Острые инфекционные конъюнктивиты вирусной и бактериальной природы

Автор статей и главный редактор
Лисневич Наталья Николаевна
врач высшей категории, стаж более 30 лет, г. Калуга,
keon@mail.ru

Конъюнктива глаза легко доступна всевозможным внешним и внутренним влияниям, легко реагирует на инфекционные факторы. Различают бактериальные и вирусные конъюнктивиты, токсико-аллергические, грибковые и воспаление слизистой глаза, развивающееся при воздействии различных химических, физических факторов и лучевой энергии. Острый инфекционный конъюнктивит — это воспаление слизистой оболочки глаза, причиной которого являются вирусы (чаще всего аденовирусы) и бактерии (чаще пневмококки и стафилококки). Заболевание встречается довольно часто, как среди взрослых, так и среди детей,и в большинстве случаев имеет благоприятный исход.

Гиперемия слизистой, выделения из глаз, отсутствие боли и потери зрения — основные симптомы острых вирусных и бактериальных конъюнктивитов. Наиболее часто конъюнктивиты протекают остро, но могут иметь хроническое течение(Chlamydia и редко Moraxella).

Острые конъюнктивитывирусной и бактериальной природы являются крайне контагиозными. Их лечениезависит от этиологического фактора и включает меры по профилактике распространения инфекции.

Рис. 1. Острые конъюнктивиты инфекционной природы – распространенное заболевание как среди взрослых, так и среди детей.

Причины и эпидемиологияострых конъюнктивитов

Острым инфекционным конъюнктивитам присуща сезонность, а этиология определяется климато-географичными зонами. Максимальное число заболеваний приходится на осенне-зимний периоды.

Вирусные конъюнктивиты

Конъюнктивиты аденовирусной природы являются самыми распространенными среди всех конъюнктивитов инфекционной природы. Их число значительно возросло в последние годы.Заражение аденовирусами происходит воздушно-капельным, контактным и алиментарным путями. Болезнь проявляется в виде многочисленных спорадических случаев и эпидемических вспышек среди всех возрастных групп населения. Инфекция чаще протекает с поражением глаз без системных поражений. Острый аденовирусный конъюнктивит часто ассоциируется с серотипами 3, 7а, реже — 6, 10, 11, 17, 21 и 22.

Эпидемический кератоконъюнктивит является высококонтагиозным заболеванием и ассоциируется с серотипами 5, 8, 11, 13, 19 и 37 (чаще 8) аденовирусов. Его вспышки приводят к значительным экономическим потерям и нередко становятся причиной стойкого снижения зрения. Массовые вспышки инфекциирегистрируются в детских садах, школах и глазных стационарах. Вирусы передаются через инфицированные инструменты, приборы, растворы лекарственных препараты, руки, предметы общего пользования.

Причиной эпидемического геморрагического конъюнктивита являются пикорновирусы (энтеровирус-70, КоксакиА-24, ЭСНО и др.). Контактный путь распространения инфекции является основным. Заболевание высоко контагиозное, протекает в виде локально-ограниченных вспышек в детских учреждениях, на предприятиях и ЛПУ. Поражаемость достигает 80 – 90%. Инфекция передается с выделениями из глаз через загрязненные руки, подушки, полотенца, инструменты и приборы, загрязненные глазные капли.

Рис. 2 и 3. На фото вирусный конъюнктивит.

Бактериальные конъюнктивиты

Причиной острых бактериальных конъюнктивитов чаще являются стафилококки и пневмококки, реже стрептококки и кишечная палочка. Острые бактериальные конъюнктивиты передаются через инфицированные руки, предметы общего пользования (постельное белье, полотенца и др.).Причиной сезонных эпидемических вспышек являются бактерии Коха-Уикса. Они часто встречаются в детских коллективах. Наиболее поражаемым контингентом являются дети до 2-х лет.

Рис. 5 и 6. На фото бактериальный конъюнктивит.

Цитология и гистологическая картина

Цитологическое исследование при конъюнктивитах является хорошо изученным методом морфологического исследования. При острых конъюнктивитах выявляется гиперемия, отек и эксудация, охватывающие часть или всю слизистую оболочку глаза. Вокруг сосудов отмечается скопление полинуклеаров вокруг сосудов и в подэпителиальном слое конъюнктивы. Далее появляются лимфоциты, эозинофилы и плазматические клетки.

