Увеит – это воспаление сосудистой оболочки глаза (увеального тракта), затрагивающее ее передний, средний и задний отделы. В большинстве случаев этиологию заболевания установить не удается, но среди известных причин – травмы, инфекционные и аутоиммунные заболевания.
При остром переднем увеите основными симптомами являются боль в глазу, слезотечение, покраснение, светобоязнь и снижение остроты зрения. При хроническом переднем увеите симптомы заболевания менее яркие, проявляются в виде раздражения и/или снижения остроты зрения. При среднем и заднем увеитах боль и покраснение менее выражены, но в большей степени определяются помутнения в стекловидном теле и снижение остроты зрения.
Диагностика заболевания основана на данных офтальмоскопии после процедуры расширения зрачка. Лечение проводится только под контролем врача офтальмолога и часто включает кортикостероидные препараты, циклоплегические мидриатики и средства специфической терапии.
Заболевание встречается не часто. Чаще болеют лица молодого возраста. Течение увеита продолжительное с частыми рецидивами. Из осложнений самыми тяжелыми является глаукома и отслойка сетчатки. Болезнь является ведущей причиной слепоты во всем мире. Из заболевших от 10 до 35% больных остаются слабовидящими.
Рис. 1. На фото передний увеит.
Увеальный тракт
Сосудистая оболочка является важнейшей структурой глаза. Она находится между склерой и сетчаткой. В ней выделяют переднюю и заднюю части. Передняя часть представлена радужкой и цилиарным телом, задняя – собственно сосудистой оболочкой (хориоидея).
Радужка регулирует количество света, попадающего на сетчатку.
Цилиарное тело отвечает за выработку внутриглазной жидкости, фиксирует хрусталик, обеспечивает механизм аккомодации.
Сосудистая оболочка выполняет функцию по доставке кислорода и питательных веществ в сетчатку глаза — внутреннюю оболочку (является периферическим отделом зрительного анализатора).
Рис. 1а. На фото схематическое изображение строения глаза.
В зависимости от того, какая часть увеального тракта поражена, увеиты подразделяются на 4 типа:
1 тип.Передний увеит
При поражении радужки развивается ирит, цилиарного тела -передний циклит. Но чаще заболевание пртекает в виде иридоциклита. Поражается так же роговая оболочка. Изменяется форма зрачка, его реакция на свет становится вялой, влага передней камеры мутнеет,на задней поверхности роговицы отмечается отложение осадка (преципитата), представляющего скопление клеток воспаления.
2 тип.Периферический или средний увеит
Заболевание характеризуется поражением плоской части цилиарного тела (парспланит) и передней части стекловидного тела. В ряде случаев отмечается постепенное вовлечение в воспалительный процесс периферических частей сосудистой оболочки (периферический увеит).Симптомы увеита менее выражены, но в стекловидном теле появляются плавающие перед глазами точки, снижается острота зрения.
3 тип.Задний увеит
При задних увеитах поражаются задние отделы сосудистой оболочки и сетчатки глаза.
Клинически заболевание проявляется ретинитом (воспаление сетчатки), хориоидитом (воспаление хориоидеи) и хориоретинитом (воспаление сетчатки и хориоидеи). При вовлечении в патологический процесс зрительного нерва развивается нейроувеит.
Клиническая картина заднего увеита зависит от локализации воспалительного очага (периферического или центрального). При заболевании отмечается помутнение стекловидного тела, ограничение полей зрения, снижение центрального зрения. Нередко повышается внутриглазное давление. Развиваются тяжелые осложнения.
4 тип. Панувеит
Панувеит (генерализованный увеит)является тяжелым воспалительным процессом. При заболевании отмечается поражение всех частей сосудистой оболочки глаза. Нарушается центральное и периферическое зрение. Появляется множество осложнений, самыми тяжелыми из которых являются потеря зрения и глаза, как органа.
