой оболочки носа.
Симптомы дакриоцистита
Слезотечение, отек, гиперемия и резкая болезненность в области внутреннего угла глазной щели – основные симптомы дакриоцистита у взрослых. У больных в острый период отмечается повышение температуры тела, головная боль и слабость.
При осмотре наблюдается резкое покраснение кожи и болезненная, плотная на ощупь припухлость в области слезного мешка. Отмечается отек век и сужение глазной щели вплоть до полного ее закрытия. Отек может распространятся на щеку и спинку носа. В отличие от рожистого воспаления граница очага воспаления размыта.
Припухлость через несколько дней размягчается, кожа над ней приобретает желтую окраску. Появляется флуктуация. Сформированный абсцесс иногда через несколько дней вскрывается и воспалительные явления стихают. При образовании фистулы отмечается выделение гноя и слизи через нее наружу. В отдельных случаях гнойные массы прорываются в полость носа.
Иногда отмечается самопроизвольное обратное развитие воспаления с последующими рецидивами.
Рис. 10.На фото острый дакриоцистит у взрослого. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется слизисто-гнойное отделяемое.
Лечение острого дакриоцистита
Лечение острого дакриоцистита у взрослых проводится только в стационаре. При лечении проводится вскрытие и дренирование абсцесса, купирование воспалительного процесса и последующее выполнение дакриоцисториностомии (требуется многим пациентам). При сохранении обструкции слезоотводящей системы присутствует высокий риск возникновения рецидива заболевания.
Из антибактериальных средств применяются антибиотики и сульфаниламидные препараты системного и местного действия, применяются антисептики. Рекомендовано применение противовоспалительных препаратов (кортикостероиды, НПВС) и накладывание теплых компрессов. Применяются детоксикационные лекарственные средства. До вскрытия абсцесса назначается сухое тепло, УВЧ, диатермия.
При флюктуации абсцесс вскрывается, а полость его дренируется и промывается раствором натрия хлорида. Раневая поверхность промывается растворами антисептиков. Далее с целью заживления назначаются препараты, способствующие регенерации тканей (левомиколь, метилурациловая мазь). Конъюнктивальный мешок промывается раствором борной кислоты, перманганата калия или фурацилина.Иногда абсцесс вскрывается самостоятельно.
Если проходимость слезных путей не восстановлена, то в дальнейшем возможны частые рецидивы. В таких случаях больным показано хирургическое лечение – дакриоцисториностомия.
dakrioacistit-np11 Рис. 11. При высокой вероятности прорыва гноя наружу показано вскрытие и дренирование. Полость слезного мешка промывается растворами антисептиков.
Хронический дакриоцистит несет серьезную опасность для глаз. Нередко заболевание способствует развитию гнойной язвы роговицы, что может привести к снижению и даже полной потере зрения.
Заболевание возникает вследствие нарушения проходимости носослезного протока (стеноз или закупорка), чему способствуют различные патологические процессы в носовой полости (гиперплазия эпителия, искривление носовой перегородки, наличие полипов, травмы и др.).
В результате сужения носослезного канала слеза не может попасть в носовую полость, секрет застаивается в слезном мешке и инфицируется, что приводит к его воспалению. У взрослых сужение или стеноз слезного канала локализуется на границе со слезной полостью.
Признаки и симптомы хронического дакриоцистита
При заболевании отмечается упорное слезотечение, при присоединении гноеродной флоры – гноетечение. При надавливании на слезные точки которое выделение гнойного секрета. Канальцевая проба положительная, носовая – отрицательная.
При длительном течении полость слезного мешка растягивается, кожа над ней истончается, имеет синевато-сероватый цвет. Появляются признаки конъюнктивита и/или блефарита.
Рис. 11.1. Хронический дакриоцистит у взрослого.
Осложнения
При самопроизвольном вскрытии слезного мешка образуется фистула. Опасным осложнением хронического дакриоцистита является развитие язвы роговой оболочки.
При выходе инфекции за пределы слезного мешка могут развиться острый гнойный перидакриоцистит, абсцесс и флегмона слезного мешка, флегмона орбиты, тромбоз кавернозного синуса, воспаление оболочек мозга и сепсис.При распространении инфекции с током крови может развиться гнойный менингит или энцефалит.
Лечение
При хроническом дакриоцистите лечение только хирургическое:
С целью создания эффективного дренажа слезной жидкости проводится дакриоцисториностомия. При операции формируется анастомоз между полостью носа и слезным мешком.
В настоящее время во избежании развития послеоперационного дефекта в виде рубца
применяются малоинвазивные методы лечения заболевания — эндоскопические операции с внутриносовым доступом: лазерная и эндоназальная эндоскопическая дакриоцистостомия. Данный вид оперативного вмешательства применяется у ослабленных больных и лиц пожилого возраста. Одновременно возможно провести коррекцию искривленной носовой перегородки и других внутриносовых структур.
В некоторых случаях пытаются восстановить проходимость носослезного канала с помощью баллонной дакриоцистопластики или бужирования.
При неэффективности дакриоцисториностомии применяется радикальная операция по удалению слезного мешка.
Рис. 13. При лечении дакриоцистита применяется методика бужирования и зондирования слезно-носового канала с последующим промыванием слезного мешка растворами антисептиков.