• При вирусных конъюнктивитах специфические изменения обнаруживаются в цитоплазме клеток, где отмечается накопление кислой фосфатазы, происходит фрагментация хроматина в ядрах. В эксудате преобладают лимфоцитарные и гистиоцитарные клетки.
• При бактериальных конъюнктивитах в эпителиальных клетках изменения отсутствуют. В соскобах отмечается наличие большого количества нейтрофилов.

воспаление слизистой оболочки глаза

Рис. 7 и 8. На фото бактериальный конъюнктивит у детей.

Признаки и симптомы острого инфекционного конъюнктивита

Острые инфекционные конъюнктивиты всегда начинаются внезапно, продромальный период отсутствует. Инфекция поражает вначале один глаз, затем в течение 2 — 3 суток она захватывает второй глаз. При наиболее часто встречающемся аденовирусном вирусном конъюнктивите пациенты указывают на контакт с больными и/или предшествующую острую инфекцию верхних дыхательных путей — ринит, назофарингит, фарингит.

Инкубационный период при вирусном конъюнктивите составляет 2 — 12 суток, бактериальном — 1 — 2 суток. Длительность заболевания составляет от 5 суток до 2-х недель.Клинические признаки острых инфекционных конъюнктивитов имеют ряд общих признаков.

Покраснение глаза. Гиперемия является основным признаком всех острых конъюнктивитов. Характеризуется диффузным расширением сосудов слизистой оболочки глаза, что проявляется изменением ее окраски от бледно-розовой до ярко-красной. Различают конъюнктивальную, перикорнеальную и смешанную инъекцию.

• Конъюнктивальная инъекция вызвана расширением поверхностных сосудовслизистой оболочки. Отмечается покраснение конъюнктивы век и переходной складки, интенсивность которой ослабевает по направлению к роговице.
• Перикорнеальная инъекция возникает в случае расширения глубоких сосудов конъюнктивы. Она более выражена вокруг роговицы и уменьшается по направлению к сводам, имеет фиолетовый оттенок.
• Смешанная инъекция характеризуется наличием одновременно 2-х видов инъекций.

Отек конъюнктивы. При отеке слизистой оболочки глаз отмечается смазанность рисунка желез хрящей век. При тяжелом течении отекшая конъюнктива, как вал, окутывает роговицу(хемоз). Резкая инфильтрация отмечается при эпидемическом геморрагическом конъюнктивите. При бактериальном конъюнктивите отек часто отсутствует, либо слабо выражен.

Ощущение инородного тела в глазу говорит о поражении роговицы.

Зуд в глазу беспокоит больных при обоих видах острых конъюнктивитах.

Слезотечение характерно для вирусных конъюнктивитов, при бактериальных конъюнктивитах отсутствует.

Светофобия (фотофобия) развивается в случаях тяжелого течения заболеваний вируснойприроды.

Боль в глазу указывает на поражение склеры.

Отделяемое из глаз. При вирусных конъюнктивитах отделяемое скудное, слизистого характера, негнойное, при бактериальных — обильное, густое, гнойного характера, образуют за ночь корку.

Гиперплазия лимфоидных фолликулов часто наблюдается при вирусных конъюнктивитах.Увеличенные фолликулы смотрятся как небольшие возвышения с бледным центром, часто возникает на нижнем веке, имеет вид «булыжной мостовой».

Поражение роговой оболочки отмечается при обоих видах конъюнктивитов. Они проявляются точечными монетовидными эпителиальными инфильтратами, располагающимися по краю роговицы (краевой кератит). Иногда отмечается их эрозия. После себя стойких помутнений не оставляют.

Субконъюнктивальные кровоизлияния появляются при вирусных конъюнктивитах, при бактериальных — отсутствуют. При эпидемическом геморрагическом конъюнктивите кровоизлияния нередко принимают массивный характер.

Общая симптоматика и увеличение предушных лимфоузлов характерно для вирусных конъюнктивитов.

Осложнения конъюнктивитов возникают редко. При тяжелом течении вирусных конъюнктивитов отмечается переход воспаления на роговую оболочку, что в ряде случаев может привести к потере зрения. С целью профилактики развития кератита местно назначаются антибактериальные препараты.

При бактериальном конъюнктивите осложнения так же возникают редко. Среди них это появление язв, абсцессов, перфорации роговицы, панофтальмит и слепота.