Рис. 2. Структуры глаза, составляющие увеальный тракт: радужная оболочка, ресничное (цилиарное) тело, хориоидея (собственно сосудистая оболочка), питающая сетчатку глаза и восстанавливающая зрительные вещества.
Рис. 2.1. В зависимости от того, какая часть увеального тракта поражена, увеиты подразделяются на 4 типа: передний, средний, задний и панувеит.
В зависимости от причин все увеиты подразделяются на 2 большие группы:
Эндогенные.
Экзогенные.
При эндогенных увеитах источник инфекции или воспалительного процесса находится в организме. Инфекционные агенты распространяются с током крови – то есть метастатическим путем.Наиболее часто причиной заболевания являются вирус простого герпеса и ветряной оспы, болезнь развивается при токсоплазмозе, бартонеллезе, гистоплазмозе, болезни Лайма и сифилисе. Редко встречаются поражения при токсокарозе, туберкулезе, цитомегаловирусной инфекции и пневмоцистной пневмонии. Причиной заболевания могут стать стрептококки и стафилококки, грибы рода кандида, простейшие, риккетсии и гельминты.
В ходе аллергических реакций развиваются токсико-аллергические увеиты (крапивница, аллергический конъюнктивит, бронхиальная астма, пищевая и лекарственная аллергия). Причиной эндогенных увеитов могут быть системные заболевания (реагирование иммунной системы на собственные ткани организма путем выработки аутоантител).
Иногда причиной увеитов становятся такие глазные болезни, как блефарит, кератит, в том числе язвенный, склерит и др.
Экзогенные увеиты равиваются под воздействием внешних факторов (ранения глазного яблока, оперативные вмешательства и др.).
В большинстве случаев (около 70%) причину увеитов установить не удается, но среди известных причин чаще встречаются травмы, герпетическая инфекция, токсоплазмоз и аутоиммунные заболевания (чаще анкилозирующий спондилоартрит, реже ревматизм и ревматоидный артрит и др.).
Рис. 2.2. Изменение формы зрачка при среднем увеите.
Клиническая оценка увеитов имеет важное значение в проведении дифференциальной диагностики и выработке правильной тактики лечения.Увеиты оцениваются по следующим параметрам:
Начало заболевания.
Поражение одного или обоих глаз.
Тип течения воспалительного процесса.
Вид рецидивирования.
Тип воспаления.
Возраст и пол больных. Их этническая принадлежность.
Оценка эффективности лечения.
Увеит может начинаться остро или постепенно, незаметно для больного. Острое начало наблюдается при переднем (исключение составляет ювенильный артрит у девочек) и большинстве задних форм увеитов.
Односторонние процессы чаще бывают инфекционной природы, двухсторонние встречаются при системных заболеваниях, причем они не всегда бывают симметричными из-за возможного существования временного интервала между поражениями.
Острые увеиты заканчиваются ранее, чем за 3 месяца. Для хронических увеитов (длятся более 3-х месяцев) характерно рецидивирующее и вялое течение. При количестве рецидивов более 2-х раз в год процесс считается часто рецидивирующим (болезнь Бехчета), менее 2-х раз в год – редко рецидивирующим. Как частые, так и редкие рецидивы встречаются при ревматоидном артрите, саркоидозе и болезни Бехтерева.
Провести дифференциальную диагностику помогает определение типа воспаления. Так болезнь Бехчета относится к негрануломатозным увеитам, а саркоидоз и гранулематоз Вегенера – к гранулематозным.
В разных возрастных группах встречаются разные формы заболевания:
В возрасте младше 5-и лет чаще встречаются ювенильный ревматоидный артрит, токсокароз, поствирусный нейроретинит.
В возрасте от 5 до 15 лет чаще встречается ювенильный ревматоидный артрит, саркоидоз, парспланит и токсокароз.
В возрасте от 16 до 25 лет чаще встречаются анкилозирующий спондилоартрит, саркоидоз, парспланит, идиопатический передний увеит, токсоплазмоз и острый некроз сетчатки.