Дакриоцистит новорожденных обусловлен врожденным сужением слезоотводящих путей или их непроходимостью. Непроходимость обусловлена наличием в слезоотводящем канале не успевшей рассосаться к периоду рождения желатинообразной пробки, состоящей из слизи и омертвевших эмбриональных клеток или рудиментарной эмбриональной мембраны, которые закрывают вход в полость носа из слезноносового протока. Пленка, закрывающая канал, присутствует у всех детей. Она предназначена для защиты плода от околоплодных вод. Прорыв пленки происходит при первом вдохе и крике новорожденного. В обратном случае слезный мешок постепенно переполняется слезной жидкостью и растягивается. При присоединении микробной флоры развивается его воспаление – дакриоцистит. В 95% случаев причиной воспаления становятся патогенные стафилококки, реже – стрептококки.
Непроходимость слезоотводящего пути у новорожденных может быть обусловлена врожденной патологией или последствиями родовой травмы.
Рис. 14 и 15. Дакриоцистит новорожденных.
Признаки и симптомы дакриоцистита у новорожденных
При заболевании первые признаки дакриоцистита появляются в конце первой недели жизни новорожденного. Выделения гнойного характера, слезотечение, инфильтрация тканей, гиперемия кожи в области слезного мешка – основные симптомы острого воспаления. Разлитая гиперемия, отек, припухлость и флюктуация – признаки воспаления, выходящего за пределы слезного мешка. При самостоятельном рассасывании желатиновой пробки через 1 — 2 недели все симптомы заболевания проходят самостоятельно. В обратном случае развивается хронический дакриоцистит.
Отделяемое при заболевании наблюдается в конъюнктивальной полости одного или обоих глаз, имеет слизистый, слизисто-гнойный или гнойный характер. Слизь и гной выделяются так же при надавливании на область слезных точек. При стафилококковой инфекции гнойное отделяемое желтого цвета, объемное, при гонорейной инфекции – иногда с зеленоватым оттенком, при хламидийной инфекции — слизь или жидкий гной желтоватого цвета, при аллергии –отделяемое скудное и вязкое на фоне слезостояния или непостоянного слезотечения.
Слезотечение у новорожденных бывает редко, что связано с недоразвитием слезной железы. Нормализация слезоотделения формируется на 2 – 3 месяце жизни ребенка.
Диагностика дакриоцистита у новорожденных
Диагностика заболевания начинается с наружного осмотра.
Оценка количества и характера выделений из слезного мешка и слезных точек проводится путем компрессии (надавливании) на область слезного мешка.
После очистки полости носа проводятся цветные пробы: канальцевая и носовая (проба Веста).
Определение вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам проводится с помощью микробиологического исследования. Анализу подвергаются отделяемое с конъюнктивы, мазки и соскобы.
Путем зондирования проверяется проходимость слезоотводящих путей.
Из рентгенологических методов исследования используются дакриоцисторентгенография и КТ головы с контрастированием.
Эндоскопия носа считается обязательным методом исследования у новорожденных с дакриоциститом.
Лечение дакриоцистита новорожденных
Лечение дакриоцистита у новорожденных начинается с массажа. При отсутствии эффекта у детей с первого года жизни применяется бужирование и зондированиеслезных путей с последующим промыванием слезного мешка антисептическими растворами.
При неэффективности лечения детям с 5-и летнего возраста показано хирургическое лечение — проведение дакриоцисториностомии.
До 3 – 4 месячного возраста массаж слезного мешка является основным способом устранения спаек в слезно-носовом канале. Целью массажа является создание перепадов гидростатического давления в слезоотводящей системе, что позволяет удалить желатинообразную или разорвать рудиментарную пленку. Массаж области слезного мешка проводится толчкообразными движениями сверху вниз 5 – 6 раз в день перед каждым кормлением ребенка, после чего в глаза закапываются капли с антибиотиками. Манипуляции проводятся в течение 2-х недель. Глаза обрабатываются растворами антисептиков, закапываются капли с антибиотиками.При выходе воспаления за пределы слезного мешка массаж прекращается. В большинстве случаев отмечается положительный эффект. В обратном случае проводится проба с контрастным веществом для определения проходимости носослезного канала.
В случаях сохранения обильного отделяемого, слезостояния и слезотечения новорожденным предлагается проведение бужирования и зондирования слезно-носового канала. Процедура проводится под местной анестезией, детям после 1-го года – под общим наркозом. После бужирования и зондирования слезоотводящих путейслезный мешок промывается растворами антибиотиков (левомицетин, торбекс, гентамицин и др.), с целью избежания развития рубцовой ткани после каждой процедуры проводится массаж слезного мешк, во избежании рецидива болезни антибактериальные капли закапываются еще в течение одной недели после проведения лечебной процедуры.
Дакриоцисториностомия (восстановление соустья между слезным мешком и полостью носа с трепанацией костей носа) проводится в случае неэффективности лечения детям с 5-и летнего возраста. Несомненные преимущества имеют эндоназальные операции.
Осложнения заболевания
При несвоевременном и неадекватном лечении возможно развитие язвы роговицы с риском снижения и даже потери зрительной функции. При выходе инфекции за пределы слезного мешка могут развиться острый гнойный перидакриоцистит, абсцесс и флегмона слезного мешка, флегмона орбиты, тромбоз кавернозного синуса, воспаление оболочек мозга и сепсис.
При позднем выявлении несмотря на восстановление проходимости слезоотводящих путей возможно развитие хронического дакриоцистита, нередко развиваются сращения в слезно-носовом канале, атония и эктазии слезного мешка, мучительное слезотечение.
Рис. 16 и 17. На фото острый дакриоцистит у ребенка.