Рис. 9 и 10. На фото вирусный конъюнктивит.

Признаки и симптомы аденовирусного эпидемического кератоконъюнктивита

Эпидемический кератоконъюнктивит является высококонтагиозным заболеванием.Массовые вспышки инфекциирегистрируются в детских садах, школах и глазных стационарах.Вирусы передаются через инфицированные инструменты, приборы, растворы лекарственных препаратов, руки, предметы общего пользования. Заразными считаются больные еще до появления первых симптомов заболевания и остаются таковыми до тех пор, пока вирусы находятся в средах организма. Для слезной жидкости обычно этот период составляет от 2 до 4-х недель с момента инфицирования.

Признаки и симптомы заболевания

Инкубационный период продолжается от 2 до 12-и дней.

Начало заболевания острое. Первыми симптомами являются гиперемия и отек конъюнктивы век. Через 2 – 3 суток гиперемия распространяется на конъюнктиву глазного яблока. Появляется ощущение инородного тела в глазу. На конъюнктиве и переходных складках появляются множественные фолликулы. Увеличиваются и становятся болезненными предушные, подчелюстные и шейные лимфоузлы. Далее отек век усиливается, появляются зуд, слезотечение и светобоязнь. Зрение становится нечетким. На 2 – 7 сутки в 70% случаев поражается второй глаз, но воспаление часто в этом случае слабое и даже может пройти незамеченным. Часто заболевание протекает на фоне ОРВИ.

На 7 – 10 сутки в 50 – 90% случаев присоединяется роговичный компонент. Обычно на роговице появляются мелкие эпителиальные инфильтраты, которые со временем увеличиваются в размерах и становятся видимыми. Роговица при этом чувствительность не теряет. Отмечается снижение зрения. Несколько реже появляются инфильтраты дисковидной или монетовидной формы крупных размеров. При регрессии инфильтраты в течение длительного времени оставляют помутнение роговицы.

Исход заболевания

Часто аденовирусный инфекционный кератоконъюнктивит проходит самостоятельно без последствий. В ряде случаев после излечения в роговице пожизненно остаются точечные помутнения. При тяжелом течении возможно развитие стойкого снижения зрения. При присоединении бактериальной инфекции присоединяется бактериальный конъюнктивит. Из осложнений так же регистрируются синдром сухого глаза, кератит, отит, тонзиллит и аденоидит.

Длительность заболевания

Длительность заболевания составляет от 2 до 7-и недель.

Рис. 11. На фото аденовирусный инфекционный кератоконъюнктивит.

Диагностика заболевания

Диагностика вирусного конъюнктивита основана на клинической картине заболевания, при необходимости проводится иммуноферментный анализ (ИФА), иммунофлюоресцентный анализ и выращивание вирусных культур. Для проведения иммунофлюоресцентного анализа используются слезы или сыворотка крови, для проведения экспресс-диагностики — соскоб конъюнктивы.Для выявления мелких инфильтратов на роговице используется методика проведения окрашивания – проба с флюоресцеином.

Диагностика острого бактериального конъюнктивита не вызывает трудностей. Она основана в первую очередь на клинической картине заболевания. Наличие микробной флоры выявляется с помощью цитологического исследования соскоба конъюнктивы и бактериологического исследования содержимого конъюнктивального мешка.

Дифференциальные особенности острых конъюнктивитов:

При вирусных конъюнктивитах выделения прозрачные, в них выявляются мононуклеарные клетки. Отек века умеренный. Лимфатические узлы нередко увеличены. Зуд отсутствует.

При бактериальных конъюнктивитах выделения гнойные, в них выявляются полиморфоядерные лейкоциты. Отек века минимальный. Лимфоузлы не увеличиваются. Зуд отсутствует.

При аллергических конъюнктивитах выделения из глаза прозрачные, вязкие, мукоидные, в них присутствуют эозинофилы. Отек век значительный. Лимфоузлы не увеличиваются. Зуд разной интенсивности – от умеренного до интенсивного.

Рис. 12. На фото вирусный конъюнктивит, тяжелая форма.

Лечение и профилактика конъюнктивитов

Лечение конъюнктивитов этиологическое, патогенетическое и симптоматическое.