В возрасте от 26 до 45 лет чаще встречаютсяанкилозирующий спондилоартрит,идиопатический передний увеит, гетерохромный иридоциклит Фукса, идиопатический интермедиарный увеит, токсоплазмоз, болезнь Бехчета, белоточечный синдром, саркоидоз, сифилис, приобретенный иммунодефицит и др.
В возрасте от 46 до 65 лет чаще встречаютсяидиопатический передний увеит, идиопатический интермедиарный увеит, болезнь Бехчета, острый некроз сетчатки и др.
В возрасте 65 лет и старше чаще встречаютсяидиопатический передний увеит,идиопатический интермедиарный увеит, серпигинозный хориоидит и др.
На возможные поражения может указывать этническая принадлежность больных. Так болезнь Бехчета наиболее часто встречается в странах, по которым проходил «Шелковый путь». У народностей, проживающих в среднем и нижнем Поволжье, часто встречается синдром Фогта-Коянаги-Харада.
Болезнь Бехчета чаще встречается у мужчин, множественный мимолетный белоточечный синдром – у женщин.
При положительной реакции на введение антибиотиков можно думать об инфекционной природе увеита, кортикостероидных препаратов и цитостатиков – системных васкулитах или системных заболеваниях соединительной ткани.
Основные жалобы больных с увеитами:
Боли беспокоят больных в активную фазу заболевания. Они связаны с раздражением нервных окончаний передней части сосудистого тракта. При хронических увеитах и изолированных воспалительных процессах заднего отрезка глаза боли отсутствуют.
Плавающие помутнения перед глазами являются реакцией стекловидного тела. Они появляются в период острого воспаления, либо являются осложнением заболевания (фиброз стекловидного тела частичный или полный).
Снижение остроты зрения указывает на изменения воспалительного характера в сетчатке глаза изрительном нерве или его исходов.
Симптомы воспалительного процесса:
Перикорнеальная инъекция возникает в случае расширения глубоких сосудов конъюнктивы. Она более выражена вокруг роговицы и уменьшается по направлению к сводам, имеет фиолетовый оттенок. Наблюдается при переднем увеите, иногда – при генерализованном.
Преципитаты роговицы являются показателем активности воспалительного процесса. Преципитаты представляют собой скопления на задней поверхности роговой оболочки и в трабекулярной зоне воспалительных клеток. Обычно они располагаются на нижней части роговицы. Преципитаты бывают гранулематозными (состоят из макрофагов) и негранулематозными (состоят из лимфоцитов и нейтрофилов). Гранулематозные преципитаты характерны для хронического воспаления. Под влиянием проводимой терапии они уменьшаются в размерах или полностью резорбцируются. Иногда пигментируются, либо становятся прозрачными.
Рис. 3. На фото преципитаты, расположенные на задней поверхности роговой оболочки.
Клеточная реакция передней камеры указывает на воспаление радужки и цилиарного тела. Вначале отмечается появление лимфоцитов, нередко – лейкоцитов в достаточном количестве. Клеточную реакцию следует отличать от реакции опалесценции влаги передней камеры, что возникает вследствие выхода из кровеносных сосудов белков.
Гипопион (скопление гнойного эксудата в передней камере глазного яблока) является осложнением ряда воспалительных заболеваний. Гной бывает серой, беловатой или желто-зеленой окраски.
Рис. 4 и 5. На фото гипопион.
Нередко в передней камере глаза скапливается фибрин, что приводит к возникновению сращений (синехий) между радужкой и роговицей в зоне трабекулы (синехии передние) или радужкой и передней капсулой хрусталика (синехии задние). Сращения обычно указывают на хронический воспалительный процесс, но в ряде случаев появляются при тяжелом остром воспалении.
Рис. 6. Отложение фибрина в передней камере в виде глыбки (указывает зеленая стрелка). Заднии синехии (указывает красная стрелка).
При увеитах отмечается воспалительная реакция стекловидного тела. Она проявляется клеточной реакцией и опалесценцией (выход из сосудов белка). При периферическом увеитеи заднем циклите клетки скапливаются в передних отделах стекловидного тела, при центральном хориоретините – в задних отделах, при обширных зонах воспаления — во всех отделах стекловидного тела. При таких заболеваниях, как саркоидоз и парспланит клетки собираются в «снежный» комок. В активной фазе заболевания клетки рыхлые, вытянутые, полупрозрачные, с «ворсинками» на поверхности и размытыми границами. При стихании воспалительного процесса клетки рассасываются, оставшиеся – уменьшаются в размерах, округляются, уплотняются и приобретают белую или коричневую окраску.
Рис. 7. На фото слева помутнение стекловидного тела («снежный» комок) у больного с парспланитом.
При задних увеитах появляются изменения на глазном дне. Отмечается поражение задних отделов сосудистой оболочки и сетчатки глаза.Важное значение имеет локализация воспалительных очагов (слои сетчатки, пигментный эпителий или хориоидея). Например, при ревматоидном артрите и синдроме Фогта-Коянаги-Харада скопление воспалительных клеток определяется под сетчаткой, что приводит к ее отслойке.
Передний увеит характеризуется поражением переднего отрезка глаза — радужки (ирит), цилиарного тела (циклит) и роговой оболочки. При поражении этих структур глаза развивается иридоциклит. Изолировано циклит и ирит встречаются редко, что связано с особенностями их кровоснабжения.
Этиология заболевания разнообразна. Наиболее часто причиной заболевания являются аутоиммунные заболевания (болезнь Стилла, ревматизм, болезнь Бехтерева, аутоиммунный тиреоидит, синдром Шегрена, Рейтера, Фогта-Коянаги-Харады, саркоидоз), вирусы кори, гриппа, цитомегаловирус и герпетическая инфекция, травмы глаза.
По характеру воспаления поражения подразделяются на серозные, гнойные, геморрагические, серозно-фибринозные и фиброзно-пластические.
Передние увеиты инфекционной природы чаще гранулематозные. Они характеризуются образованием в тканях цилиарного тела и радужки гранулем – очагов некроза, окруженных лимфоидными, эпителиоидными и гигантскими клетками. Передние увеиты аллергической и аутоиммунной природы чаще всего негранулематозные. Они протекают с явлениями отека, клеточной инфильтрации, фиброзной зксудации, нарушениями микроциркуляции и гиалинозом сосудов.
По течению передние увеиты подразделяются на острые и хронические.
Острый передний увеит
Причиной заболевания чаще всего является инфекция и травмы глаза. Болеют в основном лица молодого возраста – 20 – 40 лет. Боль в глазу, слезотечение, покраснение, светобоязнь и снижение остроты зрения – основные симптомы заболевания. Боль выраженная, усиливается в ночное время, а так же при надавливании на глазное яблоко и повышенной освещенности. Больные отмечают размытость картинки перед глазами, иногда перед глазами появляются плавающие точки.
Инъекция склеры цилиарная (глубокая). В области склеры по краю роговицы имеет вид синюшного ободка. Сосуды по отдельности просматриваются с трудом. Чем тяжелее процесс, тем шире площадь кольца. Зрачок даже на небольшое освещение реагирует замедленно.
При осмотре с использованием щелевой лампы на внутренней стороне роговой оболочки отмечается скопление преципитатов кератина, во влаге передней камеры видны помутнения и плавающие клетки, появляются синехии (сращения). При тяжелом течении отмечается скопление лейкоцитов в передней камере (гипопион).
Острый передний увеит протекает быстро и заканчивается выздоровлением.
Рис. 7.1. Острый передний увеит.