При лечении заболевания следует придерживаться следующих правил:

• При наличии патологического материала вконъюнктивальном мешке используется процедура промывания дезинфицирующими жидкостями.
• Запрещено накладывать на глаз повязку, так она нарушает эвакуацию выделений и способствует риску поражения роговицы.
• Во избежание инфицирования окружающих и второго глаза следует соблюдать правила личной гигиены (частое мытье рук, использование одноразовых салфеток и полотенец).

Основные группы препаратов, применяемые длялечения заболевания:

• Противовирусное и антибактериальное лечение.
• Противовоспалительная терапия.
• Десенсибилизирующая терапия.
• Назначение препаратов, улучшающих репаративные процессы.

Лечение вирусных конъюнктивитов

Вирусные конъюнктивиты имеют склонность к самоизлечению и обычно проходят самостоятельно спустя 1 неделю. При тяжелом течении заболеваниялечение длится около 3-х недель.

При лечении вирусных конъюнктивитов применяются лекарственные препараты местного действия. Лечение проходит под строгим наблюдением врача офтальмолога.

Противовирусной активностью обладают препараты интерферона и индукторы интерферонов. Используются так же такие лекарственные средства, как Теброфен, Флореналь и Пирогенал. Препараты интерферона применяются местно и системно.

В стадии выздоровления (через 5 – 7 суток) возможно подключение глазных капель с кортикостероидами (дексаметазон, бетаметазон).

С целью профилактики развития вторичной инфекции местно применяются антибактериальные препараты. Хорошо зарекомендовали себя частые инстилляции антисептика Пиклосидина, вызывающего в ряде случаев быструю регрессию клинической картины заболевания.

При эпидемическом кератоконъюнктивите в стадии появления субэпителиальных инфильтратов показано применение капель Цитраля. Рассасыванию инфильтратов роговицы способствуют инстилляции растворов Калия йодида, Декстрана, Гиалуронидазы. Улучшают эпителизацию роговицы Тауфон, Актовегин, Солкосерил, раствор хинина гидрохлорода, Корнер-гель, Липофлавон.

Применение симптоматических средств:

• Для снижения остроты воспаления, при зуде и жжении рекомендовано применение холодных компрессов.
• При нарушении зрения и выраженной фотофобии показано применение местных глюкокортикоидов.
• Для увлажнения глазной поверхности применяются препараты «искусственной слезы». Одним из препаратов последнего поколения являются капли Катинорм.

При вирусных конъюнктивитах дети освобождаются от посещения детских дошкольных и школьных учреждений.

Лечение бактериальных конъюнктивитов

В основе лечения бактериальных конъюнктивитов лежит антибиотикотерапия. Широко применяются сульфаниламидные препараты пролонгированного действия. Препараты применяются в виде капель и мазей. Некоторые из них вводятся под конъюнктиву и парабульбарно. Применяются антибиотики широкого спектра действия (раствор Левомицетина, Гентамицина, Ципромед, Циклоксан, Ломефлоксацин, Флоксал, Офтаквикс, Вигамокс и др.). Тетрациклиновая мазь закладывается за нижнее веко.

При обильном отделяемом показано промывание конъюнктивальной полости растворами перманганата калия или борной кислоты. Наложение повязок на глаза строго противопоказано.

Антибиотки и сульфаниламидные препараты нередко применяются в комбинации с кортикостероидами (Тобрадекс, Макситрол, Дексагентамицин, Комбинил-дуо).

Разработана методика лечения бактериальных конъюнктивитов с помощью лекарственных пленок (сульфаниламидный препарат Сульфапиридазин-натрия + антибиотик Неомицин).

Предотвращение распространения инфекционных конъюнктивитов

Кроме лекарственных средств при лечении инфекционных конъюнктивитов используются меры по предотвращению передачи инфекции от врачей пациентам:

• Тщательное мытье рук с мылом и обработка дезинфицирующими средствами. После мытья руки вытирать одноразовыми салфетками или бумажными полотенцами.
• Все использованные инструменты после осмотра больного подлежат тщательной дезинфекции.

С целью нераспространения инфекции больные должны выполнять следующие меры:

• Использовать дезинфицирующие средства, часто и тщательно мыть руки, особенно после соприкосновении их с больными глазами, а так же выделениями из глаз и носа.
• Избегать прикосновений к здоровому глазу.
• Избегать пользования чужими полотенцами, подушками и др.
• Избегать плавания в бассейнах.

Рис. 13. На фото вирусный конъюнктивит.