Хронический передний увеит
При длительном (более 3-х месяцев) течении развивается хронический передний увеит. Его симптомы менее яркие и проявляются в виде раздражения и/или снижения остроты зрения. Болезнь чаще протекает вяло, с периодически повторяющимися эпизодами обострений и развитием таких осложнений, как вторичная глаукома и катаракта.
Рис. 8. На фото гипопион при переднем увеите.
Диагностика и лечение
Основным методом диагностики при переднем увеите является осмотр органа зрения с применением методики биомикроскопии. Заболевание следует отличать от приступа глаукомы и конъюнктивита.
До выяснения причин заболевания больным назначаются препараты, расширяющие зрачок (мидриатики). Они снимают болевой синдром и профилактируют образование синехий. При выраженном болевом синдроме назначаются анальгетики. Из средств противовоспалительной терапии при лечении используются кортикостероиды и нестероидные противоспалительные препараты. При подозрении на инфекционную природу заболевания назначаются антибиотики. После выявления причин болезни проводится лечение основного заболевания.
Рис. 9. Поражение радужной оболочки при саркоидозе (гранулематоз радужки).
Периферический или средний увеит характеризуется поражением переднего отрезка глаза.В основном воспалительный процесс сосредоточен в плоской части цилиарного тела(около 90% случаев) и передней части стекловидного тела (парспланит). В ряде случаев отмечается постепенное вовлечение в воспалительный процесс периферических частей сосудистой оболочки.Процесс чаще (в 80% случаев) 2-х сторонний. Воспаление переднего отрезка глаза не характерно. Покраснение глаз, дискомфорт и светобоязнь регистрируются только у детей.
Причины заболевания
Причины срединных увеитов до сих пор не установлены. Идиопатические формы заболевания являются наиболее распространенными. Предполагается, что природа заболевания носит аутоиммунный и инфекционный характер. Среди заболеваний, протекающих с явлениями срединного увеита, регистрируется рассеянный склероз, саркоидоз, сифилис, туберкулез и болезнь Лайма (регистрируются в эндемичных районах).
Пациенты со срединными увеитами долго не предъявляют никаких жалоб. Первым симптомом заболевания является снижение остроты зрения, появление плавающих помутнений (точек или пятен) перед глазами, светобоязнь легкой степени. Боли отсутствуют. Воспаление переднего отрезка глаза не характерно. Покраснение глаз, дискомфорт и светобоязнь регистрируются только у детей.
Для срединного увеита характерна агрегация (объединение) клеток воспаления в виде «комков снега». На плоской части ресничного тела появляется характерная картина «снежного наноса». Клеточная реакция слабая или умеренная.
Срединные увеиты следует отличать от других увеитов и опухолей сосудистой оболочки.
У 10% пациентов отмечается самопроизвольное излечение, у 30% — заболевание приобретает вялотекущий характер, у 60% — отмечается хроническое течение.
При инфекционной причине заболевания лечение специфическое антибактериальное.
В случае, когда причину заболевания установить не удается, проводится 4-х этапная схема лечения:
1 этап. 4 инъекции кортикостероидов местно – в субтеноновое пространство 1 раз в неделю. При отсутствии эффекта назначаются системные кортикостероиды.
2 этап. При отсутствии эффекта проводится периферическая лазерная или криоабляция плоской части цилиарного тела.
3 этап. При отсутствии эффекта показано проведение частичной витрэктомии.
4 этап. Проводится лечение системными иммуномодуляторами.
Рис. 11 и 12. На фото слева помутнение стекловидного тела в виде «снежного комка». Справа – при слиянии «снежков» формируется картина «снежного наноса».
При задних увеитах поражаются задние отделы сосудистой оболочки и сетчатки глаза.
Клинически заболевание проявляется ретинитом (воспаление сетчатки), хориоидитом (воспаление хориоидеи) и хориоретинитом (воспаление сетчатки и хориоидеи). При вовлечении в патологический процесс зрительного нерва развивается нейроувеит.
Наиболее распространенными являются идиопатические задние увеиты. Причиной заболевания так же являются такие инфекционные заболевания, как токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, вирус простого герпеса и ветряной оспы.
При заднем увеите в первую очередь появляются изменения на глазном дне, что обнаруживается только при офтальмоскопии. Очаги воспаления бывают единичные и множественные. Для них характерны гиперемия и отек. Сосуды (артерии и вены) окружены воспалительной муфтой (ретинальный васкулит). Далее в патологический процесс вовлекается сетчатка и диск зрительного нерва. Развиваются такие осложнения, как ишемия или отек сетчатки, неоваскуляризация и/или ее отслойка, атрофия и/или отек диска зрительного нерва и хориоидеи.
При расположении фокуса воспаления по периферии заболевание часто протекает бессимптомно, при центральном расположении больные жалуются на снижение остроты зрения, светобознь, появление плавающих помутнений перед глазами, искажается восприятие реально существующих явлений или предметов (метаморфопсия), появляются скотомы (ограниченный дефект поля зрения), резко снижается зрение в условиях избыточной освещенности (гемералопия). Из-за нарушения циркуляции внутриглазной жидкости повышается внутриглазное давление. Боли, слезотечение и светобоязнь, как правило, отсутствуют. Передний отрезок глазного яблока не изменен.
При инфекционной причине заболевания лечение специфическое антибактериальное. В случае, когда причину заболевания установить не удается, назначаются местные и системные противовоспалительные препараты. В случае повышения внутриглазного давления и при развитии вторичной глаукомы применяются гипотензивные препараты. При хроническом рецидивирующем течении может потребоваться хирургическое лечение – витрэктомия, фотокоагуляция и др.
Рис. 13. Схематическое изображение хирургического лечения заднего увеита – витрэктомия.
Рис. 14 и 15. Остаточные явления перенесенного хориоретинита.
Генерализованные увеиты или панувеиты – это тяжелое заболевание, протекающее с поражением всех оболочек глаза. Сопровождается выраженным нарушением как центрального, так и периферического зрения. Болезнь опасна своими осложнениями, самыми тяжелыми из которых является потеря зрения и глаза, как органа. Панувеит носит 2-х сторонний характер с разной степенью выраженности на правом и левом глазу.
Причины заболевания в большинстве случаев остаются невыясненными. Патогенез тесно связан с иммунными процессами. Болезнь нередко выявляют при саркоидозе и туберкулезе.
Жалобы больных и офтальмоскопическая картина связаны с тем, какие отделы сосудистого тракта преимущественно поражены. Признаки заболевания наблюдаются в разных комбинациях и имеют разную степень выраженности.
Рис. 16. Панувеит – тяжелое заболевание, протекающее с поражением всех оболочек глаза.
Рис. 17. Цитомегеловирусная инфекция. Множественные изолированные очаги на сетчатке в виде «ватных пятен», которые возникают в результате окклюзии капилляров и артериол (инфаркт сетчатки).
Рис. 18 и 18.1. Последствия токсоплазменного увеита. Поражение сетчатки глаза. Ретинальный рубец (фото слева).
Самое серьезное осложнение увеитов – это снижение или безвозвратная потеря зрения, что происходит при позднем выявлении заболевания и/или неадекватном лечении.
Основными причинами осложнений являются:
Окклюзия зрачка (возникает из-за формирования сращений (синехий) между радужной оболочкой и хрусталиком).
Помутнение хрусталика (увеальная катаракта).
Лентовидная дегенерация роговой оболочки. Обычно наблюдается у детей с болезнью Стилла.
Развитие фиброза стекловидного тела, что происходит при длительно существующем повышении внутриглазного давления.
Эндофтальмит – тяжелое гнойное воспаление внутренних структур глаза.
Нарушение оттока внутриглазной жидкости (вторичная глаукома).
Отслойка сетчатки.
Неоваскуляризация сетчатки, радужки и диска зрительного нерва.
